Дилатационная кардиомиопатия — ХЗСН, идиопатические миокардиопатии
Страница 56 из 72
ДИЛАТАЦИОННАЯ, ИЛИ ЗАСТОЙНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ
Дилатационная кардиомиопатия (ДК) — заболевание миокарда, в основе которого лежит первичный внутренний дефект — повреждение кардиомиоцитов с их сократительной слабостью, расширением полостей сердца и прогрессирующей хронической застойной сердечной недостаточностью (ХЗСН).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным Национального института здоровья США, в 1982 г. идиопатические кардиомиопатии были причиной смерти 10 345 больных и 46 000 случаев госпитализации. 80% из этих людей страдали ДК. Больные находились в возрасте от 35 до 74 лет; мужчины переносили это заболевание в 2,5 раза чаще, чем женщины. Средний показатель частоты заболеваемости ДК в популяции за один год составил у мужчин 11 на 100 000 человек, у женщин — 4,4 на 100 000. Улучшилась диагностика ДК: если в 1970 г. только 8000 больных выписывали из стационаров с таким диагнозом, то в 1978 г. их число возросло в 4 раза.
А. Тогр и соавт. (1978) из г. Мальме (Швеция) указывают показатель заболеваемости ДК как 7,5 случаев на 100 000 жителей в год; соотношение между мужчинами и женщинами 3:1; средний возраст заболевших равнялся 47 годам; самому молодому было 13 лет, самому пожилому больному — 67 лет. 30% случаев ДК были распознаны только на аутопсии.
Английская статистика приводит показатель заболеваемости ДК в общей популяции как 8,3 на 100 000 человек в год. Как видно, в Западном полушарии эта величина, по-видимому, составляет 7—10 случаев на 100000 жителей каждый год.
В нашей стране полные статистические данные пока не приводились. Сошлемся лишь на работу патологоанатома из г. Евпатории Розенберга (1988). Он находил ДК в 40 случаях на 5000 вскрытий. Эти цифры, по-видимому, завышены, возможно, в статистику попали лица, погибшие от хронического миокардита и других заболеваний миокарда (алкогольное сердце и т. д.).
ЭТИОЛОГИЯ ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Причины возникновения ДК пока томно не установлены вероятно, это многопричинное заболевание, и правы тс, кто считает «это поражение (миокарда) сборным с точки зрения его происхождения, изоморфным эффектом различных патогенных воздействий» (Рапопорт Я. Л. Белоконь Н. Д. 1976). Многочисленные гипотезы о происхождении ДК можно объединить в виде нескольких основных концепции, каждая из которых еще нуждается в доказательствах. Знакомство с ними выходит за теоретические рамки и, несомненно, представляет интерес для клиницистов.
- Дилатационная кардиомиопатия — следствие длительных нарушений метаболизма в миокарде. Эта гипотеза предусматривает две возможности: а) наличие врожденных дефектов метаболизма на молекулярном уровне, приводящих с годами к расширению сердца и его недостаточности; б) возникновение в течение жизни человека скрытых, нераспознанных изменений обмена веществ в сердечной мышце с аналогичным исходом.
Первая альтернатива вполне реальна, хотя пока еще не столь уж много фактов, ее подтверждающих. Например, у лиц с врожденным недостатком в миокарде фермента лактатдегидрогеназы развивается своеобразное заболевание, сопровождающееся расширением сердца и болевым синдромом («болевая ферментопатия»). Косвенное указание на такую возможность мы находим и при анализе синдрома Кернса-Сейра. при котором дефекты в системе митохондрий приводят к развитию кардиомиопатии с нарушениями внутрижелудочковой проводимости и к другим внесердечным признакам дегенерации.
В ряде работ было продемонстрировано, что дефицит в миокарде карнитина коррелировал с расширением сердца и развитием ХЗСН, устранение недостатка карнитина сопровождалось явным улучшением сократительной функции сердца. Известно, что карнитин играет роль кофактора в системе, транспортирующей жирные кислоты через мембрану кардиомиоцитов. Нехватка карнитина ведет к снижению окисления жирных кислот, накоплению липидов в цитоплазме мышечных клеток и к уменьшению в кардиомиоцитах содержания мак-
роэргических фосфатов.
