Экстрасистолы левого желудочка

Экстрасистола из левого желудочка

Импульс возбуждения активирует прежде всего левый желудочек и с запозданием, необычным путем вызывает активацию правого.

Ввиду этого развивается картина, напоминающая картину блокады правой ножки пучка Гиса.

В стандартных отведениях обнаруживают глубокий и широкий зубец SI положительной, асимметричной волной TI, высокий, расщепленный и широкий зубец РIII отрицательную волну ТIII. Самые большие зубцы комплекса QRS в I и III отведениях (SI и РIII) направлены в противоположное направление. Особенно характерно наличие зубца S в I отведении.

В униполярных отведениях Гольдбергера — высокий и широкий зубец R в aVR и aVF отведениях; глубокий и расширенный зубец S в aVL. В грудных отведениях — высокие и с зазубринами зубцы R, с увеличенным выше 0, 04 секунды внутренним отклонением (intrinsicoid deflection) в V1, 2. Низкие зубцы г с глубокими, уширенными и с зазубринами зубцами S в V5, 6.

«Нарушения ритма сердца», Л. Томов

Суправентрикулярная экстрасистолия

Экстрасистолия — это нарушение сердечного ритма, вы­зываемое преждевременным возбуждением миокарда всего сердца или его отделов, исходящим из различных участков проводящей системы. В зависимости от этого различают су-правентрикулярную (предсердную и из предсердно-желудоч-кового соединения) и желудочковую экстр асистолию.

Предсердная экстрасистолия весьма распространена. Зна­чительно реже встречается экстрасистолия из предсердно-же-лудочкового соединения — группы клеток в проксимальной части пучка Гиса, примыкающей к предсердно-желудочково-му узлу, обладающей способностью к автоматизму. И те и другие экстрасистолы часто обнаруживаются у практически здоровых лиц любого возраста. Этиология их включает также воздействие на миокард экзогенных (алкоголь, кофеин, нико­тин, сердечные гликозиды и др.) и эндогенных (лихорадка, ти­ реотоксикоз и др.) факторов и органические заболевания серд­ ца, прежде всего ИБС, пролапс митрального клапана, миокар-

дит, перикардит, а также заболевания, протекающие с застой­ной сердечной недостаточностью. Возникновению предсерд-ной экстрасистолии способствует дилатация левого предсер­дия, как, например, при митральном стенозе и недостаточнос­ти митрального клапана. Ее появление у таких больных часто служит предвестником мерцательной аритмии. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что наличие одной суправентрикулярной экстрасистолии еще не свидетельствует о заболевании сердца. Отличительные особенности экстрасистолической аритмии при наличии органического поражения миокарда и при его отсутствии представлены в табл. 14.

%img src=»http://modernmif.ru/images/amosov%3C/p%3E%0D%0A%0D%0A%3Cp%3E3/image082.jpg» /%

Возникновение суправентрикулярной экстрасистолии мо­жет быть обусловлено любым из известных электрофизиоло­гических механизмов — ри-энтри в предсердиях и предсерд-но-желудочковом узле, повышением автоматизма и триггер-ной активностью.

Клиника. Жалобы часто отсутствуют. При одиночных экс­трасистолах возможны ощущения толчков, обусловленные увеличением УОС и силы сокращения левого желудочка при первом сокращении после экстрасистолы, которому предше­ствует компенсаторная пауза. При частых и групповых су-правентрикулярных экстрасистолах иногда развиваются уме­ренные нарушения гемодинамики, связанные с повышением ЧСС и асинхронизмом возбуждения предсердий и желудоч­ков, которые могут вызывать сердцебиение, слабость, одыш­ку и стенокардию.

