Ночные аритмии

Стандартный

Причины

Причинами аритмии могут быть функциональные нарушения нервной регуляции, либо анатомические изменения. Нередко нарушения ритма сердца являются симптомом какого-либо заболевания.

Среди патологий сердечно-сосудистой системы аритмиями сопровождаются следующие состояния:

  • ишемическая болезнь сердца в связи с изменением структуры миокарда и расширением полостей;
  • миокардит из-за нарушения электрической стабильности сердца;
  • пороки сердца вследствие повышенной нагрузки на мышечные клетки;
  • травмы и хирургические вмешательства на сердце приводят к непосредственному повреждению проводящих путей.

Среди заболеваний, которые не имеют прямого отношения к сердечно-сосудистой системе, но часто осложняются аритмией, выделяют:

  • Повышение тонуса симпатической нервной системы вследствие эндокринных нарушений (опухоль надпочечников, тиреотоксикоз, менопауза) или психических заболеваний. Это может наблюдаться и как физиологическая реакция на стресс, физическую активность или прием кофеин-содержащих напитков и алкоголя.
  • Активация парасимпатической нервной системы (вагусные влияния), которые более характерны для ночного периода. Они связаны с заболеванием органов, которые также иннервируются блуждающим нервом (желчный пузырь, желудок, кишечник, мочевой пузырь).
  • Нарушение электролитного и водного баланса характерно для обезвоживания, интоксикации на фоне вирусной или бактериальной инфекции, гипертермии. При этом нарушается сокращение мышечных клеток сердца и развивается аритмия.
  • Нарушение ритма, связанное с приемом некоторых лекарств, – довольно распространенное явление. Интересно, что практически все препараты, назначаемые для лечения аритмии сердца, сами по себе обладают проаритмическим действием.

Если причину нарушения ритма установить не удалось, то ее называют идиопатической .

Классификация

Классификация аритмий может быть различной, в зависимости от того, какой ее признак положен в основу.

По клиническому течению различают пароксизмальную (приступообразную) и постоянную форму нарушения ритма.

В зависимости от частоты сердечных сокращений выделяют следующие виды аритмии:

  • тахикардия (более 90 в минуту);
  • брадикардия (менее 55 в минуту);
  • нормосистолия (при частоте сокращений 55-90 в минуту).

По анатомическому принципу, то есть по локализации патологического очага возбуждения, известны перечисленные ниже типы аритмий:

  • синусовая;
  • предсердная;
  • желудочковая;
  • узловая (атриовентрикулярная).

Признаки

Аритмия сердца в некоторых случаях не сопровождается развитием симптомов, а о наличии заболевания человек узнает лишь при плановом медицинском осмотре. Это характерно для нормосистолического нарушения ритма, когда частота сокращений находится на приемлемом уровне.

В остальных же случаях выраженность симптомов напрямую зависит от степени нарушения кровоснабжения важных органов. При выраженной тахикардии или брадикардии возникает недостаточность кровообращения, что сопровождается дисфункцией различных органов и систем:

  • Нарушение кровоснабжения центральной нервной системы (головного мозга) проявляется головокружением, помутнением зрения, мельканием мушек и даже потерей сознания вследствие снижения давления.
  • При снижении коронарного кровотока отмечается появление боли в грудной клетке ишемического характера, ощущение перебоев в работе сердца и учащенного сердцебиения.
  • При недостаточном кровоснабжении периферических тканей присоединяется бледность и мраморная окраска кожи, похолодание конечностей и цианоз губ.

При снижении мозгового кровотока возникает головокружение, потемнение в глазах, обморок

Интересно, что приступ аритмии обычно сопровождается быстро начавшимися и так же быстро закончившимися симптомами.

Диагностика

Наиболее оптимальным методом диагностики нарушения ритма сердца является ЭКГ. При этом важно зарегистрировать ее именно в момент приступа, так как в остальные промежутки времени, кардиограмма может быть в норме. На основании пленки доктор легко установит конкретные виды аритмии сердца и сможет подобрать лечение. Если на ЭКГ не удалось зарегистрировать измененные комплексы, то можно выполнить суточный (холтеровский) мониторинг. При этом шансы установить нарушение ритма значительно увеличиваются.

В качестве дополнительных методов обследования, чтобы установить диагноз аритмии, выполняют следующие манипуляции:

  • УЗИ, которое позволяет выявить структурные и анатомические нарушения сердца;
  • пробу с физической нагрузкой целесообразно проводить при подозрении на ишемическую природу заболевания;
  • ортостатическую пробу выполняют для исследования вагусных влияний на частоту сердечных сокращений.

Пробу с физической нагрузкой выполняют при подозрении на ишемическую болезнь сердца

Способы лечения

Методы лечения аритмии во многом определяются выраженностью симптомов. Помимо устранения клинических проявлений, необходимо проводить терапию и основного заболевания. Например, при электролитных расстройствах производят переливание солевых растворов, а при интоксикации выполняют дезинтоксикационные мероприятия.

Терапевтическое воздействие

Терапию нарушений ритма сердца выполняют с использованием антиаритмических препаратов, которые подразделяют на четыре класса:

  1. Блокаторы натриевых каналов, которые снижают чувствительность мышечных клеток к возбуждающим импульсам.
  2. Блокаторы кальциевых каналов, нарушающие сам процесс сокращения.
  3. Блокаторы калиевых каналов, которые делают мембрану миоцитов более стабильной.
  4. Бета-блокаторы, снижающие влияние симпатической нервной системы.

В отдельную группу выделяют сердечные гликозиды, которые целесообразно использовать при развитии синдрома сердечной недостаточности.

Электроимпульсная терапия

Электроимпульсную терапию выполняют как неотложную меру в случаях выраженного снижения артериального давления при аритмии. Электрический разряд, проходящий через сердце, приводит к временной его остановке. После этого сокращения обычно становятся ритмичными и правильными. Наиболее эффективен этот метод лечения при приступе мерцания предсердий или фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии.

Дефибрилляцию (электроимпульсную терапию) выполняют во время реанимационных мероприятий

Хирургическое вмешательство

Иногда сердечная аритмия может быть полностью излечена путем разрушения дополнительных путей проведения или патологических очагов возбуждения (радиочастотная абляция). Предварительно выполняют электрофизиологическое исследование, которое позволяет определить точную локализацию нервных клеток, вызывающих нарушение ритма сердца.

В случае выраженной брадикардии, которая сопровождается нарушением мозгового кровообращения, устанавливают небольшой прибор (электрокардиостимулятор), электроды от которого подводят к внутренней оболочке сердца.

Методы профилактики

Профилактика аритмии направлена на своевременное лечение первичных заболеваний. Кроме того, необходимо уменьшить действие провоцирующих факторов (стресс, употребление кофеина и алкоголя), вести здоровый образ жизни и выполнять физические упражнения.

Аритмия не является самостоятельным заболеванием, а служит проявлением различных патологий органов сердечно-сосудистой и других систем. При этом нарушение ритма сердца иногда является физиологической реакцией на изменение условий внешней среды. В этих случаях специального медицинского вмешательства не требуется. При остальных типах аритмии проводят лечение, направленное на устранение симптомов и борьбу с первичным заболеванием. При своевременной терапии прогноз обычно благоприятный.

