ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ МАГНИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА: ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАЗВИТИЕ АРИТМИЙ
Ключевые слова
острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, желудочковая экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия
Аннотация
Лечение острого инфаркта миокарда пероральным препаратом магния в первые 10 суток привело к снижению числа желудочковых экстрасистол и уменьшению степени выраженности сердечной недостаточности.
К концу 90-х годов опубликованы результаты ряда исследований [1, 2, 4, 7-9, 11, 18, 20-25, 29, 30-32], в которых оценивалась эффективность препаратов магния у больных с подозрением на острый инфаркт миокарда (ОИМ). Во многих из них продемонстрировано уменьшение числа нарушений ритма [4, 7, 9, 18, 21-24, 28], степени выраженности сердечной недостаточности [22, 25, 28, 31, 32] и снижение смертности [20, 27-32] у больных, получавших магний.
Авторы всех опубликованных ранее исследований использовали сходные протоколы введения препаратов магния — внутривенную инфузию его солей (хлорида или сульфата) в первые 24-48 часов с момента госпитализации.
Между тем, дефицит внутриклеточного магния, остро развивающийся с первых часов ОИМ, не исчерпывается этим сроком, а сохраняется до 10-12 суток. Поэтому представляется целесообразным продление срока лечения препаратами магния до конца острой стадии заболевания. Задачей настоящего исследования была оценка эффективности перорального препарата магния Magne-B6 ® (Sanofi, Франция), назначаемого на протяжении 10 суток у больных с подтвержденным ОИМ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включались больные из числа последовательно поступивших в блок интенсивной терапии (БИТ) Псковской городской больницы с апреля 1998 по май 1999 года с подозрением на ОИМ. Критериями для включения в исследование являлись:
1. Типичные ангинозные боли продолжительностью не менее 30 минут, развившиеся не ранее, чем за 8 часов до рандомизации.
2. Изменения ЭКГ:
- элевация ST более 1 мм не менее чем в 2 стандартных отведениях или более 2 мм не менее чем в 2 грудных отведениях независимо от наличия признаков крупноочагового некроза (формирование нового зубца Q или снижение амплитуды зубца R);
- остро развившаяся полная блокада левой ножки пучка Гиса.
В исследование не включались больные с почечной недостаточностью в анамнезе или уже включенные в другие исследования.
Из 126 больных, соответствующих критериям включения, 63 человека составили группу получающих магний и 63 — группу контроля. Контрольная группа препаратов магния, в том числе его парентеральных форм, не получала. Критерием подтверждения диагноза ОИМ являлось наличие не менее 2 из 3 признаков: а) наличие ангинозных болей длительностью не менее 30 минут; б) закономерная ЭКГ- динамика инфаркта; в) подъем уровня КФК и/или ЛДГ сыворотки крови не менее чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы.
По окончании исследования 11 человек (7 из группы лечения и 4 из контрольной группы) были исключены из анализа в связи с тем, что у них не подтвердился диагноз ОИМ. Больные, составившие группу лечения, получали препарат Magne-B6 по 10 мл 3 раза в день в суточной дозе 30 мл питьевого раствора (300 мг Mg 2+ ) в течение первых 10 суток заболевания. За исключением Magne-B6. терапия проводилась по общепринятым традициям лечения ОИМ с учетом индивидуальных показаний и существенно не различалась в обеих группах.
Всем больным, включенным в исследование, регистрировались исходная ЭКГ в 12 стандартных отведениях, АД по методу Короткова, производилось взятие крови из вены для определения концентрации магния сыворотки крови. В первые 2-е суток осуществлялось непрерывное мониторирование сердечного ритма. ЭКГ повторно регистрировалось не менее 4 раз за время наблюдения (обычно на 2-е сутки, в день перевода из БИТ, на 7 и 10 сутки). Содержание Mg 2+ сыворотки крови повторно определялось на 10 сутки.
Дважды — в день госпитализации и через 10 суток — определялась суточная экскреция магния с мочой. Степень выраженности сердечной недостаточности оценивалась по классификации Killip при поступлении, в конце периода лечения и на момент выписки. Кроме того, в последних двух точках определялись различия степени сердечной недостаточности с использованием критериев «улучшение», «без изменений» и «ухудшение», оба раза в сравнении с моментом рандомизации (на основании оценки данных Эхо-КГ).
