Некоторые факторы патогенеза ишемической болезни сердца у лиц пожилого возраста
Гродненский государственный медицинский университет
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из самых актуальных проблем современной медицины. Распространенность ишемической болезни сердца очень высока, особенно в старших возрастных группах. По данным демографического отдела ООН, за последние 50 лет в мире более чем в 3 раза увеличилось население пожилого и старческого возраста, представленного лицами от 60 до 89 лет. Согласно рекомендациям ООН, население считается старым, если доля лиц в возрасте 65 лет и старше превышает 7% от общей численности населения. Несмотря на все усилия, направленные на профилактику, ишемическая болезнь сердца занимает одно из ведущих мест среди основных причин смертности. Сочетание таких факторов, как «стареющее государство» и широкое распространение сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от них, определяет актуальность проблемы [20].
У пациентов с ИБС происходят структурные изменения. Морфологически выявляются увеличение размеров и уменьшение числа миоцитов, увеличение соединительнотканного матрикса. Повышается плотность миокарда, сопровождающаяся нарушением диастолической функции левого желудочка. Это ведет к расширению полостей, ремоделированию сердца и в конечном итоге к сердечной недостаточности. В развитии этих процессов не последнюю роль играет возрастной фактор. Поэтому у пациентов с ИБС старше 60 лет достоверно снижается ударный объем и фракция выброса левого желудочка по сравнению с возрастной группой 40–59 лет. При этом с возрастом наблюдается нарастание ишемической нагрузки на миокард и снижение резервных возможностей сердечно-сосудистой системы [20].
Старение организма – сложный и многогранный процесс, который не может быть сведен к одному конкретному механизму. Один из наиболее значимых факторов – окислительный метаболизм. Основное положение свободнорадикальной теории старения сформулировал в 1954 г. D. Harman, предположивший, что универсальная причина старения заключается в свободнорадикальном окислении липидов, жиров и белков всех организмов кислородом воздуха. В настоящее время уже ясно, что едва ли не основными повреждающими агентами в организме являются образующиеся в ряде физико-химических процессов активные формы кислорода. Различные формы их появляются в организме различными путями, подвергаются различным повреждениям и ведут к различным немедленн ым и отдаленным реакциям. Участие их в сердечно-сосудистой патологии не вызывает сомнений. Показано усиление процессов перекисного окисления липидов в ишемизированном миокарде и образование порочных кругов. Ишемия парадоксально не отражается на продукции активных форм кислорода, а активность ферментов, защищающих от перекисного окисления липидов, снижается в ишемизированной области уже в первые часы ишемии [18]. Активные формы кислорода, несомненно, главный мутаген аэробных клеток. С возрастом повышается содержание в тканях человека и животных продуктов окислительного повреждения макромолекул, в том числе ДНК. Весь комплекс воздействий активных форм кислорода на организм часто называют оксидативным стрессом, так как они способны вызывать типичные для стресса изменения в организме [18].
Причиной ИБС у пожилых лиц является атеросклероз. Основным триггерным фактором при атеросклерозе считается окисление липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) свободными радикалами. У пациентов с атеросклерозом уровень аргинина в плазме крови снижен приблизительно на 30 %. При этом нарушение эндотелийзависимого расслабления возникает раньше увеличения неоинтимы [21].
Изучение оксида азота (NO) началось с 50-х годов ХХ века. Это универсальный регулятор гомеостаза, играющий большую роль в патогенезе атеросклероза. В организме человека оксид азота образуется из аминокислоты L -аргинина при участии фермента NO-синтазы. NO синтезируется из L -аргинина в присутствии 5 кофакторов и кислорода. В результате этой реакции образуются одна молекула цитрулина и один свободный радикал. NO синтезируется тремя изоформами фермента NO-синтетазы: двумя конститутивными – эндотелиальной и нейрональной и одной индуцибельной. Конститутивная NO-синтетаза зависит от кальция и кальмодулина. Они синтезируют NO в небольшом количестве либо базально, т.е. непрерывно, либо стимулированно, небольшими порциями, под действием факторов, которые воздействуют или через рецепторы, или независимо от рецепторов. К рецепторзависимым факторам относятся ацетилхолин, брадикинин, норадреналин, ангиотензин, а также факторы, которые высвобождаются из тромбоцитов, т.е. АТФ, тромбин и серотонин. Не зависят от рецепторов основные физические факторы, т.е. концентрация кислорода в кл етке и напряжение сдвига, смещение крови по отношению к эндотелиальному слою. В регуляции сердечно-сосудистой системы главную роль играет конститутивная эндотелиальная NO -синтетаза [21].
NO – наиболее мощный из всех известных эндогенных вазодилататоров. Причем сосуды малого диаметра синтезируют больше NO, чем сосуды крупного диаметра, и за счет этого NO регулирует артериальное давление, периферическое сопротивление и перераспределение кровотока. NO оказывает также прямое отрицательное инотропное действие на сократительную функцию сердца и влияет на адрено- и холинергическую регуляцию сердца. NO тормозит клеточную пролиферацию и за счет этого оказывает антиатеросклеротическое действие, поскольку задерживает образование неоинтимы и утолщение сосудистой стенки. NO оказывает антитромботическос действие, так как ингибирует адгезию и агрегацию тромбоцитов. Следует также упомянуть, что NO является медиатором нитрергических нервов, которые регулируют расслабление стенки кишечника, желудка, эрекцию, дилатацию трахеи, опорожнение мочевого пузыря и некоторые другие висцеральные функции. Однако роль нитрергических нервов в сердечно-сосудистой системе очень мало изучена и, по-видимому, невелика [21].
В ходе синтеза NO образуется несколько альтернативных продуктов, в том числе токсичных: свободных радикалов, активных форм кислорода, пероксинитритов. Высокие концентрации NO, а также токсичные продукты усугубляют отрицательное инотропное действие его, снижают функцию митохондрий, активируют апоптоз эндотелиальных и сосудистых клеток. У пациентов с ИБС повышено количество свободных радикалов, прежде всего супреоксиданиона, вырабатываемых активированными макрофагами и компонентами артериальной стенки. Они способствуют катаболизму NO с образованием менее активных метаболитов, являясь его «антагонистами». Этот процесс, называемый «оксидативным стрессом», объясняет резистентность по отношению к NO у пациентов с атеросклерозом.
Возникающие при метаболизме липопротеидов ремиантные частицы, окисленные частицы липопротеидов низкой плотности, стимулируя образование эндотелием супероксиданиона, нарушают продуцирующую функцию NO эндотелиоцитами. Аналогично снижается его продукция при повышенном содержании в крови липопротеида. Антиатерогенные липопротеиды предупреждают нарушение синтеза NO эндотелием. Важный момент в патогенезе атеросклероза – способность оксида азота ингибировать адгезию нейтрофилов, тромбоцитов на внутренней стенке сосуда, активировать фибринолиз.
Экспериментальные исследования показали, что NO задерживает модификацию липопротеидов низкой плотности, но. в свою очередь, модифицированные липопротеиды низкой плотности угнетают синтез NO. При атеросклерозе вследствие оксидативного стресса эндотелиальные клетки и макрофаги вырабатывают большое количество супероксидрадикала кислорода, угнетая синтез NO.
