ГЛАВА 15 ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ЛЕКАРСТВАМИ
Существование фактора X и его наследственного дефицита впервые доказали ученый Те№г, а также соавторы в 1956 г.
Болезнь Стюарта — Прауэра — редкое заболевание, наследуемое по неполному аутосомно-рецессивному типу.
Клиника
Возможны как очень тяжелые формы (у гомозигот), так и легкие и латентные разновидности (у гетерозигот). При очень тяжелых формах концентрация фактора X в плазме не достигает 1%, при тяжелых находится в пределах 1-2%, среднетяжелых — от 2 до 5%, при легких — от 5 до 10%, при латентных — 10% и выше. Концентрацию фактора X, равную 10%, считают минимально достаточной для полноценного гемостаза.
В случаях когда количество фактора X невозможно определить, ориентировочное суждение о его дефиците можно составить по удлинению протромбинового времени: при уровне фактора X менее 1% этот показатель превышает 90 с, при уровне от 1 до 2% составляет 70-90 с, от 2 до 5% — 40-70 с, от 5 до 10% — 15-40 с (норма — 12-14 с).
При очень тяжелой форме болезни кровотечения возникают в раннем детском возрасте, часто уже при рождении или в первые месяцы жизни, зачастую являясь причиной летальных исходов. Непосредственной причиной смерти служат повторяющиеся кровоизлияния в мозг и обильные желудочно-кишечные кровотечения.
При тяжелых формах болезни кровотечения возникают несколько позже и не становятся катастрофой. Достаточно частыми являются мелкие кровоизлияния в кожу, подкожные кровоизлияния, обильные и длительные носовые и десневые кровотечения и особенно изнуряющие больных маточные кровотечения.
Хирургические вмешательства, роды и аборты сопровождаются обильными, угрожающими жизни больных кровотечениями. Внутримышечные кровоизлияния и кровоизлияния в суставы крайне редки. При среднетяжелой форме болезни наиболее выражены маточные, носовые и десневые кровотечения, кровоизлияния в кожу, кровотечения при травмах и операциях. Легкая форма не дает столь выраженной симптоматики, но все же довольно выражены менструальные кровотечения, кровотечения во время родов и при хирургических вмешательствах. Периодически возникают и «беспричинные» носовые кровотечения. Легкая болезнь имеет длительные светлые промежутки без каких-либо кровотечений.
Диагностика
Для болезни Стюарта-Прауэра характерно удлинение протромбинового времени. Вторая типичная черта дефицита фактора X — удлинение каолин-кефалинового времени свертывания, снижение потребления протромбина.
Однако при легких формах болезни Стюарта — Прауэра с концентрацией фактора X выше 7-8% тесты внутреннего механизма свертывания могут оставаться почти нормальными. При оценке показаний лабораторных тестов всегда следует учитывать тяжесть заболевания и удлинение протромбинового времени.
Немаловажное значение в диагностике дефицита факторов X и VII имеют пробы со змеиными ядами.
Трансфузионная терапия болезни Стюарта — Прауэра проводится теми же гемопрепаратами и в тех же дозах, что и при заместительной терапии дефицита фактора VII.
Переливания плазмы при дефиците фактора X проводятся один раз в сутки. Переливания показана при всех видах кровотечений, при хирургических вмешательствах (чаще всего — с 1-го по 10-й день после операции), во время родов и в первые 5 дней послеродового периода.
Одновременного назначения прогестинов и РРБВ следует избегать из-за опасности диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Местно при носовых кровотечениях, кровотечениях из зубных лунок достаточно эффективно применяют гемостатическую губку, 5-10%-ный раствор аминокапроновой кислоты.
Наследственный дефицит фактора X (болезнь стюарта— пpayэра)
Болезнь Стюарта—Прауэра — редкое заболевание. которое передается по неполному аутосомно-рецессивному типу наследования.
