Давление при инсульте

Стандартный

Снижение давления при инсульте. Ошибки терапии гипертонических кризов.

Современные рекомендации предлагают воздержаться от антигипертензивной терапии. по крайней мере, в течение 10 дней после развития ишемического инсульта. У большинства больных с ишемическим инсультом повышенное АД, которое, вероятно, в этих случаях является защитной реакцией организма, самостоятельно снижается в течение нескольких дней, а уменьшение АД в первые часы и сутки заболевания может привести к ухудшению кровотока в периинфарктной зоне и расширению очага повреждения мозга. Предпочтение надо отдавать препаратам, не ведущим к «срыву» ауторегуляции и легко титруемым (лабетолол, эналаприл, нитропруссид натрия?). Предпочтение отдается и АПФ, поскольку эти препараты минимально воздействуют на церебральную гемодинамику. Оптимальным считается снижение АД на 10-15% от исходного уровня. Исключение составляют больные, имеющие сочетание с острой сердечной недостаточностью, острой коронарной недостаточностью, расслоением аорты, когда у них АД превышает 220/120 мм рт. ст.

При необходимости снижения АД (не более чем на 25% в течение нескольких часов!) рекомендуется использовать в первую очередь лабетолол, так как нитропруссид натрия и нитроглицерин (препараты второго ряда) повышают риск возрастания внутричерепного давления. Оптимальным считается снижение АД на 10-15% от исходного уровня.

При выходе из острейшего периода инсульта. на 7-14 сутки, возможно проведение гипотензивной терапии без риска ухудшения мозговой перфузии для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения и сердечно-сосудистых эпизодов. Геморрагический инсульт

Оптимальная тактика контроля за артериальной гипертензией у больных геморрагическим инсультом до сих пор не ясна.

Большинству больных рекомендуется постепенное и осторожное снижение АД, если оно более 180/105 мм рт. ст. (лабетолол, нитропруссид натрия). Цель: поддержать систолическое артериальное давление между 140-160 мм, тщательно контролируя состояние больного, чтобы не допустить нарастания неврологической симптоматики, связанной с уменьшением АД и церебральной гипоперфузией. Субарах ной д ал ьное кровоизлияние (САК)

У больных с субрахноидальным кровоизлиянием не рекомендуется снижать АД, за исключением случаев, когда оно чрезмерно повышено (более 220/120).

Целесообразно назначение нимодипина. способствующий уменьшению спазма церебральных сосудов — снижается риск ишемии мозга. Из других препаратов предпочтение отдается лабетололу.

Показано, что гипотензивная терапия не улучшает течение заболевания: уменьшение АД при субрахноидальном кровоизлиянии, сокращая риск повторных кровоизлияний, достоверно увеличивает количество случаев инфаркта мозга.

Ошибки терапии гипертонических кризов

• Неадекватная оценка клинической ситуации и неправильный выбор терапевтической тактики.

• Лечение осложненных кризов на дому.

• Недооценка психотерапевтического действия на больного и применения седативных средств.

• Шаблонность выбора лекарственных препаратов без учета этиологии, патогенеза, индивидуальных особенностей и потенциальной опасности криза для конкретного больного.

• Недоучет побочных действий лекарственных препаратов (калийурез, аритмии, коллапсы, гиповолемия и др.).

• Энергичное снижение АД вследствие чего может наблюдаться углубление коронарной и церебральной недостаточности.

• Опасность развития гипотензивных ортостатических реакций, особенно у пожилых.

• Недооценка развития «рикошетных» кризов при лечении короткодействующими препаратами.

• Ошибки в подборе комбинированной терапии.

• Использование устаревших, малоэффективных препаратов сосудорасширяющего действия.

• Отсутствие преемственности между врачами поликлиники, бригады «скорой помощи» и специализированного отделения.

Оглавление темы «Неотложная помощь в терапии.»:

Инсульт: как избежать, какие симптомы, что делать при инсульте?

Если температура колеблется в течение суток  (от +35°С до +20 °С или от +5°С  до -12)°С, то повышается артериальное и внутричерепное давление, из-за чего хрупкие сосуды рвутся. А сама жара вызывает стремительную потерю жидкости, что ведет к сгущению крови. Все это может стать причиной опасного заболевания — инсульта. Знакомим Вас с информацией о том, как не допустить этого,  предоставленной Мариной Гуляевой, руководителем инсультного центра клиники «Обериг».

КАК ПРОИСХОДИТ ИНСУЛЬТ?

Наш мозг, как и все другие органы питается артериальной кровью, обогащенной кислородом. При повреждении или закупорке сосудов мозга мозг остается без питания и реагирует на это отмиранием этого участка. Вместе с погибшим участком мозга человек теряет те функции, за которые он был ответственен. Так развивается ишемический инсульт. Опасность его в том, чего его симптомы нарастают постепенно, а помощь должна быть оказана человеку не позже 3-х часов после закупорки сосуда. Второй вид инсульта — геморрагический — возникает внезапно. В таком случае у человека на фоне высокого артериального давления рвутся сосуды мозга и кровь заполняет образовавшуюся полость (возникает гематома). Чтобы сохранить здоровье, нужно попасть в больницу в течение часа.

Поэтому каждый из нас должен знать 5 основных симптомов инсульта:

    онемение лица, руки или ноги,

нарушение речи или восприятия звуков и координации движений,

резкое ухудшение зрения,

головокружение,

  • необычно сильная головная боль.

    Постоянный выброс адреналина и гормонов стресса истощает нервную систему, вызывает повышение числа сердечных сокращений и артериального давления. Это изменяет структуру сосудов, повышает свертываемость крови и влечет за собой тромбозы.

    Никотин сужает сосуды и вызывает их спазмы, а канцерогенные вещества, находящиеся в табаке, способствуют отложению в стенках сосудов холестерина и образованию тромбов.

    Спирт повышает артериальное давление, провоцирует хроническую гипертонию. С этим заболеванием вы автоматически попадаете в группу риска

    • Ожирение  

    Когда «человека много», его сердце вынуждено работать с большей нагрузкой, обеспечивая кровью гораздо большие объемы тела. Сосуды тоже могут не справиться с таким напряжением и реагируют повышением артериального давления.