Модифицированные липопротеиды низкой плотности стимулируют образование эндотелиальными клетками эндотелина, мощного вазоконстриктора. Таким образом, происходит дальнейшее повреждение эндотелия, и атеросклероз прогрессирует. Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем конечных продуктов метаболизма NO и фракцией выброса левого желудочка. Также отмечается обратная корреляционная связь между уровнем конечных продуктов метаболизма NO и липопротеидами низкой плотности [4].
Дисфункция эндотелия и дефицит NO при заболеваниях и факторах риска, способствующих развитию ИБС, таких как гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, пожилой возраст, курение и т.д. наблюдаются настолько закономерно, что предлагается использовать дисфункцию эндотелия как один из маркеров риска ИБС. У пациентов с ИБС, несмотря на дисфункцию эндотелия, повышается уровень в плазме крови конечных метаболитов NO, нитратов и нитритов. Это, по-видимому, связано с тем, что у таких пациентов в периоды реперфузии после ишемии в крови возникает большое количество цитокинов, которые индуцируют гиперпродукцию NO в гладких мышцах сосудов и миокарде. В определенной степени эта гиперпродукция может носить компенсаторный характер, поскольку улучшает тканевую перфузию, и даже есть данные о том, что она может оказывать антиаритмическое действие в период реперфузии. Однако избыток NO – это очень токсичный фактор. Гиперпродукция NO в конечном счете угнетает сократительную способность миокарда, повреждает эндотелий, нарушает функцию эндотелиальной NО-синтетазы и вызывает дефицит эндотелиального NO [21].
Дефицит эндотелиального NO может вызывать ишемию миокарда за счет недостаточной вазодилатации или парадоксальной вазоконстрикции, усиления обычных констрикторных реакций, увеличения агрегации и адгезии тромбоцитов и пролиферации гладкомышечных сосудов. Недостаточная вазодилатация наблюдается у пациентов с ИБС как на поврежденных, так и на ангиографически нормальных участках коронарных артерий. Более того, при наличии гиперлипидемии нарушение эндотелийзависимого расслабления может наблюдаться не только в поврежденных и неповрежденных коронарных артериях, но и на периферии, например в плечевой артерии. NO высвобождается из агрегирующих тромбоцитов, а дополнительно агрегирующие тромбоциты вызывают высвобождение NO из ближайших эндотелиальных клеток. Этот механизм препятствует тромбообразованию, но при дефиците NO он не работает, и наблюдается склонность к повышенному тромбообразованию и дополнительной вазоконстрикции. NO тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток за счет ингибирования высвобождения из тромбоцитов пептидов-митогенов. Недостаток NO способствует ускоренному развитию атеросклероза [28].
Дисфункция эндотелия при ИБС проявляется повышением проницаемости, адгезии, увеличением синтеза прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов, а также нарушением высвобождения эндотелиального расслабляющего фактора, что ведет к снижению вазодилатации и неадекватному кровоснабжению органов и тканей [25].
Выявлена связь между повышением количества гомоцистеина в крови и атеросклерозом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, тромбозом [13]. Одна из причин ускорения развития атеросклероза на фоне гипергомоцистеинемии – вызванная последней эндотелиальная дисфункция [25].
Установлено, что гипергомоцистеинемия является одним из ведущих факторов риска рецидивирующего тромбоза, инфаркта и ишемии органов. Все эти состояния снижают продолжительность и качество жизни пациентов, определяют показатели инвалидизации и летальности [11]. Гипергомоцистеинемия – важный самостоятельный фактор риска раннего развития и быстрого прогрессирования атеросклероза, облитерации и тромбоза артерий и вен, ишемии и инфаркта органов, в том числе коронарной болезни сердца. Связь эта послужила основанием для создания гомоцистеиновой теории атеросклероза. Имеются данные о том, что гипергомоцистеинемия прогрессирует в пожилом возрасте [11].
Частота выявления гипергомоцистеинемии составляет около 5% в общей популяции и достигает 13–14% среди пациентов с ИБС и цереброваскулярными заболеваниями. Выраженность гипергомоц истеинемии коррелирует с риском смерти в первые 5 лет с момента диагностики сердечно-сосудистого заболевания. Наиболее достоверные доказательства связи между гипергомоцистеинемией и развитием сердечно-сосудистых заболеваний получены при проведении проспективных когортных исследований, таких как Physicians Health Study, British United Provident Study, Tromso Study, British Regional Heart Study [19]. Многие исследователи отводят гипергомоцистеинемии ведущее место в патогенезе атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний сердечно-сосудистой системы. Установлено, что риск развития инфаркта миокарда при гипергомоцистеинемии увеличивается в 3–4 раза (В. М. Шмелева, 2002; J. G. Ray, 1998).
Гипергомоцистеинемия сопряжена с риском развития застойной сердечной недостаточности, особенно у пожилых людей. При наблюдении более чем 2500 пациентов в рамках Фремингенского исследования (1979–1999) было установлено, что более частая и прогрессирующая сердечная недостаточность наблюдается у пациентов с повышенным уровнем гомоцистеина в крови. В 2003 г. в исследовании, проведенном в Бразилии, установлено, что значительно чаще гипергомоцистеинемия определяется в старших возрастных группах. При этом относительно чаще гипергомоцистеинемия встречается при коронарной болезни сердца у лиц старше 60 лет [23].
Опубликованные результаты метаанализа исследований, включавших около 4000 пациентов, показали, что повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови сопровождалось увеличением риска развития атеросклероза и связанных с ним поражений сердечно-сосудистой системы. Риск был сопоставим со значением других факторов риска, таких как гиперхолестеринемия и курение. Таким образом, около 10 % всех случаев ИБС могло быть обусловлено гипергомоцистеинемией. Результаты исследования свидетельствуют о наличии линейной зависимости между концентрацией плазменного гомоцистеина и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний: при повышении концентрации гомоцистеина на 5 мк моль/л риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения увеличивался на одну треть, как и при повышении концентрации холестерина на 0,5 мкмоль/л.
Результаты некоторых исследований свидетельствуют о наличии связи между повышением концентрации гомоцистеина в плазме крови и увеличением площади поражения сонных, коронарных артерий, аорты и периферических сосудов. Механизм развития такого атеросклеротического поражения до конца не выяснен. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что продукты аутоокисления гомоцистеина, протекающего с образованием активных форм кислорода, индуцируют формирование атеросклеротической бляшки путем повреждения эндотелия, нарушения целостности сосудистой стенки и стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток меди [6, 9]. Кроме того, гипергомоцистеинемия наряду с длительно существующей артериальной гипертензией (АГ) и возрастным фактором может вносить вклад в развитие дисциркуляторной энцефалопатии [19].
Выявлено, что у женщин более низкий уровень гомоцистеина, чем у мужчин, и он повышается с возрастом. Это может быть связано с различным обеспечением витаминами и влиянием половых гормонов на уровень гомоцистеина. В клинической практике, как и в основной популяции, наиболее частой причиной гипергомоцистеинемии является дефицит фолатов и кобаламина [17].
Клинические исследования, проведенные группой авторов, показали, что уровень гомоцистеина имеет отрицательную корреляционную связь с уровнем фолата и пиридоксина [17].