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Если врач поставил вам диагноз мерцательной аритмии, то можете быть уверены, что вы в своей болезни не одиноки. Это одно из самых частых нарушений ритма сердца. От него страдает каждый двухсотый житель планеты. Ни одна книга о нарушениях сердечного ритма не обходится без описания этого заболевания.

От мерцательной аритмии страдает каждый двухсотый житель планеты

Это заболевание имеет множество названий, и каждое по-своему отражает происходящие в сердце болезненные изменения.

Сердце здорового человека подчиняется синусовому узлу и сокращается около 70 раз в минуту. При мерцательной аритмии руководство работой сердца берут на себя другие клетки предсердий. Они, приобретая функцию автоматизма, вырабатывают более 350 электрических сигналов, иногда вплоть до 800. Механизм их появления доподлинно пока не известен.

Рис. 1 Мерцательная аритмия (схема)

Волна возбуждения не охватывает все предсердия, а затрагивает только отдельные мышечные волокна. Волокна сокращаются очень часто.

Рис. 2 Мерцательная аритмия (ЭКГ из атласа von P. Kuhn стр.68 № 11)

Не видно ни одного зубца Р, отражающего нормальное сокращение предсердий. Вместо этого, регистрируются так называемые волны фибрилляции (мерцания) предсердий. Их частота значительно превышает нормальный ритм сокращения сердца. Обратите внимание, что не каждой волне фибрилляции соответствует сокращение желудочков (зубец QRS).

Предсердия не успевают полноценно ни сокращаться, ни расслабляться. Вместо полноценных предсердных сокращений наступают хаотические, быстрые и некоординированные сокращения волокон отдельных участков миокарда предсердий.

Создается впечатление, что предсердия мерцают. Это и послужило поводом для названия «мерцательная аритмия».

Сокращается не вся мышца предсердий, а ее отдельные волокна. Волокно по латыни — fibrilla. Отсюда — еще одно распространенное название — «фибрилляция предсердий».

На наш взгляд, несуразность, непонятная бесполезность сокращений лучше всего отражены в немного устаревшем названии «delirium cordis«— «бред сердца».

Как протекает мерцательная аритмия

От того, как протекает мерцательная аритмия, зависит многое, в том числе и надо ли лечить ее. Принципиально важно выделить два типа течения мерцательной аритмии: пароксизмальное (приступообразное) и постоянное. Пароксизмальная форма иногда с течением времени переходит в постоянную форму.

Две формы течения мерцательной аритмии: постоянная и пароксизмальная

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии

Особенность этой формы заключается в чередовании приступов аритмии и нормальной работы сердца. Частота приступов изменяется в широких пределах. У некоторых за всю жизнь может появиться только один приступ, но бывает и так, что приступы повторяются несколько раз в сутки.

Вне приступа человек чувствует себя нормально. Внезапно ритм сердечных сокращений сбивается — появляется мерцательная аритмия. Самостоятельно или после оказания медицинской помощи восстанавливается нормальный ритм и возвращается хорошее самочувствие.

Во время приступа мерцательной аритмии сокращения сердца становятся быстрыми и неритмичными. Сердце сокращается неполноценно и перекачивает крови значительно меньше, чем требуется. В результате жизненно важные органы получают недостаточно крови.

Как правило, организм приспосабливается к работе в условиях фибрилляции предсердий. Наиболее ярко и тяжело ощущается переход из нормального синусового ритма к аритмии и наоборот. Во время самой аритмии самочувствие несколько стабилизируется.

Тяжело переносится не столько сама аритмия, сколько переход из нормального синусового ритма к аритмии и наоборот.

Мерцательная аритмия заявляет о себе по-разному. Иногда отмечаются лишь неопределенные неприятные ощущения в области сердца. Однако в большинстве случаев она проявляется внезапным приступом сердцебиения и резкой слабостью. Нередко картина приступа дополняется похолоданием конечностей, дрожью и потливостью. В тяжелых случаях наблюдаются головокружение, полуобморочное состояние, потеря сознания. Стремительное ухудшение самочувствия может вызвать у больного страх за свою собственную жизнь.

Сразу же хочется предупредить: если вы заметили у себя один или несколько из перечисленных признаков, наличие мерцательной аритмии совсем не обязательно! Многие заболевания протекают схожим образом. Даже опытному доктору необходимо подтвердить свои предположения методом электрокардиографии.

Мерцательная аритмия должна быть подтверждена электрокардиографическим методом.

Еще одна опасность мерцательной аритмии — образование тромбов. Из-за неритмичной работы сердца нарушается текучесть крови. В конце концов, образуется сгусток, то есть тромб. В любой момент он может оторваться. Поток крови перенесет его в какой-либо маленький кровеносный сосуд, и он закупорит просвет этого сосуда. Орган, который получал кровь от такого сосуда, будет испытывать кислородное голодание.

Постоянная форма мерцательной аритмии.

О наличии постоянной формы мерцательной аритмии говорят, если приступ затянулся на период более 2-3 недель. Постоянная форма может возникнуть не только первично, но и на фоне уже имевшей место в течение длительного срока пароксизмальной формы.

Состояние больных постоянной формой мерцательной аритмии во многом зависит от частоты, с которой сокращается сердце. Если она близка к норме, то пациент долгое время может чувствовать себя хорошо. В этом случае аритмия может оставаться незамеченной. Если же частота сокращений сердца слишком велика или наоборот слишком низка, то самочувствие может ухудшиться.

Мерцательная аритмия долгое время может оставаться незамеченной.

Когда говорят, что при фибрилляции предсердий необходимо отрегулировать частоту сердечных сокращений, прежде всего, имеют в виду частоту сокращения желудочков. К сожалению, повлиять на сокращения предсердий практически не представляется возможным. Предсердия в норме обеспечивают четверть объема крови, который выталкивает сердце.

Защитить желудочки от чрезмерного количества электрических сигналов возможно. Помогает этому особое строение человеческого сердца. Желудочки отделены от предсердий. Электрические сигналы между ними проходят только по специальному образованию — атриовентрикулярному узлу. Он обладает удивительной способностью — фильтровать проходящие по нему электрические импульсы, задерживать их избыточное число (способность к атриовентрикулярной задержке). Поэтому при мерцательной аритмии частота сокращения желудочков значительно меньше, чем предсердий.

На желудочки обрушивается целая лавина электрических сигналов. Но предсердия и желудочки разделены предсердно-желудочковым соединением. С помощью него задерживаются лишние сигналы, которые бы стимулировали желудочки слишком часто и быстро.

От слишком частого сокращения желудочки защищает атриовентрикулярный узел.

Причины мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия возникает на фоне различных заболеваний самого сердца, а также других органов и систем.

Заболевания и состояния, течение которых может осложниться мерцательной аритмией:

  1. Ишемическая болезнь сердца.
  2. Пороки сердца (чаще митрального клапана).
  3. Синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
  4. Гипертоническая болезнь.
  5. Сахарный диабет.
  6. Острое или хроническое отравление организма алкоголем. Такое поражение сердца называется алкогольной миокардиодистрофией.
  7. Тиреотоксикоз.
  8. Электролитные нарушения. Чаще всего это — недостаток в организме калия и магния.