При объективном исследовании единичные экстрасисто­

лы обычно легко обнаруживаются при исследовании пульса и|

аускультации сердца как внеочередные сокращения. В ряде

случаев, при блокированных экстрасистолах или малом на-;

полнении левого желудочка определяются выпадения пуль-ц

са. При бигеминии пульс, будучи ритмичным, может значи-Н

тельно урежаться, например до 40 в 1 мин, что иногда сопро-1

вождается симптомами брадиаритмии. Частые экстрасистолы::

иногда невозможно отдифференцировать от мерцания или! г

трепетания предсердий. При ранней предсердной экстрасис- j ;

толии и экстрасистолии из предсердно-желудочкового соеди-1

нения в отдельных случаях, когда сокращение правого пред- i

сердия происходит при закрытом трехстворчатом клапане, и

при осмотре шейных вен определяются так называемые пу-^

шечные волны а.                                                                                                                                ■

При некоторых заболеваниях сердца диагностическое зна- j ; чение может иметь определение особенностей данных аус-|; культации при первом сокращении желудочков после экстра­систолы. Так, при стенозе устья аорты в это время систоличе­ский шум усиливается, тогда как звучность шума митральной; регургитации не изменяется. При обструктивной гипертрофи­ческой кардиомиопатии повышение преднагрузки левого же-. лудочка во время компенсаторной паузы может вызывать уве- j личение препятствия изгнанию крови из него и ослабление);

шума, Во время преждевременного сокращения усиливается систолический шум пролапса митрального клапана.

Диагностика основывается на данных ЭКГ. Признаками предсердной экстрасистолии (рис. 20) являются:

1) преждевременное, т.е. до очередного возбуждения пред­сердий синусовым импульсом, появление зубцов Р (Р 1 );

2) изменение величины и направления вектора преждевре­менного возбуждения предсердий, т. е. формы и иногда также полярности этих внеочередных зубцов Р, которые вследст­вие своего эктопического происхождения обозначают как Р. Деформация зубцов Р проявляется их зазубренностью, заост­ренностью, уширением. При коротком интервале сцепления зубец Р накладывается на зубец Т предшествующего желу­дочкового комплекса, вызывая изменение формы последнего, часто в виде зазубрины. Эта деформация зубца Г иногда столь незначительная, что может не обнаруживаться на ЭКГ в 12 отведениях. Полярность зубца Р зависит от места образования внеочередного импульса в предсердиях. При его образовании в верхней части предсердий волна возбуждения распространя­ется по ним антеградно и зубец Р положительный. Если экто­пический очаг находится в нижней части предсердий, то на­правление вектора их деполяризации меняется на противопо­ложное, о чем можно судить по обнаружению отрицательных зубцов Р в отведениях II. III. aVF и положительных — в отве­ дении aVR. При локализации эктопического очага в средней части предсердия зубцы Р обычно двухфазные (+ —) или сглаженные;

3) в большинстве случаев внеочередное возбуждение, ох­ватив предсердия, достигает предсердно-желудочкового узла, когда он успел выйти из состояния рефрактерности, и про­водится на желудочки обычным путем. При этом комплекс QRST экстрасистолы не изменен и по своей форме и ширине идентичен таковому при синусовом ритме. Продолжитель­ность интервала Р— Q может быть различной в зависимости от локализации места образования преждевременного пред-сердного импульса. Чем оно ближе к предсердно-желудочко-вому узлу, тем интервал Р— Q короче.

При относительно ранних предсердных экстрасистолах волна возбуждения может достигать ножек пучка Гиса в тот

%img src=»http://modernmif.ru/images/amosov%3C/p%3E%0D%0A%0D%0A%3Cp%3E3/image084.jpg» /%

момент, когда проводимость восстановилась только в одной из них, как правило левой, рефрактерный период которой в нор­ме короче, чем в правой ножке. Это приводит к изменению формы, так называемой аберрантности, экстрасистолического комплекса QRST , который приобретает вид, как при блокаде правой ножки пучка Гиса, с характерной графикой rSP (Р > г) в отведении V_t. Его ширина обычно не превышает 0,12 с. От­ личить суправентрикулярную экстрасистолу от желудочковой в таких случаях помогает тщательное изучение ЭКГ для выяв­ ления зубца Р и определение величины компенсаторной паузы (см. ниже).

