Стентирование коронарных артерий

Стандартный

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РЕСТЕНОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПОСЛЕ ИХ СТЕНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ

ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово, ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют по причинам смерти трудоспособного населения. Помимо развития высоко-технологической помощи этой категории пациентов, сохраняется актуальность в изучение и внедрение программ вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием коронарных артерий (КА) является эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Но до настоящего времени остается проблема возобновления клиники стенокардии, вызванной рестенотическим процессом в стенте [1]. Частота возникновения рестеноза колеблется от 12 до 40% в зависимости от ангиографической и клинической ситуации [2].

Ожирение является важным фактором риска ССЗ. Сохранение тенденции к увеличению пациентов с повышенным весом, создает актуальность изучения особенностей течения ИБС у данной категории пациентов, а также исследование патогенетических механизмов, связывающих ожирение и ССО, в том числе после реваскуляризации миокарда.

При прогрессировании ожирения гипертрофия и гиперплазия адипоцитов происходит не только в подкожно-жировой клетчатке и абдоминальной области, но и в эктопических локальных жировых депо, в том числе и эпикардиальном [3]. Доказано, что в эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ), вырабатывается множество биологически-активных веществ, участвующих в процессах воспаления, атерогенеза и эндотелиальной дисфункции [4].

В развитие рестеноза принимают участие аутокринные и паракринные медиаторы воспаления индуцирующие пролиферацию и миграцию гладко-мышечных клеток сосудов (ГМК), формирование экстрацеллюлярного матрикса с образование неоинтимы в просвете стента [5]. Возможно, одним из патогенетических механизмов ССО у пациентов с ожирением является паракринная активность ЭЖТ, расположенной как на поверхности миокарда, так и на адвентици КА. Поэтому показатель толщины эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) в качестве предиктора рестеноза был включен в исследование наряду с известными метаболическими ФР.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить прогностическое значение метаболических ФР в развитие рестеноза КА после их стентирования у пациентов с ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Исследование проводилось на базе Алтайского краевого кардиологического диспансера (г.Барнаул) в период с 2009 по 2012 г. В исследование было включено 186 мужчин (средний возраст 54,4 ± 9,1 лет и) с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения II–IV функциональных классов и общим ожирением I–III степени (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 30 кг/ м²) (34,23±3,97), поступивших в диспансер для планового проведения ЧКВ со стентированием КА. В исследование не включали больных с сахарным диабетом 2-го типа и тяжелой сопутствующей патологией. Решение о проведении ЧКВ принималось на основании результатов диагностической коронароангиографии (КАГ), выполненной до начала настоящего исследования. ЧКВ со стентированием одной КА проводилось в плановом порядке на ангиокомплексе INTEGRIS 3000 (PHILLIPS, Голландия) стентами без лекарственного покрытия SINUS (Россия). После ЧКВ наблюдение пациентов в течение 1года (9,4±1,2 мес) было продолжено в амбулаторных условиях в кабинете восстановительного лечения поликлинического отделения диспансера. Рестенозом КА считали сужение просвета сосуда ≥ 50% в месте вмешательства. Рестеноз диагностировался при проведении повторной КАГ у больных с возобновлением клиники стенокардии и/или появлением признаков ишемии миокарда на электрокардиограмме (ЭКГ) при проведении теста с физической нагрузкой.

