VII. Транслюминальная баллонная ангиопластика брахиоцефальных артерий
Стеноз внутренней сонной артерии
Развитие баллонной ангиопластики и стентирование должно рассматриваться как исключительно важный шаг в развитии лечения стенозирующих поражений сонных артерий (рис. 72). Однако, широкое применение этого нового метода лечения сонных артерий лимитируется, во-первых, риском эмболии, во-вторых, возможностью рестенозов и, в-третьих, риском диссекции артерии, которая может привести к окклюзии сосуда.
Рис.72. Принцип баллонной ангиопластики (а) и варианты доступов для нее
при поражениях брахиоцефальных артерий (б).
Этот метод еще не нашел широкого применения (число клинических наблюдений довольно ограничено и не идет, конечно, ни в какое сравнение с количеством каротидных ЭАЭ), и, во- вторых, сами результаты неоднородны, что может зависеть от технических особенностей проведения процедуры, но, скорее всего, от выбора показаний.
По данным литературы. показания к ТЛБАП ВСА (рис. 73) могут быть установлены исходя из следующих критериев:
- «симптомные» больные ( то есть больные с той или иной формой сосудисто-мозговой недостаточности);
- гемодинамически значимые стенозы ВСА, как правило сопровождающиеся клиническими проявлениями;
- морфологические критерии:
- циркулярный стеноз на коротком протяжении;
- гладкая поверхность стеноза без изъязвлений, кальциноза стенок и тромботических наложений;
- отсутствие извитости сонной артерии.
Морфологические критерии устанавливаются на основании дуплексного сканирования и ангиографии.
Рис.73. I — Ангиограммы стеноза устья ВСА до и после ТЛБАП.
II — Этапы проведения баллонной ангиопластики:
А- исходная ангиограмма (стрелка-стеноз ВСА);
В- процедура ангиопластики (стрелка-баллон);
С- результат ТЛБАП.
Приведенные критерии направлены на значительное снижение риска эмболических осложнений. С другой стороны, достаточно жесткие ограничения в показаниях к ТЛБАП ВСА значительно ограничивают число претендентов на эту процедуру, в том числе тех, кому каротидная ЭАЭ не показана (тяжелые сопутствующие заболевания, возраст и т.д.), а риск развития инсульта велик (например, при ТИА).
Значительные возможности в расширении показаний к ТЛБАП ВСА открываются при применении двубаллонного катетера в сочетании с устройством. позволяющим промывать и отсасывать тромботические массы непосредственно в области дилятации (рис. 74). Верхний баллон (А) временно окклюзирует ВСА выше места бляшки, а затем производится дилятация бляшки нижним баллоном (В), после чего дилятационный баллон сдувается и проводится промывание и экстракция тромботических масс. Только после этого сдувается первый окклюзирующий баллон и система извлекается из артерии.
Рис.74. Схема применения двубаллонного катетера.
Решение двух остальных проблем (рестенозы и диссекция) также лежит в области развития новых технологий. Речь идет о применении стентов — «внутренних протезов» сосуда, выполняемых из специальных материалов, надежно фиксирующихся внутри просвета артерии, и которые могут быть имплантированы в сосуд непосредственно после дилятации.
ТЛБАП как ВСА, так и других брахиоцефальных артерий (см. следующие разделы) сопровождается мониторингом кровотока в интракраниальных артериях методом ТКД (рис. 75), который позволяет, с одной стороны, проследить динамику кровотока в СМА до, во время и после ТЛБАП и, с другой стороны, количественно фиксировать наличие микроэмболов во время и после этой процедуры(рис. 76).
Рис.75. Допплерограммы СМА до (А), во время (В) и после ТЛБАП.
Рис.76. Мониторирование с режимом регистрации эмболии.
Стеноз брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии.