Если интервал сцепления предсердной экстрасистолы ко­роче определенной величины или рефрактерный период предеердно-желудочкового узла удлинен, волна преждевре­менного возбуждения предсердий не проводится через пред-сердно-желудочковый узел. При этом на ЭКГ за зубцом Р комплекс QRST не следует (выпадает), и такая экстрасистола носит название блокированной. Блокированные внеочеред­ные импульсы тем не менее часто частично проникают в предсердно-желудочковый узел и изменяют его рефрактерный период, что проявляется удлинением интервала Р —О, следую­ щего за экстрасистолой синусового импульса. Такое разовое удлинение интервала Р — Q постэкстрасистолического возбуж­ дения могут вызывать и неблокированные предсердные экс­трасистолы вследствие развития так называемого скрытого проведения в предсердно-желудочковом узле;

4) компенсаторная пауза после суправентрикулярной экс­трасистолы, как правило, неполная, так как внеочередной им­пульс возбуждения предсердий проникает в синусовый узел и разряжает его. При этом интервал Р —Р длиннее, чем ин­тервал Р —Р синусового ритма, за счет времени, которое тре­буется экстрасистолическому импульсу для прохождения от предсердий до синусового узла и его разрядки. О полноте компенсаторной паузы обычно судят, сравнивая интервал между двумя последовательными зубцами Р синусового рит­ма, между которыми находится экстрасистола, с удвоенной величиной интервала Р —Р синусового ритма. Если интервал Р — экстрасистола — Р короче двух интервалов Р —Р, компен­ саторная пауза считается неполной. Это свидетельствует о

том, что данная экстрасистола с наибольшей вероятностью исходит из предсердий или предсердно-желудочкового со­единения. В единичных случаях, однако, суправентрикуляр-ная экстрасистола не может проникнуть в синусовый узел и разрядить его либо вызывает удлинение синоатриального проведения последующего импульса, и компенсаторная пау­за после нее оказывается полной, т. е. интервал Р —экстра­систола — Р равен двум интервалам Р —Р.

Для экстрасистолии из предсердно-желудочкового соеди­нения характерно одновременное распространение прежде­временного импульса возбуждения антеградно к желудочкам и ретроградно к предсердиям, что определяет особенности ее электрокардиографических признаков. К ним относятся:

1)      наличие преждевременных комплексов QRST , кото­

рые чаще не изменены, реже — аберрантные;

2)        вследствие ретроградного возбуждения предсердий

(снизу вверх) зубец Р экстрасистолы отрицательный в отве­

дениях II. III. aVF. слабоотрицательный или изоэлектричный

в отведениях I и V ₆ и положительный в отведениях aVR и

V ₁ _₂ — В зависимости от скорости проведения импульса по

предсердиям по сравнению со скоростью его распростране­

ния по желудочкам возможны 3 варианта временных соотно­

шений зубца Р и комплекса QRS экстрасистолы:

а) зубец Р предшествует комплексу QRS менее чем на 0,12 с (возбуждение предсердий предшествует возбуждению желу­дочков) ;

6> зубец Р накладывается на экстрасистолический ком­плекс QRS и не виден (предсердия и желудочки охватывают­ся возбуждением одновременно);

в) зубец Р регистрируется вслед за комплексом QRS , на-кладываясь на сегмент ST (ретроградная проводимость значи­тельно замедлена, и возбуждение желудочков предшествует возбуждению предсердий) —рис. 21,

При блокаде антеградпого проведения к желудочкам и со­хранении ретроградного проведения экстрасистолы из пред­сердно-желудочкового соединения не отличимы от блокиро­ванных нижнепредсердных экстрасистол.

Значительные трудности для диагностики создают блоки­рованные узловые деполяризации, которые не проводятся ни

%img src=»http://modernmif.ru/images/amosov%3C/p%3E%0D%0A%0D%0A%3Cp%3E3/image086.jpg» /%

к желудочкам, ни к предсердиям. Такие экстрасистолы либо не вызывают изменений ЭКГ, регистрируемой с поверхнос­ти тела, либо, приводя к ухудшению проведения в предсерд-но-желудочковом узле последующего синусового импульса, вплоть до полной блокады, имитируют картину предсердио-желудочковой блокады I и II степени типа Мобитц И. Поста­вить правильный диагноз в таких случаях позволяет только внутрисердечная ЭКГ с одновременной регистрацией элект­рической активности предсердий и пучка Гиса.

Вариантом экстрасистол из предсердно-желудочкового со­единения являются так называемые стволовые экстрасистолы, образующиеся в стволе пучка Гиса дистальнее пейсмекерных клеток предсердно-желудочкового соединения. Возникающие здесь преждевременные импульсы не могут распространиться на предсердия из-за ретроградной предсердно-желудочковой блокады, вследствие чего зубец Р экстрасистолы отсутствует и компенсаторная пауза полная. При этом, как и в случае желу­дочковых экстрасистол, синусовый узел в обычное время гене­рирует очередной импульс, который вызывает возбуждение предсердий с образованием зубца Р. Этот зубец, однако, на­кладывается на комплекс QRS экстрасистолы и не различим на ЭКГ. Вследствие неизмененного распространения волны воз­буждения на желудочки экстрасистолический комплекс QRS обычно не изменен.