    • Сидячий образ жизни заставляет наши сосуды лениться, а клетки мозга страдать от недостатка кислорода.

      Повышение уровня глюкозы в крови при диабете приводит к увеличению жировых отложений внутри кровеносных сосудов. Чем больше жировых отложений в сосудах, тем больше вероятность закупорки артерий и инсульта.

      Гипер-холестеринемия

      Высокий уровень «плохого» холестерина в крови приводит к быстрому развитию атеросклероза — образованию атеросклеротических бляшек. Это чревато тромбом, сужением и закупоркой сосудов и, как следствие, инсультом.

      8 ШАГОВ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА

      1. Контролируйте уровень артериального давления (для людей после 40 лет этот ритуал должен стать ежедневным). Поддерживайте цифры АД на уровне 140/90 и ниже препаратами для экстренной помощи (стимуляторы альфа-рецепторов, мочегонные средства или блокаторы кальциевых каналов).

      2. Принимайте антиагреганты — лекарства, которые разжижают кровь (если вам их прописал врач).

      3. Делайте раз в полгода УЗИ сосудов шеи, питающих головной мозг, и ЭКГ.

      4. Контролируйте уровни сахара и холестерина в крови (с помощью глюкометра и тест-полосок, определяющих холестерин, которые можно приобрести в аптеке.

      5. Регулярно занимайтесь физкультурой или хотя бы ходите как можно больше пешком (3000 шагов в день — достаточная профилактика гиподинамии).

      6. Прекратите курить.

      7. Не злоупотребляйте алкоголем.

      8. Вовремя восполняйте потерю жидкости в организме. Пить нужно дробно, только чистую воду или несладкий компот. Минеральная вода задерживает в организме жидкость и стимулирует повышение давления.

      ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ ИНСУЛЬТЕ?

      Оказать первую помощь при инсульте – не просто важно, это жизненно необходимо. И если вдруг вы находитесь рядом с человеком, у которого проявились явные признаки инсульта, вам немедленно следует совершить несколько действий. От них зависит жизнь этого человека.

      1. Как только вы поняли, что у человека все признаки инсульта – немедленно вызывайте скорую помощь. Это нужно сделать немедленно, чтобы не упустить время.

      Вы наверняка знаете, как долго иногда приходится ожидать скорую помощь. А нарушение мозгового кровообращения наиболее эффективно лечится в первые 3 часа. Поэтому не теряйте время.

      2. Удалите лишних людей из комнаты, если дело происходит в помещение. Если на улице – попросите всех расступиться и не мешать притоку свежего воздуха. Рядом должны остаться только те, кто может помочь.

      3. Ни в коем случае не перемешайте человека. Это опасно. Больного необходимо оставить там, где произошел приступ. На кровать не перекладывать.

      4. Приподнимите верхнюю часть тела и голову больного (примерно на 30 градусов). Лучше всего подложить несколько подушек. Расстегните или снимите всю стягивающую и мешающую дыханию одежду (пояс, воротничок, ремень и т.д.).

      5. Обеспечьте приток свежего воздуха.

      6. Если не дай бог началась рвота, поверните голову пострадавшего набок и как следует вычищайте рвотные массы, иначе человек может задохнуться.

      7. Порой случается так, что инсульт сопровождается эпилептическими припадками. Причем, они могут следовать один за другим. В таком случае поверните человека набок, в рот вставьте обернутую платком ложку, расческу, палочку и, слегка придерживая голову больного руками, вытирайте пену.

      Самое главное в этом случае – не придавливать человека. Его нужно просто слегка придерживать и все. И уж тем более нельзя подносить нашатырный спирт. Последствия могут быть ужасны – прекращение дыхания и смерть.

      8. К сожалению, может случиться так, что у пострадавшего остановится сердце и прекратится дыхание. В этом случае придется немедленно начать непрямой массаж сердца и сеанс искусственного дыхания.

      И помните, что вам предстоит сделать серьезное дело – продержаться до приезда бригады скорой помощи. От ваших действий зависит жизнь человека. И чем оперативнее вы произведете все манипуляции, тем больше шансов у пострадавшего оправиться от удара.

      По статистике МОЗ, количество инсультов в Украине превышает 100 тысяч в год. В нашей стране инсульт считается приговором, с которым людям приходится жить много лет. Действительно, более 30% таких людей, к сожалению, умирают, а 30% выживших остаются инвалидами. Неужели жизни после инсульта нет? Есть! — утверждают врачи. Главное —в овремя оказать пациенту медицинскую помощь. Восстановление человека после инсульта — нелегкая задача. Это заболевание относят к группе тех, которые вызывают т. н. «приобретенную бедность». За лежачим человеком долгие годы нужен постоянный уход, поэтому кто-то из близких вынужден отказаться от работы. Лекарства, которые предотвращают повторный инсульт, тоже стоят немало. Но если начать реабилитацию с первых дней развития инсульта, прогноз восстановления утраченных функций и возвращения к максимально полноценной жизни будет лучше. Нельзя оставлять «инсультника» лежать дома, с ним должны сначала работать высококвалифицированные специалисты: неврологи-инсультологи, специалисты по физической реабилитации (кинезитерапевты и эрготерапевты), специалисты по восстановлению речи (логопеды), физиотерапевты, массажисты, нейропсихологи.

      Если финансово семья не может позволить себе такую реабилитацию в специализированном инсультном центре (сутки такого лечения стоят в Украине 1500 грн.), этим нужно заниматься самостоятельно. Получить простые, но необходимые навыки по уходу за больными после инсульта, освоить простые реабилитационные практики, а также получить консультацию психолога можно в первой бесплатной публичной школе «Жизнь после инсульта». Занятия проводятся каждую последнюю пятницу ежемесячно в 16.00 на территории Клиники «Обериг». Вместительность зала — 150 человек, поэтому записываться нужно заранее. Это можно сделать по телефону (044)390-03-03

      Комментарии (18)

      спасибо. а у меня плохо кровь в мозг поступает, из-за этого может инсульт случится? просто очень переживаю. поеду на массаж шеи, укреплять, чтобы кровь лучше поступала.