Как и все другие нарушения ритма, в очень редких случаях мерцательная аритмия может быть «беспричинной» (идиопатической). Об этой форме можно говорить только в том случае, если после тщательного обследования не выявлено никаких заболеваний, которые могли бы вызвать аритмию.

Иногда достаточно незначительного воздействия, чтобы возник приступ. В некоторых случаях выявляется четкий круг причин, которые провоцируют приступ мерцательной аритмии. Вот лишь часть из них: эмоциональная и физическая нагрузка, обильный прием пищи, употребление алкоголя, кофе.

Если вы заметили некоторые закономерности, предшествующие приступу, то не забудьте сообщить о них врачу. Это может повлиять на выбор правильного лечения.

В последнее время большое внимание уделяется роли нервной системы при мерцательной аритмии. Выяснилось, что повышенная активность отдельных ее звеньев может вызывать приступ. Если приступ провоцируется парасимпатическим звеном нервной системы — это вагусный тип мерцательной аритмии. Если же в этом виновно симпатическое звено — это гиперадренэргический тип.

В зависимости от участия нервной системы выделяют два типа мерцательной аритмии: вагусный и гиперадренэргический

Признаки вагусного типа

  • Данный тип чаще встречается у мужчин.
  • Приступы начинаются в ночное время или во время приема пищи.
  • Способствует появлению приступа: покой, горизонтальное положение тела, обильный прием пищи, наклоны туловища, ношение тесного воротничка, туго завязанного галстука и шарфа, сильное затягивание живота поясом, а также вздутие живота.
  • Аритмия не возникает при физической нагрузке и эмоциональном напряжении.

Признаки гиперадренэргического типа

  • Данный тип чаще встречается у женщин.
  • Приступы чаще возникают по утрам, после пробуждения ото сна либо в течение дня, по вечерам.
  • Провоцируют аритмию физическая нагрузка или эмоциональное напряжение, стресс.
  • Аритмия проходит во время отдыха, успокоения, при переходе в горизонтальное положение.

Диагностика мерцательной аритмии

Диагноз мерцательной аритмии может быть поставлен на основе данных электрокардиографии и холтеровского мониторирования (см. в главе «Как поставить диагноз»).

При постоянной форме мерцательной аритмии частота сокращения желудочков имеет большое значение для выбора тактики лечения. Чаще всего ее определяют в покое, что не совсем верно. Иногда даже при обычной физической работе частота сокращения желудочков может сильно возрастать. Выяснить это помогает регистрация электрокардиограммы во время пробы с физической нагрузкой.

Проба с физической нагрузкой помогает установить истинную частоту сокращения желудочков.

Медикаментозное лечение мерцательной аритмии

Прежде всего, необходимо выявить главную причину мерцательной аритмии.

Чтобы вылечить мерцательную аритмию, по возможности необходимо устранить ее основную причину.

Подходы к лечению постоянной и пароксизмальной форм мерцательной аритмии различны. Рассмотрим их.

Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии

Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии можно разделить на профилактику приступа (пароксизма) и действия во время возникшего пароксизма.

Рекомендуемые профилактические меры

  1. Лечить заболевание, послужившее причиной аритмии.
  2. Восполнять недостаток калия и магния в организме. Эти электролиты усиливают действие друг друга: магний способствует проникновению калия внутрь клетки. Поэтому сочетание их в препаратах (панангин, аспаркам и др.) более эффективно. Нельзя забывать об овощах и фруктах с богатым содержанием этих элементов (тыква, кабачки, арбузы, бананы, изюм, курага).
  3. Профилактика специальными противоаритмическими препаратами, которые подбираются индивидуально.
  4. Если доказано участие нервной системы в возникновении приступа, полезны следующие мероприятия:

При вагусном типе:

  1. Устранение вздутия живота, запоров.
  2. Рекомендуется избегать резких поворотов, наклонов туловища.
  3. Некоторое ограничение объема употребляемой пищи.
  4. После еды рекомендуется находиться в вертикальном положении, не есть на ночь.
  5. У тучных людей большое значение имеет постепенное снижение массы тела.
  6. Если нет противопоказаний, назначают препараты, подавляющие активность блуждающего нерва.

При гиперадренэргическом типе:

  1. Избегать эмоционального напряжения. Эта рекомендация выглядит очень простой, но когда дело доходит до практики, она становится трудновыполнимой. Если приступы наблюдаются по утрам, уместен профилактический прием успокоительного на ночь (настой валерианы, пустырника, пиона и т.п.).
  2. Более продолжительный отдых. Просто необходимо увеличить время ночного сна. Это мероприятие может в конечном счете заменить лекарства, не пренебрегайте им. Возможен отдых в дневное время.
  3. Полезно проконсультироваться у врача лечебной физкультуры по поводу правильной организации физической активности.
  4. Ограничение употребления кофе, крепкого чая, спиртных напитков, курения.

Для прерывания возникшего пароксизма мерцательной аритмии врач индивидуально подбирает антиаритмический препарат. Если лекарственная терапия неэффективна, то синусовый ритм восстанавливают с помощью электроимпульсной терапии.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии

Несмотря на то, что мерцательная аритмия стала постоянной, обсуждается возможность восстановления синусового ритма. Это — ответственное решение. Для определения дальнейшей тактики врачебной тактики собирается консилиум. Врачи еще и еще раз сообща обсуждают все «за» и «против».

При мерцательной аритмии важно обеспечить достаточное кровоснабжение внутренних органов. Определяющим моментом является частота сокращения желудочков. Она может быть слишком быстрой или наоборот слишком медленной.

Частое сокращение желудочков замедляют. Как уже несколько раз говорилось, предсердия и желудочки разделяет атриовентрикулярный узел и от него зависит, какое количество сигналов пройдет к желудочкам. Созданы препараты, которые влияют на атриовентрикулярный узел и заставляют его пропускать меньше импульсов. С их помощью можно регулировать частоту сердечных сокращений.

Бороться со слишком медленным сокращением желудочков медикаментозными средствами гораздо сложнее. В этом случае чаще используются хирургические методы лечения.

Нельзя забывать о таком осложнении мерцательной аритмии, как образование тромбов. Чтобы остановить этот неблагоприятный процесс, больным с постоянной формой мерцательной аритмии назначают лекарства, которые уменьшают свертывание крови и препятствуют образованию тромбов.

Например, прием аспирина помогает предотвратить тромбообразование. Но подобрать дозу и режим приема аспирина может только врач.

Хирургические методы лечения мерцательной аритмии

Хирургическое лечение мерцательной аритмии уже широко применяется и имеет перспективы. Здесь мы позволим себе коснуться только основных моментов, так как подробно все приведенные здесь методики разбираются в соответствующем разделе.

При постоянной форме мерцательной аритмии не всегда с помощью лекарств удается уменьшить частоту сокращения желудочков до приемлемого уровня. Тогда решаются на операцию по частичному разрушению предсердно-желудочкового соединения. Используется метод радиочастотной абляции (РЧА). При этом проведение возбуждения между предсердиями и желудочками блокируется. Для ведения нормального ритма желудочков в сердце вживляют постоянный электрокардиостимулятор.