Возможны как очень тяжелые формы, так и легкие и скрытые разновидности. При очень тяжелой форме болезни кровотечения возникают в раннем детском возрасте, часто уже при рождении или в первые месяцы жизни, и обычно быстро приводят к смерти. Непосредственной причиной смерти служат кровоизлияния под надкостницу костей черепа, повторяющиеся кровоизлияния в мозг и массивные желудочно-кишечные кровотечения. При тяжелых формах болезни кровотечения возникают несколько позже и не приводят к летальному исходу. Часто возникают кровоизлияния в кожу, подкожные гематомы, обильные и длительные носовые и десневые кровотечения и особенно сильные маточные и менструальные кровотечения. Хирургические вмешательства (от удаления зубов до полостных операций), роды и аборты сопровождаются массивными, угрожающими жизни кровотечениями. Внутримышечные кровоизлияния и кровоизлияния в суставы возникают крайне редко. При среднетяжелой болезни наиболее выражены маточные, носовые и десневые кровотечения, кровоизлияния в кожу, кровотечения при травмах и операциях. Легкая форма не дает таких выраженных проявлений, но все-таки часто возникают маточные кровотечения, кровотечения во время родов и при хирургических вмешательствах. Периодически возникают и «беспричинные» носовые кровотечения. Легкая болезнь имеет длительные светлые промежутки без каких-либо признаков повышенной кровоточивости.
Лечение болезни Стюарта—Прауэра проводится теми же препаратами крови, что и заместительная терапия дефицита фактора VI свертывания крови.
При маточных кровотечениях иногда применяют синтетические гормональные противозачаточные препараты (инфекундин, местранол и др.) по 3—4 таблетки в первые 2—3 дня менструального цикла с последующим снижением дозы до 1 таблетки вдень. При использовании этих препаратов необходим контроль состояния крови.
Местно при носовых кровотечениях, кровотечениях из зубных лунок используют тромбин, гемостатическую губку, охлажденный 5— 10%-ный раствор е-аминокапроновой кислоты и другие местные средства, способствующие свертыванию крови.
Биология и медицина
Дефицит фактора X (болезнь Стюарта-Прауэр): общие сведения
Заболевание обусловлено генетическими поражениями гена фактора свертываемости Х ( Millar D.S.,2000b ). Фенотипически проявляется спонтанной кровоточивостью слизистых (носа, десен, матки), очень длительными послеоперационными кровотечениями, отрицательным симптомом щипка, большим удлинением одностадийного протромбинового времени. Лечение проводят путем переливания свежей крови и плазмы. Впервые данное заболевание было выявлено у Mr.Stuart и Miss Prower.
Дефицит фактора фактора X наследуется аутосомно-рецессивно и встречается крайне редко. Гемартрозы для этой болезни нетипичны, встречаются спонтанные или травматические межмышечные гематомы и обильные и продолжительные менструации.
Для лечения используют свежезамороженную плазму; при тяжелом дефиците можно применять препараты факторов протромбинового комплекса. не забывая в то же время о риске гепатита и тромбозов.
Дефекты механизма контактной активации ( фактор XII. высокомолекулярный кининоген. прекалликреин ) сопровождаются только лабораторными нарушениями. Прямая активация фактора IX комплексом тканевой фактор — фактор VIIa позволяет обойти эти дефекты.
В настоящее время повышенный уровень в крови коагуляционного фактора X связывают с венозным тромбозом ( de Visser M.C.H.,2001 ; Benedict C.R.,1993 ).
В модельных опытах на мышах показано, что коагуляционный фактор X играет важную роль в эмбриональном развитии и постнатальном периоде, т.к. недостаток фактора X приводит к летальному исходу в эмбриональном периоде ( Dewerchin M.,2000 ).
Несмотря на выраженное удлинение АЧТВ (часто больше 100 с), даже большие операции можно проводить без заместительной терапии.
Правильная диагностика этого заболевания позволяет избежать как ненужной терапии, так и необоснованных отказов в операции из-за лабораторных нарушений.
