Сердечная недостаточность. лечение ( мочегонные средства ).
В настоящее время имеется целый ряд разнообразных мочегонных средств, прием которых пациентами с умеренной сердечной недостаточностью практически во всех случаях бывает эффективном. Однако при тяжелых формах сердечной недостаточности подбор мочегонных средств более сложен и требует учета состояния электролитного баланса сыворотки крови. Необходимо избегать избыточного введения этих препаратов, поскольку возникающая гиповолемия может привести к снижению сердечного выброса, нарушению функции почек, развитию тяжелой слабости и сонливости.
Тиазидовые препараты широко используют в клинической практике, что объясняется их эффективностью при пероральном приеме. У больных с легкой или умеренной хронической сердечной недостаточностью длительный прием хлоротиазида и многих его аналогов позволяет полностью отменить или сделать менее строгими ограничения в приёме натрия с пищей, хотя соленые продукты и хлеб все же следует исключить. Тиазиды хорошо всасываются после перорального введения. Пик действия хлоротиазида и гидрохлортиазида отмечают через 4 ч после приема, а повышенное мочеоотделение сохраняется в течение 12 ч. Тиазидовые диуретики уменьшают реабсорбцию ионов натрия и хлоридов а первой половине дистального извитого канальца и в кортикальной части восходящего колена петли нефрона (петли Генле). Не происходит также и реабсорбции воды. Тиазиды не способны увеличить клиренс свободной воды, а в некоторых случаях даже снижают его. Это подтверждает гипотезу о том, что данные препараты селективно угнетают реабсорбцию хлористого натрия в дистальном кортикальном сегменте, где обычно происходит разведение мочи (гл. 218). Результатом может стать экскреция гипертонической мочи и развитие дилюционной гипонатриемии. Вследствие повышенного поступления ионов натрия к дистальному нефрону усиливается натрий-калиевый ионный обмен, приводящий к калийурезу. Тиазиды являются слабыми ингибиторами карбоангидразы. Поэтому эти их свойства можно не учитывать при рассмотрении механизма диуретического действия. В отличие от диуретиков, влияющих на процессы на уровне петли, стимулируя экскрецию кальция, тиазиды обладают противоположным действием. Эти препараты эффективны при лечении больных с сердечной недостаточностью лишь до тех пор, пока скорость гломерулярной фильтрации превышает 50 % нормальных величин.
Хлоротиазид назначают в дозах до 500 мг каждые 6 ч. В настоящее время существует множество производных этого вещества, но их дозировка и продолжительность действия принципиально не отличаются от прототипа, в результате чего они не имеют больших преимуществ перед ним. Исключение составляет оксодолин, который можно вводить 1 раз в сутки. Наиболее важными побочными метаболическими последствиями длительного введения тиазидов являются истощение запасов ионов калия в организме и развитие метаболического алкалоза. Последний возникает в результате повышенной секреции водородных ионов, замещающих ионы калия внутри клетки и усиливающих проксимальную канальцевую реабсорбцию фильтрующегося бикарбонатного аниона НСО3- в случае развития относительного уменьшения внеклеточного объема жидкости. Аналогичным действием обладают метозалон (Metozalone) и диуретики, влияющие на функцию петли нефрона (петли Генле). Все эти препараты могут усугублять интоксикацию препаратами наперстянки, повышая опасность развития тяжелых осложнений, вызывая утомляемость и сонливость. Профилактика гипокалиемии включает пероральный дополнительный прием хлорида калия. Однако его раствор имеет неприятный вкус, а больным с почечной недостаточностью он может быть даже опасен. Вот почему во избежание тяжелой гипокалиемии предпочтение следует отдавать периодическому введению мочегонных средств, например пропуская их прием каждые третьи сутки, и использовать дополнительно калийсберегающие препараты, такие как спиронолактон или триамтерен. К другим побочным эффектам тиазидов относятся уменьшение экскреции мочевой кислоты с последующим развитием гиперурикемии, а также повышение уровней глюкозы в крови, что иногда может спровоцировать гиперосмолярную кому при плохой коррекции диабета у пациента. Имеются также сообщения о появлении кожных высыпаний, тромбоцитопении и гранулоцитопении при приеме тиазидных мочегонных.
Механизм и выраженность действия метозалона сходны с таковыми тиазидовых препаратов. Имеются сообщения о его эффективности при умеренной почечной недостаточности. Обычная доза составляет 5- 10 мг/сут.