Один из вариантов метаболической ДК связан с недостатком и пище таурина. У кошек при таком эксперименте возникает ДК. которую можно постепенно устранить, обогатив пищу таурином. Однако кошки являются в этом смысле уникальными животными, поскольку в их организме таурин не синтезируется и постоянно существует потребность в его введении извне. Недавно удаюсь показать, что пищевой дефицит таурина может быть причиной ДК и у молодых лисичек, у которых имеется низкая печеночная цистеинсульфиновая и декарбоксилазная активность.
Для понимания метаболических факторов как возможной причины ДК большое значение имеет описание Кешенской болезни — хронической эндемической кардиомиопатии, открытой в 1935 г. в одной из провинций Китая. Выяснилось, что в ее основе лежит дефицит селена, характерный для этой географической зоны. Профилактическое введение с пищей натрия селенита предотвращало новые случаи этого заболевания. Селендефицитная ДК — это модель нутритивной, метаболической болезни миокарда. Интересно, что в последующем сниженный уровень селена был обнаружен в ряде наблюдений ДК и в США. Кормление кроликов пищей с добавлением селена препятствовало развитию ДК, вызываемой адриамицином.
Еще одним важным аргументом в пользу реальности метаболической гипотезы о происхождении ДК является ее большое сходство с алкогольной формой хронического повреждения сердца — далеко зашедшей алкогольно-токсической кардиомиодистрофией. При тщательном анализе случаев идиопатической ДК почти у 1/3 больных удается установить факт частого или систематического потребления алкогольных напитков. Можно также напомнить, что кардиомегалии (кардиомиопатии) чаще встречаются в странах, население которых страдает от недостаточного или несбалансированного питания (15 — 40% всех заболеваний сердца). В тех же географических районах распространены другие заболевания миокарда, метаболический характер которых не вызывает сомнения (бери- бери и т. д.).
- Дилатационная кардиомиопатия — наследственное заболевание, следствие генетических дефектов миокарда. Созданию этой гипотезы способствовали А М. Sekiguchi и соавт. (1978) покачали, что и Японии (Токио» более 30% больных с ДК имели семейную основу заболеванием. При обследовании и клинике Мейо (1985 г.) 169 больных и возрасте <50 лет было установлено, что 6.5% из них имели родителей или кровных родственников, страдавших тем же заболеванием. Генетическую связь удалось подтвердить у 12,5% женщин с ДК, а также независимо от половой прииалпежности — у 11% больных в возрасте <35 лет. В литературе можно встретить описание семейств с Х-связанной наследственной ДК. Лица мужского пола заболевали до достижения периода половой зрелости; после возникновения симптомов ХЗСН продолжительность их жизни не превышала 1 года. У матерей заболевших юношей и детей ДК развивалась поздно (на пятом десятилетии жизни) и отличалась более постепенным и доброкачественным течением. Имеется также описание шести поколений одной семьи с аутосомно-доминантным типом наследования заболевания проводящей системы сердца с кардиомегалией и фиброзом специализированных волокон.
Следует упомянуть и об экспериментальных работах Е. Baiusz и соавт. (1966 — 1969; цитировано по A. Hecht, 1975), опубликовавших ряд сообщений о наследственной кардиомиопатии у хомячков, которые погибали при явлениях хронической сердечной недостаточности. Основываясь на своих электронно-микроскопических данных, эти авторы пришли к выводу, что у животных происходило генетически предопределенное торможение синтеза миофиламентов.
Роль наследственности, конечно, не ограничивается представленными фактами, все более очевидным становится ее значение для иммуногенетики, что мы рассматриваем ниже.