При суправентрикулярной экстрасистолии ЭФИ, как прави­ло, не требуется, за исключением редких случаев блокирован­ных экстрасистол, сопровождающихся брадиаритмией. При этом на внутрисердечной ЭКГ определяются изолированные импульсы преждевременной деполяризации предсердий (Л) или пучка Гиса (Я). При наличии аберрантных комплексов ORS отличить суправентрикулярные экстрасистолы   от желу-

дочковых позволяет неизмененный по сравнению с синусовы­ми импульсами или удлиненный интервал И — V . Регистрация внутрисердечной ЭКГ дает возможность также отдифферен­цировать нижнепредсердные экстрасистолы с преимуществен­но ретроградным возбуждением предсердий от экстрасистол из преде ердн о-желудочкового соединения по различной после­довательности зубцов А и Н.

Дифференциальная диагностика суправентрикулярной экстрасистолии может представлять определенную сложность только при наличии аберрантных комплексов QRS и блокиро­ванных экстрасистол. В первом случае ее необходимо отли­чать от желудочковой экстрасистолии, а во втором — от сину­совых пауз и нарушений предсердно-желудочковой проводи­мости. В обоих случаях важное значение имеет поиск зубцов Р во всех 12 отведениях ЭКГ. В отличие от желудочковой экс­трасистолии при суправентрикулярной экстрасистолии с аберрантными комплексами QRS определяется неполная ком­пенсаторная пауза, что, однако, не является строго обязатель­ным для преждевременных наджелудочковых импульсов. Уточнить диагноз можно только с помощью регистрации вну­трисердечной ЭКГ. При наличии отрицательных зубцов Р в отведениях II. III и aVF нижнепредсердную экстрасистолу практически невозможно отличить от таковой из предсердно-желудочкового соединения без применения ЭФИ, что, однако, не имеет существенного значения для практики.

В целом диагностика неблокированных суправентрикуляр-ных экстрасистол основывается на следующих электрографи­ческих признаках: 1) выявлении преждевременных комплексов QRST , которые в большинстве случаев по своему виду идентич­ны таковым при синусовом ритме; 2) наличии после экстраси­столы неполной компенсаторной паузы. Исключение составля­ют стволовые экстрасистолы, при которых она полная. При этом для предсердных экстрасистол характерно также нали­чие зубца Р, отличающегося от зубца Р при синусовом ритме по своей форме и иногда также полярности, а для экстрасис­тол из предсердно-желудочкового соединения — отрицатель­ного зубца Р в отведениях II. III. aVF и положительного — в отведениях aVR и V_lr который предшествует или следует за комплексом QRS либо отсутствует. Блокированные предсерд-

ные экстрасистолы диагностируют по наличию преждевре­менного зубца Р с выпадением комплекса QRST и неполной компенсаторной паузой. Уточнить диагноз и место возникно­вения суправентрикулярных экстрасистол позволяет регист­рация внутрисердечных потенциалов при ЭФИ, которая явля­ется единственным методом выявления блокированных экс­трасистол из предсердно-желудочкового соединения.

Лечение и профилактика. Бессимптомная суправентрику-лярная экстрасистолия обычно не требует специального лече­ ния. В случаях ее симптоматичного течения, при отсутствии на­рушений гемодинамики часто достаточно успокоить больного и исключить такие способствующие факторы, как курение, упо­требление алкоголя, крепкого чая и кофе. Если, несмотря на это, ощущение сердцебиения и признаки нарушения гемодина­ мики сохраняются, что обычно наблюдается при частой и поли- топной экстрасистолии, прибегают к медикаментозной терапии, которую начинают с назначения (3-адреноблокаторов, Специ­ альная антиаритмическая терапия показана также при доку­ментированной связи экстрасистол с возникновением стойкой пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. При неэф­ фективности р-адреноблокаторов можно использовать блокато- ры кальциевых каналов верапамил и дилтиазем, а также анти­аритмические препараты IA. 1С и III классов. Назначением этих мембраностабилизирующих препаратов не следует злоупотреб­ лять в связи с возможностью проаритмического действия, осо­ бенно у больных ИБС (препараты I класса), и частотой экстра- кардиальных побочных эффектов (амиодарон).

