Инсульт спинного мозга

Инсульт головного и спинного мозга: причины, методы лечения

Одним из самых важных составляющих человеческого организма является мозг. Этот орган расположен в черепной коробке и надежно защищается костями черепа. Имеющиеся в мозге основные отделы, несут каждый свою функцию.

Отделы головного мозга

• Промежуточный отдел контролирует деятельность центральной нервной системы, координирует сон, регулирует обмен веществ, работу эндокринной системы. Осуществляется контроль за работой органов слуха и зрения.
• Продолговатый отдел отвечает за работу органов дыхания, сердца, сосудистой системы, а также контроль за рефлексами пищеварительной системы.
• Задний отдел контролирует безусловные рефлексы.
• Средний отдел является продолжением мозга позвоночного отдела спины. Функция среднего мозга — проводниковая и рефлекторная. Полученные с помощью зрительных и слуховых органов информационные сведения обрабатываются также в этом отделе.
• Передний отдел отвечает за деятельность организма в целом, а также за психическое состояние и мыслительную деятельность.

Оболочки мозга

Три оболочки головного мозга представляют собой продолжение оболочек спинного мозга. Мягкая оболочка плотно прилегает к мозгу, повторяя его рельеф и заходя во все борозды. Здесь расположены сосудистые сплетения, кровеносные сосуды, которые вырабатывают спинномозговую жидкость. Эта жидкость играет роль лимфы, защищает мозг от механического воздействия, циркулируя в желудочках мозга. Сосудистые сплетения обладают способностью нейтрализовать вредные вещества.

Паутинная оболочка перекидывается между извилинами мозга, не проникая в борозды. Она образует подпаутинные пространства, в которых циркулирует спинномозговая жидкость. Пространства сообщаются не только друг с другом, но и с желудочками мозга.

Из твердой оболочки исходят особые выросты в полость черепа. Они находятся между отделами мозга и способны защитить его от сотрясения. Намет мозжечка и серп большого мозга являются самыми важными такими отростками.

Сосуды мозга

На поверхности полушарий мозга проходят средняя, передняя и задняя артерии. Они образуют артериальную сеть, от которой вглубь мозга проникают медуллярные, кортикальные артерии. Отток венозной крови из мозга во внутренние яремные вены происходит посредством яремных отверстий черепа. Позвоночные и внутренние сонные артерии являются при этом источниками кровоснабжения. Проблемы с сосудами могут привести к возникновению атеросклероза или инсульта.

Виды и причины

Схема — Инсульт головного мозга

Инсульт головного мозга может быть двух видов. При тромбозе сосудов возникает ишемический инсульт, при их разрыве и кровоизлиянии — геморрагический.

Ишемия возникает при образовании тромба в сосуде или артерии и нарушении питания части головного мозга. Подтипами ишемического инсульта являются атеротромботический и кардиоэмболический инсульты.

Эмболический составляет около 30% случаев. По кровотоку в кровь попадают кровяные сгустки. В маленьких кровеносных сосудах такие тромбы могут заблокировать отток крови. Это и вызывает развитие инсульта. Такие тромбы носят название «эмболы».

Атеротромботический инсульт случается примерно в 40% случаев. В данном случае тромбоз образовывается на месте атеросклеротической бляшки во внутри- или внечерепной артерии. Этот вид инсульта развивается постепенно, симптомы нарастают в течение нескольких суток или часов. Иногда такой инсульт сопровождается ишемическими атаками.

Геморрагический инсульт бывает двух видов: внутримозговой и субарахноидальный.

При субарахноидальном инсульте происходит разрыв аневризмы, которые образуются в области артериального круга мозга. Кровоизлияние происходит в область вокруг мозга. Последствия такого инсульта могут быть плачевными. Спровоцировать приступ могут следующие факторы: физические нагрузки, повышенное артериальное давление, травма, перегрев на солнце, стресс.

Внутримозговое кровоизлияние в головной мозг чаще всего возникает из-за гипертонии. Кровь поступает в вещество головного мозга и непосредственно в мозг. Стенки церебральных сосудов изменяются, и происходит их разрыв. В 40% случаев происходит смерть пациентов.

