Стандарты лечения мерцательной аритмии

Стандартный

Авторы: Балыкина Юлия Ефимовна. Колбин Алексей Сергеевич. Курылев Алексей Александрович. Проскурин Максим Александрович

Мерцательная аритмия (МА) представляет собой актуальную проблему для отечественного здравоохранения, учитывая её распространенность в российской популяции, осложнения и экономические потери. МА, как известно, возникает при различных сердечно-сосудистых заболеваниях и является частой причиной инвалидизации и ухудшения качества жизни – снижается толерантность к физической нагрузке, нарастает сердечная недостаточность, увеличивается риск тромбоэмболических осложнений. Являясь независимым предиктором внезапной смерти, МА двукратно увеличивает смертность от инсульта (ОНМК) и сердечной недостаточности, а также вероятность острого инфаркта миокарда (ОИМ). Высокий уровень госпитализаций при этой патологии во многом определяется не только особенностями течения заболевания, но и не вполне эффективной фармакотерапией. Оценённое нами экономическое бремя болезни [1] только в части госпитализации составляют более 11 млрд. руб. в год. Если учесть стоимость госпитализаций с поправкой на возникающие вследствие МА острые инфаркты миокарда и ОНМК, то расходы на этот вид лечебной помощи могут составить поистине астрономическую сумму в 53,77 млрд. руб. в год (59% всех расходов и экономических потерь общества, связанных с МА). В среднем расходы на лечение одного больного МА в год без учёта хирургического лечения сопоставимы с затратами в европейских странах [1].

Определённые клинические надежды связаны с внедрением в практику дронедарона, представляющего новое поколение противоаритмических лекарственных средств с инновационным подходом к решению проблемы лечения МА. Новый препарат дронедарон позволяет отказаться от выбора между стратегиями контроля ритма или частоты сердечных сокращений, поскольку фундаментальным его эффектом является уменьшение госпитализации по сердечно-сосудистым причинам и эффективная профилактика неблагоприятных исходов МА [2-4]. Убедительные доказательства «жизнеспасающих» свойств дронедарона продемонстрированы в международных контролируемых исследованиях, в частности в ATHENA [5, 6]. На популяции больных МА пожилого возраста с проявлениями сердечной недостаточности было установлено, что при ежедневном применении дронедарона в дозе 800 мг/сут в течение 3 лет уменьшается частота госпитализации и риск смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин. Эти позитивные результаты могут иметь существенное значение для лечебной практики в нашей стране, тем более, что регистрация дронедарона в Российской Федерации (РФ) уже осуществлена (Мультак, Санофи-авентис, Франция). Оценка экономической полезности этого препарата для систем здравоохранения проведена в разных странах. В частности, в Великобритании он рекомендован с фармакоэкономических позиций у больных МА с такими факторами риска, как неконтролируемая двумя лекарственными средствами артериальная гипертензия, сахарный диабет, транзиторные ишемические атаки, ОНМК, уменьшение фракции выброса левого желудочка, нестабильная сердечная недостаточность и пожилой возраст [7]. После проведённого клинико-экономического анализа и согласования стоимости дронедарон принят для страхового возмещения у больных МА в Канаде [8]. Причём в канадских документах его рекомендуют больным МА с сохранённой фракцией выброса левого желудочка, пациентам без структурных изменений в сердце для поддержания синусового ритма. Таким образом, место дронедарона в лечебной практике ещё подлежит уточнению, но одно очевидно – стоимостные аспекты применения этого препарата должны быть изучены для перспектив экономической полезности и целесообразности государственного возмещения в РФ.

Поскольку данные о применении дронедарона в широкой отечественной клинической практике пока отсутствуют, оценка могла быть произведена только на основании публикаций результатов проведённых широкомасштабных исследований и имеющихся сведений о потенциальной экономической нагрузке МА на наше общество. Наиболее чёткие данные по эффективности дронедарона получены в упоминавшемся исследовании ATHENA, популяция которого и взята для настоящего экономического анализа.

Целью фармакоэкономической экспертизы было прогнозирование влияния дронедарона на социально-экономическое бремя МА и заключение о целесообразности государственного или страхового возмещения у больных пожилого возраста путём сравнения со стандартной терапией.

