Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия – это одно самых распространенных нарушений сердечного ритма (свыше 50% всех аритмий). Эта аритмия. возникающая по разным причинам (см. ниже), характеризуется возникновением хаотических электрических импульсов в предсердиях, что приводит к беспорядочному сокращению предсердия и отсутствию систолического выброса крови.
Мерцательная аритмия – это одно самых распространенных нарушений сердечного ритма (свыше 50% всех аритмий). Эта аритмия. возникающая по разным причинам (см. ниже), характеризуется возникновением хаотических электрических импульсов в предсердиях, что приводит к беспорядочному сокращению предсердия и отсутствию систолического выброса крови. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии наиболее распространена, она характеризуется высокой частотой сокращений желудочков сердца (более 100 в минуту). Кардиологи выделяют пароксизмальную (протекает приступами) и постоянную формы мерцательной аритмии.
Последствиями мерцательной аритмии являются снижение переносимости физических нагрузок, развитие симптомов сердечной недостаточности (одышка, отечность ног, вторичный гепатит и пр.). Происходит это из-за снижения силы выброса крови из-за частого сокращения желудочков и дисфункции предсердий. В гипертрофированных сердечных камерах кровь застаивается, могут возникать тромбы, способные в любой момент оторваться и в общем кровотоке закупорить артерии головного мозга или иных жизненно важных органов. Это явление называется тромбоэмболией. Развитие мерцательной аритмии повышает вероятность эмболического инсульта в 5-7 раз. Приступ мерцательной аритмии зачастую сопровождается обмороками, стенокардией, отеком легких. В таких случаях нужна срочная госпитализация в кардиореанимационное отделение. Мерцательная аритмия — это всегда большой риск осложнений и потеря возможности здорового существования.
Причины мерцательной аритмии
Самые распространенные причины возникновения мерцательной аритмии — пороки сердца ревматического характера (особенно митральный стеноз), артериальная гипертензия, ИБС, тиреотоксикоз. Приступы мерцательной аритмии формируются на фоне инфаркта миокарда, нехватке калия в крови (гипокалиемии), после чрезмерного употребления алкоголя («синдром праздничного сердца»). Мерцательная аритмия в постоянной форме – это следствие обширного инфаркта, дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), врожденных пороках сердца.
В любом случае нужно сдать анализ на электролиты крови (калий и магний), проверить щитовидную железу, поскольку у пожилых лишь мерцательная аритмия сигнализирует о тиреотоксикозе. Ярким примером этого стал обморок Буша-старшего на официальном приеме в Японии. Последующее обследование показало наличие узла в щитовидной железе и слишком высокое содержание ее гормонов в крови президента.
Лечение мерцательной аритмии
При только что случившемся пароксизме (давностью не более двух суток), когда тромбы в предсердиях еще не сформировались, врачи пробуют восстановить синусовый ритм при помощи медикаментов и электрического импульса (кардиоверсии).
Отметим, что эффективность новейших методов восстановления синусового ритма довольно велика (до 90 %). При этом осложнений практически нет – всего несколько процентов. Искренне жаль, когда пациенты по незнанию надеются, что приступ закончится сам собой. И когда их везут в больницу уже более чем через двое суток, на быстрое восстановление ритма надеяться не приходится, так как велик риск эмболического инсульта выход остается только один – кардиоверсия, подготовка к которой занимает около трех недель. Иногда синусовый ритм может восстановиться сам, без лечения. Но для начала это надо достоверно зарегистрировать при помощи ЭКГ (Осторожно! Вы можете почувствовать снижение интенсивности сердечной аритмии, но это вовсе не означает прекращение приступа мерцательной аритмии!) Далее, если синусовый ритм не восстановился в период до одних суток, не ждите больше – обращайтесь в скорую! Если приступ мерцательной аритмии протекает с осложнениями (боль в груди, обморок, сильная одышка), скорую нужно вызывать сразу же.
Профилактика мерцательной аритмии
Для эффективной профилактики повторяющихся приступов мерцательной аритмии нужно прежде всего установить их причину и избавиться от нее. При частых (более чем раз в три месяца) или осложненных приступах назначают лекарства для сдерживания синусового ритма. Среди них более эффективными считаются кордарон и пропафенон. Оптимальные результаты достигаются при постоянном ЭКГ — мониторинге насыщения миокарда применяемыми препаратами.