Эхо-КГ выполнялось всем больным к концу пребывания в БИТ (обычно на 4-5 сутки) и 53 больным (29 из группы лечения и 24 из контрольной группы) — повторно к началу подострой стадии инфаркта (в среднем на 12-13 сутки). При выполнении ЭХО-КГ оценивалась систолическая функция левого желудочка, за показатель которой принималась величина фракции выброса левого желудочка, рассчитанная по Teicholtz.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Таблица 1.
Тромболитические препараты в лечении больных острым инфарктом миокарда
Елизавета Павловна Панченко
Докт. мед. наук, Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ
История тромболитической терапии
С момента первых клинических применений тромболитических
препаратов при остром инфаркте миокарда (ОИМ) прошло более 40 лет (Fletcher et
al. 1958). Следует особо подчеркнуть вклад отечественной школы в развитие
тромболитической терапии (ТЛТ) при инфаркте миокарда (ИМ). Е.И. Чазов, Г.В.
Андреенко в 1961 г. В.М. Панченко в 1964 г. Л.И. Алейникова в 1965 г.
опубликовали результаты, показавшие, что введение тромболитического препарата –
фибринолизина больным ИМ уменьшает объем поражения миокарда, способствует более
быстрому восстановлению ЭКГ и уменьшает смертность. В 1976 г. Е.И. Чазов и др.
впервые в мире осуществили успешное введение фибринолизина в коронарную артерию
при ИМ. Решающую роль в развитии ТЛТ сыграли широкое использование
коронароангиографии при ОИМ (DeWood et al. 1980; Rentrop et al. 1979), а также
морфологические работы Falk (1983) и Davies (1983), убедительно показавшие, что
причиной развивающегося ИМ является внутрикоронарный тромбоз, возникающий, как
Антитромботическая терапия при инфаркте миокарда (ИМ) должна
быть направлена на скорейшее восстановление проходимости инфаркт-связанной
артерии (ИСА), а также на борьбу с реокклюзией коронарной артерии. Для
растворения тромба, окклюзирующего артерию, используют тромболитические
препараты, для поддержания проходимости коронарной артерии – различные классы
антитромботических средств: препараты, ингибирующие функцию тромбоцитов, а также
образование и инактивацию ключевого фермента свертывания – тромбина.
Основные компоненты системы фибринолиза представлены на рисунке.
Ключевой фермент фибринолиза плазмин, расщепляющий фибрин до мелких фрагментов (ПДФ),
образуется из неактивной протеазы плазминогена под действием активаторов
плазминогена тканевого и урокиназного типов. Современные тромболитические
препараты представляют собой активаторы плазминогена, способствующие переходу
плазминогена в плазмин, – активную протеазу, способную расщеплять фибрин до ПДФ,
выводящихся из организма органами ретикуло_эндотелиальной системы. В настоящее
время установлено, что эффективность тромболизиса зависит от быстроты его
проведения по отношению к началу симптомов ИМ. Опубликованный в авторитетном
английском журнале Lancet в 1994 г. мета_анализ 9 исследований, включивших 58600
больных, показал, что тромболизис, проведенный в первый час от начала ИМ,
спасает 35 жизней, в первые 2–3 ч – 30 жизней, в первые 4–6 ч – 27 жизней, в
первые 7–12 ч – 21 жизнь на 1000 пролеченных больных. Мета-анализ, проведенный
Boersma в 1996 г. продемонстрировал аналогичные тенденции – число спасенных
жизней на 1000 пролеченных в первый час от начала ИМ составило 65, а при начале
терапии в первые 7–12 ч – всего 21. Таким образом, преимущества раннего
тромболизиса безусловны, так как это способствует снижению смертности, а у 40%
обрывает процесс развития ИМ. Ранний тромболизис препятствует необратимому
Эффективность тромболизиса в большей степени проявляется у
наиболее тяжелых больных ИМ и возрастает пропорционально увеличению риска
смерти. Так, количество спасенных жизней на 1000 пролеченных больных при
систолическом артериальном давлении ниже 100 мм рт. ст. и частоте сердечных
сокращений выше 100 ударов в минуту – 62, при блокаде ножек пучка Гиса – 49, при
переднем ИМ – 37, в то время как при нижнем ИМ – 8; при наличии сахарного
При безусловном преимуществе раннего тромболизиса поздний
тромболизис, проведенный стрептокиназой в первые 12–24 ч от начала симптомов ИМ,
также способен уменьшить смертность за 5 нед наблюдения на 19% (ISIS-2). По
данным исследования LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy), при позднем
тромболизисе тканевым активатором плазминогена (ТАП) смертность за 35
дней наблюдения снижается на 27%. Среди возможных механизмов положительного
Геморрагические осложнения являются серьезной проблемой
тромболитической терапии – их частота составляет в среднем около 0,7%, причем
0,4% приходится на наиболее грозные осложнения – геморрагические инсульты.