При включении в исследование измеряли рост и вес пациента, рассчитывали ИМТ по формуле: вес (кг)/рост (м²). При ИМТ ≥ 30 кг/м² диагностировалось общее ожирение (ВНОК, 2009) [6], при окружности талии (ОТ) ≥ 94 см – у мужчин – абдоминальное ожирение (ВНОК, 2009) [6]. До проведения ЧКВ у всех пациентов определяли уровень общего холестерина (ОХС), триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности (ЛПВП/ЛПНП), глюкозы. Определение липопротеина а (Лп(а)), аполипопротеина В (АпоВ) и аполипопртеина А1 (АпоА1) проводилось с использованием метода, основанного на измерении иммунопреципитации. С целью оценки инсулинорезистентности проводилось определение инсулина и индекса HOMA-IR по формуле [инсулин натощак (мкМЕ/мл) х глюкоза крови натощак (ммоль/л)]/22,5. Уровень лептина, адипонектина и резистина, а также концентрацию интерлейкина -6 (ИЛ- 6) и фактора некроза опухоли (ФНО) α в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (наборы BioSource, Бельгия). Эпикардиальное ожирение оценивалось с помощью трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) в В-режиме на аппарате Vivid 5 (General Electrics, США) с механическим секторным датчиком 3,5 МГц. Линейная толщина эпикардиальной жировой ткани (тЭЖТ) измерялась в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка за свободной стенкой правого желудочка в конце систолы по линии максимально перпендикулярной фиброзному кольцу аортального клапана, которое использовалось как анатомический ориентир [7].

Статистический анализ

Статистический анализ данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: leo.biostat@gmail.com). Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов STATISTICA 10 и SPSS-21. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Проверка нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка. Для сравнения центральных параметров групп использовались параметрические и непараметрические методы: t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна–Уитни. При проведении частотного анализа использовался тест Пирсона Хи-квадрат. Анализ взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого результирующего показателя (наличие рестеноза) и подмножеством изучаемых количественных признаков, проводился с использованием модели логистической регрессии с пошаговым включением предикторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, 52 пациента (28%) были госпитализированы в связи с возобновлением клиники стенокардии или появлением положительного результата нагрузочного теста. Всем госпитализированным пациентам была выполнена контрольная КАГ. В 17,3% случаев (n=32) был выявлен рестеноз в зоне стента.

В нашем исследовании для оценки связи изучаемых ФР с рестенозом был применен метод бинарной логистической регрессии, который позволяет проводить расчет вероятности принадлежности конкретного пациента к группе с рестенозом.

Нами для построения логистических уравнений использовалось около 30 количественных и качественных ФР (см.материалы и методы) в самых разнообразных сочетаниях. На первом этапе производился отбор переменных для включения в модели с помощью оценки значимости различий между группами с наличием или отсутствием рестеноза по каждому признаку.

Всего было получено несколько десятков уравнений логит-регрессии, из которых производился отбор уравнения имеющего самые высокие значения процента верного предсказания. Таким образом, было получено уравнение, которое показало практическую значимость и наибольшую предсказательную ценность совокупности предикторов. При оценке уравнения регрессии использовался метод пошагового включения предикторов, который ранжирует признаки в соответствии с их вкладом в модель.

Пошаговый порядок (Step) включения отобранных предикторов (Variable) в уравнение, c указанием процента верного предсказания на каждом шаге и коэффициентов регрессии отражен в таблице 1, по которой можно проследить динамику предсказательной ценности предикторов и их совокупности при оценки уравнения логит- регрессии в целом. Согласие модели и реальных данных оценивалась с использованием теста согласия Хосмера-Лемешова (Hosmer and Lemeshov Goodness –of-Fit Test). Для полученного уравнения уровень значимости теста согласия составил 0,5003, т.е. созданная модель является адекватной. Совокупность предикторов, вошедших в уравнение логит-регрессии составили: лептин, ЛПа, тЭЖТ, глюкоза, ИЛ-6, ХСЛПВП.

Таблица 1

Результаты пошаговой процедуры логистической регрессии

ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Что такое ангиопластика и стентирование коронарной артерии?

#image.jpg

Ангиопластика — медицинская процедура при которой используется баллон открытия закупоренныех или суженных атеросклерозом сосудов. При этом увеличивается просвет и улучшается кровоток в сосуде. На фотографии представлен балонный катетер.

Стентирование — процедура, проводимая с целью установки стента. Стент – это проволочная цилиндрической формы конструкция, служащая каркасом для участка артерии.

Кому показана процедура?