При наличии признаков застойной сердечной недостаточ­ности и определяемой с помощью эхокардиографии дилата-ции левого предсердия значительно уменьшить количество экстрасистол часто позволяет улучшение кардиогемодинами­ки с помощью периферических вазодилататоров и мочегон­ных препаратов. Важное значение имеет также выявление и коррекция гипокалиемии.

Суправентрикулярная экстрасистолия обычно не требует специальной профилактики.

Прогноз в основном благоприятен. В относительно редких случаях попадания в уязвимое окно сердечного цикла и на­личия других условий для возникновения ри-энтри она может

вызвать суправентрикулярную тахикардию. Как показали проспективные исследования, суправентрикулярная экстраси-столия, в отличие от желудочковой, не связана с повышенным риском внезапной смерти.

Аритмии, вызванные нарушением функции возбудимости сердца

К аритмиям сердца, вызванным нарушением функции возбудимости сердца, относятся экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия.

Экстрасистолия — наиболее часто наблюдаемое нарушение сердечного ритма, заключающееся в преждевременном сокращении всего сердца или отдельных его частей, вызванном патологическим раздражением. После экстрасистолы обычно следует удлиненная компенсаторная пауза. Экстрасистолы по месту возникновения патологического раздражения разделяют на синусовые, предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые (рис. 8—15).

Исходная точка патологического раздражения, вызвавшего преждевременное сокращение, определяет и величину последующей компенсаторной паузы. Длительность полной компенсаторной паузы вместе с экстрасистолой и укороченным циклом предшествующего нормального сокращения равняется длительности двух нормальных сокращений. Длительность укороченной компенсаторной паузы меньше.

Желудочковые экстрасистолы сопровождаются в большинстве случаев полной компенсаторной паузой, а предсердные и атриовентрикулярные — обычно укороченной. Пауза после синусовых экстрасистол равна паузе нормального сокращения. При длительной диастоле, когда экстрасистолы возникают вскоре после нормального сокращения, они иногда локализуются между двумя нормальными сокращениями — вставочные интерполированные экстрасистолы (рис. 13).

Различают две формы экстрасистолии — экстрасистолия со стойким, не меняющимся экстрасистолическим интервалом (расстоянием экстрасистолы от нормального сокращения) и с меняющимся экстрасистолическим интервалом.

Экстрасистолы различным образом сочетаются с нормальными сокращениями сердца. При правильном чередовании (аллоритмия) экстрасистола может следовать за каждым нормальным сокращением (бигеминия), за каждыми двумя сокращениями (тригеминия), за каждыми тремя сокращениями (квадригеминия) и т. д. Иногда за нормальным сокращением следует группа из двух, трех экстрасистол и более.

Клинические наблюдения показывают, что, с одной стороны, ритмические формы экстрасистолии (аллоритмии) обычно непостоянны и могут под влиянием тех или иных факторов переходить одна в другую или становиться неправильными. В кажущемся неправильном чередовании экстрасистол иногда удается уловить определенную правильность в их сочетании.

При анализе ряда случаев экстрасистолии можно предположить наличие одновременного существования двух источников возникновения импульса: нормального (номотопного) и патологического (гетеротопного) — парасистолия [Кауфман и Ротбергер (R. Kaufmann, С. Rothberger)].

Механизм возникновения экстрасистолии и ее зависимость от нарушения возбудимости сердца не вполне выяснены. Экспериментальные данные и клинические наблюдения дают основание считать, что для возникновения экстрасистол необходимо наличие в сердце патологического очага, являющегося источником патологического импульса, который вызывает преждевременное сокращение сердца. Однако патологический очаг в сердце может оставаться скрытым и не проявляться, если сила возникающего раздражения недостаточна, чтобы вызвать экстрасистолу.