Высказывалось мнение, что наличие у больного возраста старше 65 лет, массы тела
менее 70 кг, артериальной гипертонии в анамнезе, а также использование ТАП в
качестве тромболитика можно рассматривать в качестве факторов риска
Стрептокиназа и альтеплаза (ТАП) – наиболее изученные и
применяемые тромболитики
Стрептокиназа – белок, получаемый из гемолитического
стрептококка группы С. Механизм действия стрептокиназы состоит в образовании
эквимолярного комплекса с плазминогеном. После этого в результате внутренних
превращений в молекуле плазминогена открывается активныйцентр, и комплекс
стрептокиназа–плазминоген приобретает способность активировать плазминоген в
плазмин, который и фрагментирует фибрин тромба до ПДФ. Плазмин фрагментирует не
только фибрин, но и фибриноген, циркулирующий в крови, чем и объясняется его
снижение на фоне тромболизиса. Из-за антигенных свойств стрептокиназа может
вызывать анафилактические реакции, частота которых составляет до 0,1%.
Стрептокиназу нельзя вводить повторно начиная с 5_го дня от
первой дозы и в течение двух последующих лет. Упомянутые выше исследования
GISSI-1 и ISIS-2 установили, что внутривенное введение 1,5 млн. ед.
стрептокиназы в течение 60 мин улучшает прогноз при ИМ. Исследование GISSI_1,
включившее 12000 больных в первые 12 ч ИМ, обнаружило снижение смертности на
18%, а у больных с тромболизисом, проведенным в первый час от начала ИМ, – на
47%. Эффективность тромболизиса сохранялась в течение 1 года наблюдения и была
доказана для больных с передним и распространенным ИМ, а также для лиц старше 65
Тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, коммерческое
название “Актилизе”) представляет собой фермент, синтезируемый эндотелием и
способный превращать плазминоген в плазмин в присутствии фибрина. Активность ТАП
зависит от фибрина, ТАП имеет короткий период полужизни в плазме крови и
регулируется специфическим ингибитором ИТАП-1 (см. рисунок). Активация ТАП
происходит на поверхности фибрина, при этом образующийся плазмин защищен от
действия специфического ингибитора антиплазмина (см. рисунок).
Альтеплаза является в отличие от стрептокиназы
фибрин-селективным препаратом, обладает способностью растворять устойчивые к
лизису тромбы и не вызывает резкого снижения плазминогена. Кроме того, ТАП –
физиологический активатор плазминогена и не обладает аллергенными свойствами. На
введение ТАП не вырабатываются антитела, его можно вводить повторно. В отличие
от стрептокиназы ТАП реже вызывает гипотонию и шок. Механизм действия ТАП
условно можно разделить на три этапа: 1) ТАП связывается с плазминогеном,
находящимся на фибрине, образуя тройной комплекс; 2) ТАП способствует
проникновению плазминогена в фибрин, превращая плазминоген в плазмин; 3)
образующийся плазмин расщепляет фибрин до ПДФ и тем самым разрушает тромб.