Первые признаки инсульта

Первыми признаками любого вида инсульта могут быть: головокружения, частые головные боли и слабость. Могут появиться рвота и тошнота. Также могут наблюдаться следующие симптомы:

• потливость, приток крови к лицу;
• редкий пульс;
• нарушение речи, координации движения, чувствительности;
• чувство онемения в конечностях, чаще с одной стороны;
• непонимание обращенной речи;
• асимметрия лица;
• судороги;
• изменение сердечного ритма и дыхания.

При подозрении на инсульт можно попросить пострадавшего выполнить некоторые манипуляции:

1. Попросите его улыбнуться. При приступе улыбка будет кривой, с опущенными уголками губ.
2. Попросите пострадавшего представиться. Человек при инсульте говорит медленно, как пьяный.
3. Попросите поднять руки. Руки на одну высоту при приступе поднять невозможно.
4. Попросите показать язык. Язык будет западать на одну сторону.

Первая помощь при инсульте

Необходим срочный вызов скорой помощи! До ее приезда необходимо принять некоторые меры.

Пострадавшего необходимо уложить таким образом, чтобы голова была приподнята. Стесняющую одежду нужно расстегнуть или снять, обеспечить приток свежего воздуха. Если это возможно, нужно измерить давление, чтобы передать показания врачам. Если у пострадавшего рвота следует повернуть его на бок.

Лечение

Пациента с инсультом госпитализируют. Если с момента начала приступа прошло менее шести часов проводится тромболитическая терапия для растворения тромба.

Рекомендуем к просмотру: Скорость восстановления после инсульта

Если кровоизлияние поверхностное при геморрагическом инсульте проводится экстренная операция, чтобы удалить гематому. Такие экстренные меры помогут восстановить утраченные функции мозга. Назначается последующая терапия: антиагреганты, корректоры кровообращения, дезагреганты, ангиопротекторы, антигипоксанты, ноотропы. Подбираются препараты индивидуально. Самостоятельное лечение инсульта не допустимо!

Инсульт может возникнуть не только в головном мозге, но и в спинном. Спинной мозг расположен в полости позвоночного канала, который берет свое начало из головного мозга в большом затылочном отверстии. При нарушении спинального кровообращения, происходит нарушение работы спинного мозга и его повреждение. Инсульт спинного мозга нечастое явление, проявляется в 1% случаев.

Причины спинного инсульта

Причины таятся в нарушении работы кровеносных сосудов, питающих мозг. Самой распространенной причиной является атеросклеротическое поражение сосудов и аорты. Иногда причиной может стать межпозвоночная грыжа или опухоль, которые оказывают давление на сосуды, тем самым нарушая кровоснабжение мозга. Болезнь может возникнуть не только в престарелом возрасте. В последнее время все чаще инсульт поражает и молодых людей.

Как проявляется болезнь?

Симптомы возникают внезапно и развиваются очень быстро. Пациент ощущает сильную боль в конечностях, которая перерастает в слабость и нарушение чувствительности. Пострадавший перестает воспринимать температуру и чувствовать почву под ногами.

Иногда может возникнуть непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации. Симптомы напрямую зависят от места локализации участка поражения. Если поражение произошло в шейном или верхнегрудном отделе помимо перечисленных симптомов произойдет парез верхних конечностей.

Лечение спинного инсульта

Для определения вида инсульта делается пункция спинного мозга. Если болезнь ишемического типа главной задачей врачей является восстановление притока крови к мозгу. Для этого используются препараты для разжижения крови. Возможно, и оперативное вмешательство с целью удалить сгусток, перекрывающий приток крови.

При геморрагическом типе инсульта проводится нейрохирургическая операция, целью которой является не только удалить сгусток крови, но и восстановить работу кровеносных сосудов. После операции период восстановления зависит от степени ухода за больным. Необходима профилактика пролежней, поскольку длительное время человек проведет в постели.

Профилактика инсульта

Избежать заболеваний, связанных с сосудами головного и спинного мозга, можно. Необходимо соблюдать ряд несложных требований.