Материал и методы

При методологии клинико-экономического анализа были использованы отраслевые стандарты «Клинико-экономического исследования» применяемые в РФ [9]. Для клинико-экономической оценки применяли стандартные методы анализа [10, 11]. Использован анализ «эффективности затрат» (cost-effectiveness analysis) с вычислением коэффициента стоимость-эффективность (cost-effectiveness ratio – CER) по формуле:

DC – прямые медицинские затраты / Direct Costs;

Ef – эффективность терапии.

При превышении эффективности и прямых затрат одного из исследуемых режимов по сравнению с другим, был проведён анализ инкрементальной стоимости с определением инкрементального коэффициента стоимости-эффективности (incremental cost-effectiveness ratio – ICERs) по следующей формуле:

DC1 и DC2 – прямые медицинские затраты 1 и 2 метода терапии, соответственно;

Ef1 и Ef2 – эффективность терапии 1 и 2 метода терапии, соответственно.

Были рассчитаны стоимости ряда ССЗ и осложнений (CoI / Cost of Illness) по следующей формуле:

CoI – стоимость болезни;

DC – прямые медицинские затраты / Direct Costs.

Прямые затраты включали:

  • стоимость лекарственных средств для лечения МА, а также её осложнений в соответствии с изученными режимами и имеющимися стандартами и опубликованными данными по стоимости лечения осложнений МА [12], определяли по базе данных ФАРМ-индекс на 15 марта 2011 г. [13];
  • стоимость пребывания пациента в стационаре по причине МА (стоимость госпитализации) [1];
  • стоимость стационарного лечения осложнений МА – ОНМК, ОИМ, в том числе затраты на диагностические процедуры [1].

Данные по первичной госпитализации больных (первая госпитализация после назначения соответствующей методики лечения) при применении тактики с дронедароном, полученные в исследовании ATHENA [6, 7], были сравнены с таковыми при применении других стратегий с использованием амиодарона, соталола, α-адреноблокаторов, верапамила [14] (табл.1). В случае рассмотрения терапии дронедароном в сравнении со стандартным лечением амиодароном, соталолом, β-адреноблокаторами или верапамилом, назначенными после первой госпитализации по поводу МА, снижение абсолютного риска коронарных и мозговых событий, связанных с ними госпитализаций, достигает значимых величин (рис. 1). Поскольку контроль событий в случае дронедарона проведён через 3 года, а показатели по стандартной терапии приведены в расчёте на календарный год у больных, лечившихся в течение 10 лет, сделано следующее уравнивающее допущение. Количество событий в группах стандартной терапии за 3 года получено путём утраивания ежегодных событий. Расчёт  стоимостей госпитализаций в этом случае проводился по минимальному значению соответствующих параметров госпитализации на основании данных о стоимости события [1] (табл. 2). Для дронедарона к стоимости событий добавлены затраты на его применение в течение 3 лет и усреднённая стоимость сопутствующей фармакотерапии, стоимость амбулаторного лечения в группах сравнения в течение 3 лет рассчитана по действующим стандартам и добавлена к стоимости событий с госпитализациями.

Таблица 1. Первичная госпитализация при использовании различных тактик лечения мерцательной аритмии

Фибрилляция предсердий – пароксизмальная и хроническая мерцательная аритмия

Проанализируем симптомы и причины хронической фибрилляции предсердий и пароксизмальной мерцательной аритмии, а также изучим информацию о возможном лечении и осложнениях, одной из наиболее распространенных аритмий сердца.

Содержание :

Что такое фибрилляция предсердий?

Фибрилляция – это дефект в системе электрической проводимости сердца. Сердце это полая мышца, который состоит из 4 отдельных полостей: правое предсердие, левое предсердие, левый желудочек и правый желудочек. По сути, сердце – это насос, который обеспечивает в циркуляцию крови в нашем организме и поддерживает артериальное давление. Чтобы сделать это, оно ритмично пульсирует (сжимается и разжимается). В нормальных условиях частота таких сокращений должна колебаться в пределах 60-100 ударов в минуту.

В отличие от других органов, сердце может работать автономно, без внешнего управления, так синусовый узел предсердий представляет собой блок управления, который генерирует электрические импульсы, вызывающие согласованное сокращение сердца.