#image.jpg

Ангиопластика и стентирование могут быть применены в следующих случаях:

— уменьшение симптомов ишемической болезни сердца (стенокардия, одышка)

— уменьшения объема повреждения сердечной мышцы при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда

— для снижения риска смертности

Наиболее частым показанием для ангиопластики является закупорка или сужение артерий, вызванное атеросклерозом. Атеросклероз — это постепенный процесс, при котором холестерин и соединительная ткань внутри артерии формируют «бляшки», сужающие или закупоривающие просвет артерии. Артерии подобны трубам; они несут кровь и кислород в ткани тела. Если же артерии сужаются или закупориваются, ткани, снабжаемые эти сосудами, не получают достаточно кислорода.

Кому показана процедура?

Ангиопластика и стентирование могут быть применены в следующих случаях:

— уменьшение симптомов ишемической болезни сердца (стенокардия, одышка)

— уменьшения объема повреждения сердечной мышцы при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда

— для снижения риска смертности

Наиболее частым показанием для ангиопластики является закупорка или сужение артерий, вызванное атеросклерозом. Атеросклероз — это постепенный процесс, при котором холестерин и соединительная ткань внутри артерии формируют «бляшки», сужающие или закупоривающие просвет артерии. Артерии подобны трубам; они несут кровь и кислород в ткани тела. Если же артерии сужаются или закупориваются, ткани, снабжаемые эти сосудами, не получают достаточно кислорода.

Возможные осложнения

Риск формирования повторного сужения в месте имплантации стандартного стента в течение первого года после вмешательства — основной недостаток метода коронарного стентирования. По данным различных исследований, вероятность возникновения рестеноза (повторного сужения) после стентирования составляет от 20 до 30%, что подтверждается исследованием «SОS». Появление стентов с лекарственным покрытием улучшили ситуацию и послужило мощным импульсом к дальнейшему развитию и внедрению в клиническую практику эндоваскулярных технологий. Изучение отдаленных результатов и сравнение различных методов лечения ишемической болезни сердца на сегодняшний день является краеугольным камнем современной медицины.

Серьезные осложнения после ангиопластики встречаются нечасто, но могут иметь место и не зависеть от специалиста. В настоящее время проводятся медицинские исследования по тому как сделать эту процедуру безопаснее и эффективнее, чтобы предотвратить повторное стенозирование и закупорку артерий после ангиопластики.

Материал подготовил Сергей Марченко

Эндоваскулярная хирургия

Стентирование артерий

Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают в развитых странах первое место среди наиболее часто встречающихся причин госпитализации и смертности. Речь идет об атеросклеротическом поражении артериального русла. В группу риска данного заболевания входят люди, достигшие пятидесятилетнего возраста и подвергающиеся влиянию ряда факторов:

    стрессы, курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем и т.п.

Важно, что за последние десять-пятнадцать лет отмечена тенденция «омоложения» сердечно-сосудистой патологии: с каждым годом болеет все большее количество молодых людей трудоспособного возраста.

Атеросклеротические бляшки формируются в стенке артерий и, постепенно увеличиваясь, вызывают сужение сосуда. В результате соответствующие ткани и органы испытывают недостаток кровоснабжения — ишемию. Чаще всего атеросклероз проявляется как системное заболевание, то есть бляшки могут откладываться в разных участках: в сердечных сосудах, в артериях нижних конечностей, в брахиоцефальных артериях и др.

Стентирование как возможность восстановления проходимости сосудов

Стентирование артерий представляет собой малоинвазивное, эндоваскулярное вмешательство, суть которого состоит в установке эндопротеза (стента) прямо в просвет сосуда. Впервые методика расширения суженных участков посредством внедрения специального каркаса была предложена C.Т. Dotter. ом в 1969 году. Но лишь в 1993 г. эффективность разработок исследователя была доказана. Метод стентирования стали использовать с целью восстановления проходимости коронарных артерий на длительное время, благодаря удержанию стенки сосуда стентом.