Фуросемид, буметанид (Bumetanide) и этакриновая кислота — так называемые «петлевые» диуретики-имеют сходные физиологические свойства, но разное химическое строение. Являясь чрезвычайно мощными, эти препараты обратимо угнетают реабсорбцию натрия, калия и хлоридов на уровне толстого восходящего колена петли нефрона (петли Генле), что, видимо, связано с блокадой котранспортной системы мембран, выстилающих ее просвет. Эти препараты могут индуцировать дилатацию сосудов коркового слоя почек и ускорять процесс мочеобразования, который достигает 25 % величины скорости гломерулярной фильтрации. В то время как другие мочегонные средства теряют свою способность усиливать мочеотделение по мере восстановления нормального объема крови, препараты этой группы остаются эффективными, несмотря на выведение избыточного количества внеклеточной жидкости. Основные побочные действия их обусловлены большим мочегонным потенциалом, который в редких случаях может привести к заметному сокращению объема плазмы крови, циркуляторному коллапсу, снижению почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации, развитию преренальной азотемии. Активная экскреция с мочой хлоридов, ионов натрия и водорода сопровождается метаболическим алкалозом. Как и при назначении тиазидов, введение препаратов данной группы может осложниться гипокалиемией, гипонатриемией, а в ряде случаев гиперурнкемией и гипергликемией. Реабсорбция свободной воды снижена.
Все эти препараты хорошо всасываются при пероральном приеме и выводятся из организма с желчью и мочой. Возможно также их внутривенное введение. При приеме этих препаратов могут развиться такие побочные явления, как слабость, тошнота и головокружение. Этакриновая кислота может вызывать кожные высыпания и гранулоцитопению, а также транзиторную или постоянную глухоту,
Эти чрезвычайно мощные диуретики можно использовать при всех формах сердечной недостаточности, в частности при сердечной недостаточности и отеке легких, не поддающихся другим методам лечения. Их эффективность была продемонстрирована у больных с гипоальбуминемией, гипонатриемией, гипохлоремией, гипокалиемией и при замедлении гломерулярной фильтрации. Они обеспечивают диурез в тех случаях, когда тиазидовые диуретики и антагонисты альдостерона по отдельности или в комбинации оказываются неэффективными.
У больных с рефрактерной сердечной недостаточностью действие фуросемида, буметанида и этакриновой кислоты может быть усилено при их внутривенном введении и дополнительном назначении тиазидов, ингибиторов карбоангидразы, осмотических диуретиков и калийсберегающих диуретиков — спиронолактона, триамтерена и амилорида. Препараты последней группы действуют на собирающие протоки, находящиеся в корковом слое почки. Выраженность их мочегонного эффекта незначительна, вследствие чего их редко назначают по отдельности. Однако калийсберегающие свойства делают их чрезвычайно ценными при использовании в сочетании с более сильными калийуретиками, «петлевыми» диуретиками и тиазидами. Как указано ниже, эти препараты делятся на два класса.
Антагонисты альдостерона. 17-Спиронолактоны структурно похожи на альдостерон. Они действуют на уровне дистальной половины извитых канальцев и корковой части собирающих протоков, конкурентно подавляя активность альдостерона, что приводит к блокаде обмена ионов натрия с ионами калия и водорода в дистальных канальцевых и собирательных протоках. Эти препараты вызывают натрийурез, который в отличие от тиазидовых диуретиков, этакриновой кислоты и фуросемида сопровождается сохранением калия в организме. Несмотря на то что вторичный гиперальдостеронизм встречается у ряда больных с застойной сердечной недостаточностью, спиронолактоны эффективны даже при нормальных концентрациях альдостерона в сыворотке крови. Альдактон А можно назначать по 25- 100 мг 3 — 4 раза в сутки перорально. При такой схеме приема максимальный эффект можно ожидать не раньше, чем через четыре дня. Наиболее эффективны спиронолактоны при их назначении в сочетании с тиазидовыми и «петлевыми» диуретиками. Противоположно влияя на уровни калия в моче и сыворотке крови, эти препараты позволяют обеспечить выделение натрия без сопутствующей гипер- или гипокалиемии. Кроме того, поскольку спиронолактон, триамтерен и амилорид действуют на уровне дистальных канальцев, их целесообразно назначать с одним из диуретиков, влияющих на более проксимальные участки нефрона.
Больным с гиперкалиемией, почечной недостаточностью или гипонатриемией спиронолактон следует назначать только в комбинации с другими мочегонными средствами. К известным побочным эффектам относятся тошнота, неприятные ощущения в эпигастральной области, ментальные расстройства, сонливость, гинекомастия и эритематозные высыпания.