      Настя | 13.06.2014 18:32:58

    • Спасисо за статью, хотя моего отца уже не вернуть, жаль что меня небыло рядом в те последние моменты его жизни 🙁

      Сергей | 29.03.2014 09:37:19

    • «тревожная кнопка» с датчиком падения для людей перенесших инсульт — полезная вещь, особенно если такой человек живет однин. Уже несколько лет, как появилась в Украине у ЛИНИЯ 24.

      Денис | 12.02.2014 11:56:14

    • Самое главное,это еда, которую мы каждый день едим. Сливочное масло, свинина — всё это повышает холестерин, итог-инсульт или инфаркт

      Ольга Симиненко | 01.11.2013 13:47:00

    • Большое спасибо

      Саша | 25.08.2013 18:06:45

    • корисна інформація!мій батько після трьох інсультів.вже буду знати ,що робити коли інсульт.дякую!!

      Мар"яна | 17.08.2013 22:36:56

    • По последним исследованиям в первой стадии эпилептического припадка нельзя разжимать челюсть или что-то в нее вкладывать, да и физически не получится, так как судороги могут быть тоже сильными. Язык, как и другие мышцы будет плотно сжат. Во второй стадии расслабления, эпилептику нужно придать «позу восстановления» и тогда западения языка не будет. Категорически нельзя ничего вставлять в рот.

      Ольга | 14.07.2013 18:13:29

    • ОГРОМНОЕ ВАМ СПАСИБО,КАК ХОРОШО ЧТО КТО-ТО МОЖЕТ ПОМОЧЬ,ПОДСКАЗАТЬ,ЗДОРОВЬЯ ВСЕМ!

      ПАЛИНА | 21.06.2013 07:33:01

    • Люди пусть поможет нам бог! Просите его и он вам поможет!

      Игорь | 19.06.2013 12:44:28

    • Понятная и доступная статья. Желаю всем огромного здоровья и долгих лет жизни!

      Валерия | 20.05.2013 21:24:07

    • Большое спасибо Вам за статью.Не хотелось все это знать. но приходится.

      Александр | 03.04.2013 19:40:19

    • Спасибо!Здоровья всем!

      Анна | 17.11.2012 05:47:16

    • Контроль артериального давления в остром периоде инсульта

      О.С. Левин, Н.И. Усольцева, М.А. Дударова

      Кафедра неврологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

      Инсульт – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем [1, 2]. Ежегодно в России происходит более 450 000 новых случаев инсульта [3]. Инсульт служит не только одной из основных причин смерти (наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями), но и часто является причиной инвалидизации больных. Более 80% лиц трудоспособного возраста, перенесших инсульт, являются инвалидами.

      Более чем у 50% выживших больных не происходит восстановления бытовой независимости [2, 3].

      На сегодняшний день в многочисленных исследованиях четко доказано, что артериальная гипертензия (АГ) – ведущий фактор риска инсульта, который носит модифицируемый характер [2]. Эпидемиологические исследования показывают, что снижение диастолического артериального давления (ДАД) на 5 мм рт. ст. со снижением систолического артериального давления (САД) на 9 мм рт. ст. приводит к снижению риска инсульта на 33%, а более значительное снижение уровня АД (например, снижение ДАД на 10 мм рт. ст. а САД на 18–19 мм рт. ст.) сопровождается снижением риска инсульта более чем на 50% [4, 5]. Эти данные подтверждаются результатами рандомизированных исследований гипотензивных средств, согласно которым снижение ДАД на 5–6 мм рт. ст. приводит к уменьшению риска инсульта на 42%. Данные исследования PROGRESS показывают, что снижение АД на 9/4 мм рт. ст. у лиц, уже перенесших инсульт, приводит к уменьшению риска повторного инсульта на 28% [6]. Таким образом, важность коррекции АГ для первичной и вторичной профилактики инсульта не вызывает сомнений. Тем не менее оптимальная коррекция повышенного АД в острой фазе инсульта остается предметом дискуссий.

      Почему повышается АД в острой фазе инсульта?

      В первые часы после инсульта, как ишемического, так и геморрагического, повышенное АД (САД>140 мм рт. ст.) отмечается не менее чем у 80% пациентов [5, 6]. В обыденном сознании глубоко укоренились представления, согласно которым повышенное АД, регистрируемое у больного с инсультом, и является его причиной. Именно поэтому повышенное АД для многих медицинских работников, оказывающих неотложную помощь пациенту с инсультом, по словам одного из ведущих американских специалистов в области лечения инсульта Л.Каплана, часто становится чем-то вроде «красной тряпки» для быка, и они, движимые самыми лучшими побуждениями, немедленно и бездумно приступают к его снижению [7].

      Дело, однако, обстоит сложнее. Повышенное АД, очень часто регистрируемое в первые часы после инсульта, правильнее считать не причиной инсульта, а скорее его закономерным следствием. Более того, повышенное АД можно рассматривать как компенсаторную реакцию и важный дополнительный симптом, подкрепляющий диагноз инсульта. Отсутствие повышения АД или слишком низкое (по отношению к привычному уровню) АД в первые часы развития неврологического дефицита должно вызывать сомнение в диагнозе инсульта. Если же клиническая картина инсульта несомненна, то следует всегда искать возможную причину снижения АД. Она может заключаться в обширности или стволовой локализации инсульта, наличии сердечной недостаточности, ишемии миокарда или нарушения сердечного ритма, тромбоэмболии легочной артерии, гиповолемии, сепсисе и др. [8, 9]. Неудивительно, что низкое АД у больного с инсультом, как это будет показано далее, является неблагоприятным прогностическим признаком [5].

      Но, безусловно, объяснений требует и закономерное повышение АД в первые часы после инсульта. Конечно, у многих больных (примерно в 50% случаев) повышение АД может быть следствием плохого контроля ранее имевшейся АГ, но АД повышается и у тех пациентов, у которых повышенное АД ранее никогда не отмечалось, и даже у тех, кому была свойственна тенденция к пониженному АД [9]. Существует несколько возможных объяснений повышения АД. Во-первых, повышение системного АД можно рассматривать как неспецифическую реакцию на повреждение мозга. Во-вторых, важную роль, по-видимому, играет рефлекс Кушинга (благодаря которому АД повышается вследствие повышения внутричерепного давления, например вследствие отека мозга). В-третьих, можно полагать, что повышение АД может возникать как реакция на закупорку артерии. Эту гипотезу доказывают данные исследования динамики АД при внутриартериальном тромболизе, согласно которым при успешной реканализации артерии происходит быстрое снижение САД, тогда как при неэффективной реканализации АД длительное время остается повышенным [10]. Наконец, повышению АД могут также способствовать стресс, связанный как с самим заболеванием, так и с госпитализацией, повышенное высвобождение катехоламинов и кортизола, поражение ствола и гипоталамуса, боль, задержка мочи [7].

