СЛУЧАЙ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ СИМПАТОЗАВИСИМОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ ТАХИКАРДИИ НА ФОНЕ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА
Ключевые слова
психоэмоциональный стресс, идиопатическая желудочковая тахикардия, бета-адреноблокаторы, холтеровское мониторирование
Аннотация
Приводится зарегистрированный при холтеровском мониторировании случай идиопатической желудочковой тахикардии, развившейся у пациентки на фоне стресса связанного с дорожно-транспортным происшествием и последующим выяснением обстоятельств аварии.
Значение психоэмоционального фактора в развитии желудочковых нарушений ритма (ЖНР) довольно редко обсуждается в литературе. В то же время существует мнение о причинно-следственной связи аритмии с неврозами, психопатиями или с вегетативной дистонией [1, 2, 3]. По данным P.Reich et al [5] стрессовые ситуации, которыми являются физические или эмоциональные нагрузки в 20-30% случаев предшествуют угрожающим жизни ЖНР. При этом особое значение имеет внезапность, сила раздражителя, состояние страха, понижающие порог ранимости миокарда желудочков на 40-50% [5].
Аритмогенные механизмы стресса весьма сложны и пока до конца не выяснены. Возможно, что стимуляция симпатоадреналовой системы приводит к прямому воздействию катехоламинов на миокард [4, 6, 7, 8], второй проаритмогенный эффект гиперадреналинемии, более характерный для ишемических ЖНР, опосредуется гипокалиемией – явления, получившего название «стресс-гипокалиемия» [5].
Известно, что ответ на стрессовую ситуацию во многом определяется личностными особенностями пациента, а также особенностями вегетативной нервной системы (ВНС), являющейся связующим звеном между ЦНС и сердцем [9, 10,11].
На сегодняшний день нет корректных и адекватных психологических стресс-тестов, провоцирующих аритмию, которые могли бы использоваться в кардиологической практике; мало работ, касающихся влияния стресса на ЖНР неишемического генеза, лишь рекомендуется использование элементов психотерапии в современных подходах к ведению лиц с ЖНР. Сведения из анамнеза больных о предрасполагающих факторах возникновения аритмии носят больше субъективный характер, а о психологических особенностях пациента врач судит лишь по личному впечатлению при общении с ним.
Холтеровское мониторирование (ХМ) является единственным методом, который может объективизировать имеющиеся нарушения ритма в естественных условиях, при этом появляется возможность непреднамеренно «спровоцировать» аритмию, а также ответить на многие стоящие перед врачом вопросы, такие, как переносимость психологических нагрузок в современной, полной «стрессов» жизни. Клинический случай из нашей практики как нельзя лучше иллюстрирует такую ситуацию.
На протяжении последних двух лет по поводу желудочковой парасистолии, нами наблюдалась амбулаторно пациентка С. 37 лет. Больную беспокоили частые перебои в работе сердца, которые она субъективно плохо переносила. Она неоднократно обращалась к разным кардиологам, но отсутствие эффекта от проводимой терапии вызывало у нее недоверие к врачам и заставляло ее дальше продолжать искать причину аритмии и более действенное средство. Детальное обследование пациентки какой-либо патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов не выявило. Обращали на себя внимание тревожность, мнительность и недоверчивость. От консультации психотерапевта и от проведения предложенного ей эндокардиального электрофизиологического исследования она отказалась. Единственной выявленной патологией была неоднократно воспроизводимая при повторных ХМ и ВЭМ симпатозависимая классическая одиночная и парная желудочковая парасистолия.
В покое нарушения ритма отсутствовали и появлялись лишь при ЧСС больше 100 в 1 минуту. Причем, при продолжении ФН, как при ВЭМ (150 ВТ, 1 мин), так и при ХМ наблюдалась отчетливая тенденция к прогрессированию ЖА: увеличивалось количество одиночных, появлялись парные желудочковые комплексы. В восстановительном периоде парасистолия исчезала. Пациентке были назначены b -адреноблокаторы (поочередно локрен, соталекс). Контрольные исследования подтверждали их эффективность, однако пациентку не устраивал ни постоянный, ни профилактический режим приема препаратов. Ее беспокоило, что при отмене лекарственных средств ЖА возобновлялась. При очередном визите пациентке был поставлен суточный монитор ЭКГ. В этот день она оказалась участницей дорожно-транспортного происшествия. Узнав это, мы попросили больную письменно подробно хронометрировать развитие событий этого дня. С ее комментариями стала ясной ситуация, которую демонстрирует рис. 1.
Рис. 1. Фрагменты ХМ: А — за 4 минуты до аварии, Б — во время аварии, В — во время пребывания пациентки в ГИБДД.
Фрагмент А (17.30) соответствует моменту, когда пациентка ехала в новой иномарке, за рулем которой находился ее личный шофер. В 17.30 на ЭКГ ритмичный синусовый ритм с ЧСС 64 в 1 мин. Она чувствовала себя вполне комфортно до того момента, когда на перекрестке произошло столкновение ее машины со встречной.
