Узловая тахикардия
Атриовентрикулярная узловая риентри тахикардия (АВУРТ) является самой распространенной формой наджелудочковой тахикардии у взрослых.
Нормальное распространение импульса от синусового узла на желудочки проходит через область атрио-вентрикулярного узла. Кольца клапанов сердца отделяют предсердия от желудочков и предотвращает прямое прохождение импульса от предсердий на желудочки.
У пациентов с узловой тахикардией в атрио-вентрикулярном узле существуют два пути проведения — медленный и быстрый. И при определенных условиях может возникнуть ситуация, когда импульс начинает быстро крутится внутри самого узла, а затем практически одновременно распространятся на предсердия и желудочки. Частота тахикардии при этом составляет, как правило, 160-200 ударов в минуту.
Лечение узловой тахикардии
Радиочастотная аблация (абляция) медленных путей — метод выбора при лечении узловой тахикардии.
- Лекарственная терапия (b-блокаторы, антагонисты кальция) — применяется при редких и легко переносимых приступах тахикардии.
Риентри. Механизмы формирования риентри
Механизм риентри ответствен за большинство клинически значимых тахиаритмий. Признание данного обстоятельства, а также того факта, что реципрокные аритмии поддаются эффективному исследованию в лабораторных условиях, привело к тому, что число электрофизиологических лабораторий в 1980-е гг. значительно выросло.
Механизм риентри. хотя и менее очевидный, чем при автоматических аритмиях, может быть упрощен до нескольких простых концепций. Риентри не будет инициирован, если не выполняются определенные условия. Во-первых, два приблизительно параллельных проводящих пути должны соединяться проксимально и дистально посредством проводящей ткани, формируя электрический контур. Во-вторых, один из этих путей должен иметь более длинный рефрактерный период, чем другой. В-третьих, путь с более коротким рефрактерным периодом должен проводить электрические импульсы медленнее, чем другой путь.
Если имеются все эти кажущиеся невероятными условия, риентри может инициироваться преждевременным импульсом. Этот преждевременный импульс должен вступить в круг риентри достаточно рано, чтобы путь с более длинным рефрактерным периодом еще находился в рефрактерном состоянии после последней деполяризации, но достаточно поздно, чтобы путь с более коротким рефрактерным периодом уже восстановился и был способен его провести. Этот импульс вступает в путь с более коротким рефрактерным периодом, но проводится медленно, ибо данный путь имеет электрофизиологические свойства медленного проведения. К тому времени, когда импульс снизу достигает пути с длинным рефрактерным периодом, этот путь восстанавливается и способен провести импульс в ретроградном направлении. Если ретроградный импульс снова вступает в первый путь и проводится антероградно (что возможно вследствие короткого рефрактерного периода первого пути), то устанавливается непрерывная циркуляция импульса, который снова и снова вращается по петле риентри. Все, что нужно импульсу, чтобы захватить контроль над ритмом сердца,— это выйти из круга в некоторой точке и деполяризовать остальной миокард, находящийся вне петли риентри.
Поскольку риентри зависит от критической разницы скоростей проведения и рефрактерных периодов различных частей круга, а скорости проведения и рефрактерные периоды определяются формой потенциала действия, то потенциалы действия двух путей в любой петле риентри должны отличаться друг от друга. Вот почему в лечении реципрокных аритмий могут быть эффективны препараты, изменяющие форму потенциала действия.
Петли риентри. хотя и представляют всегда отклонение от нормы, наблюдаются в человеческом сердце с определенной частотой. Некоторые петли риентри имеются при рождении, особенно те, которые вызывают суправентрикулярные тахикардии (например риентри, связанные с дополнительным АВ-трактом и продольной диссоциацией АВ-узла). Однако петли риентри, приводящие к желудочковым тахикардиям, почти никогда не бывают врожденными и появляются при развитии заболевания сердца. В желудочках петли риентри возникают в тех областях, где нормальная ткань сердца соседствует с участками фиброзной (рубцовой) ткани, формируя таким образом потенциальные анатомические круги риентри. Поэтому желудочковые петли риентри обычно наблюдаются только тогда, когда в желудочке развивается фиброз, например вследствие инфаркта миокарда или кардиомиопатии.
Теоретически, при наличии всех анатомических и электрофизиологических критериев риентри любой импульс, вступающий в круг в соответствующий момент времени, индуцирует реципрокную тахикардию. Время от окончания рефрактерного периода пути с короткой рефрактерностью до окончания рефрактерного периода пути с длительной рефрактерностью, в течение которого можно индуцировать риентри, называется зоной тахикардии. Лечение реципрокных аритмий нередко заключается в попытке сузить или устранить зону тахикардии с помощью антиаритмических препаратов (посредством использования препарата, который, как можно надеяться, удлинит рефрактерный период пути с короткой рефрактерностью или укоротит рефрактерный период пути с длительной рефрактерностью).
В связи с тем что реципрокные аритмии можно повторно индуцировать (и купировать) стимулами с соответствующей задержкой, они идеальны для исследования в электрофизиологической лаборатории. Во многих случаях (очень часто при суправентрикулярных аритмиях, но только иногда — при желудочковых аритмиях) пути, составляющие петлю риентри, можно точно картировать, оценить эффект различных терапевтических воздействий и даже провести абляцию критических отделов круга риентри через катетерный электрод.
Оглавление темы «Проводящая система сердца»:
Каков механизм реципрокной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта?
Если обходной тракт рефрактерен при антеро-градном проведении сердечного импульса (например, во время предсердной экстрасистолы, попавшей в критический период) и импульс про-
водится через АВ-узел, то этот же импульс может быть проведен ретроградно из желудочка назад в предсердие по обходному тракту. Ретроградный импульс способен затем деполяризовать предсердие и через АВ-узел распространиться на желудочки, замкнув таким образом контур. Импульс перемещается между предсердиями и желудочками: в одном направлении он проходит через АВ-узел, в другом — через дополнительный путь. В этой связи применяют термин скрытое проведение, так как вследствие отсутствия преждевременного возбуждения желудочков данная форма аритмии характеризуется нормальным комплексом QRS без дельта-волны.
Реже при реципрокной тахиаритмий возникает антероградное проведение по дополнительному пути и ретроградное проведение через АВ-узел. В этом случае имеется дельта-волна, а комплекс QRS деформирован, поэтому аритмию по ошибке иногда принимают за желудочковую тахикардию.
Каковы особенности мерцательной аритмии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта?
Рис. 19-14. Механизм возникновения реципрокной аритмии (т. е. механизм риентри)
При данном синдроме мерцательная аритмия может возникать в тех случаях, когда сердечный импульс быстро проводится ретроградно в предсердия и достигает их по завершении рефрактер-ного периода. Как только мерцательная аритмия становится устойчивой, возбуждения проводятся в желудочек чаще всего исключительно через до-
. Большинство комплексов QRS деформировано, но время от времени импульс проводится к желудочкам через АВ-узел, что отражается периодическим появлением нормальных комплексов QRS. Реже при мерцательной аритмии импульсы к желудочкам проводятся в основном через АВ-узел (комплексы QRS в большинстве нормальны) или как через дополнительный путь, так и через АВ-узел (нормальные, сливные и деформированные комплексы QRS).