      АД, поднявшееся в первые часы после инсульта, обычно имеет тенденцию к спонтанной нормализации в первые часы или дни после инсульта. Скорость снижения АД зависит от причины его повышения; если повышение АД вызывается стрессом при госпитализации, болью или затруднением мочеиспускания, то оно снижается быстро в случае устранения его конкретной причины. Повышение АД, вызванное рефлексом Кушинга и отеком мозга, будет снижаться более медленно – в течение нескольких дней. Как минимум у трети пациентов АД остается повышенным к концу 1-й недели после инсульта [11].

      Клиническая значимость гипертензивной реакции в острой фазе инсульта

      Теоретически повышение АД в условиях ишемии или повышенного внутричерепного давления может способствовать улучшению перфузии мозга. В эксперименте доказано, что при повышении АД улучшается коллатеральный кровоток, повышается уровень оксигенации и поглощения кислорода как в центральной зоне ишемии, так и в области ишемической полутени (пенумбры) [12]. С этой точки зрения повышение АД в остром периоде инсульта можно до определенной степени считать компенсаторной реакцией, позволяющей улучшить перфузию в ишемизированном регионе мозга и ограничить объем его повреждения [13, 14].

      С другой стороны, исследования показывают, что повышенное АД в первые дни инсульта является независимым предиктором его неблагоприятного исхода, повышенной смертности и инвалидизации [5]. Прямые риски повышения АД связаны с опасностью нарастания отека мозга и, следовательно, дополнительного ухудшения перфузии мозга, развития острой гипертонической энцефалопатии, повторением инсульта. Хотя на экспериментальной модели инсульта было показано, что повышенное АД увеличивает риск геморрагической трансформации инфаркта мозга, в условиях клиники это, как правило, наблюдается лишь при проведении тромболиза (хотя и в этом случае геморрагическая трансформация далеко не всегда сопровождалась клинически значимым ухудшением состояния или ухудшением прогноза) [15]. Следует заметить, что во многих исследованиях не удалось выявить статистически достоверной связи между инициальным повышением АД и исходом инсульта [5].

      Так является ли повышенное в первые часы после инсульта АД клинически полезным или клинически вредным феноменом? Противоречивость приведенных выше данных снимается концепцией U-образной зависимости между уровнем АД в первые сутки после инсульта и его исходом, которая подтверждается данными целого ряда исследований [5, 9]. Согласно этой концепции как слишком высокое, так и слишком низкое АД связано с неблагоприятным исходом инсульта и ранним ухудшением неврологического статуса. Однако какой уровень АД в острой фазе инсульта следует считать оптимальным, остается неясным. По-видимому, в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения грань между умеренным («полезным») повышением АД, поддерживающим мозговую перфузию, и более высоким («вредным») повышением АД, которое усиливает отек мозга и тем самым ухудшает перфузию, достаточно тонка и может быть не универсальной, а индивидуальной.

      Согласно результатам International Stroke Trial, включавшем 17 398 пациентов, из которых у 54% САД в первые 48 ч после инсульта было выше 160 мм рт. ст. оптимальным в среднем оказался уровень САД 150 мм рт. ст. при этом снижение САД на каждые 10 мм рт. ст. приводило к повышению смертности на 17,9%, а повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. – к повышению смертности на 3,8% [5]. В другом исследовании оптимальным был уровень САД 180 мм рт. ст. [9]. Следует заметить, что в большинстве исследований более важное прогностическое значение имеет уровень САД. Это объяснимо, если учесть высокую долю пожилых людей среди пациентов с инсультом (у которых гипертензия часто протекает при низком уровне ДАД).

      Установление клинической значимости повышения АД затрудняется тем обстоятельством, что более важное значение могут иметь не столько абсолютные цифры АД, сколько относительное повышение (по сравнению с привычным уровнем). Наконец, немаловажное значение имеет и динамика снижения АД. Проведенное нами наблюдение за 100 больными с ишемическим инсультом в каротидной системе показало, что с функциональным исходом инсульта через 6 мес лучше коррелируют не показатели АД в момент госпитализации (в первые сутки после инсульта), а уровень САД к концу 1-й недели. В некоторых других исследованиях также выявлена корреляция между замедленной нормализацией АД и неблагоприятным исходом инсульта, оцениваемым через 1 и 3 мес [9].

      Таким образом, грань между «полезным» и «вредным» повышением АД может меняться во времени. И если в первые часы инсульта (особенно ишемического) мозг может быть более чувствительным к падению АД, то со временем увеличивается его чувствительность к повышенному АД, и, соответственно, умеренно повышенное АД из возможного «друга» может превращаться в несомненного «врага». Наконец, следует заметить, что причинно-следственные взаимосвязи повышения АД и неблагоприятного исхода инсульта не могут считаться окончательно установленными. Более высокие цифры АД в первые часы инсульта и последующая его замедленная нормализация могут быть не столько причиной более тяжелого повреждения мозга, сколько его следствием. Установить истинные причинно-следственные отношения между повышенным АД и повреждением мозга могут помочь не обсервационные исследования, а оценка влияния гипотензивной терапии в первые дни инсульта на его исход.

      Следует ли проводить экстренное снижение АД в острой фазе ишемического инсульта?

      Вопрос о том, следует ли снижать повышенное АД в острой фазе инсульта, остается дискуссионным. Опубликованные на данный момент исследования, оценивавшие эффективность гипотензивной терапии, не дают окончательного ответа на этот вопрос [5, 16]. Общепринятым является мнение о том, что к вопросу снижения АД в первые сутки после инсульта следует подходить с осторожностью и индивидуально, однако степень осторожности четко не определена [4, 7, 17]. Почему необходима осторожность в снижении АД, почему не следует стремиться к его быстрой нормализации?