При отсутствии такой команды со стороны синусового узла, различные мышечные волокна сердца сокращаются беспорядочно и асинхронно. В результате резко снижается КПД сердечных сокращений и увеличивается частота пульса (до 160-180 в минуту). Это патологическое состояние называется пароксизмальной фибрилляцией предсердий .

Виды фибрилляций предсердий

Существуют три различных типа фибрилляции предсердий, определяемые в зависимости от продолжительности аритмии, а именно:

  • Пароксизмальная мерцательная аритмия. Если аритмия появляется внезапно у клинически здорового человека и также спонтанно прекращается (без каких-либо вмешательств) в течение максимум одной недели. Средняя продолжительность 24-48 часов, но может быть всего несколько минут.
  • Постоянная мерцательная аритмия. Если аритмия не проходит спонтанно в течение короткого времени (более 7 дней) и, следовательно, требует лечения.
  • Хроническая фибрилляция предсердий. Если сохраняется длительное время и является симптомом существующей патологии сердца.

Симптомы – клиническая картина заболевания

Заболевание может протекать совершенно бессимптомно, особенно в хронической форме.

Если симптомы присутствуют, то зависят от скорости сокращения желудочка: до 120 ударов в минуту – бессимптомно, более высокие значения вызывают различные симптомы, но они не обязательно присутствуют все одновременно:

  • Сердцебиение. Воспринимается как ускоренное биение собственного сердца. Обычно биение своего сердца не воспринимается.
  • Астения. Чувство общей слабости и усталости, что проявляется даже в состоянии покоя, и усугубляется при физической нагрузке, обусловлено снижением способности сердца.
  • Одышка. Чувство нехватки воздуха, а затем одышка и затрудненное дыхание, появляющееся при минимальных нагрузках.
  • Учащенный и неравномерный пульс .
  • Холодный пот .
  • Стенокардия. Боль в левой половине грудной клетки в регионе ниже грудины, вызванная недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы.
  • Головокружение. С кратковременное потерей равновесия и нарушениями зрения.
  • Синкопа. Внезапная потеря сознания и обморок.
  • Сердечная недостаточность. особенно у пожилых людей.

Причины фибрилляции предсердий

Причины фибрилляции.

Причины фибрилляции предсердий разнообразны, однако, их можно разделить на 4 большие категории, а именно:

  • Идиопатические причины. сюда входят все ситуации, когда не удается определить причину, которая вызывает проблему.
  • Ятрогенные. вызванные некоторыми лекарственными препаратами, стимуляторами, такими как кофеин. потреблением наркотических веществ, алкогольных напитков.
  • Не сердечные заболевания. такие как заболевания щитовидной железы (в частности, гипертериоз ), сахарный диабет. ожирение, заболевания дыхательных путей, такие как бронхит. хроническое обструктивное заболевание легких, желудочно-пищеводный рефлюкс и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы .
  • Болезни сердца. в том числе заболевания клапанов сердца, пороки сердца, гипертония, коронаропатия (нарушение коронарных сосудов сердца), инфаркта миокарда, гипертрофия предсердий.

Терапия фибрилляции предсердий

Прежде всего, нужен правильный диагноз, а затем определение точной причины, вызывающей проблему. После обнаружения этой причины необходимо применить соответствующее лечение.

В любом случае, первый шаг в лечении фибрилляции предсердий заключается в замедлении скорости сжатия и восстановления нормального ритма сердца. Наиболее часто используется Дигоксин, который замедляет электрические импульсы.

Лечение пароксизмальной мерцательной аритмии у здорового пациента

В 60% случаев восстановления нормального синусоидального ритма сердцебиения происходит спонтанно и в относительно короткий период времени, порядка 24-48 часов, но может восстановиться даже через несколько минут.

Если проблему не удается устранить, то дают лекарства, которые могут восстановить нормальные электрические импульсы. Как правило, препаратами, которые используются в таких ситуациях, являются пропафенон или другие препараты, относящиеся к антиаритмическим средствам .

Socio-economic burden of atrial fibrillation in the Russian Federation

Material and methods.

Direct and indirect costs were calculated on the basis of epidemiological and clinical data on AF in North-West Federal Region.

Results.

