Боли в грудной клетке при перикардите. Диагностика болей при перикардите.
При свежем перикардите на ЭКГ сегмент S—Т повышен во всех отведениях. Следовательно, в отведениях с конечностей нет обратных отношений и QRS-комплекс никогда не изменяется, что позволяет дифференцировать перикардит с картиной инфаркта. Позднее перикардит характеризуется отрицательным зубцом Т во всех отведениях, а при выпоте в перикард еще и низким вольтажем зубцов ЭКГ.
Клинически проводить дифференциальный диагноз между перикардитом и инфарктом миокарда приходится реже. Боль при перикардите никогда не бывает столь интенсивной, как при инфаркте. Боль скорее тупая. Болезнь протекает не столь бурно, признаки развиваются в течение нескольких дней. Воспалительные изменения в крови в зависимости от этиологии выражены различно (туберкулез, ревматизм, уремия).
Шум трения при перикардите синхронен с сокращениями сердца. он может быть двойным, т. е. систолическим и диастолическим или тройным, т. е. пресистолическим, систолическим и диастолическим. Тройной шум трения перикарда вероятнее всего говорит о диффузном перикардите, потому что пресистолический его компонент обусловлен сокращением предсердий. При инфаркте миокарда шум трения в большинстве случаев двойной. Надо только остерегаться, чтобы не включить сюда сердечных тонов и тем самым ошибочно не принять перикардиальный шум трения за многотактный ритм. Перикардитические шумы надо дифференцировать с плевроперикардиальным шумом трения. Последний/ являясь выражением плевритического процесса, также может быть синхронным с сердечной деятельностью. Однако, в то время как глубокий вдох влияет на плевроперикардиальный шум трения, этого не наблюдается при чисто перикардиальных шумах.
С появлением в полости перикарда выпота инфаркт миокарда как причина шума трения исключается. Признаки выпота в перикард: ослабление сердечных тонов, иногда с одновременным исчезновением шума трения, расширение сердечной тупости, причем в пределах абсолютной тупости все еще можно прощупать верхушечный толчок. Во многих случаях, однако, несмотря на значительный выпот в перикард, шумы трения не исчезают, так как у лежащего больного в области передней стенки между эпикардом и перикардом может не быть жидкости, разделяющей обе трущиеся поверхности.
Рентгенологически отмечается атоническая треугольная форма (дифференцировать от недостаточности трехстворчатого клапана) или просто диффузное увеличение сердца. Этот треугольник, однако, не следует представлять строго геометрическим. Округленность его в большинстве случаев хорошо выражена. Более строгую треугольную форму мы находим скорее при дистрофии миокарда. При просвечивании пульсация сердца уменьшена или совсем не наблюдается, однако в некоторых случаях сокращения сердца передаются перикардиальному выпоту, вследствие чего незначительная пульсация остается еще заметной.
При сильном увеличении сердца пульсация его может быть очень слабо выражена даже и без выпота. Диагностическое значение перикардиального пунктата аналогично плевральному пунктату.
Этиологически надо всегда иметь в виду, помимо наиболее частых форм — туберкулеза (свыше 90%), ревматизма и уремии, также легочные процессы, распространяющиеся per continuitatem, или метастатические перикардиты при злокачественных опухолях. Наиболее значительные выпоты наблюдаются при гнойном и туберкулезном перикардитах. Раковый перикардит также может быть выпотным, уремические перикардиты в большинстве случаев сухие; однако в нашем случае (женщина 20 лет) мы нашли на секции в полости перикарда 1,2 л жидкости. В некоторых случаях, особенно у женщин, при выпотах в перикард следует также иметь в виду системную красную волчанку. К более редким причинам хронических, т. е. наблюдающихся в течение ряда месяцев и лет, серозных перикардитов относятся: микседема (обусловливается, вероятно, наблюдающейся при микседеме общей тенденцией к скоплению жидкости в межуточной ткани), отложение в перикарде холестерина (редко причина неизвестна), кристаллы холестерина в выпоте (Wachtel), гипертония (редко) (Wood).
Оглавление темы «Диагностика болей в грудной клетке.»:
Боль в сердце при перикардите
Острый перикардит может причинять сильные боли в области сердца, если сопровождается плевроперикардитом: предсердными постоянными болями, которые усиливаются при дыхательных движениях и иногда своим приступообразным характером напоминают грудную жабу.
На основании характерных для перикардита физических симптомов (прежде всего перикардиальных шумов трения) эти резкие колющие боли, а часто лишь тупое давление могут быть легко распознаны. Перикардит и вызываемые им боли имеют острое начало, они возникают обычно в сопровождении высокой температуры и тяжелых общих симптомов.
Чувствительность нервных окончаний определяется чаще всего в нижней части перикарда. Боль при перикардите, таким образом, скорее объясняется раздражением плевры, но возможно, что играет роль и раздражение нервных окончаний перикарда.
Боли отдают вниз в эпигастрий и вверх — в левое плечо, иногда эти боли иррадиируют в предплечье. Если боли начинаются внезапно, то может возникнуть подозрение на инфаркт миокарда, хотя они никогда не бывают столь интенсивными, чтобы для их подавления пришлось прибегнуть к серьезным препаратам вплоть до морфия.