      Выше уже подчеркивался компенсаторный характер умеренного повышения АД в первые часы после инсульта, которое позволяет поддерживать перфузию мозга. Следует учитывать еще один важный фактор – возникающее при инсульте расстройство ауторегуляции мозгового кровообращения и крайняя степень вазодилатации вследствие локального ацидоза. В результате перфузионное давление в мозге попадает в непосредственную зависимость от системного АД. Снижение повышенного АД в условиях срыва ауторегуляции мозгового кровообращения создает реальную угрозу гипоперфузии мозга и расширения объема повреждения мозга прежде всего за счет зоны «ишемической полутени». Более того, показано, что нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения носит глобальный характер и не ограничивается зоной фокальной ишемии (выявляясь, например, с контралатеральной пораженному полушарию стороны), поэтому в результате снижения АД могут пострадать ранее не поврежденные участки мозга. Опасность особенно велика у пациентов с длительно существовавшей высокой АГ, выраженным диффузным поражением системы мелких мозговых артерий, стенозами магистральных мозговых артерий, а также при гемодинамическом типе инсульта. На фоне снижения системного АД кровоток дистальнее стенозированного участка сосуда может критически падать, более того, снижение АД в этом случае может способствовать росту пристеночного тромба. Неслучайно в литературе неоднократно описаны случаи нарастания неврологического дефицита на фоне резкого снижения АД в остром периоде инсульта [5, 7, 18, 19].

      С другой стороны, снижение резко повышенного АД может снижать смертность, уменьшать риск отека мозга и геморрагической трансформации мозга при обширном инфаркте мозга, а также снижать вероятность осложнений, связанных с сопутствующей патологией (например, ишемией миокарда). Подтверждают ли это положение данные исследований? Экспериментальные данные показывают, что снижение АД может приводить к уменьшению размеров инфаркта мозга [13]. В сравнительно небольшом исследовании ACCESS, включавшем 339 больных с АД, превышающим 200/110 мм рт. ст. оценивавшем эффект антагониста ангиотензиновых рецепторов кандесартана, было показано, что на фоне приема препарата отмечается почти 50% снижение смертности и кардиоваскулярных осложнений (препарат назначали в первые 72 ч после инсульта). Однако между группами, получавшими в течение 7 дней плацебо и кандесартан, не было различия в уровне АД, поэтому достигнутое улучшение скорее можно объяснить не снижением АД, а предполагаемым класс-специфическим гистопротекторным потенциалом средств, действующих на ангиотензиновую систему). К тому же улучшение исхода в данном исследовании достигалось скорее за счет снижения риска кардиоваскулярных осложнений, а не за счет улучшения восстановления неврологических функций [9].

      С другой стороны, ретроспективный анализ исследования тканевого активатора плазминогена NINDS показал, что в группе пациентов, которым вводили плацебо, не было различия в исходе между теми, кому проводили или не проводили гипотензивную терапию [5]. Не было получено положительного влияния снижения АД на исход инсульта и в некоторых других исследованиях. Более того, в исследовании INWEST, оценивавшем эффект антагониста кальция нимодипина, было показано, что исход инсульта ухудшался, если на фоне применения препарата происходило снижение уровня ДАД (примерно у 60% участников ДАД<60 мм рт. ст. что не могло не сказаться на исходе). Безусловно, данные этих исследований трудно сопоставить из-за различий в характеристиках пациентов и прежде всего из-за неодинакового исходного уровня АД [20]. Неудивительно, что в недавнем Кохрановском обзоре, который был основан на анализе 12 исследований, включавших в общей сложности 1153 больных, показано, что на настоящий момент нет объективных данных, которые бы позволили оценить влияние коррекции АД в острой фазе инсульта на его исход [16].

      Практически важными являются недавно опубликованные результаты исследования TICA, проведенного группой цереброваскулярных заболеваний Испанского неврологического общества, которые основаны на анализе данных более 1000 госпитализированных больных [18]. Прежде всего было подтверждена U-образная зависимость между уровнем АД при поступлении и исходом инсульта через 3 мес: прогностически неблагоприятным было САД>181 мм рт. ст. и <136 мм рт. ст. С лучшим прогнозом связано умеренное снижение САД на 10–27 мм рт. ст. в первые 8 ч (спонтанное или под влиянием гипотензивных средств). Если уровень САД в первые 8 ч снижался на более значительную величину (как правило, вследствие гипотензивной терапии), то риск неблагоприятного исхода возрастал почти в 10 раз. Более того, оказалось, что критическим фактором, влияющим на зависимость между уровнем АД и исходом инсульта является возраст. Умеренное снижение САД оказывало благоприятное влияние главным образом у лиц до 76 лет (включительно), в более старшем возрасте положительный эффект уже не прослеживался. А у лиц в возрасте старше 80 лет при снижении САД более чем на 27 мм рт. ст. риск неблагоприятного исхода возрастал более чем в 20 раз. Наконец, авторы показали, что неблагоприятный исход отмечается почти у половины пациентов с невысоким САД при поступлении (<166 мм рт. ст.), которым тем не менее на этапе оказания экстренной помощи вводились гипотензивные средства, имела, и лишь у 10% больных, которым гипотензивная терапия проводилась при уровне САД выше 166 мм рт. ст. [18]. В ближайшем будущем ожидаются результаты целого ряда исследований, призванных прояснить многие вопросы, связанные с оптимальным контролем АД в остром периоде инсульта. Это относится к исследованию эффективности оксида азота (ENOS), кандесартана (SCAST), исследованию COSSACS, оценивающему целесообразность продолжения или временного приостановления гипотензивной терапии после инсульта, и т.д.

      Согласно существующим рекомендациям, основанным скорее на экспертном суждении и теоретических допущениях, чем на данных контролируемых исследований и принципах доказательной медицины, во-первых, пероральные гипотензивные средства, которые ранее принимал больной, следует отменить (см. далее), вовторых, АД в первые сутки ишемического инсульта следует снижать только при резком повышении АД. При этом пороговые цифры, требующие снижения АД, колеблются в разных рекомендациях от 180 до 220 мм рт. ст. (САД) и от 100 до 120 мм рт. ст. (ДАД) [5, 19]. В частности, согласно недавно опубликованным рекомендациям Европейской организации инсульта (European Stroke Organization – ESO) экстренное снижение АД следует проводить только в том случае, если при повторном измерении САД превышает 220 мм рт. ст. а ДАД – 120 мм рт. ст. Исключение составляют пациенты, которым планируется проведение тромболиза. У этой категории больных АД должно быть снижено, если его уровень превышает 185/110 мм рт. ст. а в последующие за тромболизом сутки оно должно поддерживаться на уровне, не превышающем 180/105 мм рт. ст. [17].