Имплантация кардиовертора-дефибриллятора. Этот метод может быть использован в тех случаях, когда приступы мерцательной аритмии повторяются редко. Он эффективный, но, к сожалению, очень дорогой.

В сердце больного вживляется кардиовертер-дефибриллятор. Этот прибор умеет определять момент возникновения мерцательной аритмии. Сразу после возникновения приступа прибор генерирует электрический разряд и восстанавливает нормальный сердечный ритм.

В некоторых случаях выполняется операция, которая носит название «лабиринт» (см. главу «Немедикаментозное лечение аритмий»).

Общие рекомендации при мерцательной аритмии

Оценить тяжесть мерцательной аритмии, эффективность ее лечения помогает определение дефицита пульса. Этот метод основан на том, что при мерцательной аритмии не все сокращения сердца ощущаются на запястье в виде пульсовой волны. Чем больше неполноценных сокращений, тем меньше их ощущается на запястье.

Оценить тяжесть мерцательной аритмии помогает определение дефицита пульса.

Чтобы определить дефицит пульса, надо сосчитать за одну минуту количество сокращений сердца методом аускультации с помощью фонендоскопа и частоту пульса на периферической артерии. Из количества сокращений сердца вычитается частота пульса на руке. Если нет разницы (дефицита пульса), значит, заболевание протекает более благоприятно, и терапия подобрана хорошо. Если же разница велика, это означает, что сердце сокращается неэффективно, и лечение требует коррекции.

Рекомендации по самопомощи

  1. Для предупреждения приступа.
    1. Не прекращайте самостоятельно прием лекарств, назначенных вам врачом. Не пробуйте самостоятельно снизить их дозу, даже если чувствуете себя хорошо очень длительное время.
    2. Запоминайте, а лучше записывайте, какие антиаритмические средства, и с каким результатом вам назначались и назначаются. Это поможет врачу подобрать наиболее подходящее именно для вас лечение и будет полезно в случае оказания экстренной помощи. Желательно иметь на руках электрокардиограммы, зарегистрированные при нормальном ритме и во время приступа аритмии, а также другую медицинскую документацию.
    3. Заблаговременно выясните у лечащего врача, когда вам назначен контрольный визит, через какое время и к кому надо обращаться за медицинской помощью, если аритмия не проходит.
  2. Во время приступа.
    1. Обеспечьте доступ свежего воздуха (откройте окно, форточку, расстегните затрудняющую дыхание одежду).
    2. Удобно, без напряжения сядьте. Если есть резкая слабость или головокружение, будет лучше лечь.
    3. Не принимайте самостоятельно противоаритмические средства, если только их не порекомендовал вам врач.
    4. При необходимости примите корвалол (валокордин) или другое успокоительное средство, которое вам назначил врач.
    5. Если аритмия сопровождается резким ухудшением самочувствия, появлением болей за грудиной, резкой слабостью, удушьем, то необходимо обратиться за медицинской помощью незамедлительно.

Нужно ознакомить с этими мероприятиями ваших родных и близких. Будет лучше, если в нужный момент они не растеряются и смогут вам помочь.

Подготовлено по материалам книги «Нарушения ритма сердца» Трешкур Т.В. Пармон Е.В. Овечкина М.А. и др.

СИНДРОМ НОЧНОГО АПНОЭ И ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

Волов Н.А. Шайдюк О.Ю. Таратухин Е.О.

Российский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии № 1, Москва

Сон – особый процесс, служащий для восстановления организма, сопровождающийся снижением уровня метаболизма, снижением артериального давления, частоты сокращений сердца, изменением работы большинства функциональных систем.

Синдром пароксизмального ночного апноэ представляет собой повторяющиеся в течение сна эпизоды остановки дыхания или значительного снижения воздушного потока [59]. Это достаточно распространённое состояние, которым страдают до 9% женщин и до 24% мужчин среднего возраста. Критериями данного синдрома можно назвать выявляемое при кардиореспираторном мониторинге периодическое прекращение (апноэ) или снижение менее 50% (гипопноэ) дыхательного потока, длительностью более 10 сек. сопровождающееся падением содержания оксигемоглобина на 4% и более по данным пульсоксиметрии. Среднее количество таких эпизодов в течение часа обозначается индексом апноэ-гипопноэ (AHI – apnea-hypopnea index) и индексом десатурации (ODI – oxygen desaturation index). Значения этих индексов менее 5 считаются допустимыми у здорового человека, хотя не являются нормой в полном смысле [30].

Развитие синдрома ночного апноэ возможно у любого человека. Главными факторами риска этого состояния считаются наследственная предрасположенность, мужской пол, избыточный вес (особенно отложение жировой ткани в верхней половине туловища), употребление алкоголя и курение. Наиболее важным фактором считается ожирение, это доказывается и большим популяционным исследованием, показавшим, что доля лиц с ИМТ>30 кг/м² растёт параллельно AHI. Правда, немалая часть пациентов с повышенным индексом апноэ имели нормальный или умеренно избыточный вес [3, 39].

Во время нормального сна преобладает тонус парасимпатической нервной системы. При наличии у человека слишком большого количества эпизодов апноэ и десатурации восстановительная функция сна снижается, возникают внезапные пробуждения, растёт тонус симпатической нервной системы, артериальное давление, повышается риск аритмий и др. При постоянном еженощном повторении таких эпизодов развивается множество патологических процессов, о которых пойдёт речь в этой статье.

Выделяют две формы синдрома апноэ-гипопноэ сна: обструктивное и центральное. Причина обструктивного апноэ сна – закрытие просвета верхних дыхательных путей в результате снижения тонуса мышц гортани. В норме небольшое их расслабление и “провисание” не приводит к значительному сужению просвета, однако при наличии предрасполагающих факторов происходит его перекрытие на уровне рото- и гортаноглотки в области нёбной занавески, основания языка, надгортанника и др. Усугубляют склонность к обструкции верхних дыхательных путей такие состояния как микро- и ретрогнатия, гипертрофия миндалин, макроглоссия и акромегалия, а также положение на спине, приводящее к западанию корня языка.

Современными исследованиями с применением высокотехнологичных методов визуализации (КТ, МРТ, эндоскопия) показано, что локализация таких участков динамична, и для каждого человека они так же индивидуальны, как отпечатки пальцев [44].

В патогенезе второго типа апноэ сна – центрального – основную роль отводят нарушению работы дыхательного центра. Периоды апноэ сменяются периодами гипервентиляции, создавая картину дыхания Чейна-Стокса [4]. Начало этому даёт хроническая гиперрефлексия с рецепторов блуждающего нерва. Они активируются притоком крови к малому кругу кровообращения при горизонтальном положении тела. В результате периода гипервентиляции pCO 2 падает ниже порога раздражения дыхательного центра, что проявляется периодом апноэ. Далее наступает новый эпизод гипервентиляции. Прекращение эпизода апноэ сопровождается спонтанным пробуждением, регистрируемым на ЭЭГ (уменьшение глубины сна, не всегда достигающее уровня истинного пробуждения). Показано, что искусственное создание гиперкапнии путём ингаляции СО 2 в эксперименте предотвращает гипервентиляцию и следующий за ней эпизод отсутствия дыхания. Возможен переход одного типа апноэ в другой в течение ночи [54].