Calculated prevalence of AF is 3,2 per 1000. The total number of AF cases in Russia is around 2,5 mln. The number of hospitalization may reach 1.227 mln annually, the mean number of patient days for one case of AF is 6,9 days, mortality is 1%, total number of temporary disability days may reach 3,386 mln. Greater part of the expected costs is the hospitalization cost (59%), total cost per 1 patient is 41 thousand RURs.

Conclusion.

AF is a socially significant and costly condition. The social and personal losses may be decreased by improvement of out-patient care and pharmacotherapy.

Key words.

Atrial fibrillation, pharmacoeconomics.

Болезни системы органов кровообращения в Российской Федерации, как и во всем мире, занимают первое место в структуре заболеваемости и смертности [1]. Наибольшее значение имеют заболевания, представляющие угрозу жизни — ишемическая болезнь сердца (ИБС), сопряженная с риском внезапной коронарной смерти и инфаркта миокарда, артериальная гипертония, сопровождающаяся высоким риском острого нарушения мозгового кровообращения. Сердечные аритмии, как правило, рассматривают как осложнения этих заболеваний. Тем не менее, нарушения ритма сердца осложняют большое число различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и способны оказать существенное влияние на состояние здоровья и трудоспособности населения.

Мерцательная аритмия (МА) — один из наиболее распространенных видов аритмии, включающих в себя фибрилляцию и трепетание предсердий. По данным крупных популяционных исследований, проведенных в США и в Великобритании, МА наблюдается у 0,4-0,9% взрослых в общей популяции [2,3]. В Российской Федерации соотношение между фибрилляцией и трепетанием предсердий составляет от 10:1 до 20:1 [4].

В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца (American Heart Association) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology), выделяют три варианта течения МА — пароксизмальную (самостоятельно прекращающаяся), персистирующую (не прекращающаяся самостоятельно) и постоянную формы [5]. Первая форма наиболее благоприятная и не требует специфических вмешательств. Вторая представляет собой эпизод аритмии, не прекращающийся самостоятельно. В таких случаях проводится электрическая или медикаментозная кардиоверсия и, при необходимости, поддерживающая фармакотерапия, направленная на предотвращение повторных пароксизмов. Третья форма требует контроля частоты сердечных сокращений и профилактики тромбоэмболий.

МА возникает при различных сердечно-сосудистых заболеваниях — ИБС, ревматических митральных пороках, дисфункции щитовидной железы, артериальной гипертонии, пролапсе митрального клапана, миокардите и перикардите, первичных и вторичных кардиомиопатиях, после операций на сердце и др. [6]. Острая алкогольная интоксикация также может сопровождаться развитием пароксизма МА [7].

МА — частая причина инвалидизации и ухудшения качества жизни. При МА снижается толерантность к физической нагрузке, нарастает сердечная недостаточность, в 5-7 раз увеличивается риск тромбоэмболических осложнений [8], частота которых достигает 4,2-7,2% [9]. Общая смертность у больных МА составляет от 2,9% до 4,2% [9,10]. При этом МА является независимым предиктором смерти [11].

За последние 25 лет в развитых странах наблюдается тенденция к увеличению числа госпитализаций по поводу МА, что повышает расходы общественного здравоохранения и страховых компаний [12]. Среди пациентов с впервые диагностированной МА каждый десятый после восстановления ритма вновь поступает в клинику с МА в среднем через 133,8 дней. У больных с постоянной формой МА частота повторных госпитализаций составляет 12,5% (в среднем через 142,5 дня) [13]. Большинство пациентов (65-67%) поступают в стационар в течение первых 6 месяцев после последней госпитализации, а 22,7% — в течение первого месяца после выписки [14]. Расходы на госпитализацию больных с МА в Великобритании увеличиваются каждые 5 лет в 2 раза, а в США — на 73% [15,16]. Каждый повторный эпизод МА повышает расходы на 1 больного на 34% в год [17]. Высокая частота госпитализаций во многом связана с неэффективностью фармакотерапии или несоблюдением медперсоналом протоколов ведения больных и самими больными — врачебных рекомендаций по приему лекарственных препаратов [18,19].