      Дополнительными показаниями к экстренному снижению АД могут быть острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острая почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, злокачественная гипертензия [4, 8, 17]. В любом случае практически консенсусным является правило, согласно которому АД в первые сутки после инсульта следует снижать не более чем на 15%, что позволяет избежать существенного снижения мозговой перфузии [6, 8]. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией). Некоторые авторы предлагают считать указанные уровни АД целевыми у больных в острой фазе инсульта [18, 19]. Учитывая результаты исследования TICA, решая вопрос о необходимости снижения АД у пожилых лиц, следует соблюдать крайнюю осторожность [18]. В любом случае применение гипотензивных средств в острой фазе инсульта сопровождается тщательным мониторингом уровня АД и состояния неврологических функций, который должен в зависимости от тяжести состояния проводиться каждые 10–30 мин. Следует также обратить внимание на важность устранения факторов, которые способны спровоцировать подъем АД, например необходимость купирования возбуждения, боли, контроля за мочеиспусканием. Это иногда позволяет избежать экстренного применения гипотензивных средств.

      Важное значение имеет правильный выбор гипотензивных средств. Идеальное средство должно удовлетворять многим требованиям: быстро и эффективно действовать, легко титроваться, не допускать слишком резкого падения АД и оказывать относительно кратковременный эффект, чтобы при излишне резком снижении АД и прекращении введения препарата не было длительного последействия. Практически консенсусным является мнение о необходимости исключить нифедипин, применяемый сублингвально, из числа средств, которые можно использовать для экстренного снижения АД, по крайней мере у больных с инсультом (в связи с риском резкого падения АД и снижения мозговой перфузии) [6].

      В большинстве развитых европейских стран для снижения АД чаще всего прибегают к внутривенному введению урапидила (см. далее), агониста центральных a2адренорецепторов клонидина или β-блокатора лабеталола, а при их неэффективности – к внутривенной инфузии периферического вазодилататора нитропруссида [5, 17]. Допускается также прием под язык ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) каптоприла. В нашей стране для снижения АД продолжают широко применять дибазол и сернокислую магнезию, с одной стороны, эти препараты не вызовут резкого «обрушения» АД, с другой – они не обеспечивают гарантированного гипотензивного эффекта в тех случаях, когда действительно необходимо снижение АД, что ведет к потере времени и может иметь критическое значение.

      Следует ли повышать АД в острой фазе ишемического инсульта?

      Контроль АД в острой фазе инсульта подразумевает и необходимость его повышения, если АД оказывается излишне низким, что, как уже упоминалось, также служит фактором неблагоприятного исхода инсульта. Прежде всего необходим поиск возможной причины падения АД (исключение инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии и т.д.). Если подобной конкретной причины установить не удается, то для повышения АД прибегают к инфузии кристаллоидных растворов и низкомолекулярных декстранов, которую при необходимости можно дополнить инотропными средствами (при низком сердечном выбросе) и вазотониками (например, допамином) [8].

      В последние годы предложена методика индуцированной (управляемой) гипертензии, предусматривающая активное повышение АД (на 10–20%) в первые часы ишемического инсульта, однако в небольших клинических испытаниях, проведенных на данный момент, не удалось продемонстрировать доказательного улучшения исхода инсульта. Возможно, что достигаемое при повышении АД увеличение перфузии уравновешивается повышенным риском отека мозга и геморрагической трансформации инфаркта. На сегодняшний день индуцированная гипертензия остается экспериментальным методом лечения [6, 9].

      Особенность ведения пациентов с внутримозговым кровоизлиянием

      При внутримозговом кровоизлиянии снижение АД проводится более агрессивно, поскольку это позволяет ограничить рост гематомы и, возможно, отека мозга. Но при этом следует учитывать угрозу снижения перфузии и нарастания ишемии парагематомных тканей. Поэтому целевой уровень АД и степень агрессивности снижения АД и при геморрагическом инсульте остаются предметом дискуссий. Согласно недавно опубликованным результатам исследования INTERACT, более агрессивное снижение АД (до 140 мм рт. ст.) действительно позволяет уменьшить рост гематомы, чем менее активная терапия (целевое АД 180 мм рт. ст.), однако это не сопровождается уменьшением размеров перифокального отека и, что самое главное, улучшением клинического исхода [21].

      Согласно уже упоминавшимся рекомендациям ESO уровень АД, требующий его экстренного снижения, зависит от наличия или отсутствия в анамнезе АГ. У пациентов, страдавших АГ, АД следует снижать, если САД превышает 180 мм рт. ст. а ДАД – 105 мм рт. ст. (при этом целевым может быть уровень 170/100 мм рт. ст.). У пациентов, не страдавших АГ, АД снижают, если САД превышает 160 мм рт. ст. а ДАД – 95 мм рт. ст. (целевым может быть уровень 150/90 мм рт. ст.) [17]. В любом случае следует избегать снижения АД более чем на 20% за сутки, чтобы не допустить падения мозговой перфузии. Для экстренного снижения АД рекомендуется внутривенное введение урапидила и лабеталола. Вазодилататоров (натрий нитропруссид или нитроглицерин) следует избегать ввиду угрозы повышения внутричерепного давления; их использование допускается лишь в рефрактерных случаях [9].

      Применение урапидила (Эбрантил) для снижения АД в остром периоде инсульта

      Урапидил (Эбрантил) – гипотензивное средство, которое в течение 2 десятилетий с успехом применяется для экстренного снижения АД при ишемическом и геморрагическим инсульте, гипертонических кризах в развитых европейских странах. Он рекомендован к применению в острой фазе инсульта как одно их средств первого выбора и в недавно опубликованных европейских рекомендациях ESO (2008 г.) [17].