1. Ежедневно контролировать артериальное давление, не допуская его повышения.
2. Соблюдение диеты с минимальным содержанием соли, животных жиров.
3. Отказ от никотина и алкоголесодержащих напитков.
4. Регулярные физические занятия: медленный бег, лыжные пробежки, быстрая ходьба, езда на велосипеде.
5. Контроль уровня холестерина в сыворотке крови.

Сосудистые заболевания спинного мозга

Сосудистые заболевания спинного мозга – прежде всего нарушение спинального кровообращения. 

Причины,  приводящие к нарушению спинномозгового кровообращения:

• поражения самой сосудистой системы спинного мозга (врождённые — сосудистые мальформации, гипоплазии, коарктация аорты и приобретённые — васкулиты, атеросклероз);
• сдавление снабжающих спинной мозг сосудов на любом участке кровотока от аорты до интрамедуллярных разветвлений (сдавление аорты и её ветвей беременной маткой, парааортальными увеличенными лимфатическими узлами; компрессия радикуломедуллярных артерий грыжей диска, опухолью, фрагментами перелома позвонка, рубцово-спаечным процессом и т.п.) ятрогенные поражения сосудистой системы спинного мозга, т.е. осложнения различных врачебных мероприятий (аортографии, ламинэктомии с пересечением корешков, различных блокад с введением лекарственных средств в эпидуральную клетчатку, перидуральной спинальной анестезии, грубых приёмов мануальной терапии и др.).

Клиническая картина. При закупорке передней спинно-мозговой артерии ишемия развивается в вентральных двух третях поперечника спинного мозга, что проявляется нижним смешанным парапарезом, проводниковой параанестезией диссоциированного типа (выпадает болевая и температурная чувствительность, но сохраняются суставно-мышечное, тактильное и вибрационное чувство, которые проводятся задними канатиками, получающими кровь из системы задних спинальных артерий), нарушение контроля сфинктеров тазовых органов. При закупорке передней радикуломедуллярной артерии поясничного утолщения развивается нижний парапарез вялый, периферический. При ишемии в передней радикуломедуллярной артерии шейного утолщения развивается вялый верхний и спастический нижний парапарез (сочетанный тетрапарез). Ишемия может локализоваться и в небольшой зоне бассейна передней спинальной артерии:

• в области передних рогов — в таком случае развивается клиническая картина полиомиелоишемии (периферические парезы миотомов);
• в области вокруг центрального канала (сирингомиелический синдром); в одной половине поперечника спинного мозга, правой или левой (ишемический синдром Броун-Секара); 
• в боковых канатиках спинного мозга и передних рогах (ишемический синдром бокового амиотрофического склероза). При закупорке задней спинальной артерии развивается сенситивная атаксия, снижение сегментарного глубокого рефлекса, симптом Бабинского. В 10-12% случаев спинального инсульта ишемия поражает практически весь поперечник спинного мозга с соответствующей клинической картиной, которая зависит от локализации ишемии по длиннику спинного мозга: шейные сегменты, грудные, поясничные, пояснично-крестцовые.

Лечение.  Нейрохирургические вмешательства требуются при нарушениях спинно-мозгового кровообращения вследствие врожденных артериовенозных аневризм и различных компрессионных факторов, таких, как грыжи межпозвонковых дисков, опухоли и опухолевидные заболевания.

Лечение больных с острым ишемическим инсультом спинного мозга проводится поэтапно.

Первый этап — специализированная неврологическая скорая помощь.

Второй этап — специализированное лечение в неврологическом либо нейрохирургическом стационаре или в палате интенсивной терапии. Здесь больной находится в остром периоде болезни. Важное значение следует придавать уходу за больным. Из-за постельного режима и выключения функции спинного мозга очень быстро могут присоединиться пролежни и гипостатическая пневмония. Для устранения гипостатических явлений в легких проводится дыхательная гимнастика. Наряду с активным лечением, направленным на компенсацию ишемических явлений в спинном мозгу, больные подвергаются детальному исследованию. Проводится рентгенография позвоночника (включая томографию), флебоспондилография, сцинтиграфия, селективная спинальная ангиография, КТ поперечника позвоночника и спинного мозга и т.п. При уточнении этиологии ишемического или геморрагического спинального инсульта определяется дальнейшая лечебная тактика, направленная на радикальное устранение причины заболевания. Это может быть комплекс медикаментозных и физиопроцедурных мероприятий или же хирургическое лечение (при компрессионном характере спинального инсульта или сосудистой мальформации).