Основным биохимическим механизмом токсичности гомоцистеина является нарушение процессов метилирования в клетках вследствие накопления нуклеотида ГМФ. Патологическое влияние гомоцистеина на эндотелий играет ключевую роль в развитии сосудистых патологий при гипергомоцистеинемии. При этом даже незначительное повышение концентрации гомоцистеина в крови вызывает выраженное нарушение процессов метилирования, что сопровождается замедлением регенерации и роста клеток эндотелия и в конечном итоге повреждения эндотелиального слоя [11, 24].
Эндотелиальные клетки защищает от повреждающего действия гомоцистеина взаимодействие его с оксидом азота с образованием S-нитрозогомоцистеина, что также предотвращает окисление гомоцистеина и продукцию перекиси водорода. S-нитрозогомоцистеин сохраняет вазодилатирующие и антиагрегантные свойства оксида азота. Однако хроническое воздействие повышенных концентраций гомоцистеина на эндотелий сопровождается ингибированием эндотелиальной NO-синтетазы, снижением продукции, а также повышением деградации оксида азота под действием а ктивных форм кислорода. Снижение биодоступности NO в конечном итоге ведет к развитию эндотелиальной дисфункции и является одним из основных механизмов развития сосудистой патологии [13]. Гомоцистеин стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток, увеличение синтеза ими коллагена и утолщение интимы сосудистой стенки. Этот процесс обусловлен как непосредственной стимуляцией гомоцистеином синтеза циклинзависимых киназ и ДНК в гладкомышечных клетках, так и повышением чувствительности к митогенному эффекту эндотелиальных и тромбоцитарных факторов роста. В условиях гипергомоцистеинемии также увеличивается адгезия лейкоцитов к эндотелию, что обусловлено повреждением и дисфункцией эндотелия [11,24].
Так, имеются данные о том, что уровень гомоцистеина коррелирует со степенью выраженности атеросклероза сонных, коронарных и периферических артерий. У подростков содержание гомоцистеина ассоциируется с утолщением интимы сонной артерии. Следовательно, уровень гомоцистеина может быть маркёром раннего атеросклероза сонных артерий [22]. Признано, что гомоцистеин является атерогенным фактором в кровеносном русле, играющим важную роль на ранних стадиях атерогенеза (ингибирование роста эндотелиальных клеток, прооксидантное действие, митогенное влияние на гладкомышечные клетки, стимулирование аккумуляции белков в атеросклеротической бляшке и биосинтеза коллагена) [11, 22].
По данным мета-анализа 27 исследований (4000 пациентов), каждое повышение уровня гомоцистеина на 5 мкмоль/л увеличивает риск развития ИБС на 60 % у мужчин и на 80 % у женщин, что эквивалентно эффекту повышения содержания общего холестерина на 20 мг/дл [22].
Имеются литературные данные о протекторной роли селена – природного антиоксид анта. Дефицит селена в организме человека относится к факторам риска развития некоторых форм болезней системы кровообращения: ИБС, инфаркта миокарда, первичной артериальной гипертензии, инсульта, кардиомиопатии [17].
Микроэлементы – это компоненты закономерно существующей сложной физиологической системы, участвующей в регуляции жизненных функций организма на всех стадиях развития. Еще в начале двадцатого века основоположник учения о биологической роли микроэлементов академик В. И. Вернадский впервые сформулировал положение о том, что роль в жизненных процессах химических элементов, содержащихся в тканях организма в «следовых» концентрациях, чрезвычайно велика. Микроэлементы – это группа химических элементов, которые содержатся в организме человека и животных в очень малых количествах.
В частности, дефицит селена в организме человека способствует усилению перекисного окисления липидов с развитием дефектов мембран клеток, раннему развитию патологии пожилого и старческого возраста, преждевременному старению [19]. При корректировке уровня селена в организме снижается уровень токсических веществ, образующихся при перекисном окислении липидов (таких как малоновый ацетальдегид, гидроперекиси), повышаются факторы антиоксидантной защиты организма, уменьшается уровень холестерина, общих липидов, повышается уровень лецитина. Избыточное образование свободных радикалов на фоне снижения антиоксидантной защиты – опасный процесс для организма, ведущий к преждевременному старению клеток и организма в целом. Антиоксиданты защищают органы и ткани от избыточного переокисления о [19].
Многие микро- и макроэлементы, в том числе селен и цинк, изучались с целью обнаружения их возможных защитных эффектов против сердечно-сосудистых заболеваний [22].
Участие селена в защите сердечно-сосудистой системы предположил Neve (1996): селен необходим для образования фермента глутатионпероксидазы, который способен инактивировать действие пероксидов, участвующих в развитии атеросклероза. Необходимость ежедневного потребления селена с пищей сильно зависит от уровня содержания селена в почве. Количество селена у людей, живущих в разных странах, значительно отличается и меняется в зависимости от вида потребляемой пищи, предпочтений в еде, биологической усвояемости, географической области и так далее. Обнаружено очень низкое потребление селена (20 мкг) людьми старшего возраста, живущими в сообществе, показательно отличающееся от значения, определенного в армейской пище (приблизительно 40 мкг) [2, 3, 26, 27].
Полагают, что селен является защитным агентом в отношении сердечных заболеваний. Взаимосвязь была обнаружена в Финляндии и Германии, где статус селена был особенно низок по сравнению с другими регионами Европы.(Salonen et al. 1982; Kardinaal et al.,1997). Многие из новых исследований, проведенных одномоментно и методом случай-контроль, не подтвердили наличия дефицита селена у стационарных пациентов. С другой стороны, в одномоментном исследовании с участием жителей Финляндии установлены обратная ассоциация между содержанием селена и способностью тромбоцитов к агрегации (тромбообразованию) и положительная корреляция между содержанием селена и содержанием в плазме липопротеидов высокой плотности (Salonen et al.,1988). С 1985 г. очень низкое потребление селена в Финляндии корректируется добавлением селена в удобрение при выращивании кормов для животных. Так как смертность в этой стране от сердечных заболеваний снизилась в течение последних двадцати лет в среднем на 61 %, вполне вероятно, что снижению числа сердечных заболеваний способствовало трехкратное увеличение потребления селена [3, 14, 17, 26, 27].
Недостаток селена рассматривается как возможный этиологический фактор при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях [2, 17, 26, 27, 28]. Соединения селена в организме человека оказывают антиоксидантное влияние на перекисное окисление липидов, реализуемое в основном ферментативным путем. Ионы селена находятся в активном центре фермента глутатионпероксидазы. Уникальным свойством этого фермента является его способность разрушать разнообразные гид роперекисные субстраты, в том числе гидроперекиси кортикостероидных гормонов, холестерола, тимина, ДНК, насыщенных жирных кислот [14, 17, 27].
Селен повышает выработку эндогенных антиоксидантов белковой и липидной природы, влияет на некоторые стороны метаболизма и синтеза в организме млекопитающих, он также способствует активации глутатионпероксидазы [19]. Дефицит селена в организме вызывает дегенеративные изменения в миокарде. Селен активирует глутатионпероксидазу и оказывает протективный эффект на экспериментальный инфаркт, снижая все показатели повреждения и не вызывая изменений на электрокардиограмме. А активация продукции активных форм кислорода, наоборот, вызывает резкую дисфункцию сердца: уменьшение (в 6 раз) сердечного индекса, ЭКГ-регистрируемую ишемию миокарда [13, 27, 28].
При использовании препаратов селена с витамином Е в лечении инфаркта миокарда выявлено улучшение морфологических показателей в эксперименте и на практике [19].