В исследовании ASSET (AngloScandinavian Study of Early
Thrombolysis) в 1988 г. было впервые показано, что применение ТАП в первые 5 ч у
больных ОИМ снижает смертность по сравнению с плацебо на 26%. В этом
исследовании ТАП вводился в дозе 100 мг за 3 ч. После получения доказательств
эффективности ТАП в отношении прогноза больных ИМ в сравнении с плацебо в двух
крупных исследованиях GISSI_2 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
nell’Infarto miocardico) и ISIS_3 (Third International Study of Infarct Survival)
была обнаружена одинаковая смертность при применении ТАП и стрептокиназы у
больных ИМ. В дальнейшем в исследовании GUSTO_I (Global Utilization of
Streptokinase and t-PA for Occluded coronary arteries_I), включившем более 20000
больных ОИМ, у ТАП по сравнению со стрептокиназой были обнаружены преимущества в
отношении смертности, которая за 30 дней наблюдения соответственно составила 6,3
и 7,3%; различия сохранялись в течение 1 года, наибольшие преимущества
отмечались при переднем ИМ, у лиц старше 75 лет и при проведении тромболизиса в
первые 2 ч от начала ИМ. Особенностью GUSTO-I в отличие от исследований GISSI-2
и ISIS-3 было “ускоренное” введение ТАП с одновременным применением гепарина. В
настоящее время ускоренный режим введения ТАП считается оптимальным при начале
лечения в первые 6 ч от начала ИМ. Ускоренное введение представляет собой
внутривенное введение 100 мг Актилизе за 90 мин, при этом введение препарата
разбивается на три этапа: 1) 15 мг в виде болюса; 2) 50 мг в виде инфузии за 30
мин; 3) 35 мг в виде инфузии за 60 мин. Одновременно с ТАП назначается гепарин:
Кроме влияния на смертность важным критерием эффективности
тромболитического препарата является степень восстановления коронарного
кровотока в ИСА. В настоящее время для оценки степени восстановления коронарного
кровотока пользуются классификацией TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction),
в соответствии с которой 0-я и 1-я степени восстановления кровотока
соответствуют окклюзии ИСА, 2-я и 3-я степени – восстановлению проходимости ИСА,
причем оптимальной является 3-я степень, характеризующаяся наличием нормального
В исследовании GUSTO-I было установлено, что чем лучше
Пути повышения эффективности тромболитической терапии
Известно, что у 10–15% больных ИМ тромбы в коронарных артериях
устойчивы к действию тромболитиков, поэтому важным представляется поиск путей
повышения эффективности тромболизиса при ИМ. Помимо применения тромболизиса на
догоспитальном этапе с целью более раннего его начала перспективным
представляется поиск новых тромболитических агентов. После определения структуры
молекулы ТАП и изучения функции ее различных доменов поиск новых препаратов был
связан с созданием рекомбинантных молекул ТАП с отсутствием определенных доменов
или с созданием мутантных молекул. Рекомбинантный активатор плазминогена (ретеплаза)
отличается от ТАП отсутствием в молекуле трех доменов (Крингл-1, EGF и домена
связывания с фибронектином), что, по мнению создателей, обеспечивает препарату
меньшее сродство к фибрину на поверхности тромба и бJольшую возможность
проникать внутрь тромба. Кроме того, у ретеплазы больше, чем у ТАП, период
полужизни, что позволяет ввести препарат быстрее и в меньшей дозировке.
Исследование GUSTO_III (The Global Use of Strategies to Open
Occluded coronary arteries_III), включившее более 15000 больных в первые 6 ч ИМ,
было специально спланировано для сравнения эффективности альтеплазы (ТАП) и
ретеплазы. В этом исследовании ретеплаза не обнаружила преимуществ перед
альтеплазой в отношении смертности за 30 дней наблюдения, которая соответственно
составила 7,47 и 7,24% (p = 0,61). Никаких преимуществ ретеплазы не было
обнаружено при отдельном рассмотрении больных в зависимости от локализации ИМ и
начала терапии. Стоит отметить, что в группе получавших ретеплазу с началом
терапии через 4–6 ч от появления симптомов ИМ отмечалась тенденция к увеличению
смертности за 30 дней наблюдения – 9,7 против 7,9% в группе получавших
альтеплазу (р = 0,07). Таким образом, единственным преимуществом ретеплазы
оказался способ ее введения в виде двух внутривенных болюсов по 10 ед. с
интервалом в 30 мин по сравнению с 90_минутной инфузией альтеплазы. Тенектеплаза
– мутантная форма ТАП с заменой трех аминокислот в различных доменах, приведшей
к 8-кратному увеличению периода полужизни по сравнению с ТАП, увеличению
специфичности к фибрину и устойчивости к естественному ингибитору тканевого
активатора плазминогена (ИТАП-1, см. рисунок) – последняя у тенектеплазы в 200
раз выше, чем у ТАП. Сравнение эффективности тенектеплазы с “золотым” стандартом
тромболитической терапии – ТАП – у больных ИМ проводилось в исследовании
ASSENT-2 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic-2),
включившем почти 17000 больных в первые 6 ч ОИМ. Тенектеплаза вводилась
однократным болюсом в дозе 0,5 мг/кг за 5–10 с, альтеплаза по ускоренной схеме.