- Дилатационная кардиомиопатия — следствие воспалительных повреждений миокарда. Эта концепция приобретает все большее число приверженцев, взгляды которых между тем, не вполне идентичны. Четко дифференцируются три варианта воспалительной теории происхождения ДК. В первом у них ДК практически отождествляется с вяло и скрыто текущим хроническим миокардитом. Сторонники этой точки зрения в качестве решающего аргумента приводят данные пункционной эндомиокардиальной биопсии. Из 14 серий таких исследований, охвативших 1380 больных ДК, в двух сериях максимальная частота выявления миокардита достигала 63 и 67%; в двух других сериях этот показатель равнялся 0 и 1 °Ь (последняя цифра приводится большим знатоком этого вопроса Е. Olsen (1978)). В семи сериях частота выявления миокардита у больных с ДК не превышала 7%, а в 12 из 14 серий была не больше 26°с случаев. В 1987 г. были опубликованы результаты изучения семью квалифицированными специалистами одних и тех же гистологических препаратов, полученных при эндомиокардиальной биопсии. Итоги оказались весьма противоречивыми. В определении фиброза миокарда между патологами выявился разброс от 25 до 96%, гипертрофии миокарда — от 19 до 98%, лимфоцитарных очагов — от 0 до 35%. Заключение о наличии миокардита было дано с колебаниями от 0 до 38%, возможность миокардита допускалась от 0 до 18%, об отсутствии миокардита высказались от 56 до 100% специалистов (Shanes J. et al. 1987).
Все эти несовпадения отражают отсутствие согласованных стандартных гистологических критериев миокардита, ошибки в интерпретации морфологических признаков этого заболевания. Правда, исследование патологов Стэнфордского университета, основывавшееся на известных критериях миокардита («Dallas»), показало наличие очаговых воспалительных инфильтратов у 55% больных с ДК, подвергшихся операции трансплантации сердца. Авторы этой работы предупреждают о необходимости с осторожностью относиться к их данным и подчеркивают, что очаговые клеточные лейкоцитарные инфильтраты в миокарде не обязательно означают «активный миокардит», как и необходимость в иммуноеупрессивной терапии. Показательно также то, что размеры клеточных инфильтратов не коррелируют с тяжестью гемодинамичсскнх нарушений.
Хорошие результаты иммуносупрессии при ДК некоторыми исследователями рассматриваются как сильный довод в пользу скрыто протекающего миокардита. Мы располагаем рядом наблюдений, показавших как прекрасный результат воздействия преднизолона на больных с ДК, так и полное отсутствие у других терапевтического эффекта, несмотря на то что у погибших в первом и втором случаях миокардит не выявлялся.
В другом варианте воспалительной гипотезы происхождения ДК в основу кладется посылка о том, что ДК — это поздняя стадия перенесенного в детстве или во внутриутробном периоде
Но как формулировали эту позицию Я. Л. Рлгмгюрг (1976): «Среди всех возможных развития кардиосклероза вообще наиболее вероятным является происхождение его при кардиомиопатиях как исход перенесенного миокардита». Близкой позиции придерживается известный клиницист, большой знаток заболевании миокарда А. А. Кедров.
Экспериментальные данные не исключают такой возможности. У животных после острого миокардита, искусственно вызванного иннокуляцией вируса Коксаки ВЗ, удавалось в части случаев проследить формирование ДК. В прошлом некоторые исследователи выявляли такую же связь при изучении анамнеза больных, страдавших ДК. Более свежие наблюдения показали, что у 19% больных с ДК удается выявить в анамнезе фебрильное заболевание длительностью от недель до месяцев вместе с серологическими данными о перенесенной вирусной инфекции. Имеются указания о наличии в миокарде погибших от ДК и ХЗСН вирусоподобных частиц. Так, в одном из исследований вирусная ДНК (Коксаки В) была обнаружена н миокарде 53% больных, умерших от ДК.