      Гипотензивный эффект урапидила (Эбрантил) объясняется в первую очередь селективной блокадой a1-адренорецепторов. Но в отличие от других антагонистов a1адренорецепторов (например, празозина), которые действуют лишь на периферии, вызывая выраженную вазодилатацию, урапидилу свойственно центральное действие. В отличие от клонидина или гуанфацина, гипотензивный эффект которых объясняется центральным действием, центральный гипотензивный эффект урапидила связан не со стимуляцией a2-адренорецепторов, а со стимуляцией серотониновых 5-НТ1Арецепторов хемочувствительной зоны продолговатого мозга и латерального ретикулярного ядра. Благодаря этому урапидил снижает активность преганглионарных симпатических нейронов, потому, несмотря на активное сосудорасширяющее и гипотензивное действие, не вызывает рефлекторной тахикардии [22]. Более того, даже при быстром внутривенном введении урапидил не вызывает сколько-нибудь существенных нарушений сердечного выброса. Показано, что гипотензивное действие урапидила сопровождается не снижением, а повышением перфузии некоторых органов и тканей, в частности почек, кишечника и конечностей. Это происходит из-за того, что урапидил не препятствует симпатическим реакциям на физиологический стимул и не влияет на депрессорные и прессорные реакции, индуцированные барорецепторами (способность барорецепторов регулировать сердечное и системное кровообращение остается сохранной) [23].

      Благодаря этому урапидил (Эбрантил) в меньшей степени вызывает ортостатическую гипотензию, чем периферические вазодилататоры, например празозин, являющийся классическим блокатором a1-адренорецепторов. Отсутствие выраженной ортостатической гипотензии может быть также следствием сбалансированного действия на тонус артериол и вен [22]. Таким образом, урапидил является эффективным гипотензивным средством, обеспечивающим благоприятные гемодинамические показатели. Препарат расслабляет тонус легочной артерии, уменьшает постнагрузку левого желудочка и может применяться у пациентов с сердечной недостаточностью. В отличие от клонидина урапидил оказывает более гарантированное гипотензивное действие, не вызывая парадоксальной гипертензивной реакции [22, 23].

      Важным достоинством урапидила является хорошая переносимость. Хотя при его применении возможны головокружение, коллаптоидная реакция, головная боль, усталость, сердцебиение, сухость во рту, они обычно носят умеренный характер, кратковременны и не требуют отмены препарата. Кроме того, описаны редкие случаи кожных аллергических реакций, тромбоцитопении, но в целом клинически значимые изменения биохимических показателей, показателей крови и электрокардиографии наблюдаются исключительно редко. Некоторую осторожность надо соблюдать у пациентов с ишемической болезнью сердца.

      Первоначально урапидил (Эбрантил) назначают в дозе 12,5–25 мг (1 ампула содержит 5 мл 0,5% раствора, т.е. 25 мг). Это количество препарата вводят внутривенно медленно – в течение 5 мин. При более быстром внутривенном введении может развиться коллаптоидное состояние. Препарат начинает действовать через 3–5 мин. Продолжительность действия препарата 4–6 ч. При недостаточном эффекте введение этой же дозы повторяют (с интервалом не менее 15 мин). Эффективная доза может варьировать от 25 до 100 мг. Если гипотензивный эффект оказывается недостаточно стойким, то назначают медленную капельную инфузию препарата [9, 17]. Для этого 100–250 мг урапидила разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Скорость инфузии колеблется от 5 до 40 мг/ч (в среднем 15 мг/ч). Инфузия может обеспечить более плавное снижение АД, так как доза препарата лучше титруется. Длительность введения зависит от тяжести заболевания, получаемого эффекта и переносимости и обычно продолжается не более 24–48 ч. Нельзя смешивать раствор урапидила со щелочными инфузионными жидкостями (возможно выпадение осадка). После получения необходимого эффекта возможен переход на прием препарата внутрь. Начинают обычно с 30 мг 2 раза в день, подбирая дозу индивидуально. Эффективная доза может колебаться от 30 до 180 мг/сут.

      Таким образом, применение урапидила (Эбрантил) существенно расширяет возможности эффективного контроля АД в остром периоде ишемического или геморрагического инсульта и может считаться препаратом первого выбора при необходимости экстренного снижения АД в этой ситуации.

      Когда начинать регулярную гипотензивную терапию?

      В ряде исследований убедительно доказана способность гипотензивной терапии снижать риск повторного инсульта и других ишемических эпизодов, связанных с поражением сердечно-сосудистой системы, а также уменьшать смертность [2, 6, 7]. Тем не менее остается вопрос, который пока не имеет четкого доказательного ответа: в какие сроки после произошедшего инсульта надо начинать регулярную гипотензивную терапию. Дело в том, что в большинстве исследований, доказывавших пользу гипотензивной терапии как метода вторичной профилактики инсульта, лечение назначали спустя несколько недель после инсульта [9]. Приведенные выше соображения (в первую очередь нарушение механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения в первые дни после инсульта) рождают обоснованные опасения, что слишком раннее назначение регулярной гипотензивной терапии может привести к снижению перфузии мозга, вызвать ухудшение неврологического статуса и замедлить восстановление имеющегося дефицита. Подобные опасения «подогревались» результатами исследования BEST, включавшего пациентов в первые 48 ч и оценивавшего эффективность малых доз β-блокаторов (атенолол, пропранолол), которое было остановлено из-за более высокого уровня смертности на активном лечении [24]. В 2000 г. был опубликован Кохрановский обзор 32 исследований, включавших 5368 больных, который показал, что β-блокаторы и антагонисты кальция могут повышать уровень смертности и инвалидизации, однако из-за высокой вариабельности исходного АД правомерность этого вывода остается под вопросом [9].