Триамтерен и амилорид. Как и спиронолактоны, эти препараты влияют на почки, блокируя реабсорбцию натрия и вторично угнетая секрецию калия в дистальных канальцах. Однако основной механизм их действия отличен от присущего спиронолактонам, поскольку они сохраняют свою активность у животных и после адреналэктомии. Следовательно, их активность не зависит от присутствия альдостерона. Эффективная доза триамтерена составляет 100 мг при приеме 1 — 2 раза в сутки; амилорида — 5 мг/сут. Побочные эффекты — тошнота, рвота, диарея, головные боли, гранулоцитопения, эозинофилия, кожные нысыпания. Химическая структура триамтерена и амилорида различны, их диуретическая мощность невелика. Препараты в равной степени предотвращают развитие гипокалиемии, характерной для применения тиазидов, фуросемида и этакриновой кислоты. Некоторые мочегонные средства в одной капсуле содержат комбинацию тиазида с триамтереном или амилоридом. Их целесообразно назначать тем больным, у которых под влиянием тиазидов развилась гипокалиемия, но не следует использовать при нарушенной функции почек и/или гиперкалиемии. Выбор мочегонного средства. Перорально вводимые тиазиды или метоззлон являются препаратами выбора при лечении больных с хроническими сердечными отеками легкой или умеренной степени выраженности без сопутствующей гипергликемии, гиперурикемии или гипокалиемии. Спиронолактоны, триамтерен и амилорид не обладают выраженным мочегонным эффектом при назначении их без каких-либо других препаратов с аналогичным действием. Однако они потенцируют эффект таких диуретиков, как тиазидовые и «петлевые». В то же время у лиц с сердечной недостаточностью и тяжелым вторичным гиперальдостеронизмом спироколактон может быть довольно эффективен. Этакриновая кислота, буметанид или фуросемид, назначенные по отдельности или в сочетании со спиронолактоном или триамтереном, являются препаратами выбора у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, устойчивой к воздействию других мочегонных средств. При очень тяжелой форме сердечной недостаточности рекомендуют использовать комбинацию тиазидового, «петлевого» (этакриновая кислота или фуросемид) и калийсберегающего препаратов (спиронолактон, триамтерен или амилорид).
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Сердечная недостаточность является осложнением многих заболеваний сердца. Это неспособность сердца адекватно кровоснабжать органы и ткани. Она возникает чаще всего при слабости сердечной мышцы, например, после инфаркта миокарда или в тех случаях, когда сердце испытывает большие нагрузки: при пороках сердца, гипертонической болезни и т. д. Сердечная недостаточность проявляется одышкой, сердцебиениями, отёками ног, приступами удушья, увеличением печени.
При сердечной недостаточности необходимо, прежде всего, поддерживать оптимальный вес,прекратить курение, ограничить физические нагрузки и соблюдать диету. За основу лечебного питания при сердечной недостаточности при сердечной недостаточности следует брать диету №10. Однако в данном случае необходимо более жёстко ограничить потребление соли (до 1,5-2,0 г в сутки) и жидкости (не более, но лучше и не менее 1 л в сутки; не пить на ночь). Потребление менее 1 л жидкости в сутки вызывает запоры, жажду, нарушает функцию почек; при достижении компенсации сердечной недостаточности ограничение жидкости не рекомендуется. Больше, чем в диете №10, должно быть продуктов, ощелачивающих организм и оказывающих мочегонное действие (молочные продукты, овощи, фрукты и ягоды), в том числе богатых калием: картофель — лучше в мундире, изюм, слива, абрикосы, персики, чёрная смородина, бананы. Употребление продуктов, богатых калием, имеет особенно важное значение при приёме мочегонных препаратов. Выраженными противоотёчными свойствами обладают арбузы, дыни, тыквы, баклажаны. Высокоэффективны при сердечной недостаточности разгрузочные дни: 1-2 раза в неделю — молочный, творжный, простоквашный, яблочный, арбузный и другие. Принимать пищу следует не менее 5 раз в день.
Медикаментозное лечение сердечной недостаточности — сложная задача, которая должна решаться только врачом. Но если Вам уже назначены лекарства, необходимо помнить следующее: сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, изоланид, дигитоксин и др.) усиливают силу сердечных сокращений и урежают пульс; однако они обладают способностью накапливаться в крови и вызывать токсическое действие: резкое замедление пульса (менее 50), возникновение перебоев (грозный симптом!), тошноту, слабость, боли в подложечной области. При появлении указанных жалоб необходимо прекратить приём препарата и немедленно обратиться к врачу.