Все больные получали аспирин и гепарин. По частоте первичной конечной точки,
включавшей все случаи смерти за 30 дней, группы полностью совпали, кривые
выживаемости для получавших тенектеплазу и альтеплазу за 30 дней наблюдения
практически наложились друг на друга. Таким образом, и в случае тенектеплазы,
вопреки ожиданиям, единственным преимуществом по сравнению с альтеплазой
оказалось удобство введения препарата.
Среди путей повышения эффективности тромболизиса важным
представляется поиск оптимальных комбинаций тромболитиков с препаратами
антитромбоцитарного действия, такими как ингибиторы IIb/IIIa рецепторов
тромбоцитов, клопидогрелем, а также с ингибиторами тромбина (гирудин, гирулог,
гепарины с низким молекулярным весом). Назначение антитромбоцитарных препаратов
и ингибиторов тромбина одновременно с тромболитиками направлено в первую очередь
на ограничение роста тромба, а также на создание атромбогенной поверхности после
растворения тромба с помощью тромболитического препарата. Результаты
исследования ASSENT-3 (The Assessment of the Safety and Efficacy of a New
Thrombolytic Regimen-3), опубликованные в августе 2001 г. подтвердили
преимущества двух комбинаций: 1) стандартной дозы тенектеплазы с эноксапарином;
Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных
мероприятий при крупноочаговом ИМ. Установлено, что при ее использовании в
первые 6 ч от начала ИМ она спасает потенциально некротизированный миокард,
улучшает функцию левого желудочка и, самое главное, снижает показатели
Пуролаза — отечественный тромболитический препарат третьего поколения. Использование при остром инфаркте миокарда
И.И. Староверов, К.Л. Коткин
Зачем нужно создавать новые тромболитические препараты?
Крупные многоцентровые исследования ( GISSI–1, ISIS–2, GUSTO) показали, что тромболитическая терапия (ТЛТ) приводит к 15–20% снижению госпитальной летальности и существенно улучшает прогноз у больных инфарктом миокарда (ИМ). Результаты, полученные с позиций доказательной медицины, подтвердили основные положения теории «открытой артерии» (E. Braunwald), в соответствии с которой своевременное восстановление кровотока по инфарктсвязанной арте- рии прямо коррелирует с размерами зоны некроза, функцией миокарда левого желудочка и, следовательно, степенью уменьшения ближайшей и отдаленной летальности.
Установлено, что наиболее эффективным является раннее проведение ТЛТ. Мета–анализ ряда крупных исследований показал, что тром- болизис, проведенный в первый час от начала болезни, спасает 65 жизней (в первые 2 часа 20–30, а при начале лечения в первые 7–12 часов ИМ около 20 жизней) на 1000 пролеченных больных. Ранний (в течение первого часа от развития ангинозного приступа) тромболизис в 40% обрывает процесс развития ИМ и препятствует расширению очага повреждения миокарда. Поэтому первый час от начала ангинозного приступа получил название «золотого часа» для проведения ТЛТ. В мировой практике считается, что при правильной организации помощи больным ИМ, ТЛТ должна быть проведена в первые 90 минут с момента обращения больного за помощью. Интервал времени до начала ТЛТ может быть сокращен в среднем на 1 час, если фибринолитическую терапию начинают на догоспитальном этапе.
Сегодня ТЛТ входит в перечень стандартных лечебных мероприятий у больных ИМ с элевациями сегмента ST на ЭКГ.
История тромболитической терапии началась в 50–е годы ХХ века с использования стрептокиназы (СК), получаемой из b–гемолитических стрептококков группы С и урокиназы, выделяемой из мочи человека (1–е поколение тромболитиков).
Стрептокиназа – наиболее часто применяемый в мире тромболитик, и именно при ее использовании впервые было показано улучшение прогноза ИМ (GISSI, ISIS–2). Введение препарата может сопрово- ждаться анафилактическими реакциями, гипотензией, а выраженные антигенные свойства СК делают невозможным ее повторное примене- ние, начиная с 5–го дня от первого введения и в течение последующих 5 лет.