Важнейший фактор поддержания селенового статуса организма в норме и при экологических нагрузках – феномен эндогенного регулирования. Доказано, что возникновение инсультов, инфарктов, онкологических заболеваний прямо коррелирует с дефицитом селена [19].
Организм человека содержит от 1,4 до 2,3 г цинка . Механизм регуляции концентрации цинка в плазме крови изучен недостаточно. На данный показатель могут оказывать влияние суточный ритм, стресс, инфекция, голод, содержание белков в плазме. В качестве одного из наиболее распространенных критериев обеспеченности организма цинком рассматривается его уровень в плазме крови. Интервал колебаний этого показателя в норме по данным ряда авторов определяется в пределах 0,7–1,2 мкг/мл (в большинстве случаев от 0,8 до 1,1 мкг/мл). Между компонентами крови цинк распределен следующим образом: эритроциты – 85 %, лейкоциты – 3 %, плазма – 12 % [1, 4].
При этом внутриклеточный цинк составляет 98 % от общего количества. Всасывается цинк в тонком кишечнике, выделяется в основном с калом. Цинк входит в состав многих энзимов, без него невозможен синтез ДНК и РНК, он способствует стабилизации клеточных мембран.
Исследования, посвященные изучению обмена цинка и его потребности у пожилых лиц немногочисленны. Тарнланд и др. определяли уровень цинка в сыворотке крови, выделение его с мочой и калом, а также цинковый баланс у молодых и пожилых мужчин. Оценивалось всасывание элемента из пищеварительного тракта в обеих возрастных группах. Уровень цинка в сыворотке был ниже у мужчин 22–30 лет. В основном цинк выводится из организма через желудочно-кишечный тракт. Абсорбция цинка у пожилых мужчин была значительно ниже (17 %) по сравнению с молодыми (31 %) (возможно, из-за замедления переваривания пищи). Абсорбция цинка из ЖКТ, общее количество его потерь с фекалиями и фракция эндогенного цинка в кале у пожилых обследованных меньше, чем у молодых. У пожилых лиц наблюдается редукция захвата принимаемой дозы цинка из ЖКТ. Абсорбция цинка уменьшается на 0,1 % каждый год [22].
Цинк необходим для осуществления важнейших физиологических процессов в организме человека (что определяется его каталитической функцией), поскольку входит в активные центры более 200 ферментов. Цинк принимает участие в обмене белков, углеводов, жиров, нуклеиновых кислот, а также в синтезе некоторых гормонов. Важна роль этого микроэлемента в регуляции иммунного ответа. При его недостатке значительно снижаются выработка антител, дифференцировка иммунокомпетентных клеток. Дефицит цинка отражается в первую очередь на целостности биомембран. При его недостатке клетки подвергаются гипотоническому стрессу, структурным изменениям, утрачивают многие функции.
Имеются данные о нарушениях обмена цинка и других микроэлементов при разных патологических состояниях, в том числе и при атеросклерозе [12, 29, 30]. У людей, страдающих артериальной гипертензией, снижена активность некоторых цинкзависимых ферментов, и это связано обратной зависимостью с показателями кровяного давления [22]. Таким образом, пониженная активность цинкзависимых ферментов и уровня цинка, возможно, неблагоприятно воздействуют на сердечно-сосудистую систему, способствуя образованию свободных радикалов и усиливая таким образом перекисное окисление липидов ( Lacka et al. 1997) [22].
Через систему перекисного окисления липидов цинк выступает в качестве вазодилататора. Гипоцинкемия у пациентов с инфарктом миокарда, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, является неблагоприятным признаком и требует коррекции [1, 19, 29, 30].
Таким образом, при ИБС (особенно при сочетании с артериальной гипертензией) изменяется «сосудистая реактивность» ввиду сочетания многочисленных факторов патогенеза. Понятие «сосудистая реактивность» включает разные реакции сосудистой стенки на ряд вне- и внутрисосудистых стимулов, в том числе реализующиеся за счет изменения функции эндотелия. Ответ эндотелия на увеличение скорости кровотока лежит в основе метода реактивной гиперемии, позволяющего оценить его функции с помощью пробы с эндотелийзависимой вазодилатац ией. Нарушение эндотелиальной функции – одна из основных причин развития сосудистых заболеваний, включая ИБС. Основным фактором этих расстройств оказывается нарушение баланса эндогенных химических регуляторов, синтезируемых в клетках эндотелия и секретируемых в кровяное русло. Коррекция некоторых факторов патогенеза, участвующих в развитии ИБС, а также микроэлементного состава плазмы крови у пожилых лиц играет важную роль в улучшении качества жизни, а также предотвращении осложнений [9, 10, 22–24].
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Антонов, А.Р. Особенности обмена цинка при инфаркте миокарда (клинико-экспериментальное исследование) / А.Р. Антонов // Вестн. новых мед. технологий. – Тула, 2006. – Т. 13, № 3. – С.34–35.
2. Барков, С.П. Обеспеченность селеном населения Республики Беларусь / С.П. Барков, В.И. Мурох, Н.Д. Коломиец, В.Н. Лакота, В.В. Демченко, В.И. Макаревич // Национальная политика в области здорового питания в Республике Беларусь: м-лы междунар. конф. Минск. – Мн. 1997. – С. 172–174.
3.Бжозовски, Р. Клиническое значение нарушений обмена цинка / Р. Бжозовски, М. Таталай, Э. Марциновска-Суховерска [и др.] // Мед. панорама. – 2003. – № 5. – С. 33–35.
4. Буланова, Е.Л. Особенности синтеза оксида азота у пациентов разных возрастных категорий, перенесших операцию коронарного шунтирования / Е.Л. Буланова, О.М. Дранкина, В.Т. Ивашкин // Клин. геронтология. – 2006. – Т. 12, № 12. – С. 83–88.
5. Взаимосвязь между нутриентами и сердечно-сосудистыми заболеваниями: эпидемиологическое подтверждение / П. Борелла [и др] // Микроэлементы в медицине. – 2005. – Т. 6, № 2. – С. 21–26.
6.Волкотруб, Л.П. Роль селена в развитии и предупреждении заболеваний (обзор) / Л.П. Волкотруб, Т.В. Андропова // Гигиена и санитария. – 2001. – № 3. – С. 57–61.
7.Гмошинский, И.В. Микроэлементы в питании человека: биологические индикаторы недостаточности цинка / И.В. Гмошинский, Б. Мунхуу, В.К. Мазо // Вопр. питания. – 2006. –№ 6. – С. 4–11.
8. Гусина, А.А. Гипергомоцистеинемия: причины и механизмы повреждающего действия / А.А. Гусина // Весцi Нац. Акад. навук Беларусi. – 2007. – № 2. – С. 117–123.
9.Давлетьян, Г.Л. Клиническая и гемодинамическая эффективность небиволола у пациентов с гипертонической болезнью и сердечной недостаточностью / Г.Л. Давлетьян, Н.Б. Нуритдинова, Е.Б. Зуева // Кардиология. – 2000. – № 12. – С. 64–67.
10. Дупляков, Д.В. Сравнительная оценка эффективности и безопасности кардиоселективных бета-блокаторов у пациентов со стабильной стенокардией / Д.В. Дупляков, В.Л. Глухова // Тер. архив. – 2006. – Т. 78, № 9. – С. 43–48.