Третий этап (в неврологическом стационаре) — лечение в раннем восстановительном периоде. Продолжается медикаментозная терапия. Хороший эффект дают сеансы массажа шеи, спины, поясницы, конечностей, а также лечебная физкультура.

Четвертый этап — лечение в специализированном реабилитационном центре.

В последующем больные находятся на диспансерном наблюдении, получают повторные курсы медикаментозной терапии, улучшающих метаболизм нервной ткани, витамины.

Прогноз.  У большинства оперированных больных, подвергшихся декомпрессивной ламинэктомии, определялось быстрое улучшение в 40% случаев. Главным фактором является время начала лечения. Начинать лечить необходимо как можно быстрее, желательно в той стадии, когда любой неврологический дефицит еще может регрессировать.

ОСТРЫЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

К этой группе заболеваний относятся:

• Острые компрессионно-дисциркуляторные поражения спинного мозга
• Острые нарушения кровообращения в спинном мозге
• Первичные поражения спинного мозга

ОСТРЫЕ КОМПРЕССИОННО-ДИСЦИРКУЛЯТОРНЫЕ

ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

• Острое сдавление верхнешейного отдела спинного мозга при патологических процессах в области СI-C II позвонков;
• Острый пролапс межпозвонкового диска на шейном уровне
• Острый гнойный эпидурит
• Эпидуральная гематома
• Быстро прогрессирующие медуллярные поражения при заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника
• Остро манифестирующие опухоли спинного мозга
• Острые дискогенные поясничные радикуломиелоишемии

Острое сдавление верхнешейного отдела спинного мозга- быстрое развитие тетрапареза ( тетраплегии), иногда с признаками поражения продолговатого мозга может возникать при манифестации патологическиз процессов в области верхних шейных позвонков. Первое место занимает туберкулезный спондилит с поражением и деструкцией структур I-II шейных позвонков. При этом на определенной стадии заболевания, даже при обычном движении, может наступить вывих в пораженных суставах с развитием компрессии спинного мозга.

Сходная клиническая картина может возникать при ревматическом поражении зубовидного отростка II шейного позвонка и его связочного аппарата. Зубовидный отросток, лишенный связи с телом II позвонка и суставной поверхностью вышележащего, смещается в сторону затылочного отверстия, сдавливает спереди зону перехода продолговатого мозга в спинной. Диагностика уточняется лучевыми методами исследования.

Единственным шансом при этих двух формах является экстренная декомпрессионная операция в сочетании со стабилизирующими мероприятиями. При транспортировке больного необходимо обеспечить иммобилизацию головы и шеи. После завершения послеоперационного периода, необходима нейрореабилитация в условиях клиники. Сроки реабилитации 2-6 месяцев, раннее начало восстановительного лечения способствует улучшению прогноза восстановления утраченных функций.

Острый пролапс межпозвонкового диска на шейном уровне — относительно редкий вид патологии, возникающий при воздействии механического фактора. При нем развивается как непосредственная компрессия спинного мозга, так и негативное воздействие на сосуды передней поверхности спинного мозга, обеспечивающие кровоснабжение передних двух третей его поперечника.  Быстро развивается выраженный тетрапарез или тетраплегия с сохранением функций задних столбов спинного мозга (сохраняется суставно-мышечная чувствительность). Диагноз уточняется лучевыми методами. Лечение хирургическое с последующей нейрореабилитацией..

Острый гнойный эпидурит (эпидуральный абсцесс) обычно развивается вследствие гематогенного переноса инфекции из гнойных очагов на поверхности тела или внутренних органов. Может иметь место контактный путь, например при остеомиелите позвоночника. Иногда инфицирование эпидуральной клетчатки происходит во время диагностических или лечебных мероприятий (люмбальная пункция, длительная перидуральная анестезия), чаще из-за нарушений правил асептики или недоучета существующих противопоказаний.

