Тахикардия с широкими комплексами

Стандартный

Тахикардия с широкими комплексами QRS

По широким комплексам QRS (>120 мс) важно дифференцировать наджелудочковые тахикардии от желудочковой тахикардии (схема 5.4). При лечении пациентов с наджелудочковыми тахикардиями назначаемые парентерально препараты, особенно верапамил или дилтиазем, являются потенциально опасными, поскольку могут обусловить развитие коллапса у больных с желудочковыми тахикардиями. Устойчивые симптомы тахикардии не позволяют отличить наджелудочковую тахикардию от желудочковой. Если диагноз «наджелудочковая тахикардия» невозможно подтвердить или отвергнуть, то тахиаритмию следует расценивать как желудочковую тахикардию и лечить соответственно.

Тахикардия с широкими комплексами QRS может быть разделена на 3 группы:

• наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса;

• наджелудочковая тахикардия с проведением по дополнительному предсердно-желудочковому соединению;

• желудочковая тахикардия. Наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса может определяться исходно или возникать только во время тахикардии, когда одна из ветвей пучка Гиса находится в рефрактерном периоде из-за частого ритма. Возникновение большинства блокады ножек пучка Гиса зависит не только от частоты ритма, но также от последовательности интервалов R—R — «длинный-короткий». Блокада ножек пучка Гиса может возникнуть при любой наджелудочковой тахикардии. Если во время ортодромной АУ-реципрокной тахикардии развивается блокада ножек пучка Гиса, то частота тахикардии может снизиться, если блокированная ножка пучка Гиса расположена на той же стороне (ипсилатеральная блокада), что и дополнительное предсердно-желудочковое соединение.

Наджелудочковая тахикардия с проведением по дополнительному предсердно-желудочковому соединению

Наджелудочковая тахикардия с участием дополнительного предсердно-желудочкового соединения может возникнуть во время предсердной тахикардии, трепетания предсердий, фибрилляции предсердий, АУ-узловой реципрокной тахикардии или антидромной АУ-реципрокной тахикардии. Последняя возникает при антероградном проведении по дополнительному предсердно-желудочковому соединению и ретроградном проведении по АУ-узлу или второму дополнительному предсердно-желудочковому соединению. Широкий комплекс QRS с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса возможен при антероградном проведении по другим видам дополнительных путей, таким как атриофасцикулярный, нодофасцикулярный или нодовентрикулярный.

Желудочковая тахикардия Существуют некоторые ЭКГ-критерии, позволяющие дифференцировать основной механизм тахикардии с широким комплексом QRS (см. схему 5.4).

Г. Боттерон, Дж. Смитт

Список сокращений:

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Т1/2 — период полувыведения препарата

Тахикардии с широкими комплексами могут быть желудочковыми и предсердными. Для выбора лечения чрезвычайно важно установить вид тахикардии. Сделать это помогают данные анамнеза и ЭКГ.

(б) Активные метаболиты выводятся почками.

(в) В насыщающей дозе амиодарон принимают в течение 5—14 сут.

Желудочковая тахикардия

Желудочковую тахикардию относят к угрожающим жизни аритмиям, из них она самая частая. Важно уметь быстро распознавать и купировать желудочковую тахикардию. По определению, желудочковая тахикардия — это три и больше желудочковых комплекса подряд, следующих с частотой 100—250 мин–1. Если пароксизм длится больше 30 с, говорят об устойчивой желудочковой тахикардии, если меньше — о неустойчивой. ЭКГ: обычно правильный ритм, комплексы QRS > 0,12 с (обычно > 0,14 с), зубцы T дискордантны комплексу QRS (рис. 2). Если комплексы QRS имеют одинаковую конфигурацию, то это мономорфная желудочковая тахикардия, а если разную — полиморфная. Причины: самая частая — ИБС (в том числе инфаркт миокарда), реже — идиопатическая дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия, инфильтративные (амилоидоз, саркоидоз) и инфекционные поражения миокарда (вирусный миокардит, болезнь Чагаса1, лаймская болезнь), СКВ, ревматоидный артрит, аритмогенная дисплазия правого желудочка, оперированная тетрада Фалло и другие оперированные врожденные пороки сердца, злокачественные новообразования сердца (первичные и метастатические). Описаны и случаи желудочковой тахикардии у здоровых в остальном людей.