В появлении экстрасистолии большое значение имеет изменение деятельности нервной системы, вызывающее нарушение нервной регуляции сердечной деятельности, с преобладанием либо симпатического, либо парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В патогенезе экстрасистолии имеет значение и степень возбудимости сердечной мышцы. Экстрасистолия может возникнуть в результате воздействия различных факторов: инфекций, интоксикаций, психических, климатических, атмосферных влияний, рефлексов из внутренних органов и т. д. Экстрасистолы часто наблюдаются при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Нередко экстрасистолы возникают без видимых указаний на поражение сердечно-сосудистой системы.

Экстрасистолическое сокращение вследствие малого притока крови к сердцу и недостаточно восстановившейся сократительной способности миокарда вызывает уменьшение систолического объема. Иногда сокращение настолько слабо, что не может преодолеть сопротивления в аорте и в легочной артерии — бесплодное сокращение. Последующее сокращение усилено и обусловливает увеличенный систолический объем. При тяжелых поражениях миокарда наблюдаются экстрасистолы, исходящие из различных точек,— политопные экстрасистолы.

Клиническая картина. В большинстве случаев каждая экстрасистола ощущается больным либо как остановка сердца (компенсаторная пауза), либо как удар в области груди и в горле (последующее усиленное сокращение сердца). Больных с экстрасистолией можно разделить на два не всегда разграниченных основных типа. Больные первого тина (с уреженным пульсом, пониженным артериальным давлением, часто с высокостоящей диафрагмой и лежачим сердцем, иногда с ожирением) жалуются на перебои, появляющиеся в покое, — экстрасистолы покоя; больные второго типа (обычно худые, с учащенным пульсом) — на экстрасистолы, появляющиеся при физическом напряжении,— экстрасистолы напряжения.

Ощупыванием пульса можно уловить преждевременную, более слабую волну. Иногда при ранних экстрасистолах сокращение слабое, не доходит до периферии и при ощупывании пульса можно получить ощущение выпадения сердечного сокращения. При аускультации во время экстрасистолического сокращения слышны два преждевременных тона. При бесплодных сокращениях вместо двух преждевременных тонов выслушивается один; второй тон, вызываемый закрытием полулунных клапанов, выпадает.

Первый тон экстрасистолы при желудочковых экстрасистолах большей частью ослаблен по сравнению с тоном нормального сокращения. При предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах первый тон может быть и усилен, и ослаблен (Л. И. Фогельсон).

На рентгенокимограмме экстрасистолическому сокращению соответствует уменьшенный узкий зубец. Расстояние между экстрасистолическим зубцом и последующим нормальным сокращением увеличено, а этот зубец шире нормальных зубцов и большей амплитуды.

Электрокардиографическая картина при экстрасистолии определяется в основном исходной точкой экстрасистолы. При синусовых экстрасистолах форма предсердного и желудочкового комплексов нормальна.

Рис. 8. Экстрасистолия. Предсердные экстрасистолы: 1 — с нормальным прохождением возбуждения в желудочках; 2 — с измененным прохождением возбуждения в желудочках.

Рис. 9. Экстрасистолия. Предсердные экстрасистолы (бигеминия)

Для предсердных экстрасистол (рис. 8, 9) характерно наличие предсердного зубца Р. Форма зубца Р изменена и зависит от локализации источника патологического импульса в предсердиях. Желудочковый комплекс большей частью не изменен, за исключением случаев нарушения прохождения возбуждения в желудочках (рис. 8).

На ФКГ амплитуда колебаний первого тона экстрасистолы может быть уменьшенной или увеличенной (рис. 9).

При атриовентрикулярных экстрасистолах зубец Р всегда отрицателен, так как возбуждение предсердий происходит ретроградным путем. В зависимости от локализации источника импульса зубец Р либо предшествует комплексу QRS, либо сливается с ним, либо локализуется между комплексом QRS и зубцом Т (рис. 10). Желудочковый комплекс обычно не изменен.

Рис. 10. Экстрасистолия. Атрио-вентрикулярная экстрасистола, исходящая из нижней части атриовентрикулярного узла.

Рис. 11. Экстрасистолия. Экстрасистола исходит из левого желудочка (ЭКГ в стандартных, грудных и однополюсных от конечностей отведениях).

Для желудочковых экстрасистол (рис. 11—15) характерным является отсутствие зубца Р, уширенный и зазубренный комплекс QRS, отсутствие сегмента RS — Т и зубец Т, направленный обычно в противоположную сторону наибольшего зубца комплекса QRS.