Третий вариант «воспалительной гипотезы» о происхождении ДК усиленно развивается в последние годы и находит все большее обоснование. Он не противоречит первым двум вариантам и, скорее, должен рассматриваться как их развитие. С этой точки зрения ДК — результат сложного взаимодействия миокардиальной вирусной инфекции с нарушенными иммунными ответами. Ненормальности иммунной системы включают: снижение активности натуральных киллерных клеток (противовирусный защитный механизм, который утрачивает способность удалять инфицированные вирусом клетки); функциональный дефицит активности супрессорных клеток; гуморальную и клеточную аутоиммунную реактивность против кардиомиоцитов. Недавно у больных с ДК были обнаружены антитела с тканевой специфичностью к белку, участвующему в транспорте АДФ/АТФ; оказалось, что ему свойственна перекрестная реакция с синтетическими пептидами вируса Коксаки В; были найдены также цикулирующие антитела против p-адрснорсцепторов и сердечной аденилатциклазы; присутствие этих антител находится под контролем главного комплекса гистосовместимости. В исследованиях J. CarJquist и соавт. (1991)* были представлены доказательства связи между некоторыми HLA антигенами и ДК, в частности это относится к антигенам HLA-DRj и HLA-DRw6. Таким образом, у части больных с ДК имеются предрасполагающие генетические факторы. связанные с иммунорегуляторными локусами, что и способствует ненормальным реакциям в ответ на инфекционный процесс в миокарде и развитию его хронических повреждений.
Заканчивая этот краткий, но необходимый обзор, мы еще раз хотели бы подчеркнуть многофакторную природу ДК.
*Circulation. 1991. — Vol. 83. 2. — Р. 515-522.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ, ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ, ГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ ДК
На вскрытии погибших от ДК обычно находят значительное увеличение сердца, масса которого может достигать 800—1000 и более граммов; средняя масса сердца в материалах W. Roberts и V. Ferrans (1974) составила 597 г.
Все четыре полости сердца оказываются расширенными; у части больных можно видеть и утолщение стенок левого желудочка, в большинстве же случаев они истончены, поскольку дилатация маскирует гипертрофию. Увеличение левого желудочка выражено резче, чем правого; правда, имеется подгруппа больных с избирательным расширением правого желудочка. В частности, Розенберг находил такое изолированное поражение правого желудочка в 8% своих наблюдений.
Практически всегда определяется равномерное и весьма умеренное утолщение эндокарда левого желудочка. В 50—60% случаев обнаруживают пристеночные тромбы или эндокардиальные наложения, чаще локализующиеся в области верхушки левого желудочка, в правом желудочке, в ушках предсердий. Некоторые тромбы прорастают рубцовой тканью с образованием фиброзных эндокардиальных утолщений.
В миокарде свободных стенок желудочков, в папиллярных мышцах левого желудочка, как правило, находят многочисленные фиброзные очаги. Hudson (1970) часто отмечал фиброзные очаги в субмиокарде в месте прохождения левой ножки пучка Гиса, что может объяснить развитие у больных с ДК блокады левой ножки и ее разветвлений.
В некоторых случаях можно было видеть очаги некроза, микромаляции, окруженные воспалительными клеточными инфильтратами, однако W. Roberts и V. Verrans не смогли их найти ни у одного из 60 погибших от ДК больных.
Просвет вен и артерий сердца широкий, иногда видны плоские атеросклеротические бляшки, не затрудняющие коронарный кровоток. Клапаны сердца, как правило, нормальны; небольшие фиброзные утолщения, иногда образующиеся на створках, не нарушают функцию клапанов; фиброзные кольца митрального и трехстворчатого, а также аортального и пульмонального клапанов могут быть расширены, что связано с выраженной дилатацией желудочков.
Весьма интересными оказались исследования катетерных эндомиокардиальных биопсий, полученных у больных с ДК, находившихся в различных стадиях хронической застойной сердечной недостаточности. При электронной микроскопии выявлялись три наиболее важных группы признаков: 1) мелкоочаговый фиброз; 2) гипертрофия кардиомиоцитов с увеличением размеров ядер и митохондрий, рибосом; 3) дегенеративные изменения в виде клеточного отека, расширения трубок саркоплазматического ретикулума и пролиферации Т-трубок, повреждения и потери миофибрилл (актина и миозина), исчезновения саркомеров, миоцитолиза п контрактурной дистрофии. Расположение миокардиальных волокон в основном остается регулярным.
Надо учитывать, что катетерным биопсиям, при их несомненной ценности, присущ тот недостаток, что они позволяют судить об изменениях весьма ограниченной части субэндокардиального слоя. С развитием хирургии трансплантации сердца появились возможности изучать большие участки миокарда из удаленного у реципиента сердца и сопоставлять их с клиническими данными о ДК и ХЗСН. Эти исследования позволили получить более полное представление о состоянии.