а. Жалобы: сердцебиение, дурнота, одышка, стенокардия, обмороки. При относительно низкой ЧСС, если больной лежит и у него нет сердечной недостаточности, жалоб может и не быть. В отсутствие лечения желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков.

б. Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардии очень существенна для выбора лечения. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии: 1) АВ-диссоциация, 2) наличие захваченных и сливных желудочковых комплексов, 3) ни в одном из грудных отведений (V1—V6) нет комплексов типа RS, 4) время от начала зубца R до вершины зубца S > 100 мс хотя бы в одном из грудных отведений, 5) если комплексы QRS выглядят как при блокаде правой ножки пучка Гиса, то в V1 — монофазный или двухфазный комплекс QRS и в V6 — отношение амплитуды зубцов R/S < 1 или имеется зубец Q, а если как при блокаде левой ножки пучка Гиса, то в V1 и V2 ширина зубца R > 30 мс, расстояние от начала комплекса QRS до вершины зубца S > 60 мс либо зазубрина на нисходящем колене зубца S и в V6 имеется зубец Q. Разработан диагностический алгоритм применения всех этих признаков, чувствительность его для диагностики желудочковой тахикардии — 99%, а специфичность — 96% (Circulation 83:1649, 1991).

в. Купирование пароксизмов. При нарушениях гемодинамики (в том числе при выраженной ишемии миокарда) показана экстренная электрическая кардиоверсия. Если же больной хорошо переносит пароксизм, то проводят медикаментозную кардиоверсию: внутривенно вводят прокаинамид, лидокаин, бретилий или амиодарон. При рецидивирующей желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудочков ввнутривенное введение амиодарона в ходе сердечно-легочной реанимации столь же эффективно, сколь и бретилия, причем в дальнейшем у больных, которым вводили амиодарон, артериальная гипотония была не столь выраженной, как после бретилия (Circulation 92:3255, 1995). При повторных пароксизмах проводят длительную внутривенно инфузию перечисленных препаратов (см. таблицу). Средства для предупреждения пароксизмов подбирают, основываясь на результатах холтеровского мониторинга ЭКГ, электрофизиологического исследования сердца и нагрузочных проб.

Фибрилляция желудочков

Любые состояния, ведущие к неоднородным изменениям рефрактерности в разных участках желудочков, могут вызвать фибрилляцию желудочков. По желудочкам одновременно распространяется много волн возбуждения, систола желудочков становится невозможной, и наступает смерть. ЭКГ: вместо комплексов QRS и зубцов T — беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии с частотой 250—400 мин–1 (рис. 3). Основной способ лечения — дефибрилляция, в случае ее успеха начинают внутривенно введение антиаритмических средств, пытаются устранить причину аритмии и решают, как предотвратить ее повторение. Если фибрилляция желудочков произошла в первые 72 ч инфаркта миокарда, то риск повторной фибрилляции невелик и антиаритмической терапии не требуется. Если же причину фибрилляции желудочков установить не удалось или ее невозможно устранить, то назначают антиаритмическую терапию (например, постоянный прием амиодарона или соталола) или имплантируют дефибриллятор.

Пируэтная тахикардия

Пируэтная тахикардия (torsades de pointes) — это полиморфная желудочковая тахикардия с неправильным ритмом, для нее характерно синусоидальное колебание амплитуды комплексов QRS: группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением (рис. 4). Желудочковая тахикардия, вероятно, запускается ранними последеполяризациями желудочков (колебаниями потенциала в фазу плато потенциала действия). Пируэтная тахикардия наблюдается при удлинении интервала QT, которое в свою очередь бывает врожденным (синдромы Романо—Уорда и Ервела—Ланге-Нильсена2) и приобретенным (электролитные нарушения, побочное действие лекарственных средств). Для более точной оценки риска пируэтной тахикардии измеряют QTc — корригированный интервал QT, он равен QT/чRR (длительность интервалов выражена в секундах), в норме QTc < 0,46 у мужчин и < 0,47 у женщин. Пароксизмы обычно кратковременны (соответственно, и гемодинамические нарушения при них носят преходящий характер), однако имеется риск их перехода в фибрилляцию желудочков. ЭКГ: удлинение интервала QT, пароксизму часто предшествует чередование длинных и коротких интервалов RR. Во время пароксизмов желудочковые комплексы периодически меняют направление на 180°, ЧСС — 150—250 мин–1. При устойчивом пароксизме показана экстренная электрическая кардиоверсия, но вскоре после нее пароксизмы обычно возобновляются. Для их предупреждения отменяют все препараты, удлиняющие интервал QT3, устраняют электролитные нарушения. Средство выбора при лекарственной пируэтной тахикардии — сульфат магния, 1—2 г внутривенно струйно, при необходимости повторно (до общей дозы 4—6 г). Устранить чередование длинных и коротких интервалов RR можно, доведя ЧСС до 90—120 мин–1 с помощью изопреналина или электрокардиостимуляции. При врожденном удлинении интервала QT назначают бета-адреноблокаторы. Все антиаритмические средства классов Ia, Ic и III, кроме амиодарона, противопоказаны. Многим больным, у которых причину пируэтной тахикардии устранить не удается, сейчас имплантируют дефибрилляторы.