Фрагмент Б (17.39-17.46) соответствует автокатастрофе. При ЧСС 136 в 1 мин зарегистрирован участок парасистолической тригеминии, переход на пароксизмальную постоянно-возвратную ЖТ с частотой около 150 в 1 мин. В результате аварии пострадала только машина, каких-либо травм у сидящих в машине людей получено не было. В промежутке времени до 20.50 на фоне умеренной синусовой тахикардии регистрировались одиночные желудочковые эктопические комплексы с разными предэктопическими интервалами.
Фрагмент В (20.50) демонстрирует вновь появление постоянно-возвратной ЖТ, причем продолжительность самих пароксизмов увеличилась, как видно на ЭКГ. Характерно, что частота синусового ритма при этом лишь 105 в 1 мин, что свидетельствует не только о гиперсимпатикотонии, как пусковом факторе ЖТ. В комментариях пациентки данное время соответствует выяснению обстоятельств столкновения в ГИБДД. Женщина описывает, что этот момент сопровождался еще большим ее волнением, чем авария, так как в результате разбора автотранспортного происшествия была установлена вина ее водителя, а это в свою очередь должно было обернуться большими денежными затратами по компенсации ущерба уже обеих машин.
Пациентке были назначены небольшие дозы b -блокаторов в сочетании с дневным транквилизатором – грандаксином. Кроме того, были даны настойчивые рекомендации обратиться к психотерапевту, а при неэффективности терапии – совместно с кардиохирургами решить вопрос о возможной радиочастотной абляции эктопического желудочкового центра.
Таким образом, именно анализ результатов ХМ помог установить диагноз идиопатической желудочковой тахикардии и выявил, что существенную роль в возникновении и прогрессировании ЖНР, помимо преобладания симпатического звена ВНС, играют и особенности ЦНС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Губачев Ю.М. Иовлев Б.В. Корвасарский Б.Д. и др. Эмоциональный стресс в условиях нормы и патологии человека.-Л. Медицина, 1976.-223 с.
2. Маколкин В.И. Аббакумов С.А. Диагностические критерии функциональных заболеваний сердца// Клин. Мед.-1980.-Т.58.-№ 9.-С. 36-40.
3. Вейн А.М. Каменецкая Б.И. Хаспекова Н.Б. и др. Ритма сердца при кардиоваскулярных нарушениях невротического характера// Кардиология.-1987.-Т.27.-№ 9.-С. 85-89.
4. Вихерт А.М. Цыпленкова В.Г. Велишева Л.С. Тонкая структура миокарда человека при внезапной смерти// Внезапная смерть.- Вильнюс: Мослас, 1984.- С.85-95)
5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. СПб. Фолиант, 1998.-1-640.
6. Verrier R.L. Mechanisms of behaviorally induced arrhythmias// Circulation.-1987.- Vol.76.- Suppl.-Pt.2.-P.1-48
7. Lown B. Sudden cardiac death: biobehavioral perspective// Circulation.- 1987.- Vol.76.- Suppl.-Pt.2,-№1.-P. 1-186-1-196.
8. Brodsky M.A. Sato D.A. Iseri L.I. et al. Ventricular tachyarrhythmia associated eith psychological stress. The role of sympathetic nervous system// JAMA.-1987.-Vol.257.-№ 15.-P.2064-2067.
9. Меерсон Ф.З. Стресс-лимитирующие системы и проблема защиты от аритмий// Кардиология.-1987.-№ 7.-с.5-12.
10. Меерсон Ф.З. Букина Т.Н. Васильев Л.А. Роль профессионального и социального стресса в возникновении неишемических аритмий у пилотов// Кардиология.-1991.-№1.-с.60—62.
11. Школьникова М.Н. Жизнеугрожающие аритмии у детей. Москва. 1999, 230 с.
Тахикардия может привести к остановке сердца
Заболевания
Учащенное сердцебиение может появляться почти у каждого. Воспринимается оно как вполне нормальная реакция организма. Но всегда ли это так?
Врачи предостерегают от халатного отношения к тахикардии. В некоторых случаях именно она является сигналом о довольно серьезных проблемах с организмом. Еще внимательнее необходимо относиться к тахикардии у детей. Ведь она может говорить о пороках миокарда, патологиях щитовидной железы. При этом сам ребенок не осознает, что происходит с его сердечком.
Как же отличить физиологическую тахикардию от патологического учащения сердцебиения? И почему она может возникать даже у совершенно здорового человека?