Заболевание начинается с локальных болей, которые распространяются по ходу позвоночника. Повышается температура. Появляется напряжение паравертебральных мышц и мышц брюшного пресса, сходное с симптомами «острого живота». Быстро нарастает слабость нижних конечностей. Нижний парапарез в течении нескольких часов может достичь степени вялой параплегии с нарушением функций тазовых органов.

Эпидуральная гематома по типу течения может напоминать эпидуральный абсцесс, однако корешковый синдром и компрессия спинного мозга выражены менее резко, отсутствуют признаки воспаления. Эпидуральные гематомы обычно являются осложнением антикоагулянтной терапии или заболеваний крови (лейкозы, гемофилия).

Диагноз может базироваться на соответствующем анамнезе, неврологическом статусе, нарушениях проходимости ликворных пространств при люмбальной пункции. Попытки пункции эпидурального пространства с целью обнаружения гематомы малопродуктивны и чреваты осложнениями. Наиболее информативна для подтверждения диагноза МРТ.

Быстро прогрессирующие медуллярные поражения при заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника.

При этих поражениях на фоне локальных болей в пораженной области развивается картина экстрамедуллярного сдавления спинного мозга с восходящими расстройствами движений и чувствительности.

Причиной быстрого нарастания сдавления спинного мозга, чаще всего являются патологические переломы позвонков при первичных доброкачественных (гаматомы) или злокачественных (саркомы) опухолях. Сходная симптоматика может наблюдаться при метастатических опухолях, при этом более выражен болевой синдром.

Остро манифестирующие опухоли спинного мозга.

Первичные опухоли спинного мозга, экстрамедуллярные (невриномы, менингеомы), интрамедуллярные – редко проявляются острым развитием симптомов повреждения. Причиной их появления, как правило, являются: кровоизлияние в опухоль, которое приводит к увеличению ее объема и нарушению ликвородвижения.

Острые дискогенные поясничные радикуломиелоишемии.

Наиболее распространенная группа синдромов, возникновение которой обусловлено особенностями кровоснабжения нижней половины спинного мозга и его корешков. Так в 15-20% случаев артериальное кровоснабжение нижней половины спинного мозга обеспечивается сосудами, идущими с корешками L5 и S1. А это как раз те корешки, которые в подавляющем большинстве случаев поражаются при дегенеративных изменениях дисков последних поясничных позвонков. При этом при грыжах диска могут сдавливаться сосуды, что приводит к ряду клинических симптомов:

• Ишемия поясничного утолщения
• Ишемия конуса и эпиконуса
• Артериальная радикулоишемия

Эти клинические формы требуют особого внимания, так как при острой декомпенсации требуют срочного оперативного лечения. Острой декомпенсации могут предшествовать усиление болей, расширение зоны иррадиации болей, преходящая слабость в ногах при ходьбе, непостоянные нарушения функции тазовых органов. Для наступления декомпенсации характерно прекращение или резкое ослабление болей, что может создать иллюзию выздоровления. На самом деле, произошел инсульт спинного мозга.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СПИННОМ МОЗГЕ

К острым нарушениям кровообращения в спинном мозге относятся:

Острые миелоишемии (инсульт спинного мозга) Субарахноидальные кровоизлияния при артериальных аневризмах и артериовенозных мальформациях Гематомиелия Паравертебральные процессы Нарушения кровообращения при расслаивающихся аневризмах аорты Неврологические нарушения при тромбозах бифуркации аорты или общей подвздошной артерии.

Острые миелоишемии (спинномозговой инсульт):

Большинство этих поражений является результатом сочетания атеросклероза артерий питающих спинной мозг, и их сдавление на фоне дегенеративных изменений позвоночника. Следует обращать внимание на предвестники, которые могут предшествовать развитию инсульта.- эпизоды преходящих ишемических расстройств.

Синдром «падающей капли» (drop attacs) – внезапное падение без утраты сознания, обычно при ходьбе. Внезапно наступающий тетрапарез или тетраплегия с потерей сознания, длящийся несколько минут (синдром Унтерхарнштейдта) Миелогенная перемежающаяся хромота – как результат ишемизации спинного мозга, проявляюшаяся при ходьбе в виде слабости и чувства онемения в ногах. При этом боли в икроножных мышцах отсутствуют, пульс на периферических артериях сохранен.