Применение урокиназы (двухцепочечный активатор плазминогена урокиназного типа) не получило распространения из–за относительно высокой стоимости препарата, связанной с процессом ее получения и очистки ввиду опасности вирусной контаминации.
В 80–е годы прошлого столетия два новых тромболитических препарата (2–е поколение) – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена – r–tPA (альтеплаза) и проурокиназа – начали широко применяться при ИМ.
Как и все другие активаторы плазминогена, r–tPA является природной сериновой протеазой. Его третичная структура представлена пальцевидным доменом, эпидермальным фактором роста (ЭФР), дву- мя крингл–доменами и протеазным доменом. r–tPA не обладает анти- генными свойствами, и его можно вводить повторно. Использование альтеплазы приводит к более раннему и полному достижению коро- нарной реперфузии (КР), чем использование СК, однако альтеплаза несколько чаще вызывает геморрагические осложнения, в том числе и такие серьезные, как геморрагический инсульт. Распространение r–tPA ограничивает высокая стоимость и невысокие «потребительские» свойства, в частности, сложная схема введения.
В связи с этим продолжаются исследования, целью которых является создание препаратов со свойствами, предъявляемыми к «идеальному тромболитику»: быстрое достижение реперфузии (в течение 15–30 минут), 100% восстановление кровотока до 3 степени по TIMI, болюсное введение, низкая частота геморрагических осложнений, высокая специфичность к «свежему» тромбу, низкая частота реокклюзии, низкая частота внутричерепных кровоизлияний, устойчивость к ингибитору активатора плазминогена 1 типа (ИАП–1), отсутствие влияния на уровень артериального давления крови, отсутствие антигенных свойств, разумная стоимость.
Так, путем изменения нативной молекулы tPA были получены такие препараты, как ретеплаза, монтеплаза, ланетеплаза, тенектеплаза, обладающие рядом преимуществ по сравнению с исходным препаратом: возможность болюсного введения, фибринспецифичность и т.д.
Продолжаются клинические испытания новых тромболитических препаратов бактериального и животного происхождения – стафило- киназы (рекомбинантный белок из 136–и аминокислотных остатков) и активатора плазминогена из слюны летучих мышей – вампиров. Что такое проурокиназа рекомбинантная (Пуролаза)?
В 1977 г. был выделен одноцепочечный профермент урокиназы, получивший название проурокиназа. В 1985 г. было установлено, что проурокиназа способна самостоятельно расщеплять плазминоген с образованием плазмина, в связи с чем проурокиназа стала имено- ваться одноцепочечным, а урокиназа соответственно двухцепочечным активатором плазминогена урокиназного типа.
Проурокиназа является естественным ферментом, который может быть выделен из мочи, культуры клеток почек эмбриона человека, однако для клинического применения препарат обычно получают ДНК–рекомбинантным методом. Проурокиназа секретируется клетками в виде белка, состоящего из 411 аминокислот. Вторичная структура проурокиназы представлена ЭФР, крингл и каталитическим доменами.
Первое сообщение о применении проурокиназы у человека сделал Van de Werf в 1986 г. В последующие годы проведен ряд крупных клинических исследований с препаратом, полученным методами генной инженерии с использованием нативной молекулы проурокиназы – саруплаза ( PASS, SESAM, COMPASS), показавших сравнимую с r–tPA эффективность.
Нативная проурокиназа обладает коротким периодом полувыведения (3–9 минут). Связывание ЭФР проурокиназы со специфическими рецепторами клеток активизирует миграцию клеток эндотелия и обеспечивает деградацию внеклеточного матрикса, что необходимо для роста, деления и миграции клеток. Известно, что повышенное со- держание проурокиназы и ее рецепторов в клетках опухолей ассоци- ируется с их ростом и метастазированием. В связи с этим высказыва- лись предположения, что введение больших доз проурокиназы при проведении ТЛТ может способствовать активизации и метастазированию опухолей.
В лаборатории генной инженерии Кардиоцентра была получена мо- дифицированная молекула нативной проурокиназы с замененой 24 ами- нокислотных остатков ЭФР (N–концевого домена) – Пуролаза. Пуролаза производится штаммом бактерии E.Coli, в которую встраивается плазмид, несущий ген модифицированной молекулы. Двухмерная структура Пуро- лазы представлена на рисунке 1.
