Никотиновая кислота. Показания к назначению никотинки. Противопоказания к никотиновой кислоте.
Никотиновая кислота (НК) занимает промежуточное место по эффективности между статинами и фибратами. НК обладает гиполипидемическим, сосудорасширяющим, гипотензивным и фибринолитическим действием; выпускается в порошках, таблетках (по 0,05) и ампулах (1 мл 1% раствора). НК (в достаточно высокой дозе 2—6 r/сут) обладает широким спектром действия на ЛП: эффективно повышает уровень ХСЛПВП (на 20%), снижает уровни ТГ (на 25%) и ХСЛПНП (на 15%), улучшает структуру фракций ЛП (кроме ХМ). Все это благоприятствует уменьшению общей смертности при проведении вторичной профилактики.
Механизм действия никотиновой кислоты многогранный: она повышает активность липопротеидлипазы, приводя к росту содержания ХСЛПВП и снижению ЛПОНП; уменьшает содержание ТГ, вследствие чего снижается синтез ЛПОНП (и меньше образуется ХСЛПНП) и мобилизация свободных жирных кислот из жировой ткани в печень. НК усиливает синтез простагландинов, приводя к побочному действию — покраснению кожи, появлению чувства жара (что обусловлено расширением сосудов кожи под влиянием простагландинов). Этот побочный эффект можно уменьшить приемом НПВП, угнетающих синтез простагландинов.
Показания к применению никотиновой кислоты. первичная умеренная гиперхолестеринемия и смешанная гиперхолестеринемия (ОХС более 6,2 ммоль/л и ТГ более 2,2 ммоль/л); высокий уровень ОХС и низкий ХСЛПВП; одновременное повышение ОХС и ТГ. Малые дозы НК могут назначаться больным с диабетической дислипидемией. Эффективная гипохолестеринемическая доза составляет 3,0-5,0 г/сут. Обычно прием начинается с малых доз с последующим повышением дозы НК на 0,1 г каждые 5 дней. Например (при 5-дневной схеме): 5 дней по 0,1 г 3 раза в сутки, следующие 5 дней по 0,2 г 3 раза в сутки и далее 5 дней по 0,3 г 3 раза в сутки (доводя до 1,0-1,5 г 3 раза в сутки и более).
Максимальная суточная доза равна 6,0 г. Для лучшей переносимости никотиновой кислоты следует принимать только после еды и не запивать горячими напитками (особенно кофе)
В начальной фазе лечения необходим контроль уровня глюкозы в крови и функции печени в целях выявления побочного действия НК Она плохо переносится больными из-за приливов жара и покраснения кожи вследствие повышения синтеза простагландинов (аспирин может уменьшать эти симптомы), нарушений со стороны ЖКТ и толерантности к глюкозе, гиперурикемии Поэтому большие, но эффективные дозы (3-5 г/сут) способны принимать точько половина больных Пролонгированные формы НК могут вызвать (редко) серьезное токсическое действие на печень (вплоть до развития фулминантной печеночной недостаточности).
Поэтому при длительном применении больших доз никотиновой кислоты необходим контроль за печеночными ферментами (повышаются у 5% больных) Это действие НК обусловлено ее метилированием в организме и последующим выделением почками в форме метилникотинамида Проявлению гепатотоксического действия НК предшествует резкое снижение уровня липидов в крови
Никотиновая кислота назначаемая длительно и в больших дозах, может вытеснять из организма аскорбиновую кислоту Для предупреждения этого гиповитаминоза целесообразно дополнительно вводить в организм препараты аскорбиновой кислоты Возможны повышение кислотности желудочного сока (обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) гипергликемия и гиперурикемия вплоть до развития подагры (при склонности к нарушению пуринового обмена) Очень редко на фоне приема НК у больных ИБС увеличивается частота предсердных аритмий, а также возникает акантоз (коричневые пятна на коже с бархатистой поверхностью), исчезающий после прекращения приема НК Редко может возникать отек сетчатки глаз — больные жалуются на появление расплывчатости затуманенности обозреваемых предметов Эти симптомы нестоики и исчезают после отмены НК
Противопоказания к приему никотиновой кислоты — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения активный гепатит, мочекаменная болезнь
Оглавление темы «Лечение атеросклероза. Препараты для лечения атеросклероза.»:
Препараты никотиновой кислоты
НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА. Снижает содержание холестери на и особенно триглицеридов в крови. Суточная доза, равная 3 г, обеспечива ет падение уровня холестерина на 10%, а триглицеридов — на 28%. Эти изме нения обусловлены уменьшением скорости синтеза ЛПОНП и не сопровож даются интенсификацией превращения ЛПОНП в ЛПНП, обнаруживаемой у пациентов с IV типом гиперлипопротеидемии при приеме фибратов. Скорость синтеза ЛПОНП снижается из-за уменьшения количества свободных жирных кислот, поступающих из жировой ткани, что объясняется антилиполитичес-ким действием лекарства. В результате падает уровень холестерина ЛПНП. Другой важный аспект действия никотиновой кислоты — ее способность повы шать уровень холестерина ЛПВП. Изучение метаболизма аполипопротеинов (апо-А1) указывает на то, что наблюдаемое изменение — следствие индуциро ванного лекарством уменьшения скорости разрушения ЛПВП.