Синдром центромедуллярной артерии.

Проявляется острым развитием сегментаной диссоциированной анестезии и нерезкого периферического пареза на том же уровне. Симптоматически напоминает сирингомиелию.

Синдром артерий шейного утолщения.

Передняя шейная радикуломедуллярная артерия. – вялый или смешанный парез рук и спастический нижний парапарез, сопровождающийся сегментарными и проводниковыми расстройствами чувствительности, а также нарушением функции тазовых органов.

Синдром артерии Адамкевича.

Характеризуется вялой нижней параплегией, тотальной анестезией (верхний уровень в зоне D4-L1) и нарушением функции тазовых органов.

Темпы развития спинальных инсультов зависят от ряда факторов и прежде всего скорости и степени перекрытия питающих артерий. Лечение спинальных инсультов проводится по тем же принципам, что и инсультов головного мозга. Принципиально важно раннее начало восстановительного лечения в специализированном учреждении. Ранняя нейрореабилитация в условиях клиники «Времена года» существенно снижает уровень инвалидизации пациентов.

Субарахноидальные кровоизлияния (спинальные).

Являются, как правило, результатом разрыва мелких аневризм (артерио-венозных мальформаций) в частности, вследствие травм или резких физических напряжений. Проявляются внезапной резкой болью в области позвоночника на уровне кровоизлияния. По мере увеличения объема излившейся крови присоединяются общемозговые и оболочечные симптомы.

Кровоизлияние в вещество спинного мозга, иногда в зону центрального канала. В основе лежит аномалия развития сосудов, причина – травма или физическое перенапряжение. Болевой синдром обычно отсутствует. Клиническая картина может варьировать от сегментарных расстройств с легкими парезами до резких проводниковых расстройств.

Экстравертебральные процессы.

Паравертебральные процессы — околопозвоночные опухоли, или увеличенные паравертебральные лимфоузлы или метастазы – привдят к появлению симптоматики, соответствующей уровню поражения. Нарушения кровообращения при расслаивающей аневризме аорты чаше происходят в грудном отделе (в артерии Адамкевича) при этом развивается типичная картина инсульта спинного мозга. Неврологические нарушения при тромбозе бифуркации аорты и тромбозе общей подвздошной артерии проявляются нарушением функции нижних конечностей. Начало заболевания, характеризуется появлением парэстезий и болей в нижних конечностях. Кожа холодная, мышцы голеней плотные, увеличены в объеме, резко снижена пульсация на периферических артериях. Движения в ногах сначала затруднены, затем исчезают. Коленные, ахилловы рефлексы не вызываются, анестезия. Такие изменения происходят на протяжении 6-12часов. При тромбозе одной общей подвздошной артерии указанные проявления носят односторонний характер. Лечение хирургическое с последующей нейрореабилитацией.

ПЕРВИЧНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА.

Может быть следствием бактериального или вирусного поражения спинного мозга. В острой стадии диагноз можно установить, если миелиту предшествует корь, паротит, тифы, лептоспироз, герпес и другие инфекции. Обычно поражаются значительные участки поперечника спинного мозга. Начальные проявления характерны для соответствующего инфекционного процесса, затем присоединяются боль и парэстезии опоясывающего характера. Спустя 12-24 часа, в зависимости от уровня поражения развивается вялая тетраплегия или нижняя параплегия с проводниковыми нарушениями чувствительности и тазовыми расстройствами.

Представляет собой поражение спинного мозга вследствие дефицита витамина B₁₂. При этой патологии возникают очаги деструкции, избирательно локализующиеся в задних столбах и пирамидных системах спинного мозга, преимущественно в грудном отделе. Клинически проявляется нарушением мышечно-суставного чувства, вибрационной чувствительности, нарушением походки по типу атактической. Функция верхних конечностей и черепно-мозговых нервов, как правило нет.

Своевременный диагноз позволяет добиться существенного улучшения применением препаратов витамина B_12. и лечением основного заболевания, приведшего к дефициту витамина.