11. Костюченко, Г.И. Гипергомоцистеинемия и коронарная болезнь сердца как проблема пожилого возраста / Г.И. Костюченко, З.С. Баркаган // Клин. геронтология. – 2003. – Т. 9, № 5. – С. 9–12.
12.Костюченко, Г.И. Гипергомоцистеинемия: клиническое значение, возрастные особенности, диагностика и коррекция / Г.И. Костюченко // Клиническая геронтология. – 2007. – Т. 13, №4. – С. 32–40.
13.Леонова, М.В. Клиническая эффективность и переносимость небиволола у пациентов с артериальной гипертонией / М.В. Леонова, Ф.А. Левичев, Л .Ю. Палатова [и др.] // Кардиология. – 2000. – № 5. – С. 24–28.
1 4.Мараховский, Ю.Х. Гомоцистеин, фолиевая кислота и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / Ю.Х.Мараховский // Медицина. – 2000. – № 3. – С. 21–24.
15. Мухин, Н.А. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы / Н.А. Мухин, С.В. Моисеев, В.В. Фомин// Клин. медицина. – 2001. – № 6. – С. 7–14.
16. Одинаев, Ш.Ф. Влияние селена на липидный о бмен и перекисное окисление липидов у жителей высокогорных районов / Ш.Ф. Одинаев, А. Краснокутский // Клин. геронтология. – 2005. – Т. 11, № 2. – С. 51–53.
17.Петухов, В.И. Дефицит селена в Латвии как общеевропейская проблема / В. И. Петухов // Микроэ лементы в медицине. – М,2006. – Т. 7, №2. – С. 1–10.
18. Подколзин, А.А. Антиоксидантная защита организма при старении и некоторых патологических состояниях, с ним связанных / А.А. Подколзин, В.И. Донцов, В.Н. Крутько [и др.] // Клин. геронтология. – 2001. – № 3–4. – С. 50–58.
19. Савченко, Р.П. Селен ЕС – антиоксидант ХХI века / Р.П. Савченко, О.П. Виноградова, А.Ф. Блин охватов, В.П. Чижов // Мед. панорама. – 2002. – № 5. – С. 45–46.
20. Сердечно-сосудистая система и функция левого желудочка у пациентов ИБС старше 60 лет / Г.Н. Окунева [и др.] // Клин. геронтология. – 2006. –Том 12. – № 10. – С. 29–32.
21. Сидоренко, Б.А. Небиволол – суперселективный бета-адреноблокатор и индуктор синтеза NO в эндоте лии сосудов / Б.А. Сидоренко, Д.В. Пре-ображенский // Кардиология. – 2001. – T. 2, №7. – С. 96–103.
22. Сидоренко, Г.И. Роль гомоцистеина в тромбо- и атерогенезе. Возможности и перспективы витаминной коррекции / Г.И. Сидоренко, А.Г. Майсеенок, М.Г. Колядко, С.Ф. Золотухина // Кардиология. – 2001. – № 3. – С. 56–61.
23.Спиваковский, Ю.М. Микроэлементы и их роль в жизни человека / Ю. М. Спиваковский, А.Ю. Спиваковская // Мед. сестра. – 2005. – №5. – С. 19–22.
24. Чаава, М.М. Связь показателей гомоцистеина с течением постинфарктного периода у пациентов различного возраста / М.М. Чаава, Т.Ш. Букия, Н.А. Гогохия // Клин. лабор. диагностика. – 2006. – № 2. – С. 21–22.
25. Черникова, И.В. Сосудодвигательная функция эндотелия у пациентов с ишемической болезнью сердца с различной концентрацией гомоцистеина в кр ови / И.В. Черникова, В.П. Куликов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2006. – № 3. – С. 52–57.
26. Bleys, J. Vitamin-mineral supplementation and the progression of atherosclerosis: a meta-analysis of randomized controlled trials / J.Bleys, E. Miller, L. Appel. // Am. J. Clin. Nutr. – 2006. – N 84. – P. 880–887.
27. Bor, M.V . Selenium levels and glutathione peroxidase activities in patients with acute myocardial infarction / M.V.Bor [et al.] // J. Acta Cardiol. – 1999. – N5. – P. 271–276.
28. Eby, G.A . High-dose zinc to terminate angina pectoris: a review and hypothesis for action by ICAM inhibition / G.A. Eby, W.W. Halcomb // J. Med Hypotheses. – 2006. – N 66. – Р. 169–172.
29. Myocardial ischemia-reperfusion injury, antioxidant enzyme systems, and selenium: a review. / K.M. Venardos [et al.] // J. Med. Chem. – 2007. – N14. – P. 1539–1549.
30. Serum zinc and copper status in dyslipidaemic patients with and without established coronary artery disease / M. Ghayour-Mobarhan еt al.] // J. Clin. Lab. Р. 321–329. – 2008. – N 54 – [
Медицинские новости. – 2010. – №7. – С. 22–27.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Безболевая ишемия миокарда у больных с ИБС пожилого и старческого возраста. Особенности выявления БИМ при сопутствующих заболеваниях
Сахарный диабет
БИМ диагностируют у 20–35 % пациентов с различными формами сахарного диабета. У пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа БИМ диагностируется в 2–7 раз чаще, чем в общей популяции [29]. Помимо ИБС, артериальной гипертензии, ожирения, гиперлипидемии, курения, малоподвижного образа жизни, этому сопутствуют и специфические для сахарного диабета факторы: гипергликемия, гиперинсулинемия, нарушение гемостаза, ангио- и нейропатия, нефропатия и т. д. [25]. Особенно часто БИМ выявляют у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при наличии метаболического синдрома и эректильной дисфункции [31].
Антрациклиновая кардиомиопатия
Возникновение БИМ у пациентов, получающих антрациклиновые антибиотики, по всей вероятности, обусловлено дисфункцией эндотелия, которая при кумулятивной дозе антрациклинов менее 550 мг/м2 приводит к снижению вазодилатирующего коронарного резерва в ответ на повышение нагрузки (“demand silent ischemia”), а при увеличении суммарной дозы более 550 мг/м2 к нему добавляется спастический компонент (“supply silent ischemia”) [5]. Имеются данные. что дисфункция эндотелия, связанная с токсическим действием антрациклиновых антибиотиков, сопровождается снижением продукции эндотелий релаксирующего фактора (оксида азота) и повышением выработки эндотелина-1 – одного из самых мощных вазоконстрикторов. Помимо этого, антрациклины вызывают увеличение концентрации в сыворотке крови холестерина и триглицеридов, повышение атерогенного индекса липидов, что также может вызывать структурную и функциональную перестройку сосудов [36].
Анемии
Преходящие безболевые эпизоды депрессии сегмента ST диагностируют с большой частотой при анемиях различного генеза, в том числе и железодефицитных [3]. Так, в покое БИМ регистрируют у 7,7; 12,3 и 26,1 % больных с железодефицитной анемией соответственно легкой, средней и тяжелой степени тяжести, а при проведении пробы с физической нагрузкой – соответственно у 31,7; 38,9 и 56,5 %. Также БИМ выявляют у 70 % больных с анемиями в терминальной стадии хронической почечнойнедостаточности, что связано с неблагоприятным прогнозом у этой категории больных [24]. Кровопотеря во время оперативного вмешательства сопровождается регистрацией эпизодов БИМ, причем их частота имеет обратную корреляционную связь с уровнем гематокрита.