Если многократные попытки восстановления минусового ритма не дают результатов, то мерцательная аритмия диагностируется в форме постоянного течения. При этом ведется постоянное лечение, в виде приема непрямых антикоагулянтов (например, варфарина), дабы избежать тромбоэмболии. Для мониторинга частоты сокращений желудочков и снижения ее до допустимой (в норме 60-80 в минуту) применяют бета-адреноблокаторы и дигоксин.
Изредка, когда при постоянных рецидивах мерцательной аритмии. осложненных побочными симптомами, не приносят успеха ни медикаментозные методы лечения, ни перевод мерцательной аритмии в постоянную форму, может быть назначено оперативное лечение. При этом назначается катетерная аблация (воздействие током) атрио-вентрикулярного соединения, и вместе с этим вживляется электрокардиостимулятор (ЭКС). Подобная операция показана также в случаях неконтролируемой тахисистолии (невозможности снижения сердечного ритма медикаментами), которая может развиваться при мерцательной аритмии в постоянной форме.
Напоминаем наш адрес:
191014, Санкт-Петербург (СПБ), Литейный пр. д.55А
тел./факс: + 7 (812) 600-7777
Мерцательная аритмия
Мерцательная аритмия представляет собой нарушение нормального ритма сердца, проявляющееся хаотичными и частыми волнами возбуждения и сокращением миокарда предсердий. Частота сокращений предсердий может достигать 300-600 за минуту, при этом на миокард желудочков эти волны возбуждения не распространяются. Основной проблемой этого патологического состояния становится значительное увеличение риска образования тромбов в полостях сердца, что может приводить к развитию ишемического инсульта. Постоянная форма мерцательной аритмии приводит к тяжелым расстройствам гемодинамики и прогрессированию недостаточности кровообращения.
Д
анные медицинской статистики утверждают, что этот вариант аритмии остается самым частым нарушением ритма сердца – каждый третий пациент, госпитализированный по поводу нарушений ритма, страдает именно мерцательной аритмией. Вероятность развития заболевания увеличивается с возрастом.
Классификация мерцательной аритмии
В зависимости от варианта клинического течения, причины развития и типа нарушения ритма различают:
по варианту течения:
- пароксизмальную (преходящую МА) – приступ продолжается 1-7 дней
- персистирующую (преходящую МА) – приступ существует более 7 дней, но поддается электрофизиологическому лечению
- хроническую (постоянную форму МА) – приступ не устраняется даже после проведения кардиоверсии;
по количеству приступов:
- впервые возникший приступ мерцательной аритмии;
- рецидив нарушения ритма сердца;
по типу нарушения ритма:
- мерцание предсердий;
- Трепетание предсердий;
по частоте сокращения желудочков:
- тахисистолическая – частота сокращений (пульса) превышает 90 ударов за минуту;
- нормосистолическая – ЧСС остается в пределах 60-90 за минуту;
- брадисистолическая – у пациента ЧСС менее 60 за минуту.
Возникновение приступа мерцательной аритмии нарушает нормальную гемодинамику и ток крови в камерах сердца – неэффективное сокращение предсердий приводит к неполному заполнению желудочков, поэтому сердечный выброс резко уменьшается.
Причины мерцательной аритмии
Причинами возникновения мерцательной аритмии могут становиться как заболевания сердца и систему кровообращения, так и патологические процессы, возникающие в других органах и системах организма.
Из кардиальных причин развития МА необходимо выделить ишемическую болезнь сердца и ее осложнения (инфаркт миокарда, кардиосклероз), приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, миокардит, артериальная гипертензия.
Из внекардиальных причин необходимо упомянуть тиреотоксикоз, заболевания щитовидной железы с избыточной продукцией ее гормонов, отравление организма алкогольными напитками и никотином, передозировку адреномиметиков, сердечных гликозидов, нарушения водно-электролитного обмена, психологические перегрузки.
В небольшом числе случаев установить истинную причину развития мерцательной аритмии не удается даже после проведения комплексного обследовании больного – этот состояние называют идиопатической (беспричинной) аритмией.
Симптомы мерцательной аритмии
Клиническая картина заболевания зависит от формы аритмии, состояния миокарда, особенностей психологического статуса пациента, наличия или отсутствия патологических изменений на клапанах сердца.