Нарушения вентиляции, эпизоды пробуждений, циклическое падение насыщения крови кислородом при хроническом течении сказываются на общем состоянии и самочувствии людей. Первой жалобой пациентов обычно бывает отсутствие удовлетворения от ночного сна, каким бы длительным он ни был. Возможны дневная сонливость, инверсия сна, кошмарные сновидения, головные боли по утрам. Подобные симптомы служат показанием для обследования ночного дыхания. Очень важным индикатором также служит храп [23].

Синдром апноэ сна вызывает множество нарушений в организме. Рассмотрим различные варианты патологических процессов, к которым приводят повторяющиеся изо дня в день эпизоды ночного апноэ.

Повышение интенсивности свободно-радикального окисления. Повторяющиеся эпизоды снижения концентрации кислорода крови можно уподобить эпизодам ишемии-реперфузии, сопровождающимся повреждением тканей, подвергнутых гипоксии. Известно, что данное повреждение обусловлено образованием активных форм кислорода, которые взаимодействуют с нуклеиновыми кислотами, липидами и белками и образуют свободные радикалы [32]. В некоторых работах показано, что повторяющиеся эпизоды апноэ во время сна приводят к увеличению концентрации активных форм кислорода [12, 47], продуктов перекисного окисления липидов и жирных кислот, в том числе малонового диальдегида и 8-изопростана. Установлено, что у пациентов с высоким AHI снижена общая антиоксидантная способность сыворотки. Кроме того, работой Yamauchi M et al. (2005), исследовавшими концентрации 8-изопростана и 8-гидрокси-2-дезоксигуано-зина, показано, что выраженность синдрома апноэ сна напрямую и независимо от других факторов риска (в том числе массы тела и возраста) высоко достоверно коррелирует с тяжестью свободно-радикального повреждения клеток [61].

В работе Saito H et al. (2002) в качестве признака тканевой гипоксии применены разница соотношений “мочевая кислота/креатинин” утром и вечером (UA/Cr) и концентрация аденозина сыворотки крови. Показано, что у пациентов с выраженным апноэ (AHI >15/час, минимальная SaO 2 <80%) разность UA/Cr > 1, а концентрация аденозина повышена, что явилось доказательством более выраженного катаболизма нуклеиновых кислот и азотистых оснований в периоды тканевой гипоксии [46]. Наконец, данные, полученные Sahebjami H (1998), показывают, что у пациентов с выраженным синдромом ночного апноэ экскреция мочевой кислоты достоверно (p<0.0003) выше, чем у пациентов без такового, и нормализуется на фоне немедикаментозной терапии (CPAP 1 ). Таким образом, повторяющиеся эпизоды тканевой гипоксии во время периодов ночного апноэ повреждающее действуют на клетки и ткани, вызывая повышение уровня катаболизма и экскреции метаболитов белков, липидов и нуклеиновых кислот. 1 CPAP – continious positive airway pressure. Метод лечения обструктивного апноэ сна путём создания в дыхательных путях положительного давления воздуха в периоды остановки дыхания. Величина создаваемого давления колеблется от 4 до 30 мм вод. ст.

Повышение уровня маркёров воспаления. В ряде работ были измерены концентрации С-реактивного белка и интерлейкина-6 у пациентов с синдромом ночного апноэ, и показано достоверное повышение их уровня, нормализовавшееся после немедикаментозного лечения [7, 48, 62]. По другим данным, у пациентов с повышенным индексом AHI в крови определяются избыточные уровни сывороточного амилоида А (SAA), ФНО-, молекул адгезии (VCAM, ICAM), Е-селектина и протеинового хемоаттрактанта моноцитов типа 1 [52]. Были обнаружены изменения в суточном ритме секреции ФНО- по сравнению с группой контроля. Показано, что CPAP-терапия не снижает уровень С-реактивного протеина у пациентов с ИБС и синдромом ночного апноэ [2].

При исследовании у пациентов с апноэ сна смыва из носоглотки обнаружено повышение количества полиморфноядерных лейкоцитов, а также концентраций брадикинина и вазоактивного интестинального пептида (ВИП), что может быть связано с повреждением мягких тканей этой области при храпе. Подобные изменения выявлены и у детей, страдающих храпом и апноэ сна (в том числе, связанными с гипертрофией миндалин). В конденсате выдыхаемого воздуха у них выявлено достоверное (p<0.01) повышение концентрации лейкотриенов и простагландинов по сравнению с группой контроля, коррелировавшее с индексом AHI.

В целом наличие повышенного уровня медиаторов воспаления, особенно ФНО-α и ИЛ-6, может вносить свой вклад в плохое самочувствие людей, страдающих синдромом ночного апноэ, быть дополнительным фактором риска и атеросклероза, и прогрессирования артериальной гипертензии, и сердечной недостаточности.

Нарушения метаболизма, проатерогенез. Показана роль эпизодов ночного апноэ в развитии метаболического синдрома, инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа. Уровни лептина и инсулина были повышены у пациентов с апноэ независимо от массы тела и возраста, подобную зависимость имело и внутреннее (висцеральное) ожирение, тогда как уровень адипонектина (гормона, обладающего антидиабетическим и антиатерогенным действием), снижен [11, 20, 53]. В работе Ip M et al. (2000) показано увеличение уровня лептина, корригируемое немедикаментозным лечением [22].

В исследовании Can et al. (2006) обнаружено увеличение концентрации проатерогенных факторов у пациентов с ночным апноэ. Так, достоверно (p<0.05) был повышен уровень гомоцистеина, аполипопротеина В, липопротеина (а), холестерина липопротеидов низкой плотности, общего холестерина. Повышение гомоцистеина при сочетании ИБС и ночного апноэ выявлено и в другой работе. Предполагается, что это связано со свободно-радикальным повреждением клеток, в том числе, эндотелия. Tuma R et al. (2007) установлено, что риск развития сахарного диабета при синдроме апноэ сна выше в 2,7 раз, чем без такового [55].

Показано развитие дневной гиперкапнии у людей, страдающих ночным апноэ, как при наличии ожирения и связанного с ним синдрома гиповентиляции, так и в его отсутствие [1].

Выявлено значительное увеличение фатальных и нефатальных событий у больных ИБС и артериальной гипертензией с выраженным ночным апноэ по сравнению со сходной группой пациентов, применяющих немедикаментозное лечение (CPAP), а также с группой контроля [3, 31]. В работе Theodore L et al. (2004) сообщается о повышении уровня альдостерона крови у пациентов с ожирением и артериальной гипертонией с выраженным ночным апноэ по сравнению со сходной группой без такового. Предполагается, что это может быть одним из факторов резистентности к терапии у подобных пациентов [17]. Повышение уровня альдостерона при ночном апноэ обнаружено и в других работах [5, 19].