Самый серьезный нежелательный эффект никотиновой кислоты и ее производных — расширение сосудов кожи. Наиболее сильно оно выражено в первые недели лечения. Позже, как правило, развивается толерантность к препарату (хотя и неполная), особенно если дозу увели чивают постепенно: первоначально прописывают по 0,25 г 1-3 раза в день и со временем переходят к максимальной дозе — по 1-2 г 3 раза в день.
Покраснение кожи можно уменьшить с помощью аспирина, назначаемого перед никотиновой кисло той, а ее следует принимать во время или после еды.
Горячие напитки усиливают эритему кожи. Отмечены другие побоч ные реакции — кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, гипер урикемия, гипергликемия, дисфункция печени. В рамках «Программы по исследованию коронароактивных средств» выявлено учащение воз никновения аритмий под влиянием препаратов никотиновой кислоты.
Хотя и существуют проблемы, связанные с применением эффектив ных доз этого лекарства, большой опыт первичной и вторичной профи лактики свидетельствует о том, что длительное использование никотиновой кислоты, в том числе в сочетании с фибратами, достоверно снижает смертность — как общую, так и от сердечно-сосудистых заболеваний.
Применяют и другие препараты на основе никотиновой кислоты, например, никофуранозу и аципимокс.
Препарат не связывается белками. Т1/2 составляет 2 часа, выводится почками в неизмененном виде.
АЦИПИМОКС. Это 5-метил-4-И-окси-пиразин-карбо-новая кислота. Препарат, принима емый в суточной дозе 750-1200 мг,
снижает уровень сывороточных триглицеридов и повышает содержание холестерина ЛПВП у пациентов с IV и V типами гиперлипопротеидемии. В отличие от фибратов аципимокс не увеличивает постгепариновую липолитическую активность, а активность печеночной липазы в его присутствии уменьшается. Этим объясняется возрастание в крови уровня холестерина ЛПВП.
ЭНДУРАЦИН. Новая лекарственная форма никотиновой кислоты. В ее состав в виде матрицы входит особый тропический воск. Таблетка всасывается в кровь из кишечника равномерно медленно, что уменьшает случаи отказа от лечения в связи с возникновением серьезных побочных реакций.
Имеющиеся данные дают основание полагать, что разница в действии нативной (кристаллической) никотиновой кислоты и эндурацина состоит лишь в частоте побочных реакций; гиполипидемические свойства обоих препаратов одинаковы, хотя какие-то несущественные различия есть.
Назначая эндурацин, необходимо учитывать зависимость лечебного эффекта от дозы. Наибольшее снижение уровня общего холестерина в крови (17%) наблюдается при приеме больших доз препарата (2 г/сут), гиполипидемический эффект эндурацина в основном направлен на холестерин ЛПНП: его содержание снижается на 38%.
Другая особенность препарата — достаточно значимое воздействие на уровень холестерина ЛПВП. Максимальное повышение (на 11%) от мечено при приеме 1500 мг препарата в день. При этом не наблюдалась зависимость терапевтического эффекта от дозы.
Побочные эффекты. Их частота мало отличается от нежелатель ных реакций, возникающих при приеме обычной никотиновой кислоты.
Отмечено некоторое повышение в крови таких ферментов, как аспараги новая трансаминаза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза: но этот сдвиг в пределах допустимого.
Никотиновая кислота для лечения атеросклероза
Никотиновая кислота и ее производные для лечения нарушений жирового обмена при атеросклерозе сосудов
Как и секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота является традиционным гиполипидемическим препаратом и применяется около 35 лет.