Было показано, что тяжелые повреждения цитоскелета у больных с ДК захватывают по меньшей мере 1/3 всех кардиомиоцитов. Еще в 1/3 клеток изменения более умеренные, наконец, оставшаяся треть клеток представляется нормальной. Полагают, что повреждения цитоскелста можно рассматривать как морфологический коррелят снижения миокардиальной функции при ДК.
Наконец, следует упомянуть, что гистохимические исследования выявляют в биопсиях миокарда понижение уровня креатинкиназы. сукцинатдегидрогеназы и митохондриальных ферментов. Содержание лактатдегидрогеназы, особенно ее пятого изоэнзима, возрастает и как будто коррелирует с выраженностью декомпенсации сердца. Уровень АТФ в биопсиях также иногда коррелирует с ге.модинамическими нарушениями.
В заключение следует подчеркнуть, что современные морфологические или гистохимические данные пока не дают достаточных опорных пунктов для заключения об этиологии ДК и ее клиническом течении.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЗАСТОЙНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ДИЛАТАДИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
Подробное описание механизмов ХЗСН, представленное нами в I части данной монографии, освобождает нас от специального анализа этого состояния у больных с ДК. Можно сделать лишь некоторые дополнительные замечания.
Недостаточность сердца у больных с ДК — хороший пример астенической формы миокардиальной слабости, независимо от того, какой придерживаться гипотезы о причинах первичного сократительного дефекта в сердечной мышце; гипертрофия миокарда здесь носит вторичный компенсаторный характер.
Это гипоциркуляторное гемодинамическое состояние характеризуется снижением УО (МО) сердца при повышенном наполнении сердца кровью. Принято считать, что для ДК типична диффузная гипокинезия стенок левого желудочка.
6. Дилатационная кардиомиопатия
ДКМП — диффузное поражение миокарда с расширением полостей сердца и резким снижением его сократительной функции, уменьшением сердечного выброса, возникновением застойной СН. ДКМП относят к гетерогенной группе приобретенных и наследственных заболеваний. Они составляют
60% всех КМП.
Установить этиологию заболевания часто не удается. Придают значение вирусам (гриппа, Коксаки и др.), вызывающим скрыто протекающий миокардит с переходом в КМП, токсическому воздействию алкоголя, СД.
Беременность отягощает течение ДКМП и способствует возникновению осложнений. Если ДКМП была диагностирована до беременности, то женщине следует рекомендовать от нее воздержаться даже при отсутствии клинических симптомов. При диагностике ДКМП в любом сроке беременности, ее следует прервать, в ранние сроки — путем искусственного аборта, в более поздние — путем абдоминального родоразрешения.
При отказе женщины от прерывания беременности, она подлежит госпитализации трижды согласно принятым в России рекомендациям, при необходимости чаще. Проводится лечение СН диуретиками (тиазидными или петлевыми), сердечными гликозидами (дигоксин), кардиоселективными β-АБ, при необходимости антиаритмическими средствами.
Дилатационная кардиомиопатия PPT
Классификации.
Первичные и вторичные КМП.
Статистика.
Этиология.
Патофизиология ДКМП.
Морфологические признаки ДКМП.
Ведущие клинические симптомы.
Объективные данные.
Лабораторная диагностика.
Иммунологические исследования.
Диагностика — ЭКГ, ХМ ЭКГ, ЭХО КГ, РГ ОГК, Радионуклидная вентрикулография, Катетеризация сердца и ангиография, эндомиокардиальная биопсия.
Критерии диагностики.
Критерии исключения.
Дифдиагностика.
Лечение. Принципы лечения. Немедикаментозное лечение. Медикаментозное лечение. Препараты.
Хирургические и электрофизиологические методы лечения. Операция окутывания сердца эластичным сетчатым каркасом. Механические желудочки сердца. Трансплантация сердца.
Лечение стволовыми клетками.
Критерии эффективного лечения ДКМП.
Прогноз.
Дополнительно – изменения, характерные для КМП (морфология). Рекомендации по диагностике и лечению больных с КМП.