В целом, большинство авторов сходятся во мнении, что синдром ночного апноэ является независимым и весомым фактором риска атеросклероза, метаболического синдрома, дисфункции эндокринной системы, в частности, надпочечников и поджелудочной железы.

Усугубление повреждения миокарда, прогрессирование сердечной недостаточности. Работами Stiles S et al. (2006), а также Corrа U et al. (2006) показано значительное ухудшение прогноза выживаемости у лиц с недостаточностью кровообращения и синдромом ночного апноэ [10]. Установлено замедление восстановления функции миокарда, его рубцевания после инфаркта. С другой стороны, сам отёчный синдром при ХСН, приводящий в ночное время к перераспределению жидкости, усугубляет обструкцию верхних дыхательных путей. Обнаружено положительное воздействие диуретиков на выраженность апноэ сна [6]. Существуют некоторые различия в течении синдрома ночного апноэ при сердечной недостаточности. Показано, что сам по себе синдром центрального типа может быть обусловлен застоем жидкости по малому кругу кровообращения, который стимулирует рецепторы n.vagus, вызывая гипервентиляцию и гипокапнию, и приводя к эпизоду остановки дыхания. Это, в свою очередь, стимулирует активность симпатической нервной системы, вызывает спонтанные пробуждения, повышая в крови уровень адреналина, вызывая тахикардию и увеличивая потребность миокарда в кислороде [36]. Эпизоды дыхания Чейна-Стокса, низкочастотные осцилляции ритма сердца, высокая чувствительность периферических хеморецепторов являются индикаторами повышенного риска смерти у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [42].

Основным патогенетическим фактором неблагоприятного воздействия обструктивного апноэ сна считается резкое увеличение отрицательного внутригрудного давления, достигающего – 65 мм рт. ст. при вдохе, вызывающего рост преднагрузки на сердце. Повторяемые десятки и сотни раз каждую ночь, эти эпизоды приводят к хронической перегрузке миокарда. В периоды обструктивного апноэ не происходит и обычного для сна падения ЧСС. В результате повышения пред- и постнагрузки, активации нейрогуморальных систем, падения концентрации кислорода крови, происходит ремоделирование миокарда, что, в конечном итоге, приводит и способствует прогрессированию сердечной недостаточности.

Laaban J.P. et al. (2002) выявлена связь систолической дисфункции левого желудочка с наличием синдрома ночного апноэ, корригируемая лечением этого синдрома [28].

Kraiczi H et al. (2001) указывают на утолщение межжелудочковой перегородки, удлинение времени изометрического расслабления, снижение разницы между пиковой ранней и поздней скоростями митрального тока крови, а также на снижение эндотелий-зависимой способности к релаксации плечевой артерии. Все параметры оказались связаны с длительностью и выраженностью десатураций по результатам пульсоксиметрии (SpO 2 <90%), имели достаточную достоверность (p<0.05) и учитывали поправку на возраст и индекс массы тела [27].

В исследовании Lentini S et al. (2006) показано умеренное повышение активности КФК крови, корригируемое немедикаментозным лечением (CPAP). Gami AS et al. (2004) признаёт, что не удалось выявить повышения уровня тропонина Т, свидетельствующего о повреждении миокарда, у пациентов с выраженным ночным апноэ и ИБС. Этот же автор указывает на достоверную (p=0.046) и независимую связь смертности от сердечно-сосудистых причин в анамнезе и тяжестью синдрома ночного апноэ. В исследовании Multu GM et al. (2000) выявлены эпизоды ишемической депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ. Они были выражены у пациентов с двух- или многососудистым поражением коронарных артерий на фоне повторяющихся эпизодов апноэ и появлении тахикардии [33].

Koehler U et al. (1999) проанализировали циркадный ритм развития инфаркта миокарда 89 больных. Среди пациентов, у которых инфаркт развился во время сна, в предутренние часы, индекс AHI был выше по сравнению с пациентами, инфаркт у которых развился уже после пробуждения (20,3/час против 7,3/ час при p<0.05) [26].

Нарушения ритма и проводимости. Ещё в 1979 году Deedwania PC et al. было показано развитие AV-блокады у лиц с ночным апноэ. И современные исследования выявляют нарушения ритма у таких пациентов. Так, Gami AS et al. (2004) проведено сравнение групп больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии и больных ИБС, различавшихся по наличию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, наличию артериальной гипертензии и сахарного диабета, но сходных по половому составу, возрасту и массе тела. Выявлено достоверное (p<0.0004) превалирование синдрома ночного апноэ в группе мерцательной аритмии (49%) по сравнению с общей группой больных ИБС (32%) [15]. В исследовании Porthan KM et al. (2004) также показано, что больные пароксизмальной формой мерцательной аритмии без диагностированной ИБС чаще предъявляют жалобы, свойственные для синдрома ночного апноэ (сонливость, головные боли, остановки дыхания ночью). В наблюдениях Singh J et al. (2004) демонстрируется развитие фибрилляции предсердий во время сна [50], а Kanagala R et al. (2003) установлено, что пароксизмы мерцательной аритмии после электрокардиоверсии рецидивировали в течение года у 82% больных синдромом ночного апноэ, тогда как в группе контроля – только в 53% (p=0.013). В группе же, получавшей СРАР-терапию, новые пароксизмы развивались у 42% больных – реже, чем в контрольной [25].

Показано влияние ночного апноэ на вариабельность сердечного ритма. Зависимость была достоверна при исключении артериальной гипертензии, ХСН и других состояний, могущих повлиять на тяжесть этого синдрома. В группе с тяжёлым апноэ (АHI>30/час) интервалы RR в среднем были короче (793±27 мс), чем в группе контроля (947±42 мс). Общая вариабельность RR в группе апноэ была снижена (р=0,01). Подобные же изменения, с меньшей достоверностью (p=0.02) были выявлены и у больных с умеренным апноэ сна [35]. Работа Jo JA et al. (2004) показывает, что у больных ночным апноэ по результатам полисомнографического исследования установлено снижение качества ауторегуляции системы сердце-лёгкие: повышение порога чувствительности барорефлексов и уменьшение дыхательных осцилляций кривой вариабельности ритма сердца [24].

В исследовании Garrigue S et al. (2007), случайным образом включившем пациентов с постоянным ЭКС, не имевших диагностированного ночного апноэ, показано, что у 59% из них имеется синдром апноэ сна. Он был выявлен у 58% больных СССУ, у 68% – с полной AV-блокадой, у 50% – с дилатационной кардиомиопатией [16].

Установлена связь ночного апноэ и внезапной смерти. Gami AS et al. (2005) были ретроспективно рассмотрены данные 112 пациентов в период с 1987 по 2003 годы, умерших внезапно, которым за некоторое время до смерти проводилось полисомнографическое исследование. Обнаружено, что в период от 00 до 06 часов среди больных с ночным апноэ умерли 46%, тогда как в общей популяции на этот интервал приходится 16% смертей (р<0.001), индекс AHI у них был выше, чем у умерших в другое время суток. Он прямо коррелировал с относительным риском внезапной смерти, который для больных ночным апноэ составил 2,57 к общей популяции [14, 51].