Клинические показания и ограничения при установке показаний к дилятации брахиоцефального ствола те же, что и для ВСА, в связи со сходным морфологическим строением бляшек. Результаты дилятации БЦС достаточно хорошие (рис. 77), что вселяет уверенность в то, что, в конце концов, ангиопластика стеноза БЦС заменит собой весьма рискованную операцию протезирования.
Бляшки устья общей сонной артерии значительно проще по своему строению, редко кальцинируются и изъязвляются, вследствие чего риск дилятации ОСА значительно ниже, чем ВСА, что делает ТЛБАП стеноза ОСА практически методом выбора (рис. 78).
Рис.77. Ангиограммы брахиоцефального ствола до (а) и после (б) дилятации.
Острый Инфаркт Миокарда. Ведение на догоспитальном и госпитальном этапах (руководство Европейского общества кардиологов)
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА)
Страницы:
ЧТКА в ранние часы ИМ может быть первичной, комбинированной с ТЛТ, или «спасительной» после неудавшегося тромболизиса.
Первичная ангиопластика. Этот вид ЧТКА, проводимой без предшествуюшего и сопутствующего тромболизиса, возможен только при быстрой подготовке (в течение 1 ч) лаборатории для катетеризации. Для этого необходима бригада, включающая не только опытных кардиологов-интервенционистов, но и обученный вспомогательный персонал. Это означает, что применение ЧТКА как рутинного способа лечения больных, поступающих с клиническими симптомами и признаками ОИМ, возможно лишь в больницах с оборудованием, отвечающим требованиям интервенционной кардиологии. Если больной доставлен в стационар, не имеющий соответствующей лаборатории, следует тщательно оценить возможную пользу от ЧТКА по сравнению с риском, учитывая и риск, связанный с отсрочкой начала лечения, вызванной транспортировкой пациента в ближайшую лабораторию интервенционной кардиологии. ЧТКА следует резервировать для больных, у которых польза от реперфузионной терапии может быть большой, но и риск осложнений ТЛТ высокий.
Первичная ЧТКА эффективна с точки зрения обеспечения и поддержания проходимости коронарной артерии и позволяет избежать риска кровотечения при тромболизисе. Рандомизированные клинические исследования по сравнению первичной ЧТКА и ТЛТ свидетельствуют о более эффективном восстановлении проходимости, лучшей функции левого желудочка (ЛЖ) и тенденции к лучшему клиническому исходу при применении ангиопластики. ЧТКА может играть особую роль в лечении шока.
У больных, имевших противопоказания к ТЛТ, наблюдаются более высокие заболеваемость и смертность по сравнению с пациентами, леченными тромболитиками. Первичная ЧТКА может быть с успехом применена у большинства этих больных, но опыт ее применения еще невелик, а эффективность и безопасность вне основных центров может быть значительно ниже, чем в больших исследованиях. Необходимы большие многоцентровые исследования.
Ангиопластика в сочетании с тромболизисом. Результаты выполнения ЧТКА немедленно после ТЛТ для улучшения реперфузии и уменьшения риска реокклюзии не оправдали ожиданий в ряде исследований, в которых была продемонстрирована тенденция к увеличению риска осложнений и смерти. Поэтому рутинная ЧТКА после тромболизиса не может быть рекомендована.
«Спасительная» ангиопластика. В настоящее время есть только одно исключение из этого общего правила — это «спасительная» ЧТКА, которая определяется как ЧТКА, выполненная на коронарной артерии, просвет которой остается закрытым несмотря на проведенную ТЛТ. Ограниченный опыт двух рандомизированных исследований свидетельствует о тенденции в направлении клинической эффективности в тех случаях, когда удается восстановить проходимость окклюзированного сосуда с помощью ЧТКА. Хотя возможность успешной ЧТКА высока, нерешенной проблемой остается оценка проходимости сосуда, которая может быть только инвазивной.