Однако возможность ошибки повышает то обстоятельство, что при инфаркте миокарда можно слышать перикардиальные шумы трения, характерные для эпистенокардиального перикардита. Но при перикардите на фоне инфаркта миокарда преобладают симптомы инфаркта миокарда (падение кровяного давления, коллапс), а сам по себе перикардит отмечается лишь очень короткое время. Разница становится очевидной и при анализе электрокардиографии (ЭКГ).
При перикардите во всех трех типичных отведениях отрезок S—Т поднят, а при инфаркте миокарда в первом и третьем отведениях наблюдается прямо противоположное. При перикардите во всех трех отведениях отмечается инверсия зубца Т, при инфаркте миокарда обычно встречают такие явления лишь в исключительных случаях.
Зубец Q при перикардите не характерен. При инфаркте миокарда же, даже в том случае, когда одновременно произошла инфарцерация задней и передней стенки и во всех трех отведениях интервал S—Т поднят, а зубец Т во всех трех отведениях отрицателен, Q1 и Q3 глубоко опущены. Характерно «низкое напряжение».
При болях в области сердца, сопровождающихся лихорадкой, диагноз перикардита ставится и на электрокардиографии (ЭКГ), на основании затрудненного дыхания, тахикардии, венозного застоя, перикардиальных шумов, характерной конфигурации сердца, возможно, и парадоксального пульса.
Если в полости перикарда скапливается жидкость, боли становятся менее интенсивными, остается лишь чувство тупого давления, тяжести. Такая болезненность характерна (если она вообще отмечается) для туберкулезного перикардита. при котором экссудат часто геморрагический.
Кроме перикардита известной этиологии, присоединяющегося к туберкулезным и ревматическим кардитам, известен и присоединяющийся к ревматоидному артриту уремический перикардит. Последний может иметь констриктивный характер и сопровождаться возникновением гемоперикарда.
Причиной перикардита может явиться и диссеминированная красная волчанка, инфекционный мононуклеоз, амебиаз, гистоплазмоз, инфлюэнца. Этиология острого доброкачественного перикардита точно неизвестна; очевидной причиной является инфекция вирусом Коксаки или вирусом ECHO. Известен пиогенный перикардит, возникающий в результате распространения инфекции с окружающих тканей и органов, редко отмечаются грибковый и опухолевый перикардиты.
В последнее время приходится часто встречаться с острым доброкачественным перикардитом, который нередко смешивают с инфарктом миокарда. Это заболевание часто начинается внезапно, сопровождаясь острой, отдающей в левое предплечье болью в грудинной части. Появляется лихорадка, вскоре прослушивается характерный перикардиальный шум трения, что еще более усиливает подозрение на инфаркт. В определенных случаях могут появиться симптомы шока. При появлении экссудата сердце своеобразно увеличивается, в то же время шум исчезает.
Однако все эти симптомы кратковременны, нормализуется и электрокардиография (ЭКГ), которую опытному врачу нетрудно отличить от электрокардиографии (ЭКГ) при инфаркте миокарда. Спустя несколько недель или месяцев весь этот процесс может повториться. В таких случаях возникает подозрение на новый инфаркт.
Активность трансаминазы сыворотки не повышается, однако скорость оседания эритроцитов иногда долгое время остается повышенной. Для диффузного перикардита считают характерным прослушиваемый во всех трех периодах (пресистола, систола и диастола) перикардиальный шум трения, в противовес эпистенокардиальному перикардиальному шуму, прослушивающемуся только в двух фазах.
Постинфарктный синдром, синдром Дресслера, сопровождается плевроперикардиальными болями, длительной или перемежающейся лихорадкой, перикардиальным шумом трения; его считают иммунным синдромом, присоединяющимся к болезням миокарда. Указанные симптомы появляются через — 6 недель после инфаркта и легко снимаются кортикостероидами.
Клиническая картина тождественна таковой при остром доброкачественном перикардите и при перикардите после операций на сердце. Поскольку заболевание может сопровождаться плевритом и даже воспалением легких, диагностировать его легко только в том случае, если врач помнит о возможности синдрома Дресслера.
Боли, характерные для перикардита, может вызвать околодиафрагмальный или медиастинальный плеврит. В таких случаях прослушивается не перикардиальный, а плевроперикардиальный шум. Это плевральный шум, возникающий в ходе систолы и диастолы при работе сердца, но зависит он не только от сердечной деятельности, с которой синхронен, но и в значительной мере от дыхательных движений: если при вдохе он слаб или вообще не прослушивается, то при выдохе — сильный, и наоборот.
Перикардиальный шум трения прослушивается во всех фазах дыхания, но при выдохе он наиболее интенсивен.
Хронический или спаечный перикардит обычно не причиняет болей.
Перикардиальный холестериноз — хронический перикардит, сопровождающийся перикардиальным скоплением жидкости, при котором в экссудате могут быть обнаружены кристаллы холестерина, происхождение которых неизвестно, а содержание в перикардиальной жидкости у больных микседемой всегда очень высокое.
Холестериновый перикардит иных характерных симптомов не имеет, его нельзя рассматривать как первичное заболевание. Следует заметить, что ряд перикардитов не причиняет никаких болей и обнаруживается только на основании физикального или рентгенологического обследования.
Дифференциально-диагностические мероприятия
Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой >20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.
Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.
Стандартный биохимический анализ крови включает определение различных параметров, отражающих состояние белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, а также активность некоторых ключевых ферментов сыворотки крови.
Ранняя стратификация риска должна быть частью оценки сос.