Никотиновая кислота, или витамин РР (из витаминов группы В), снижает содержание и холестерина, и особенно триглицеридов. Суточная доза никотиновой кислоты, равная 3 г, обеспечивает падение уровня холестерина на 10-25%, а триглицеридов на 20-50%. Эти изменения обусловлены уменьшением скорости синтеза ЛПОНП в печени. Скорость синтеза ЛПОНП снижается из-за уменьшения количества свободных жирных кислот, поступающих из жировой ткани, что отражает антилиполитическое действие лекарства. В результате падает уровень ХС-ЛПНП. Другим аспектом действия никотиновой кислоты является ее способность повышать уровень холестерина ЛПВП на 15-30%, что является следствием индуцированного лекарством уменьшения скорости разрушения ЛПВП.
Самым серьезным побочным эффектом никотиновой кислоты и ее производных является расширение сосудов кожи, которое наиболее выражено во время первых недель лечения. Позже, как правило, развивается толерантность к препарату (хотя и неполная), особенно если дозировку увеличивают постепенно: сначала по 0,25 г 1-3 раза в день, затем переходят к максимальной дозе — по 1-2 г 3 раза в день. Эффект покраснения кожи можно уменьшить с помощью аспирина, назначаемого перед приемом никотиновой кислоты, которую следует принимать во время или после еды. Горячие напитки могут усилить эритему кожи. К другим побочным эффектам никотиновой кислоты относятся кожная сыпь, желудочно-кишечные расстройства, гиперурикемия, гипергликемия и дисфункция печени. В рамках Программы по исследованию коронарноактивных средств установлено также и учащение возникновения аритмий вследствие лечения препаратами никотиновой кислоты. Важным противопоказанием к ее назначению является сахарный диабет, поскольку никотиновая кислота обладает гипергликемическим эффектом.
Наиболее удобным для приема в целях борьбы с атеросклерозом препаратом собственно никотиновой кислоты в настоящее время является Эндурацин.
Аципимокс Олбетам для лечения атеросклероза
Механизм антилипидемического действия связан со способностью препарата активизировать липопротеинлипазу жировой ткани – фермента, ускоряющего разрушение ЛПНП. В ходе проведенных клинических испытаний было показано, что доза 750-1200 мг в день этого лекарства приводит к выраженному снижению уровня сывороточных триглицеридов и повышению содержания ХС-ЛПВП. В отличие от фибратов, Аципимокс не вызывает увеличения постгепариновой липолитической активности, а активность печеночной липазы в его присутствии уменьшается, и это может объяснить наблюдаемое возрастание уровня ЛПВП, большее, чем при лечении чистой никотиновой кислотой. Данное лекарство не связывается белками, имеет время полужизни всего 2 ч и выводится почками в неизмененном виде. Выпускается в капсулах по 250 мг.
Эндурацин для лечения атеросклероза
Препарат никотиновой кислоты, разработанный специально для лечения атеросклероза. Каждая таблетка содержит 500 мг никотиновой кислоты в специальной восковой матрице, которая, растворяясь, позволяет препарату высвобождаться в желудочно-кишечном тракте равномерно и длительно. Это максимизирует лечебное действие препарата и значительно снижает частоту развития побочных эффектов, характерных для обычных лекарственных форм. Эндурацин снижает уровень общего ХС на 12-17%, ХС-ЛПНП — на 16-38%. Наилучшие результаты достигаются при назначении высоких (2000 мг в сутки) доз препарата. Он также обладает антикоагулирующими и сосудорасширяющими свойствами, что очень важно при лечении атеросклероза. Препарат назначается в случаях подтвержденной гиперлипидемии по возрастающей схеме: от 500 до 2000 мг в сутки в зависимости от эффекта.
Статины . смолы . фибраты и никотиновая кислота являются классическими липидонормализующими средствами. Все они обладают не только гиполипидемическими, но и антиатеросклеротическими свойствами и при длительном применении способны тормозить прогрессирование атеросклеротического процесса и даже вызывать частичное обратное развитие бляшки. В некоторых случаях необходимо комбинирование препаратов этих групп. Однако необходимо помнить, что при совместном приеме стати нов с фибратами или препаратами никотиновой кислоты увеличивается риск развития побочных явлений, включая серьезные поражения гладкомышечной ткани и острую почечную недостаточность.