Эффективный контроль МА при оптимальной тактике медикаментозного лечения способен достоверно снизить частоту госпитализаций и сердечно-сосудистую смертность [20]. На основании мета-анализа 15 крупных рандомизированных клинических исследований (более 22000 пациентов) установлено, что при МА смертность от сердечной недостаточности достоверно выше, чем при синусовом ритме (отношение шансов 1,33), а, следовательно, восстановление и поддержание правильного ритма сердца является важной медицинской и экономической задачей [21]. Стоимость собственно фармакотерапии существенно меньше расходов на госпитализацию. Так, доля затрат на лекарственные препараты в США в структуре общих затрат на МА составляет всего 4%, затрат на госпитализации — 44%, а затрат на лечение заболеваний, сопровождающихся МА, — 23% [22]. Стоимость лечения больного с инсультом, развившимся вследствие МА, выше стоимости лечения инсульта у больного без МА на 33%, причем стоимость госпитализации таких пациентов увеличивается на 44%, а реабилитации — на 16% [23].

Таким образом, усовершенствование фармакотерапии МА путем внедрения новых препаратов или схем лечения, даже при увеличении расходов на лекарственные средства, способно снизить общие затраты за счет уменьшения числа госпитализаций.

Большое число зарубежных публикаций, посвященных эпидемиологической и экономической оценке МА, свидетельствуют о значении этой проблемы для общества и экономики [24-27]. В то же время, в Российской Федерации подобный анализ не проводился, что, безусловно, препятствует принятию обоснованных, в том числе и финансовых, решений. Целью исследования была оценка потенциальных социально-экономических потерь (бремени болезни) от МА в нашей стране.

Для достижения цели решались следующие задачи: 1) медико-социальный анализ проблемы МА на примере Северо-Западного Федерального Округа Российской Федерации; 2) экстраполяция результатов анализа на российскую популяцию с оценкой отдельных составляющих бремени МА; 3) сопоставление результатов моделирования бремени МА в нашей стране с аналогичными данными в других странах.

Материал и методы

Зарубежные исследования основываются на хорошо спланированных регистрах больных МА и результатах мета-анализов. В Российской Федерации единого реестра больных МА до настоящего времени нет. В связи с этим расчет показателей основан на так называемых «определенных предположениях» (conservative assumption) [28]. За основу при расчете распространенности МА, популяционного распределения, полового и возрастного состава больных взяты данные Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова Росмедехнологий (г. Санкт- Петербург) и Северного Медицинского центра Минздравсоцразвития России (г. Архангельск) [9,29], часть которых экстраполирована на Российскую Федерацию.

В исследовании использовали методику расчета социально-экономического бремени, разработанную Региональным благотворительным общественным фондом «Качество жизни», Научно-исследовательским институтом клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики [30], и стандартные методы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа [31].

Оценка бремени болезни включала определение прямых затрат, непосредственно связанных с лечением (вызовы скорой помощи, стационарное, амбулаторно-поликлиническое, медикаментозное, хирургическое лечение и др.), и непрямых затрат, не связанных непосредственно с лечением (издержки работодателей на оплату временной нетрудоспособности, затраты на пенсии инвалидам, недополучение общественно-полезного продукта).

По коду МКБ-10 I 48 МА классифицирована как фибрилляция и трепетание предсердий.

При расчетах использовали следующие источники данных: (1) Статистические данные Федеральной службы государственной статистики [32], ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ [33], Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга [34], Медицинского информационно-аналитического центра Санкт-Петербурга [35]. (2) Исследование PRINDEX (PRescription INDEX) «Мониторинг назначений лекарственных препаратов врачами» [36]. (3) Стандарты оказания медицинской помощи [37]. (4) Данные Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (Высшая школа экономики), Москва [38]. (5) Данные мониторинга экономических процессов в здравоохранении [39]. (6) Демографические данные [40].

Результаты

Медико-социальный анализ

По данным Фрамингемского исследования (Framingham Study), распространенность МА увеличивается с возрастом и ассоциируется с наличием органической патологии сердца [41]. У мужчин распространенность МА с поправкой на возраст увеличивается более чем в 2 раза. Распространенность МА в общей популяции составляет 3,2-5,7 на 1000 населения.