Примечания (от редакции):

1. – Болезнь Чагаса — острый трипаносомный миокардит. Распространен в Центральной и Южной Америке.

2. – Врожденное удлинение интервала QT. Синдром Романо—Уорда: аутосомно-доминантное наследование, отсутствует нарушение слуха. Синдром Ервела—Ланге-Нильсена: аутосомно-рецессивное наследование, нейросенсорная глухота.

3. – Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT: хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, литий.

Тахикардия с широкими комплексами qrs

Для дифференциации различных видов тахиаритмии с широкими комплексами qrs следует пользоваться следующими принципами.

Изучите пленку ЭКГ, на которой записан сердечный ритм пациента. Ритм регулярный или нет?

  • Регулярный:
  1. ЖТ (моно/полиморфная).
  2. Наджелудочковая тахикардия или трепетание предсердий.
  3. Трепетание предсердий или наджелудочковая тахикардия с преждевременным возбуждением.
  • Нерегулярный:
  1. ФП, трепетание предсердий, мультифокальная наджелудочковая тахикардия.
  2. Фибрилляция предсердий с преждевременным возбуждением.
  3. Полиморфная ЖТ.

Есть ли на ЭКГ, снятой в 12 отведениях, какие-либо признаки, позволяющие отличить ЖТ от наджелудочковой с аберрантным проведением?

  • Характерные для наджелудочковой аритмии признаки:
  1. Крупноволновая нерегулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой >200 в минуту указывает на фибрилляцию предсердий с проведением через дополнительные проводящие пути.
  2. Урежается или прекращается после выполнения вагусных проб.
  3. Наличие предсердной или желудочковой бигеминии (например, атриовентрикулярная блокада с проведением 1:2).
  • Характерные для желудочковой аритмии признаки:
  1. Стабильная продолжительность интервалов R-R (отличие менее 40 мс).
  2. Длительность комплекса QRS <140 мс. (3,5 маленьких квадрата), особенно в сочетании с нормальной продолжительностью при сравнении с синусовым ритмом на ранее снятой ЭКГ.
  3. Значительное отклонение электрической оси влево.
  4. Конкордантность QRS в грудных отведениях. Характерным для желудочковой аритмии является преобладание положительно направленных QRS.
  5. У пациентов с предшествовавшей блокадой ножки пучка Гиса отличить желудочковую аритмию от наджелудочковой аритмии с аберрантными комплексами. Различие зубцов QRS указывает на желудочковую аритмию.
  6. Несогласованная активность предсердий (наблюдается примерно в 25% случаев).

Есть ли эффект от введения аденозина фосфата?

  • При транзиторной атриовентрикулярной блокаде возможен один из следующих результатов:
  1. Прекращение тахикардии.
  2. Желудочковый ритм замедляется, благодаря чему становится заметной активность предсердий. Указывает на трепетание (трепетание предсердий с блокадой или внутрипредсердная тахикардия) или фибрилляцию предсердий. Обычно тахикардия возобновляется через несколько секунд по мере элиминации аденозина фосфата.
  3. Нет эффекта. Следует убедиться в том, что пациенту введена терапевтическая доза аденозина фосфата (и он испытал характерное напряжение в груди во время инъекции). Более высокие дозы требуются пациентам, получающим теофиллин. Скорее всего, у пациента ЖТ. При наличии сомнений в отношении диагноза в экстренных ситуациях пациента следует лечить как пациента с желудочковой тахикардией, по крайней мере до установки другого диагноза.
    Оцените материал

Написать ответ