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика при лечении ИБС
Лечение ишемической болезни сердца, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие успехи, является одной из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности. Медикаментозная терапия ИБС основными анШангинальными препаратами в комбинации с препаратами метаболического, антитромботического и — при необходимости — гиполипидемического действия может оказать выраженный лечебный эффект при дифференцированном подходе. Однако при дальнейшем развитии заболевания такое лечение перестает быть достаточно эффективным, поэтому возникает необходимость в реваскуляризации миокарда.
В последние годы для восстановления коронарного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом артерии все шире применяется метод чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА ). По данным статистики, в Европе за 1994 год выполнено 224722 такие процедуры и ежегодно эта цифра увеличивается на 20%. В Великобритании проводится 10 тыс. ЧТКА в год, в США — более 300 тыс. в год, а в 1994 году число ангиопластик в этой стране составило 350 тыс. и впервые превысило число аортокоронарных шунтирований (АК Ш). В 2000 году в мире выполнено 2,5 млн коронарных ангиопластик.
Более чем двадцатилетний опыт проведения ЧТКА позволил сформулировать показания к данному вмешательству:
- Поражение одного или двух сосудов.
- Стабильная, резистентная к лекарственной терапии стенокардия при нормальной или незначительно сниженной функции левого желудочка.
Совершенствование технологий коронарной ангиопластики обусловило расширение спектра показаний к проведению ЧТКА. она применяется при множественных поражениях коронарных артерий, во время острого инфаркта миокарда, при вариантной стенокардии, для дилатации стенозированных шунтов после операции аортокоронарного шунтирования. К преимуществам эндоваскулярных процедур относятся: малая травматичность, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии, возможность активизации больного в ранние сроки после вмешательства, более физиологичные условия реваскуляризации миокарда.
Для оценки эффективности ЧТКА используются ангиографические и клинико-функциональные критерии. К ангиографическим критериям эффективности ЧТКА относятся:
- коронарный кровоток по магистральному сосуду III степени по классификации TIMI;
- остаточный стеноз менее 30%;
- отсутствие признаков тромбоза и диссекции типа D — F дилатируемого сосуда по классификации NHLBI;
- отсутствие дистальной эмболизации;
- исчезновение коллатерального кровотока или его реверсия. Клинико-функциональными критериями эффективности ЧТКА являются:
- отсутствие клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии миокарда в покое и при нагрузке;
- уменьшение необходимости в медикаментозной терапии;
- повышение физической работоспособности.
Непосредственная эффективность метода (в соответствии с перечисленными выше критериями) составляет от 92 до 95%. В 2-5% случаев отмечаются серьезные осложнения: острый тромбоз коронарной артерии, диссекция интимы, острая или угрожающая окклюзия коронарной артерии, острый инфаркт миокарда, разрыв коронарной артерии — или наступает смерть пациента. В международной практике самыми значительными осложнениями признаются инфаркт миокарда с зубцом Q, а также те осложнения, при которых необходима экстренная операция АК Ш. На сегодняшний день считается общепризнанным, что применение интракоронарного стентирования существенно снижает частоту острых осложнений баллонной дилатации. Так, по данным NHLBI регистра (США), после острого тромбоза в результате неудачной коронарной ангиопластики частота инфарктов миокарда составляет 42%, после применения интракоронарных стентов она снижается до 6,7%; летальность при острой окклюзии дилатированной артерии составляет 5,6%, после имплантации стента она снижается до 2,6%. Уменьшение частоты осложнений ангиопластики связано с внедрением в практику методики «оптимального» стентирования, получившей широкое распространение после публикации работ A. Colombo и предусматривающей достижение идеального ангиографического результата во всей оперируемой артерии (полноеустранение стеноза и покрытие всей поверхности диссекции). Суть данной методики заключается в применении баллонной постдилатации с высоким (более 18 атм) давлением для оптимального расправления стента в месте главного стеноза.
=================
Вы читаете тему:
Роль чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца
1. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика при лечении ИБС.
Казаева Н.А. РНПЦ «Кардиология»
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 6, сентябрь 2002.
