Поперечная блокада сердца

Стандартный

Полная поперечная блокада, или атриовентрикулярная блокада III степени (Диссоциация на ЭКГ)

На ЭКГ определяется диссоциация в деятельности предсердий и желудочков – ни один импульс из предсердий не проводится к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, поэтому положительные зубцы Р наслаиваются на различные моменты систолы и диастолы желудочков. Расстояния Р–Р одинаковые (при отсутствии синусовой аритмии). Если водитель ритма желудочков расположен в атриовентрикулярном соединении или в пучке Гиса (проксимальный тип блокады), то путь импульса по желудочкам обычный, поэтому комплекс QRS не изменен. Расстояние R–R постоянное.

В связи с тем что предсердия сокращаются чаще, чем желудочки, расстояние между двумя сокращениями предсердий меньше интервала между двумя сокращениями желудочков, и расстояние Р–Р<R–R. Это соотношение характерно для полной поперечной блокады и отличает ее от атриовентрикулярной диссоциации при эктопическом ритме из атриовентрикулярного соединения, при которой R–R<P–Р.

Возникающее за счет атриовентрикулярной диссоциации наложение зубцов Р на комплексы QRS может приводить к небольшим изменениям их формы, что иногда может симулировать миграцию водителя ритма. Амплитуда зубцов Р при полной поперечной блокаде может несколько увеличиться за счет компенсаторной гиперфункции предсердий. Иногда появляются признаки перегрузки обоих предсердий. За счет возможного периодического колебания частоты синусового ритма расстояние Р–Р может несколько изменяться. При этом расстояние Р–Р с зубцом Р, расположенным после комплекса QRS, может быть несколько короче, чем остальные интервалы Р–Р.

Причиной этого могут быть механическое раздражение синусового узла или повышенное его кровоснабжение во время сокращения желудочков либо рефлекторное уменьшение влияния блуждающего нерва на синусовый узел.

Расстояние R–R может отличаться некоторой нестабильностью с развитием аритмии сокращений желудочков.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Читайте далее:

Полная поперечная блокада, или атриовентрикулярная блокада III степени

Полная поперечная блокада

Полная поперечная блокада сердца клинически проявляется как асистолия, если нет желудочковых сокращений. На ЭКГ определяются только предсердные комплексы. Быстро наступает и асистолия предсердий. Неотложная терапия аналогична таковой при асистолии, поскольку при стойкой полной атриовентрикулярной блокаде, отсутствии желудочковых сокращений насосная функция сердца прекращается.

Дополнительные мероприятия

Для закрепления эффекта реанимационных мероприятий при внезапной остановке кровообращения необходимо нормализовать метаболические нарушения, неизбежно развивающиеся во время аноксии. Ориентировочно начинают вводить в вену 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия, поляризующую смесь (20 мл раствора панангина, 200 мл 5% раствора глюкозы, 8 ед. инсулина).

С целью профилактики повторной фибрилляции желудочков вводят лидокаин в вену струйно (80—100 мг), далее капельио 2 мкг/мин во время транспортировки. Продолжается искусственная вентиляция легких (с подачей кислорода), пока функции сердца и дыхательного центра не восстановятся в должной мере. Часто бывает постреанимационное возбуждение, которое купируют внутривенным введением 10—20 мл 20% раствора оксибутирата натрия.

Госпитализация — в специализированное отделение. Эффективность описанных реанимационных мероприятий прямо связана с быстротой их начала. Если правильно проводится массаж сердца, о чем свидетельствует сужение зрачков, уменьшение цианоза, а также выполняется адекватная искусственная вентиляция легких, то резерв времени для восстановления самостоятельного кровообращения значительно увеличивается (до получаса и более).

Это особенно важно при асистолии, когда реанимационные мероприятия занимают гораздо больше времени, чем при фибрилляции желудочков и дефибрилляции. Реанимационные мероприятия считают неэффективными и прекращают, если зрачки остаются широкими, а самостоятельное дыхание стойко отсутствует.

«Неотложная терапия», А.П.Голиков

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярная (предсердно-желудочковая) блокада представляет собой нарушение проведения импульса из предсердий в желудочки.