При тахисистолической форме мерцательной аритмии пациенты жалуются на выраженную общую слабость, выраженное учащение сердечного ритма, одышку, боли и ощущения перебоев в сердце, сниженную переносимость физической нагрузки.
На начальных стадиях заболевания приступы мерцания предсердий возникают периодически, внезапно появляются и самостоятельно исчезают, но по мере ухудшения состояния сердечной мышцы возникает отрицательная динамика. Далеко не всегда больной подозревает про наличие у него этого варианта нарушения ритма – диагноз ставится на основании оценки электрокардиограммы (ЭКГ). Во время приступа может возникать выраженное головокружение, обмороки – эти симптомы исчезают после купирования приступа. При постоянной форме мерцательной аритмии пациенты «привыкают» к существующим нарушениям ритма, и перестают обращать на нее внимание.
При клиническом осмотре пациента врач может заподозрить существование мерцательной аритмии в том случае, когда ЧСС (частота сердечных сокращений) и пульс, подсчитанный по пульсации лучевой артерии, расходятся более, чем на 5 ударов сердца. На ЭКГ изменяется форма сердечной кривой – вместо зубца Р на ленте видны только хаотичные и несистематизированные волны возбуждения в предсердиях.
Осложнения мерцательной аритмии
Чаще всего на фоне этого заболевания развивается прогрессирующая недостаточность кровообращения и тромботические осложнения. Снижение насосной функции сердца может стать причиной аритмогенного шока, который требует незамедлительного лечения. В некоторых случаях мерцание предсердий может переходить в фибрилляцию желудочков, приводящую к смерти пациента.
Методы диагностики
Для установления диагноза необходимо проведение комплексного обследования больного – оно должно включать все необходимые лабораторные исследования. Из методов инструментальной диагностики может понадобиться:
- ЭКГ;
- суточное мониторирование ЭКГ;
- тесты с физической или медикаментозной нагрузкой на фоне регистрации ЭКГ – необходимы для выявления и подбора эффективных противоаритмических препаратов;
- проведение чрезпищеводной ЭКГ;
- эхокардиография;
- магниторезонансная томография.
к содержанию ↑
Лечение нарушений сердечного ритма
В лечении мерцательной аритмии необходимо направлять усилия на:
- восстановление и поддержание нормального синусового ритма сердца;
- предотвращение рецидивов аритмии;
- контроль частоты сердечных сокращений;
- профилактику тромбоэмболии;
- лечение основного заболевания, на фоне которого возникла мерцательная аритмия (если это возможно).
Назначать противоаритмическую терапию должен квалифицированный кардиолог – лечение должно проводиться в условиях стационара, под контролем показателей гемодинамики и электрокардиограммы.
Для лечения могут использоваться противоаритмические препараты разных клинико-фармакологических групп, сердечные гликозиды.
При отсутствии эффекта от антиаритмической терапии показано проведение электрической кардиоверсии, использование хирургических методов лечения.
Причины возникновения мерцательной аритмии, механизм развития
Под мерцательной аритмией понимают изменение сердечного ритма, обусловленное нарушением ассоциированной и координированной связи между деятельностью предсердий и желудочков. В результате эктопических импульсов с частотой от 350 до 600 в 1 мин развивается фибрилляция отдельных частей мышц предсердий.
Этиология и патогенез
Причины возникновения мерцательной аритмии разнообразны. Длительные клинические наблюдения показали, что мерцательная аритмия часто развивается как осложнение атеросклеротического, постинфарктного и миокардического кардиосклероза (45 % случаев), стеноза левого венозного отверстия (45 % случаев), тиреотоксикоза, миокардита и других заболеваний (10% случаев).
Мерцательная аритмия с помощью кардиомониторного наблюдения обнаружена у 17,8-18,6 % больных в острый период инфаркта миокарда.
По данным А.В. Сумарокова и А. А. Михайлов, стойкая форма мерцательной аритмии наблюдается у 47 % больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью, у 35 % больных с комбинированным митральным пороком с преобладанием стеноза.
Появление мерцательной аритмии может быть связано с различными хирургическими операциями на органах грудной полости. При торакальных операциях мерцательная аритмия в большинстве случаев появляется в течение первых 5 дней после операции, чаще всего на 2-3-й день, независимо от характера вмешательства. При этом у больных старше 50 лет, оперированных на легких и пищеводе, нарушения ритма возникают соответственно в 3,2 и 2,3 раза чаще, чем у оперированных до 50 лет.