Загрузка.
Дозу данного лекарства корректирует доктор, но, как правило, при длительном приёме в амбулаторных условиях она составляет не более 1 табл. дигоксина в сутки (по. 2 раза в день), целанид — не более 2-3 таблеток в сутки. При длительном приёме этих средств иногда рекомендуют делать перерыв (1 день в неделю) во избежание токсического эффекта. Для лечения сердечной недостаточности применяют препараты калия, которые особенно необходимы при лечении гликозидами, так как последние выводят из клетки ионы калия.
При сердечной недостаточности показан приём мочегонных средств, так как из-за слабости сердечной мышцы в организме задерживается жидкость. Если Вы принимаете мочегонное, помните о необходимости приёма препаратов калия и о калиевой диете, так как мочегонное выводит из организма калий. Предпочтительнее начинать с тиазидовых диуретиков: гипотиазид, дихлотиазид (по 25-50 мг/сутки). При недостаточном эффекте добавляют фуросемид (40 мг/сутки), диакарб, урегит. Частотуприёма мочегонных определяет врач. Эти лекарства могут использоваться несколько раз в неделю (через день), ежедневно их можно комбинировать с другими лекарствами — это зависит от выраженности сердечной недостаточности. Обычно мочегонное принимается раз в день — утром натощак. Доза препарата должна быть минимальной, но эффективной, т. е. Вызывающей мочегонное действие, о котором судят по так называемому суточному диурезу — количество мочи выделенное за сутки. Количество выделенной жидкости должно превышать количество выпитой не менее чем на 500 мл. Можно также измерять вес. Если Вы придёте на приём к врачу с такими сведениями, это поможет подобрать адекватную дозу лекарства. Для сохранения калиевого баланса в организме используют так называемые калий-сберегающие мочегонные, которые обладают слабым мочегонным действием, но сохраняют калий, поэтому их можно использовать с такими вышеназваными средствами. К калий-сберегающим мочегонным относятся верошпирон (альдактон), триамтерен. Их можно принимать ежедневно по 2-4 таблетки в сутки. В этом случае не стоит пользоваться препаратами калия. Комбинированным лекарством является триампур: он содержит активное мочегонное средство — дихлотиазид и триамтерен, назначается также по 2-4 таблетки в сутки, а при длительном приёме — по 1 таблетке ежедневно.
Приём мочегонных может вызвать мышечную слабость, тошноту, судороги, что указывает на потери калия и на необходимость уменьшить дозу мочегонного или отменить лекарство, использовать препараты калия.
В последние годы эффективным в лечении сердечной недостаточности явилось использование лекарств, уменьшающих нагрузку на сердце путём расширения периферических сосудов. Их так и называют — периферические вазодилататоры. Это нитраты, антагонисты калия и каптоприл. Одно из средств указанных групп, например нитросорбид, или кардафен, или празозин, обычно сочетают с мочегонными, калием, иногда с сердечными гликозидами.
При внезапно возникшем приступе удушья (чувство нехватки воздуха, резкая одышка в покое, сухой кашель) до приезда «скорой помощи» нужно открыть окно или форточку, принять сидячее положение, опустить руки и ноги в горячую воду. Последнее способствует уменьшению притока крови к сердцу и облегчает его работу. С этой же целью иногда накладывают жгуты на бёдра и на руки выше локтей для пережатия вен. Но необходимо следить, чтобы не были перетянуты артерии (!), что проявится побледнением и онемением конечности. Нужно взять под язык нитроглицерин или препарат из группы нитратов, а при плохой переносимости этих лекарств — из группы периферических вазодилататоров (нифедипин, коринфар, и др.), при повышенном артериальном давлении — то средство, которым Вы пользуетесь.
Как видите, лечение сердечной недостаточности предполагает использование комбинации лекарств, поэтому обязательно должно проводиться под наблюдением врача, нередко в стационаре: медики располагают большим арсеналом лекарственных средств. При неэффективности консервативного лечения возможна сложная операция — пересадка сердца.
В редких случаях — при противопоказаниях к пересадке сердца — применяют искуственное сердце. Искусственное сердце в основном применяется временно, перед пересадкой сердца, на период подбора донора. Проблема же полной имплантации искусственного сердца пока в стадии разработок, но прогресс не стоит на месте.
Сайт недоступен
Запрашиваемый вами сайт на данный момент недоступен.
Это могло произойти по следующим причинам:
- Закончился предоплаченный период услуги хостинга.
- Решение о закрытии было принято владельцем сайта.
- Были нарушены правила пользования услугой хостинга.