      Тем не менее в последние годы накапливаются данные, свидетельствующие о безопасности и целесообразности раннего начала гипотензивной терапии – в первые дни после инсульта. Так, в исследовании ACCESS показано, что назначение антагониста ангиотензиновых рецепторов кандесартана в 1ю неделю после инсульта хотя и не приводит к улучшению его исхода через 3 мес (по сравнению с более поздним назначением препарата), но существенно снижает частоту кардиоваскулярных эпизодов и смертность в перспективе 1 года. Недавно опубликованы результаты исследования CHHIPS, включавшего 179 пациентов с инсультом (у 25 он был геморрагическим), у которых САД превышало 160 мм рт. ст. В исследовании было показано, что гипотензивные средства (ИАПФ лизиноприл или β-блокатор лабеталол), назначаемые в первые 36 ч после инсульта, во-первых, не приводят к раннему нарастанию неврологического дефицита, а во-вторых, вызывают достоверное снижение смертности при оценке за 3 мес (по сравнению с более поздним назначением препаратов). Целевым в данном исследовании был уровень САД 145–155 мм рт. ст. или снижение САД на 15 мм рт. ст. [25]. В небольших исследованиях было показано, что ИАПФ периндоприл и блокатор ангиотензиновых рецепторов лазортан не приводят к снижению церебральной перфузии, оцениваемой с помощью ОФЭКТ, если назначаются в первые 2–7 дней после появления симптомов инсульта [9].

      Недавно опубликованный метаанализ 37 исследований, включавших более 9000 пациентов, показал, что гипотензивная терапия (со снижением САД в среднем на 14,6 мм рт. ст.), начинающаяся в первые дни после инсульта, может приводить к снижению смертности и инвалидизации при 3-месячном наблюдении. В то же время при более или менее значительном снижении САД польза гипотензивной терапии уменьшалась (кривая зависимости между исходом инсульта и степенью снижения САД здесь также носила U-образный характер) [26]. В целом этот результат согласуется с приведенными выше данными о связи замедленной нормализации АД с более неблагоприятным исходом инсульта.

      Что касается необходимости приостановить при развитии инсульта прием ранее принимаемых гипотензивных средств, то большинство экспертов считают это целесообразным при ишемическом инсульте (оговорки делаются лишь в отношении β-блокаторов; во избежание рикошетной тахикардии некоторые специалисты рекомендуют ограничиться снижением их дозы на 50%) [6, 9]. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (AHA) прием ранее назначенных гипотензивных препаратов должен быть возобновлен после того, как в течение 24 ч состояние пациента станет стабильным [4]. По-видимому, в эти сроки целесообразно начинать регулярную пероральную гипотензивную терапию и в том случае, если она ранее не проводилась. В настоящее время осуществляется ряд международных исследований, результаты которых позволят более обоснованно судить о том, следует ли продолжать гипотензивную терапию или на несколько дней ее прекратить.

      Литература

      1. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М. Медицина, 2001.
      2. Суслина З.А. Варакин Ю.А. Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. М. Медпресс-информ, 2006.
      3. Гусев Е.И. Скворцова В.И. Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журн. неврол. и психиат. Инсульт. 2003; 8: 4–9.
      4. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke 2007; 38: 1655–711.
      5. Tikhonoff V, Zhang H, Richart T et al. Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke. Lancet Neurol 2009; 8: 938–48.
      6. Aiyagari V, Gorelick PB. Management of Blood Pressure for Acute and Recurrent Stroke. Stroke 2009; 40: 2251–6.
      7. Caplan LR. Stroke. A clinical approach. Philadelphia: Saunders, 2009.
      8. Суслина З.А. Пирадов М.А. Инсульт. М. Медпресс-информ, 2008.
      9. Mullen MT, McKinney JS, Kasner SE. Blood pressure management in acute stroke. J Hum Hypertens 2009; 23: 559–69.
      10. Mattle HP, Kappeler L, Arnold M et al. Blood pressure and vessel recanalization in the first hours after ischemic stroke. Stroke 2005; 36: 264–8.
      11. Spengos K, Tsivgoulis G, Zakopoulos N. Blood Pressure Management in Acute Stroke: A LongStanding Debate. Eur Neurol 2006; 55: 123–35.
      12. Shin HK, Nishimura M, Jones PB. Mild Induced Hypertension Improves Blood Flow and Oxygen Metabolism in Transient Focal Cerebral Ischemia. Stroke 2008; 39: 1548–55.
      13. Elewa HF, Kozak A, Johnson MH et al. Blood pressure lowering after experimental cerebral ischemia provides neurovascular protection. J Hypertens 2007; 25: 855–9.
      14. Semplicini A, Maresca A, Boscolo G et al. Hypertension in acute ischemic stroke: a compensatory mechanism or an additional damaging factor? Arch Intern Med 2003; 163: 211–6.
      15. Butcher K, Christensen S, Parsons M et al. Postthrombolysis Blood Pressure Elevation Is Associated With Hemorrhagic Transformation. Stroke 2010; 41: 72–7.
      16. Geeganage CM, Bath PMW. Interventions for Deliberately Altering Blood Pressure in Acute Stroke. Stroke 2009; 40: e390–1.
      17. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25: 457–507.
      18. Leira R, Mill?n M, D?ez-Tejedor E et al. Age Determines the Effects of Blood Pressure Lowering During the Acute Phase of Ischemic Stroke: The TICA Study. Hypertension 2009; 54: 769–74.
      19. Spence JD. Treating Hypertension in Acute Ischemic Stroke. Hypertension 2009; 54: 702–3.
      20. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke 2000; 31: 1250–5.
      21. Anderson CS, Huang Y, Arima H. Effects of Early Intensive Blood Pressure-Lowering Treatment on the Growth of Hematoma and Perihematomal Edema in Acute Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2010; In press.
      22. Gillis RA, Dretchen KL, Namath I et al. Hypotensive effect of urapidil: CNS site and relative contribution. J Cardiovasc Pharmacol 1987; 9: 103–9.
      23. Ramage AG. The mechanism of the sympathoinhibitory action of urapidil: role of 5-HT1A receptors. Br J Pharmacol 1991; 102: 998–1002.
      24. Barer DH, Cruickshank JM, Ebrahim SB et al. Low dose beta blockade in acute stroke (‘BEST’ trial): an evaluation. Br Med J 1988; 296: 737–41.
      25. Potter JF, Robinson TG, Ford GA et al. Controlling hypertension and hypotension immediately poststroke (CHHIPS): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurol 2009; 8: 48–56.
      26. Geeganage CM, Bath PMW. Relationship Between Therapeutic Changes in Blood Pressure and Outcomes in Acute Stroke: A Metaregression. Hypertension 2009; 54: 775–81.

      HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:

  • Написать ответ