Согласно нашим расчетам, распространенность МА в российской популяции у мужчин составляет 2,8 на 1000, а у женщин — 3,6 на 1000 [9,29], что соответствует мировым данным. Средний возраст пациентов с МА — около 75 лет. Стандартизованная по полу и возрасту распространенность МА удваивалась в каждой последующей возрастной группе до 60-69 лет (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность мерцательной аритмии (на 1000) в Российской Федерации (экстраполяция)

Максимальной распространенность МА была в возрастной группе 70-79 лет, а затем снижалась. Так, распространенность МА составляла 2,1 на 1000 в возрастной группе 40-49 лет, увеличивалась до 19,7 на 1000 в группе 70-79 лет и снижалась до 10,1 на 1000 у пациентов в возрасте старше 80 лет [9,29,42]. Эти результаты согласуются с данными Роттердамского и Западно-Шотландского исследований, в которых в возрастной группе 50-59 лет распространенность МА составила 7 на 1000 населения, в возрастной группе 45-64 года — 6,5 на 1000, а затем увеличивалась [43,44]. В возрасте старше 55 лет риск развития МА самый высокий и составляет, по нашим данным, не менее 25%, что практически совпадает с результатами мета-анализа крупных эпидемиологических исследований [45].

Как видно на рис. 1, у мужчин стандартизованная по возрасту распространенность МА увеличивается с 2,4 на 1000 в возрастной группе 40-49 лет до 17,1 на 1000 в группе 70-79 лет с последующим снижением до 9,0 на 1000 в возрастной группе старше 80 лет. У женщин наблюдается сходная тенденция — увеличение с 1,8 на 1000 в группе 40-49 лет до 22,3 на 1000 в группе 70-79 лет. Стандартизованные по полу и возрасту показатели распространенности у мужчин выше, чем у женщин, в возрастных группах 40-49 лет. В то же время в старших возрастных группах распространенность МА была выше у женщин.

По данным Госкомстата, в 2009 г. в нашей стране зарегистрировано 31,3 млн случаев заболеваний системы кровообращения (22050,2 на 100 тысяч населения) [32]. Доля пациентов с МА составляет 8% от числа всех случаев заболеваний системы кровообращения [42]. Таким образом, расчетное число случаев МА в Российской Федерации составляет около 2,5 млн (1766,1 на 100 тысяч населения). В США и ЕС число пациентов с МА составляет 2,2 млн и 4,5 млн, соответственно [5,46], что сопоставимо с полученными нами результатами.

Таким образом, расчетная распространенность МА в российской популяции составляет 3,2 на 1000 человек. Независимо от пола, МА чаще встречается в возрасте 70-79лет (средний возраст 75лет). Расчетное число случаев МА в России составляет около 2,5 млн (1766,1 на 100 тысяч населения).

У больных с впервые возникшей МА наблюдается высокая частота артериальной гипертонии (73,0%), ИБС (65,2%), в том числе острого инфаркта миокарда (6,9%), и сахарного диабета (до 9%) [9]. За последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению распространенности бессимптомной формы МА с 0,1 до 0,5 на 1000 человек группы риска (1980-2004 гг.), персистирующей — с 0,25 до 0,6 на 1000 и пароксизмальной — с 0,6 до 1,8 на 1000 человек. Частота постоянной формы не изменилась [9].

В течение предыдущих 20 лет частота госпитализаций по поводу МА в России увеличилась на 66% вследствие разных причин: старения населения, распространения хронических заболеваний сердца, не всегда адекватной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний на амбулаторном этапе [9,29]. Обеспеченность кардиологическими койками (по форме №47) на 100 тыс. населения в Российской Федерации — 12,3 [40]. Расчетное число больных, которые были бы госпитализированы по поводу МА в 2009 году в нашей стране, составило 1,227 млн при средней длительности госпитализации (на один случай МА) — 6,9 дней.

Таким образом, средняя длительность госпитализации по поводу МА составляет 6,9 дней.

Являясь независимым предиктором внезапной смерти, МА двукратно увеличивает смертность от инсульта и сердечной недостаточности. Показатели летальности, связанной с МА, рассчитывали как отношение числа умерших в стационаре к числу выписаннных из него. Количество случаев смерти пациентов с МА в Российской Федерации составило 25000 (1% пациентов с данным диагнозом), при этом летальность от МА у женщин — 1,8%, а у мужчин — 2,4% (табл. 1) [9].

Таблица 1. Количество умерших в 2009 г. от сердечнососудистых заболеваний

Турнир «Золотая шайба» в младшей возрастной группе стартовал в Орше

Написать ответ