Преходящая БИМ наблюдается у 65 % больных с застойной сердечной недостаточностью, чаще всего ишемического генеза [16]. БИМ выявляют у пациентов с различными нарушениями ритма сердца (в первую очередь, желудочковыми). особенно часто – у пациентов с артериальной гипертензией. БИМ отмечают более чем у 50 % пациентов с симптоматическим интракраниальным атеросклерозом [15], у 19 % больных с васкулогенной эректильной дисфункцией. Данную патологию диагностируют при гипопластической болезни венечных артерий [12], первичном антифосфолипидном синдроме. хронической почечной недостаточности [26], бронхиальной астме [22], синдроме ночного апноэ [20], эластической псевдоксантоме. гранулематозе Вегенера [28].
Лечение
При ведении больных надо учитывать следующее:
- выраженность ишемии во время нагрузочных проб (уровень нагрузки, при которой появляется ишемия, размер и число дефектов накопления изотопа, изменения фракции выброса левого желудочка при нагрузке);
локализацию ишемии по ЭКГ: изменения в отведениях V1-V4 опаснее, чем в отведениях II, III и aVF ; —
- возраст, профессию и общее состояние больного.
По-прежнему сохраняет актуальность применение трех основных групп антиангинальных препаратов: b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов [23, ]. Тем не менее, результаты клинического изучения влияния этих препаратов на БИМ противоречивы. Из всех групп антиангинальных препаратов b-адреноблокаторы, вероятно, обладают наибольшей эффективностью в лечении БИМ. Их эффект особенно высок при “demand silent ischemia”, в то время как эффективность антагонистов кальция существенно выше при “supply silent ischemia” [23]. В связи с этим комбинированный прием b-адреноблокаторов и антагонистов кальция при БИМ считается наиболее предпочтительным [27]. Имеются сведения [34] о высокой антиишемической эффективности нитратов пролонгированного действия.
Эффективность антиангинальных препаратов заметно повышается при их использовании с небольшими дозами аспирина. Тяжесть БИМ заметно уменьшается при нормализации липидного профиля плазмы крови на фоне терапии статинами. Эффективным при лечении больных с БИМ считается использование триметазидина ]. Верапамил, пропранолол и триметазидин уменьшают тяжесть вызванной антрациклинами БИМ у больных, получавших высокие (выше 550 мг/м2) кумулятивные дозы антрациклинов [4, 9]. Применение антиоксиданта кверцетина позволяет устранить эпизоды БИМ, возникающие при анемиях и антрациклиновой кардиомиопатии [5, 7]. При лечении БИМ эффективными являются инвазивные методы (стентирование венечных артерий и аортокоронарное шунтирование).
Прогноз
Согласно имеющимся данным. БИМ является прогностически неблагоприятным фактором. Практически у трети больных ИБС с эпизодами БИМ в дальнейшем развиваются стенокардия, инфаркт миокарда или наступает внезапная смерть. Наличие БИМ повышает риск внезапной смерти в 5–6 раз, аритмий – в 2 раза, развития застойной сердечной недостаточности – в 1,5 раза [6]. Считается [23], что своевременное выявление и устранение ишемии миокарда, болевой или безболевой, является в равной мере прогностически важным для предупреждения опасных для жизни “коронарных событий”. Устранение БИМ у пациентов, получающих антрациклиновые антибиотики, замедляет темп развития кардиомиопатии [4]. Таким образом, Наличие БИМ считается прогностически неблагоприятным фактором, поэтому ранняя диагностика и устранение ее являются важными составляющими профилактики необратимого повреждения сердечной мышцы.
Особенности течения и современной диагностики ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте
Актуальность ишемической болезни сердца (ИБС) в гериатрической практике связана с широкой распространенностью и влиянием этого заболевания на продолжительность жизни людей пожилого и старческого возраста. О значительном распространении ИБС у пожилых и старых людей свидетельствуют ряд работ, проведенных в нашей стране и за ее пределами (Пархотик И.И. 1976; Чеботарев Д.Ф. и соавт. 1982; Мартынов А.И. и соавт. 1998; Дмитриева Т.Б. 1997; Гаврилова Е.А. 1999; Кузнецов ГЛ. 1995; Симерзин В.В. 2003). По данным Wei J.Q. Gersh B.J (1987), почти 50% лиц старше 65 лет страдают сердечно- сосудистыми заболеваниями, из них 80-85% -ишемической болезнью сердца. Частота ИБС значительно увеличивается с возрастом: пик заболеваемости отмечен в 60-70 лет, достигая максимума в 80 лет. До 80 летнего возраста частота этого заболевания у мужчин выше, чем у женщин, а в возрасте старше 80 лет распространенность ИБС примерно одинакова у лиц обоего пола и составляет 60% (Мартынов А.И. 1998; Коркушко О.В. 1984).
Описывают еще одну особенность ИБС в пожилом и старческом возрасте — частое развитие аритмий и блокад сердца: мерцательной аритмии и экстрасистолии, как при инфаркте миокарда (Титов В.И. 1979; Wei J.G. et al. 1987), так и при хронических формах ИБС (Бутенко А.Г. А.Т. Тепляков, 1994, Шипилова Т.В. с соавт. 1997; Симерзин В.В. 1997).Наиболее неблагоприятные из аритмий МА. ЖЭ — факторы, лимитирующие продолжительность жизни (Бутенко А.Г; Мазур Н.А. 1985. Недоступ А.В. 1985). МА находили у 42,4% больных старше 65 лет со стабильной СН без ИМ (Мильвидайте И.И. и соавт. 1983).
По данным этих же авторов, ЖЭ увеличивается пропорционально числу пораженных артерий и степени стеноза (Мазур Н.А. 1985), этому же способствуют возрастные изменения миокарда, формирующие его функциональную гетерогенность (Бредикис Ю.Ю. и соавт. 1983; Бутенко А.Г. 1983; Фролькис В.В. 1985).Изменение ответа на нейрогуморальные стимулы (Фролькис В.В. и соавт. 1988; Wei J.G. 1987), повышение уровня катехоламинов в крови (Бутенко А.Г. 1983) также способствуют нарушению функциональной гомогенности миокарда и являются активными аритмогенными факторами в пожилом и старческом возрасте.
При высокой преждевременной смертности основной причиной являются болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых ИБС стоит на первом месте. У людей пожилого возраста она чаще ведет к смертельным исходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. В группе лиц 60-64 лет страдающих ИБС он равен 719, то в группе 70-74 лет — 1556, в группе 80-84 лет — уже 3913 (Волков B.C. Виноградов В.Ф. 1993;). Эпидемиологическое исследование, включавшее лиц до 90 летнего возраста, определило, что частота ИБС в возрасте 60-74 года составляет 59,0%, старше 75 лет — 90,7%.