Описаны случаи возникновения мерцательной аритмии при катетеризации сердца у больных, перенесших оперативное вмешательство на сердце в условиях гипотермии. Полагают, что фибрилляция предсердий при гипотермии возникает вследствие своеобразного повышения в этих условиях реактивности сердца.
Определенное значение в возникновении мерцательной аритмии придается наследственному фактору. Н.Н. Hanson и D.I. Rutledge сообщили о пароксизмах мерцательной аритмии у двух братьев, ведущих активный образ жизни и не отмечавших каких-нибудь других симптомов заболевания сердца. Эти же авторы наблюдали пациента с врожденной мерцательной аритмией.
W. L. Gould описал 5 поколений одной семьи, состоящей из 112 человек, из которых 10 мужчин и 13 женщин страдали мерцательной аритмией, не связанной с заболеванием сердца.
Мерцательная аритмия наблюдается, хотя и редко, у практически здоровых людей. Появление ее у больных без органического поражения сердца связывают с повышенной возбудимостью центральной нервной системы. Л.И. Ильина с соавторами указывают на значение дисфункции гипоталамуса в происхождении пароксизмов мерцательной аритмии, главным образом у больных с нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью в ранних стадиях.
Н.N. Neufeld с соавторами описали идиопатическую форму мерцательной аритмии при полном отсутствии мррфологических изменений сердца и коронарных артерий. Авторы высказываются в пользу неврогенной природы происхождения аритмии в этих случаях.
Возникновение мерцательной аритмии нередко провоцируется физической перегрузкой, психическим возбуждением, интоксикациями.
Патогенез мерцательной аритмии до настоящего времени изучен еще не полностью. Существует несколько теорий генеза мерцания. Наибольшее признание и экспериментальное подтверждение получили теория кругового движения и теория эктопических центров.
Согласно теории кругового движения, сформулированной Th. Lewis, мерцание предсердий связано с появлением круговой волны вокруг устьев полых вен, от которых вверх и вниз отходят добавочные волны, вызывающие сокращение отдельных мышечных волокон. Возникновению кольцевой волны возбуждения способствует растяжение мышечного кольца, замедление скорости распространения возбуждения и укорочение рефрактерного периода. При наличии этих изменений в миокарде «голова волны, обежавши весь путь, не может достигнуть ее хвоста». По мнению Б.М. Цукермана, эффективность электроимпульсной терапии при лечении мерцательной аритмии является косвенным доказательством того, что в основе ее патогенеза лежит процесс циркуляции возбуждения.
Современные сторонники этой теории считают, что циркуляцию волны возбуждения поддерживает re-entry — феномен повторного входа импульса в одну и ту же группу волокон.
Согласно теории эктопического формирования импульса, в миокарде появляются один или несколько очагов, в которых формируются частые импульсы, распространяющиеся по предсердиям. Функционирование эктопических очагов как источника ритма возможно при подавлении автоматизма синусового узла.
По мнению многих авторов патогенез мерцания и трепетания предсердий связан с функциональной слабостью синоаурикулярного узла.
Е.Б. Бабский и Л.С. Ульянинский разработали способ получения в эксперименте стойкого и длительного мерцания и трепетания предсердий, сопровождающихся нарушением ритма возбуждений и сокращений желудочков. Оказалось, что после разрушения или повреждения синоаурикулярного узла у собак достаточно на несколько секунд приложить частое электрическое раздражение к предсердиям, чтобы вызвать стойкое их мерцание или трепетание. После электрического раздражения интактного сердца этого не наблюдается, так как при неповрежденном синусовом узле возникшие в момент электрической стимуляции мерцание и трепетание быстро прекращаются без воздействия на миокард.
В. Lown предложил для таких случаев термин «синдром слабости синусового узла», так как у части больных с мерцательной аритмией после электроимпульсной терапии он наблюдал синусовую брадикардию, синоаурикулярную блокаду, множественные предсердные экстрасистолы, приступы предсердной тахикардии, узловой ритм и быстрое рецидивирование мерцания предсердий. Таким образом, нарушение функции синусового узла в результате его поражения может быть причиной возникновения различных аритмий сердца на основе, как кругового движения, так и эктопических очагов и вследствие этого — мерцательной аритмии.
Проф. А.И. Грицюк
«Причины возникновения мерцательной аритмии, механизм развития» – раздел Неотложные состояния