Причины возникновения тахикардии
Сердечная мышца очень восприимчива к смещениям гомеостаза в организме. Она подстраивается под любые изменения и обеспечивает поддержание многих функций организма посредством компенсаторных реакций. Одной из таких реакций и является тахикардия. При анемии, кровопотере, гипоксии происходит учащение сердцебиения для ускорения прогонки крови по организму, чтобы обеспечить ткани необходимым количеством питательных веществ и кислорода. При эмоциональном стрессе, волнении, тахикардия является последствием выброса адреналина и других гормонов стресса или радости в кровь. При повышенной температуре тела и окружающей среды также возникает увеличение числа сердечных сокращений. Многие препараты (и даже сердечные гликозиды), яды, токсины эндогенного происхождения действуют на ЦНС и вызывают тахикардию центрального генеза, они также могут действовать и непосредственно на миокард, стимулируя синусовый узел. Тахикардия часто наблюдается при гормональном дисбалансе (на фоне беременности, климакса, приема пероральных контрацептивов, тиреотоксикоза). У детей тахикардия может быть совершенно физиологичной, но иногда именно она свидетельствует об аномалиях миокарда, вирусных инфекциях, заболеваниях щитовидной железы и даже лейкемии.
Опасности учащенного сердцебиения
Тахикардия может быть очень опасной сама по себе. При увеличении числа сердечных сокращений до максимума сердце не может полноценно отдыхать и восстанавливаться. Наблюдается ишемия, скопление продуктов обмена в клетках. Могут появляться признаки стенокардии. На фоне тахикардии может возникать сердечная недостаточность. Как последствие сердечной недостаточности возникает кислородное голодание тканей, ишемия мозга, а это может приводить к обморокам. Потеря сознания при тахикардии не такая уже и редкость. Возникнуть такое состояние может где угодно, в том числе и на высоте, во время плаванья, за рулем. Внезапная потеря сознания может приводить к травматизации и даже смерти. В то же время во время приступа тахикардии увеличивается вероятность образования тромба в желудочках. Это значительно увеличивает риск тромбоэмболии, ишемического инсульта. Особо опасна желудочковая тахикардия. Именно на ее фоне может развиваться фибрилляция желудочков и наступить остановка сердца. Вот почему подозрительные приступы тахикардии требуют срочного обращения к врачу для установки их причины.
Тахикардия
Тахикардия – это чрезмерно частый ритм сердца, о котором обычно говорят при частоте сердечных сокращений больше 90 ударов в минуту. Она может возникнуть у любого здорового человека при большой физической нагрузке, при стрессе, волнении, высокой температуре. В таких случаях тахикардия связана с выбросом адреналина и считается естественной, необходимой организму. Также она может быть проявлением каких-либо заболеваний, не связанных с заболеваниями сердца и возникать у пациентов с патологией щитовидной железы, у больных с недостаточной функцией легких и т.д. Таким образом, тахикардия может быть либо самостоятельным заболеванием, либо проявлением заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Синусовая тахикардия
Синусовая тахикардия – явление, при котором частый сердечный ритм является следствием каких-то внешних причин – физической нагрузки, стресса и других заболеваний. В большинстве случаев ее возникновения вмешательство кардиолога не требуется, главное выявить причину. Если это естественная тахикардия или учащение, вызванное не сердечными заболеваниями, необходимо в первую очередь лечить то, что ее вызывает. Поэтому в таком случае необходимо обследовать весь организм (функцию щитовидной железы и т.д.)
Наджелудочковая и желудочковая тахикардии
Различают два вида тахикардии, которые уже относятся к нарушениям ритма сердца (аритмии) — это наджелудочковая и желудочковая тахикардии.
Наджелудочковая тахикардия может быть как самостоятельным заболевания из-за нарушения в строении сердца, проявляясь приступами чрезмерно частого ритма, так и следствием других заболеваний, чаще всего связанных с поражением именно сердца. В этом случае неправильный ритм формируется на уровне предсердий, не выше уровня желудочков.
Желудочковая тахикардия – это вид аритмии, при котором источник учащения ритма находится в желудочках сердца. Врачи относят такой вид сердцебиения к серьезному нарушению ритма сердца. Желудочковая тахикардия может быть врожденной аномалией (в детском возрасте могут появляться генетические заболевания с ее проявлением). Она так же может быть и следствием поражения сердечной мышцы, в первую очередь, ишемической болезни сердца или кардиомиопатии. Вне зависимости от причин желудочковая тахикардия всегда опасна, так как может вызвать срыв ритма и внезапную остановку сердца.
Лечение тахикардии
Лечение тахикардии направленно на ее устранение, улучшение самочувствия и состояния пациента. Для него могут применяться лекарственные препараты, ведь некоторым пациентам достаточно, допустим, коррекции артериального давления (оно пришло в норму и сердцебиение замедлилось). Если же тахикардия выраженная, с явными приступами, то чаще всего ставится вопрос о проведении операции радиочастотной аблации. Это современная методика лечения, которая позволяет не только избавиться от аритмии, но и является выгодной с экономической позиции (длительный прием дорогих лекарственных препаратов получается дороже, чем выполнении операции радиочастотной аблации).
При желудочковой тахикардии существую четкие критерии оценки риска смерти у пациентов. Если у пациента риск аритмической смерти высок, то в его лечении, в первую очередь, ставится вопрос об имплантации аппарата, препятствующего остановке сердца – кардиовертера-дефибриллятора. В случае срыва ритма он может либо снять желудочковую тахикардию серией импульсов, либо при полном срыве ритма разрядом электрического тока восстановить синусовый ритм.