Резистентная артериальная гипертония. Выше был упомянуто выявление гиперальдостеронизма при синдроме ночного апноэ. Это подтверждено работой Pratt-Ubunama MN et al. (2007). Концентрация альдостерона плазмы коррелировала с AHI>5/час (p<0.0002). Выраженное апноэ сна было более свойственно мужчинам, чем женщинам с резистентной гипертонией (90% против 77%), у них же концентрация альдостерона была выше (12 нг/дл против 8.8 нг/дл) [43].

Haas DC et al. (2005) по результатам исследования 6120 пациентов сообщает о связи диспноэ сна и степенью систоло-диастолической гипертонии у лиц моложе 60 лет, а также об отсутствии этой связи у лиц старше 60 лет и в случае изолированной систолической гипертонии у лиц любого возраста [18]. Данные о связи синдрома апноэ сна и артериальной гипертонией демонстрируются также в других источниках [49].

В работах Narkiewicz K et al. (1998) указывается влияние гиперактивности симпатической нервной системы на состояние артерий мышечного типа, выражающееся в повышении АД, в частности, во время сна (так называемые ‘non-dipper’ или ‘night peaker’), а кроме того, сообщается об отсутствии влияния ожирения на гиперактивность симпатической нервной системы, если оно не сочетается с синдромом апноэ сна [34]. Тот же автор указывает на положительную достоверную корреляцию (r=0.40, р=0.02) между ростом AHI и выраженностью ночной гипертонии. В Wisconsin Sleep Cohort Study (2000) показана связь между ночным апноэ и АГ вне зависимости от других факторов риска, таких как масса тела, пол, возраст, алкоголь и курение. Pankow W et al. (1997) по результатам суточного мониторирования АД также показана достоверная (p<0.001) связь тяжести ночного апноэ с гипертензией как таковой и с отсутствием снижения АД ночью [38].

Следует непременно исключать синдром ночного апноэ у пациентов с артериальной гипертонией, особенно эссенциальной, с тяжёлой рефрактерной гипертонией, с отсутствием снижения АД в ночное время, а также при выявлении ишемических изменений или нарушений ритма сердца во время сна [29, 60].

Психические нарушения. В крупное исследование Pillar G et al. (1998) с использованием шкалы тревоги и депрессии SCL-90 был включён 2271 пациент с синдромом ночного апноэ той или иной выраженности. Установлено, что у мужчин уровень тревоги и депрессии, хотя и превышал референтные значения, всё же не зависел ни от индекса AHI, ни от индекса массы тела и возраста. Среди женщин же, напротив, отмечались в среднем более высокие уровни депрессии и тревоги по сравнению с мужчинами, причём степень их выраженности прямо коррелировала со степенью дыхательных расстройств [40].

Расстройство психики с гиперактивностью и дефицитом внимания, характерное для 3–16% детей, было выявлено у взрослых, страдающих синдромом ночного апноэ. Оно характеризуется импульсивностью, гиперактивностью, сложностью социальной адаптации и трудностью обучения. Выявлено значительное улучшение состояния после немедикаментозной терапии апноэ. В исследовании Chervin RD (2000) показано, что кроме сонливости, люди, страдающие расстройствами ночного дыхания, могут жаловаться на общую хроническую усталость и недостаток энергии, при этом не ощущать недостатка сна. Причём, у женщин данные жалобы выражены гораздо больше, нежели у мужчин [8].

В эксперименте на крысах установлена связь серотонинергической системы и синдрома апноэ сна: введение серотонина в кровь и связывание его с 5-НТ 3 рецепторами приводило к эпизодам апноэ во время сна. Farney RJ et al. (2004) сообщается о выявлении зависимости между назначением комбинированной терапии гипотензивными средствами и антидепрессантами и выявлением синдрома ночного апноэ. Это косвенно свидетельствует о роли расстройств ночного дыхания в развитии как артериальной гипертензии, так и депрессии [13]. Выявлена зависимость дневной сонливости людей, страдающих ночным апноэ, и отсутствием или сокращением длительности фазы медленно-волновой активности на ЭЭГ во время эпизодов расстройства дыхания. Немедикаментозное лечение апноэ оказывало значительный положительный эффект на данную ситуацию. В тестах по определению остроты внимания на симуляторах вождения автомобиля обнаружено снижение качества психической функции у людей, страдающих ночным апноэ.

Нарушения гемостаза. Гемостаз – сложная система, в основе работы которой лежит шаткое равновесие между про- и антикоагулянтными факторами. Логично предположить, что синдром ночного апноэ, оказывающий влияние на множество параметров организма, будет влиять и на эту систему. Проведено некоторое количество исследований гемостаза у пациентов с синдромом ночного апноэ. Их результаты несколько противоречивы. Так, при изучении агрегации тромбоцитов в трёх из пяти исследований было обнаружено её повышение, а в двух других – разница не выявлена [57].

Обнаружено повышение плазменной концентрации фибриногена при синдроме апноэ сна, двукратное увеличение ингибитора активатора плазминогена типа 1 (ИАП-1). У пациентов, имевших эпизоды апноэ в течение ночи показано увеличение вязкости крови в утреннее время [37]. В других исследованиях не обнаружено разницы в концентрациях тромбин-антитромбинового комплекса, Dдимера и фактора Виллебранда у больных ночным апноэ по сравнению с контролем, тем не менее, показано, что лечение CPAP значительно снижает прокоагулянтную активность крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов в ночное время [45, 58]. После одной ночи терапии аппаратом CPAP обнаружено снижение концентрации фибриногена, появлявшееся к полудню и державшееся до утра следующего дня [9].

Тот факт, что синдром ночного апноэ одним из своих патогенетических механизмов имеет гиперактивацию симпатической нервной системы, нашёл подтверждение в исследовании Eisensehr I et al. (1998). Была выявлена корреляция между повышением утреннего уровня адреналина крови и усилением агрегации тромбоцитов по сравнению с этими же параметрами в вечернее время. Также показано, что физический и психологический стрессы, подобно введению в организм симпатомиметиков, ускоряют образование тромбина и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Изменения в работе адренергической системы оказывают влияние на различные звенья гемостаза [56].

В некоторых экспериментах по индукции у лётчиков гипобарической гипоксии с достижением SaO 2 61.5% путём декомпрессии в барокамере, обнаружено ускорение времени свёртывания крови, усиление агрегации тромбоцитов, повышение концентрации фактора VIII. В эксперименте на мышах, находившихся в атмосфере 6% кислорода в течение шести часов, обнаружено появление наложений фибрина в сосудах малого круга кровообращения. Также выявлено снижение активности в клетках лёгких мышей матричной РНК гена t-PA (тканевого активатора плазминогена) и увеличение мРНК PAI-1 (ингибитора активатора плазминогена типа 1), что в течение четырёх часов приводило к соответствующему изменению уровней этих компонентов системы гемостаза [41]. Подобные прокоагулянтные эффекты экспериментальной гипоксии и непосредственно синдрома ночного апноэ могут объяснить склонность к развитию сосудистых осложнений у данной категории пациентов [21].