При экстрасистолах, исходящих из правого желудочка, наибольший зубец комплекса QRS направлен вверх в I отведении, однополюсном отведении от правой ноги и правых позициях грудных отведений и вниз в III, однополюсном отведении от левой руки и левых позициях грудных отведений (рис. 12, 14).

При экстрасистолах. исходящих из левого желудочка, наибольший зубец комплекса QRS направлен вниз в I отведении, однополюсном отведении от левой руки и левых позициях грудных отведений и вверх в III отведении, однополюсном отведении от правой ноги и правых позициях грудных отведений (рис. 11, 13, 15).

Форма зубцов следующего за экстрасистолами сокращения, главным образом зубцов Р и Т, иногда изменена. Это вызвано, по-видимому, поражением проводниковой системы и сократительного миокарда.

Рис. 12. Экстрасистолия. Экстрасистола исходит из правого желудочка (ЭКГ в стандартных, грудных и однополюсных от конечностей отведениях).

Рис. 13. Экстрасистолия. Интерполированная экстрасистола, исходящая из левого желудочка. Экстрасистола не вызывает раскрытия полулунных клапанов — бесплодное сокращение. СФГ плечевой артерии.

Рис. 14. Экстрасистолия. Экстрасистолы исходят из правого желудочка. Бигеминия, симулирующая альтернирующий пульс. СФГ плечевой артерии.

Рис. 15. Экстрасистолия. Групповые экстрасистолы. За каждыми двумя нормальными сокращениями следует группа из трех экстрасистол, исходящих из левого желудочка.

При интерполированных экстрасистолах интервал Р — Q последующего нормального сокращения часто увеличен, так как функция проводимости не успевает полностью восстановиться (рис. 13).

На ФКГ при желудочковых экстрасистолах предсердные колебания первого тона отсутствуют; амплитуда желудочковых колебаний первого тона большей частью уменьшена. Амплитуда колебаний первого тона при предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах различна в зависимости от соотношения предсердных и желудочковых сокращений.

Диагноз экстрасистолии обычно затруднений не представляет и устанавливается на основании данных аускультации и ощупывания пульса, а топическая диагностика — при помощи ЭКГ.

Оценка трудоспособности при экстрасистолии определяется: величиной патологического очага, являющегося источником экстрасистолии; локализацией патологического очага; степенью воздействия на сердце парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы часто являются предвестниками более серьезных нарушений ритма: пароксизмальной тахикардии и мерцания предсердии.

Трудовой прогноз значительно менее благоприятен при исходящих из различных точек сердца (политопных) экстрасистолах, чем при исходящих из одной точки. При экстрасистолах покоя, когда миокард находится в хорошем состоянии, больной может выполнять работу, даже связанную с физическим напряжением. При экстрасистолах напряжения значительная физическая нагрузка ухудшает состояние больного.

Лечение. Назначают средства, понижающие возбудимость патологического очага: хинидин в дозах 0,2—0,3 г 3—5 раз в день, а затем профилактически 0,1—0,2 г 2—3 раза в день; новокаинамид (преимущественно при желудочковых экстрасистолах) 0,5—1 г 4—6 раз в день внутрь или внутримышечно. Рядом авторов рекомендовано применение калийных солей (хлористый калий 1—2 г 3 раза в день) обычно в сочетании с хинидином или новокаинамидом.

При экстрасистолах покоя рекомендуется сочетать применение хинидина или новокаинамида с атропином (0,5 мг атропина 2—3 раза в день).

Возвратные экстрасистолы являются редкой формой нарушения ритма, наблюдаемой иногда при атрио-вентрикулярном ритме, когда импульс исходит из нижней части узла и желудочковое сокращение предшествует предсердному. В этих случаях за предсердным сокращением вновь следует желудочковое. Возникает группа из двух желудочковых сокращений и вставленного между ними предсердного сокращения.

Клиническая картина характеризуется чертами, свойственными клинической картине при атрио-вентрикулярном ритме, исходящем из нижней части узла. На ЭКГ нормальный по форме желудочковый комплекс примыкает к комплексу, обусловленному атриовентрикулярным ритмом.

Диагноз устанавливают на основании данных электрокардиографического исследования.