Изменение аминокислотной последовательности ЭФР привело к невозможности связывания Пуролазы со специфическими рецепторами на поверхности клеток и таким образом исключило активизацию миграции клеток, но никак не повлияло на вторичную структуру молекулы и, соответственно, на ферментативные и фибринолитические свойства препарата. Важным результатом модифицирования структуры молекулы стало удлинение периода полувыведения препарата в три раза: с 9 до 30 мин.
Пуролаза преимущественно активирует фибрин–связанный плазминоген, имеющий иную конформацию по сравнению с циркулирующим плазминогеном. Кроме того, показано, что в области тромба проурокиназа не ингибируется специфическими ингибиторами, при- сутствующими в плазме крови. Сама одноцепочечная молекула Пуро- лазы под воздействием плазмина превращается в двухцепочечную молекулу урокиназы, более активную, чем Пуролаза. Образуется «цепная реакция» взаимодействия Пуролазы с плазминогеном тромба, в результате которой тромб разрушается. На рисунке 2 и 3 представлены схемы активации плазминогена в плазмин и фибринолиза при использовании Пуролазы.
После проведения стандартных токсикологических исследований, показавших безопасность препарата и отсутствие мутагенных, иммуногенных и тератогенных свойств, Пуролаза была передана на клинические испытания в Отдел неотложной кардиологии РКНПК МЗ РФ.
Кому и как мы проводили лечение Пуролазой?
В исследование было включено 237 больных ОИМ. Критерии включения в исследование: первые 6 часов от начала за- болевания; возраст от 18 до 75 лет; ангинозный приступ более 30 минут; ЭКГ: подъем сегмента ST. 1 мВ в любых двух отведениях от конеч- ностей, подъем сегмента ST. 2 мВ в двух смежных грудных отведени- ях; появление блокады левой ножки пучка Гиса, информированное сог- ласие больного на включение в исследование.
Критерии исключения из исследования:
– абсолютные – активное кровотечение; недавнее (в течение 4 недель) желудочно–кишечное или маточное кровотечение; обширное хирургическое вмешательство или обширная травма давностью до 4 недель; внутричерепное или внутриспинномозговое вмешательство давностью до 8 недель;
– относительные– травмы головы до 4 недель; проведение ре- анимационных мероприятий, потребовавших интенсивного непрямого массажа сердца, включая СЛР более 10 мин, связанную с данным случаем; пункция некомпрессируемых сосудов давностью до 2–х не- дель; диабетическая геморрагическая ретинопатия; нарушение мозго- вого кровообращения в анамнезе.
Всем больным вводилась Пуролаза по следующей схеме: 20 мг препарата разводились в 20,0 мл 0,9% раствора NaCl и вводились в/в болюсом за 1 мин с последующей инфузией 60 мг препарата, разведенного в 100,0 мл 0,9% раствора NaCl за 1 час; больные полу-чали простую (не защищенную) ацетилсалициловую кислоту – 300 мг per osпри поступлении, далее 100 мг/сут. На фоне инфузии пуролазы начинали инфузию гепарина в/в болюсом 60 Ед/кг (но не более 4000 Ед), а далее инфузию со скоростью 1000 Ед/час на протяжении 48 часов под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Цель – увеличение АЧТВ в 2–2,5 раза выше нормы – в среднем до 50–70 секунд. Кроме того, все больные получали общепринятую терапию ИМ (инфузия нитроглицерина в первые сутки болезни, b–блокаторы, ингибиторы АПФ и т.д.).
Что мы нашли при коронарной ангиографии?
Для оценки эффективности Пуролазы у части больных мы провели коронароангиографию к 90–й минуте от начала ТЛТ. 21–у боль ному вводилась Пуролаза, 30 больным – СК по общепринятой схеме (1,5 млн. ЕД в/в за 60 мин).
К 90–й минуте от начала ТЛТ реперфузия ИСА была достигнута у 15 больных, которым вводилась Пуролаза (71%), и у 15 больных в группе стрептокиназы (50%). Для оценки степени восстановления коронарного кровотока мы использовали классификацию TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), в соответствии с которой степень 0 и 1– полная или почти полная окклюзия; степень 2 – частично окклюзированная артерия с замедленным кровотоком; степень 3– полное восстановление про- ходимости, когда контрастное вещество достигает дистальных участков коронарного русла с такой же скоростью, как и в непораженной коронар- ной артерии. Оказалось, что к 90–й минуте кровоток по TIMI 2 и 3 у полу- чавших Пуролазу отмечался в 6 и 9 случаях соответственно, а в группе СК у 12 и 3 пациентов.