Выраженность, силу разобщения сокращений желудочков и предсердий разделяют по степеням. Выделяют три степени блокады. При I степени импульс из предсердия проходит с тем или иным замедлением, однако каждому сокращению предсердий соответствует сокращение желудочков. При II степени уже не все импульсы от предсердий проходят к желудочкам, часть сокращений предсердий остается без ответных сокращений желудочков. При III степени ни один импульс не проходит в желудочки из предсердий, и они сокращаются независимо друг от друга.

Рис. 1 Полная поперечная блокада сердца

Блокаду атриовентрикулярного соединения III степени также называют полной поперечной блокадой сердца.

Обозначения к рисунку:

  1. Cинусовый узел.
  2. Атриовентрикулярный узел.
  3. Пучок Гиса.
  4. Правая ножка пучка Гиса.
  5. Левая ножка пучка Гиса.

Если бы не существовало защитных механизмов, работа желудочков тут же прекратилась бы.

Оставшись без электрических сигналов, желудочки начинают вырабатывать собственные ритмы. Так как эти ритмы замещают отсутствующие импульсы из предсердий, их называют замещающими. Частота ритма обычно составляет от 30 до 40 в минуту.

Желудочки от остановки защищают замещающие ритмы.

Характер проявлений определяют:

  1. Частота сокращения желудочков.
  2. Заболевания сердца.
  3. Сократительная способность сердечной мышцы.
  4. Наличие поражения сосудов мозга.

Частота сокращений желудочков зависит от степени блокады. Причем, чем степень выше, тем меньше сокращений желудочков. При блокаде высокой степени количества желудочковых сокращений может не хватать для обеспечения должного кровоснабжения всех органов.

Тяжесть проявления атриовентрикулярной блокады во многом зависит от частоты сокращения желудочков.

При блокаде первой степени присутствует только замедление проведения сигнала. Сокращения желудочков не выпадают. Блокада может себя никак не проявлять и выявляется только при съемке ЭКГ.

При блокаде второй степени между сокращениями желудочков возникают паузы. При этом может быть ощущение остановки сердца. Появляется общая слабость, утомляемость, особенно после физической нагрузки.

Для блокады третьей степени характерны более длительные желудочковые паузы. Если к тому же имеется поражение сосудов мозга (атеросклероз), могут появиться проявления кислородного голодания головного мозга: головные боли, головокружение, слабость, потемнение, мелькание «мушек» перед глазами.

Одним из самых опасных проявлений является синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Это синдром возникает в том случае, если к желудочкам не проводится ни один импульс из предсердий, а защитные выскальзывающие ритмы не появляются. Человек теряет сознание, падает, могут наблюдаться судороги.

Мы хотим привести вам случай из нашей практики.

Молодому человеку (возраст 21 год) для прохождения шоферской комиссии требовалось снять ЭКГ. К всеобщему удивлению, на электрокардиограмме обнаружена АВ блокада III степени с замещающим ритмом. Предсердия сокращались 70 раз в минуту, а желудочки — 50 раз. 50 ударов в минуту — это довольно высокая частота для замещающего ритма желудочков, но она возможна при проксимальном типе блокады.

Пациент чувствовал себя нормально. В детстве ничем серьезным не болел, да и при обследовании не удалось обнаружить никаких заболеваний, которые могли бы вызвать блокаду. Было решено считать полную поперечную блокаду сердца врожденной.

Мнения врачей по поводу лечения разделились. Ответить однозначно, нужна ли здесь имплантация электрокардиостимулятора, никто не мог. Все решили результаты велоэргометрии и холтеровского мониторирования (ХМ). При выполнении нагрузочной пробы замещающий ритм достаточно учащался, и пациент никаких жалоб не предъявлял. ХМ не выявило признаков опасности. Это убедило врачей в проксимальном (высокорасположенном) типе блокады.

Сочтено возможным амбулаторное наблюдение пациента кардиологом. Самочувствие молодого человека остается хорошим.

Подготовлено о материалам книги «Нарушения ритма сердца» Трешкур Т.В. Пармон Е.В. Овечкина М.А. и др.

Видео ответ доктора К.А. Шляпникова на вопрос пациентки

СЫРНАЯ ПАЛКА НА ВПИСКЕ Часть 2 БЛОКАДА! 1.000.000 просмотров!!!

Написать ответ