Как правило, перед стентированием выполняется баллонная дилятация сосудов. В ходе самой процедуры используется стент – ячеистая, тонкая, проволочная трубочка. Устройство аккуратно вводят в больной сосуд и начинают раздувать баллон. Ячейки стента вжимаются в стенку сосуда, просвет сосуда при этом также существенно увеличивается, благодаря давлению баллона. Таким образом, нормализуется кровоснабжение органа, в котором производят стентирование сосуда. Имплантировать стенты можно в любые сосуды (сосуды шеи и головы, сосуды конечностей, коронарные (сердечные) сосуды, проводить стентирование сонных артерий и др.), если к этому есть медицинские показания.

Стентирование – высокотехнологичная операция, проводить которую можно только в условиях стационара и с использованием специального оборудования. Вмешательство реализуется под рентгеновским контролем. При этом постоянно фиксируются показатели жизнедеятельности организма пациента, регистрируется его кардиограмма. Примечательно то, что стентирование не требует общего наркоза и не предполагает выполнения обширных разрезов. В оперируемый участок вводится обезболивающее лекарство. Пациент остается в сознании, может разговаривать, сообщать хирургам о своем состоянии, по просьбе врача делать вдохи или, наоборот, задерживать дыхание.

В ходе стентирования сосудов используются йодсодержащие контрастные вещества, поэтому важно, чтобы у больного не было аллергии на йод.

Особенности операции стентирования коронарных артерий

Стентирование коронарных сосудов — сосудов сердца – это установка стента в сохранившийся просвет коронарной артерии. Врач получает доступ к «зашлакованному» сосуду через бедренную артерию (бедро) либо лучевую артерию (рука). В устье суженного участка вводится катетер. Через него проводится тоненький металлический проводник. Все этапы его продвижения фиксируются с помощью рентгена. Проводник содержит баллончик, размер которого зависит от характеристик суженного участка. На баллончике смонтирован стент в сжатом состоянии. Он совместим с тканями и органами человеческого организма и является достаточно упругим и гибким, чтобы подстроиться под состояние сосуда. В нужный момент введенный баллончик раздувается на проводнике, стент начинает расширяться и оказывать давление на внутреннюю стенку сосуда. Чтобы удостовериться в правильном раздувании стента, его «накачивают» несколько раз. После этого баллон сдувают и вынимают вместе с катетером и проводником из восстановленной артерии. Стент же остается внутри и выполняет функции блокатора дальнейшего сужения сосуда. Для восстановления значительно пораженного участка артерии порой приходится использовать 2 и больше стентов.

Стентированию всегда предшествует подготовительный период. Пациента тщательно обследуют (производится спектр необходимых процедур и анализов). Операция проводится под наблюдением анестезиологов в рентгеноперационной. В процессе используется мониторирование АД и ЭКГ. Для выявления сузившегося сосуда и изучения степени его поражения вначале проводят коронарографию. а затем принимают решение о возможности установки стента в нужный участок. После операции больной проводит сутки под наблюдением анестезиологов-реаниматологов, после чего его переводят в профильное стационарное отделение. Госпитализация обычно занимает четыре-семь суток. После выписки пациент должен наблюдаться у кардиолога по месту жительства. Желательно также пройти курс реабилитации в кардиологическом санатории.

Преимущества операции стентирования

    Малотравматичность (малоинвазивность). Госпитализация обычно не превышает пяти суток. Пациент очень быстро может вернуться к привычному для него образу жизни. Реабилитационный период не занимает, как правило, больше двух недель. Однако, здесь имеет значение тяжесть основного заболевания.
  • Высокотехнологичность. При проведении операции используется исключительно современное оборудование и инновационные дорогостоящие материалы.
  • Высокая эффективность лечения. а также профилактика осложнений таких заболеваний как инфаркт, инсульт и др. при оптимальнной стоимости операции.

Стоимость

Цены на сайте носят информационный характер и не являются публичной офертой. Уточнение стоимости возможно в рамках очной консультации со специалистом отделения.

Написать ответ