Рассмотренные в статье аспекты действия на организм прерывистого ночного дыхания, эпизодов остановки дыхания и гипоксии демонстрируют комплексность и поливалентность патологических эффектов синдрома ночного апноэ. Изменения гомеостаза происходят на глубинном – клеточном и молекулярном уровне, вызывая впоследствии клинически выраженные заболевания, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы.

Ночное апноэ постепенно приводит к дезадаптации системы кровообращения, способствуя формированию тяжёлой артериальной гипертензии, провоцируя нарушения ритма сердца. Синдром ночного апноэ объясняет высокую частоту гипертонических кризов, нарушений мозгового кровообращения и инфаркта миокарда в ранние утренние часы, когда накапливается максимальное количество неблагоприятных сдвигов гомеостаза при нарушении дыхания во время сна. Свободно-радикальное повреждение клеток сосудов, изменения липидного профиля, склонность к гиперкоагуляции, воспалительные изменения крови способствуют развитию атеросклероза и атеротромбоза, а нарушения ритма сердца являются одной из главных причин внезапной смерти во время сна.

Литература

  1. Akashiba T, Kawahara S et al. Determinants of Chronic hypercapnia in Japaneae men with OSA. Chest 2002; 121:415–42
  2. Al-Shaer MH, Shammas NW, Lemke JH et al. CPAP does not reduce high-sensitivity C-reactive protein in patients with coronary artery disease and obstructive sleep apnea. Internat J of Angiology 2005; 14:129–132
  3. Arias MA, Sбnchez AM et al. Obstructive sleep apnea in overweight subjects. Hypertension 2006; 47
  4. Bradley DT, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: part 2: Central sleep apnea. Circulation 2003; 107:1822–1826
  5. Bradley DT, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: part 1: Obstructive sleep apnea. Circulation 2003; 107:1671–1678
  6. Bucca C.B. et al. Diuretics Improve Sleep Apnea in Heart Failure Patients. Chest 2007; 132:440–446.
  7. Can M, Aзikgцz S. Serum cardiovascular risk factors in OSA. Chest 2006; 129:233–237
  8. Chervin RD. Sleepiness, fatigue, tiredness, and lack of energy in obstructive sleep apnea. Chest 2000; 118:372–379.
  9. Chin K, Ohi M, Kita H et al. Effects of NCPAP therapy on fibrinogen levels in OSA syndrome. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153:1972–1976
  10. Corrа U, Pistono M, Mezzani A, Braghiroli A et al. Sleep and Exertional Periodic Breathing in Chronic Heart Failure: Prognostic Importance and Interdependence. Circulation 2006; 113:44–50
  11. Coughlin SR, Mawdsley L et al. Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur Heart J 2004; 25:735–741;
  12. Dyugovskaya L, Lavie P et al. Increased adhesion molecules expression and production of ROS in leucocytes of sleep apnea patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:934–939
  13. Farney RJ, Lugo A, Jensen RL et al. Simultaneous use of antidepressant and antihypertensive medications increases likelyhood of diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2004; 125:1279–1285.
  14. Gami AS, Howard DE, Olson EJ, Somers VK. Day–Night Pattern of Sudden Death in Obstructive Sleep Apnea. New Engl J Med 2005; 352:1206–1214.
  15. Gami AS, Pressman G, Caples SM et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004; 110:364–367.
  16. Garrigue S, Pйpin J-L, Defaye P et al. High prevalence of sleep apnea syndrome in patients with long-term pacing. Circulation 2007; 115: 1703–1709
  17. Goodfriend ThL, Calhoun DA. Resistant hypertension, obesity, sleep apnea, and aldosterone: theory and therapy. Hypertension 2004; 43:518–524
  18. Haas DC, Foster LF, Nieto FJ et al. Age-dependent associations between sleep-disordered breathing and hypertension: importance of discriminating between systolic and diastolic hypertension and isolated systolic hypertension in the sleep heart health study. Circulation 2005; 111:614–621
  19. Hall JE. The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension 2003;41: 625–633
  20. Harsch IA, Schahin SP et al. Continuous positive airway pressure treatment rapidly improves insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:156–16
  21. Hung J, Whitford EG, Parsons RW et al. Association of sleep apnea with myocardial infarction in men. Lancet 1990; 336:261–264
  22. Ip MS, Lam KS, Ho Ch-M et al. Serum leptin and cardiovascular risk factors in obstructive sleep apnea. Chest 2000; 118:580–586.
  23. Javaheri S, Parker TJ, Liming JD et al. Sleep apnea in 81 ambulatory male patients with stable heart failure: types and their prevalences, consequences and presentations. Circulation 1998; 97:2154–2159
  24. Jo JA, Blasi A, Juarez R et al. Determinants of heart-rate variability in obstructive sleep apnea syndrome during wakefulness and sleep. Am J Physiol Circ Heart 2004; 10
  25. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA et al. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003; 107:2589–2594
  26. Koehler U, Trautmann M, Trautmann R et al. Erhдrt Schlafapnoe das risiko fьr einen Myokardinfarkt im Schlaf? J Zeitschrift fьr Kardiologie 1999; 88:410–417
  27. Kraiczi H, Caidahl K, Samuelsson A et al. Impairment of vascular endothelial function and left ventricular filling: association with the severity of apnea-induced hypoxemia during sleep. Chest 2001: 119;1085–1091.
  28. Laaban J-P, Pascal-Sebaoun S, Bloch E et al. Left ventricular systolic dysfunction in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Chest 2002; 122:1133–1138.
  29. Legramante JM, Galante A. Sleep and hypertension: a challenge for the autonomic regulation of the cardiovascular system. Circulation 2005; 112:786–788
  30. Manser RM, Rochford P, Pierce RJ et al. Impact for defining hypopneas in the Panea-Hypopnea Index. Chest 2001; 120:909–914.
  31. Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E et al. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnea with or without treatment with CPAP: an observational study. Lancet 2005; 365:1046–1053
  32. McCord JM. The evolution of free radicals and oxidative stress. Am J Med. 2000; 108:652–659
  33. Mutlu GM, Rubinstein I. Obstructive sleep apnea syndromeassociated nocturnal myocardial ischemia. Chest 2000; 117:1534–1535.
  34. Narkiewicz K, Borne van de PhJH, Cooley RL et al. Sympathetic activity in obese subjects with and without obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 98:772–776
  35. Narkiewicz K, Montano N, Cogliati Ch et al. Altered cardiovascular variability in obstructive sleep apnea. Circulation 1998; 98; 1071–1077
  36. Naughton MT, Bernard DC, Liu PP et al. Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failure and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:473–479
  37. Nobili L, Schiavi G, Bozano E et al. Morning increase of whole blood viscosity in obstructive sleep apnea syndrome. Clin Hemorheol Microcirc 2000; 22:21–27
  38. Pankow W, Nabe B, Lies A et al. Influence of sleep apnea on 24hour blood pressure. Chest 1997; 112:1253–1258.
  39. Peters RW. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Chest 2005; 127:1–3.
  40. Pillar G, Lavie P. Psychiatric symptoms in sleep apnea syndrome: effects of gender and respiratory disturbance index. Chest 1998; 114:697–703.

С остальными источниками (41-62) можно ознакомится в редакции РКЖ.

HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:

Написать ответ