Существенное значение имеет то, что ИБС у пожилых пациентов развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера (Волков B.C. Поздняков Ю.М. 1995), а также наличия у большинства больных нескольких заболеваний, каждое из которых имеет своиспецифические особенности и требует индивидуальной терапии (Дворецкий Л.И. 1997). Из сказанного вытекает необходимость интегрального подхода к пожилому больному. При ведении больных пожилого и старческого возраста, врач всегда сталкивается не только с клиническими, но и с другими проблемами: психологическими, социальными и деонтологическими. С другой стороны, в возникновении и прогрессировании ИБС большую роль играют психологические факторы (Губачев Ю.М. и соавт. 1993; Дворецкий Л.И. 2000. Williams R. Litman- В. 1996. Venthein-U. Kochler -J. 1997. Wallen -N.H. Held — C, 1997). У больных ИБС пожилого и старческого возраста часто имеются такие симптомы, как эмоциональная нестабильность, ипохондрия, сниженное настроение.
Современные исследования позволяют рассматривать депрессию как независимый фактор риска ИБС. На сегодняшний день показано снижение общей вариабельности сердечного ритма у пациентов, страдающих различного рода тревожно-депрессивными состояниями (Г.В. Погосова, 2002; Gorman J.M et al, 2000; Carney R.M, et al. 2000), а также с ипохондрическими расстройствами (Cohen H. et al. 1998). Данные заболевания имеют много общих признаков: слабость, быстрая утомляемость, анорексия, состояние тревоги, что не снимает актуальности их своевременной диагностики, виду того, что симптомы депрессии коррелируют с ухудшением функционального класса стенокардии и смертностью этих больных (Чазов Е.И. 2003).
Длительное применение медикаментозных средств у этой группы больных нередко приводит к привыканию и утрате реакции на проводимую терапию, влечет за собой целый ряд осложнений. Высокая заболеваемость ИБС и частые осложнения ее течения обусловливают необходимость совершенствования традиционных методов лечения. Выбор темы настоящего исследования обусловлен высокой распространенностью и медико-социальной значимостью ишемической болезни сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Медикаментозная терапия ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста
Коронарный атеросклероз, обусловливающий развитие ишемической болезни сердца, особенно распространен у больных старших возрастных групп. Морфологическим субстратом этого заболевания является атеросклеротическое поражение коронарных артерий, сопровождающееся сужением их просвета на большем или меньшем участке, в одном или нескольких сосудах.
Особенностью развития коронарного атеросклероза у пожилых и старых людей по сравнению с лицами среднего возраста являются медленно нарастающие диффузные поражения всей системы коронарных артерий в сочетании с диффузным миокардиосклерозом и развитием коллатерального кровообращения в миокарде.
Относительная компенсация недостаточности коронарного кровообращения у пожилых и старых людей достигается за счет снижения уровня энергетического обмена, повышения роли анаэробного пути образования энергии, уменьшения кислородного запроса тканей и некоторыми гемодинамическими перестройками: умеренным повышением АД, изменениями в системе микроциркуляции миокарда и др.
Несмотря на указанные компенсаторные факторы, для пожилых и старых больных весьма характерно снижение так называемого коронарного резерва, что проявляется в быстром нарастании у них при физической нагрузке и эмоциональных стрессах признаков острой недостаточности коронарного кровообращения и снижении сократительной способности миокарда, часто с явлениями сердечной недостаточности.
Постепенное развитие диффузного коронаросклероза и миокардиосклероза становится частой причиной нарушения сердечного ритма и проводимости, хронической недостаточности кровообращения.
Всё перечисленные выше особенности обусловливают своеобразное течение ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста: болевой синдром при стенокардии часто бывает менее выражен, боли могут быть различными по локализации, интенсивности и продолжительности. Стенокардия часто проявляется в виде астматического синдрома, нарушения ритма сердечной деятельности; зачастую атипично протекает и инфаркт миокарда (безболевые формы). Иногда инфаркт начинается с болей в животе, общего беспокойства, повышенной возбудимости, спутанности сознания, сопровождается динамическим нарушением мозгового кровообращения.
Указанные особенности развития и течения заболевания у лиц указанных возрастных групп требуют особого подхода к диагностике и лечению. Диагностика должна строиться на подробном анамнезе, тщательном клиническом обследовании; особо важное значение приобретают лабораторные и инструментальные исследования. Следует обращать внимание на все атипичные проявления заболевания, в сомнительных случаях до выяснения диагноза пациента необходимо уложить в постель, а запись ЭКГ производить в динамике.
Лечение хронических форм ишемической болезни сердца — одна из наиболее сложных задач гериатрической практики. Лечебные мероприятия должны носить строго индивидуальный характер с учетом характерологических особенностей пациента, его труда и быта, включать наряду с медикаментозной терапией назначение адекватной двигательной активности и диетического режима.
Основное место отводится медикаментозному лечению, которое должно быть направлено как на купирование приступов стенокардии, так и на их профилактику — восстановление и поддержание адекватного коронарного кровотока, воздействие на метаболизм миокарда, на коррекцию нарушения ритма сердечной деятельности, ликвидацию развившейся недостаточности кровообращения.
Возможности медикаментозного лечения в последние годы существенно возросли, появились новые средства воздействия на коронарные сосуды. Все лечебные мероприятия должны быть направлены на достижение соответствия между доставкой и потреблением миокардом кислорода, что достигается двумя путями: увеличением доставки кислорода к миокарду и уменьшением потребности в нем.
Необходимо остановиться на оказании помощи при приступе стенокардии и на лечении хронических форм ишемической болезни сердца в период ремиссии.
Как ликвидировать уже развившийся приступ стенокардии? Если он возник во время физической нагрузки, то часто бывает достаточно прекратить нагрузку и это сразу вызывает облегчение. При болях в области сердца необходимо взять под язык таблетку валидола, и через 2— 5 мин приступ прекращается. При неэффективности валидола применяют нитроглицерин — эффект наступает очень быстро. К сожалению, нитроглицерин не все хорошо переносят. В связи с этим пожилым и старым больным дают минимальную дозу, начиная с ½ таблетки. Надо помнить, что прием нитроглицерина часто вызывает головную боль, головокружение и тяжесть в голове за счет расширения венозных сосудов, иногда он может вызвать резкое снижение АД и даже обморок. В связи с этим рекомендуется принимать нитроглицерин в положении лежа; с осторожностью применяют его и при гипертонической болезни.
Привыкания к нитроглицерину не наблюдается, его рекомендуется принимать так часто, как это необходимо для купирования болевого приступа, а также профилактически в тех случаях, когда ожидается развитие приступа стенокардии.
Нитроглицерин дается в виде таблеток под язык, удобна пропись Вотчала, состоящая из 9 мл 3% ментолового спирта с 1 мл 1% спиртового раствора нитроглицерина, по 2 — 5 капель. Через 15 — 20 мин нитроглицерин разрушается, а через 45 мин выводится из организма.
Эффективны нитраты и нитриты в виде долгодействующих таблеток. К ним относятся эринит (нитропентон), нитросорбит и др. Хорошо помогают таблетки нитроглицерина замедленного действия — депо-нитроглицерина; они содержат специально обработанные гранулы и состоят из 2 частей: наружной — быстро всасывающегося нитроглицерина (эффект наступает через 10 мин после приема) и внутренней — медленно всасывающегося нитроглицерина (эффект через 10—12 часов). К таким препаратам относятся сустак, нитронг; их принимают внутрь, а не сублингвально. Влияние нитратов и нитритов объясняется главным образом их периферическим действием — расширением вен и артерий, благодаря чему уменьшаются и нагрузка на сердечную мышцу за счет снижения венозного возврата крови, и размеры левого желудочка, и выполняемая сердечной мышцей работа, а вследствие этого и потребность миокарда в. кислороде. Сустак и нитронг выпускаются в 2 дозировках: по 2,6 мг (мите) и по 6,4 мг (форте). Сустак- и нитронг-мите начинают применять с ½ таблетки 2—3 раза в день, при необходимости повышая дозу до 2—3 таблеток, дозу сустака- и нитронга-форте уменьшают вдвое.