Таким образом, применение Пуролазы приводит к более частому и полноценному восстановлению коронарного кровотока, чем СК.
В дальнейшем достижение коронарной реперфузии (КР) оценивалось при наличии 2–х косвенных признаков: снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ более чем на 50% от исходной элевации через три часа от начала ТЛТ и достижение пика активности МБ фракции креатинфосфокиназы до 16 часов от начала заболевания.
В группе из 237 больных КР была достигнута у 176 (74%) больных. Динамика КФК и сегмента ST у больных с КР и без представлены на рисунках 4 и 5.
Как изменялись показатели свертывающей и фибринолитической систем крови?
Несмотря на то, что Пуролаза обладает фибринспецифичностью, при ее введении отмечаются признаки системного фибринолиза: достоверное снижение уровня фибриногена (у 28% больных <1,0 г/л) и a2–ан- типлазмина. По–видимому, эти явления связаны с образованием двухце- почечной формы молекулы, лишенной фибринспецифичности. Динамика показателей свертывающей и фибринолитической систем крови после введения Пуролазы у больных ИМ показана на ри сунках 6–8.
Также у больных отмечалось достоверное увеличение АЧТВ, связанное, по–видимому, с введением всем больным гепарина в/в. «Малые» кровотечения (из мест пункций, кровоточивость десен, микрогематурия) отмечались у 26 (11%) больных; «большие» кровотечения в 0,4% случаев – у одного больного развился геморрагический инсульт, после которого больной выжил, но сохранилась тяжелая неврологическая симптоматика. Практика показывает, что кровотечения при лечении ИМ тромболитическими препаратами являются наиболее частыми и опасными осложнениями терапии. У леченных нами больных частота геморрагических осложнений относительно невысока, что, возможно, подтверждает теоретические предположения о свойстве рекомбинантной проурокиназы – высокой тропности к фибрину тромба. И хотя преждевременно делать заключения об относительной безопасности в плане геморрагических осложнений Пуролазы, полученные нами факты обнадеживают.
Повторное введение Пуролазы
Введение препарата хорошо переносилось всеми больными, не было зафиксировано аллергических реакций или других побочных эффектов.
Практически единственным доступным и, соответственно, наиболее часто используемым тромболитиком в нашей стране является СК. Таким образом, остро встает вопрос лечения повторных ИМ у больных, которым ранее уже вводился этот препарат. Сегодня проведение экстренных внутрисосудистых вмешательств в нашей стране ог раничено по множеству причин, препараты зарубежного производства малодоступны из–за высокой стоимости. В связи с этим появление отечественного эффективного тромболитического препарата, лишен- ного антигенных свойств, имеет крайне важное значение для практи- ческого здравоохранения. В нашем исследовании Пуролаза вводилась 18 больным (8%) с повторным ИМ, которым ранее проводилась ТЛТ СК. У 14 больных (77%) была достигнута КР. Следует отметить, что у 10 больных (56%) повторный ИМ развился в течение одной госпитализации (через 2–7 суток от развития ИМ), в связи с которым проводилась ТЛТ СК. Повторная ТЛТ у этих больных проводилась в среднем через 45 мин от развития болевого приступа. КР отмечена в 80% случаев. У 8 больных (46%) ТЛТ Пуролазой проводилась через 1,5–4 года после введения СК.
12 больным Пуролазу вводили повторно в связи с рецидивом ИМ. У 11 (92%) больных в течение часа после начала болей ТЛТ Пуролазой привела к восстановлению коронарного кровотока, при этом у 3 (27%) повторный инфаркт не развился. Одному больному Пуролаза вводилась трижды в течение 14 дней. Повторные введения хорошо переносились больными и не вызывали побочных эффектов. Сегодня ТЛТ – основной путь достижения коронарного кровотока при ИМ. Благодаря разработке российских ученых врачи получили совре менный высокоэффективный тромболитик 3–го поколения – рекомбинантную проурокиназу (Пуролазу).
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