У старых и пожилых больных приступ стенокардии иногда купируется приемом валокордина, корвалола, капель Зеленина, эффективны бывают и доставленные на область сердца горчичники, перечный пластырь. При затянувшихся болевых приступах хороший эффект часто дают вдыхание закиси азота в смеси с кислородом, анальгетики, иногда (в крайнем случае) назначают наркотики (промедол, морфин)(обычно в таких случаях речь идет об инфаркте миокарда).
При повышенном АД применяют дибазол или другие спазмолитики.
Широкое распространение при лечении коронарной недостаточности получили блокаторы бета-адренергических рецепторов, предотвращающие реализацию действия катехоламинов на сердечно-сосудистую систему. Это анаприлин, обзидан, индерал, тразикор, вискен, корданум и др. Под их воздействием снижается повышенное АД, урежается частота сердечных сокращений, уменьшаются скорость сокращения миокарда и его потребность в кислороде, повышается переносимость физической нагрузки, эмоциональных стрессов. Однако необходимо учитывать, что эти препараты замедляют атриовентрикулярную проводимость и могут, особенно у пожилых и старых больных, усиливать явления сердечной недостаточности, вызывать бронхоспазм. Поэтому их нельзя назначать при заболеваниях, при которых ухудшена бронхиальная проводимость. При наличии сердечной недостаточности, а также у пожилых и старых больных бета-адреноблокаторы назначают в сочетании с сердечными гликозидами. Начальная доза бета-адреноблокаторов должна быть небольшой — по 10 мг 2 раза в день с последующим повышением до 30—40 мг в сутки (при хорошей переносимости).
Сердечные гликозиды у больных рассматриваемых возрастных групп нужно чаще использовать при лечении ишемической болезни сердца, так как вследствие возрастных изменений сердечно-сосудистой системы у них почти всегда наблюдается сердечная недостаточность той или иной степени. Сердечные гликозиды улучшают энергетические обменные процессы в миокарде, процессы использования энергии, увеличивают сердечный выброс и скорость изгнания крови из левого желудочка, улучшая коронарный кровоток. Работа сердца улучшается, но потребление кислорода не увеличивается, т. е. сердце работает более экономично.
Необходимо помнить, что с возрастом повышается чувствительность миокарда и снижается толерантность к сердечным гликозидам; этим часто и определяется проявление токсического эффекта при их назначении даже в меньших дозах по сравнению с молодыми; кроме того, отмечается замедленное выведение их из организма. Применять следует те препараты, которые относительно быстро выводятся из организма и реже вызывают гликозидную интоксикацию: коргликон, строфантин, изоланид, дигоксин. При терапии сердечными гликозидами обязательно нужно назначать препараты калия (оротат калия, панангин, хлорид калия), рекомендуется одновременно применять комплекс витаминов, которые улучшают обменные процессы и предупреждают развитие интоксикации.
Коргликон и строфантин вводят внутривенно медленно, по возможности капельно, суточная доза строфантина 0,5 мл 0,05% раствора, коргликона 0,5 — 0,75 мл 0,06% раствора. Изоланид и дигоксин назначают внутрь по ½ таблетки 2—3 раза в день (1 таблетка содержит 0,25 мг), при необходимости дозу повышают. При появлении первых признаков интоксикации прежде всего необходимо уменьшить дозу или временно прекратить прием препарата.
Хорошо зарекомендовал себя для лечения хронической коронарной недостаточности кордарон (амиодарон). Он ослабляет адренергические влияния на сердечно-сосудистую систему, увеличивает коронарный кровоток, оказывает антиаритмическое действие, замедляет атриовентрикулярную проводимость. Показан при сочетании коронарной недостаточности с нарушением ритма сердечной деятельности. Назначают по 2 — 3 таблетки в день (1 таблетка содержит 0,2 грамма активного вещества).
Хороший результат достигнут и при применении изоптина (финоптина). Изоптин при сердечной недостаточности желательно назначать вместе с сердечными гликозидами; особенно он показан при сочетании стенокардии с экстрасистолией, повторяющимися приступами пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии. Относительными противопоказанием к его применению служит брадикардия.
Стимуляторы бета-адренорецепторов (ильдамен, отечественный препарат нонахлазин) в гериатрии не получили применения, так как эти препараты эффективны у более молодых больных с достаточно сохраненным коронарным резервом, когда коронарные сосуды могут расширяться при повышении работы сердца.
Применение курантила (персантина, дипиридамола), действующего на метаболическую регуляцию коронарного кровотока, снижающего адгезивную способность тромбоцитов, у пожилых и старых людей изучено еще недостаточно. Этим препаратам свойствен коронарорасширяющий эффект; считают, что при длительном применении эти препараты способствуют развитию коллатерального кровообращения в миокарде. Такое же действие оказывает лидофлазин. Назначают их в течение 4—6 месяцев.
Ангинин (продектин), оказывающий антибрадикининовое действие и улучшающий микроциркуляцию, показан для лечения и вторичной профилактики в течение длительного времени ишемической болезни сердца, а также при сочетании коронарной недостаточности с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Для улучшения обменных процессов показаны анаболические гормоны (ретаболил, неробол и др.), препараты калия, оказывающие анаболическое действие, инозин, комплексы поливитаминов. При упорных приступах стенокардии напряжения врач иногда назначает антитиреоидную терапию: мерказолил, радиоактивный йод, так как снижение функции щитовидной железы вызывает уменьшение потребления кислорода миокардом и работы сердца.
Эуфиллин у старых и пожилых больных ишемической болезнью сердца надо применять с осторожностью, так как он вызывает тахикардию, повышает потребность сердца в кислороде, его работу. Применение папаверина, но-шпы для купирования приступов стенокардии показано в тех случаях, когда коронарные сосуды в достаточной степени сохраняют способность расширяться в ответ на повышение работы сердца; при болях эти препараты хорошо сочетать с анальгетиками.
У больных ишемической болезнью сердца в первую очередь необходимо нормализовать режим труда и отдыха, в частности сон; им по возможности следует избегать отрицательных эмоций. Большое значение имеет правильное (дробное) питание, так как обильная еда может спровоцировать приступ стенокардии. Не следует сразу после приема пищи заниматься физической работой, совершать длительные прогулки.
Устранение факторов риска, лечение атеросклероза, сопутствующих заболеваний, особенно таких, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, нарушения ритма сердечной деятельности, хроническая недостаточность, кровообращения, должны обязательно входить в программу лечения ишемической болезни сердца.
Назначая лечение пожилым и старым больным, надо руководствоваться важнейшим правилом гериатрической фармакотерапии — правилом уменьшения дозировок лекарственных препаратов: дозы назначают в 2—3 раза меньше общепринятых. Это диктуется тем, что у пожилых и старых больных снижается толерантность к лекарственным препаратам. Следует строго индивидуально подбирать лечение каждому больному в зависимости от стадии заболевания, наличия у него тех или иных осложнений.
