Блокада левой ножки сердца

ЭКГ. Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

БЛНПГ может обусловлена поражением на различных уровнях:

1. поражение левой ножки в стволе пучка Гиса;
2. поражение основного ствола левой ножки до ее разветвления;
3. одновременное поражение передней и задней ветви левой ножки после их выделения из основного ствола левой ножки;
4. поражение левой половины межжелудочковой перегородки с вовлечением в процесс обеих ветвей левой ножки;
5. наличие выраженных диффузных изменений миокарда периферических разветвлений передней и задней ветвей левой ножки.

Несмотря на вышеизложенные варианты, в итоге при БЛНПГ возбуждение не может пройти обычным путем по левой ножке к миокарду левого желудочка — возбуждение проводится необычным путем, что вызывает замедление прохождения возбуждения по желудочкам, о чем свидетельствует уширение комплекса QRS и изменение направления реполяризации в левом желудочке:

• в левых грудных отведениях комплекс QRS представлен широким зубцом R_V5,V6 с зазубриной;
• в правых грудных отведениях регистрируется комплекс QRS типа rS, QS с широким и глубоким зубцом S_V1,V2 .

Особо любознательный читатель, желающий более детально разобраться в электрофизических процессах, протекающих при блокаде сердечной мышцы, может это проделать самостоятельно по аналогии с рассуждениями, приведенными на странице «Возбуждение миокарда «, при этом следует иметь ввиду, что при блокаде левой ножки пучка Гиса :

1. Стадия возбуждения 1. левый желудочек и левая часть межжелудочковой перегородки не возбуждаются; возбуждение по правой ножке передается обычным путем и вызывает возбуждение правой половины межжеулдочковой перегородки (вектор направлен к электроду V6); одновременно начинается возбуждение правого желудочка (вектор направлен к электроду V1); возбуждение с правой половины межжелудочковой перегородки переходит на левую и течет замедленно; в итоге суммарный вектор ЭДС направлен к электроду V6, поскольку общая толщина межжелудочковой перегородки значительно превосходит массу правого желудочка: регистрируется начало зубца R_V6 и зубец Q_V1 или rS_V1 (это связано с тем, что в начале электрической систолы вектор правого желудочка близко расположен к электроду V1, что иногда позволяет регистрировать маленький r_V1 ).

• Стадия возбуждения 2. это конечное возбуждение межжелудочковой перегородки, протекающее справа налево: регистрируется дальнейший спуск зубцов S_V1 (QS_V1 ) и подъем R_V6 .

• Стадия возбуждения 3. обусловлена возбуждением левого желудочка, которое идет необычным путем и протекает замедленно: регистрируется дальнейший спуск зубцов S_V1 (QS_V1 ) и дальнейший подъем R_V6 . при этом на зубце R_V6 обычно наблюдается зазубрина, расположенная на восходящем колене (существует несколько вариантов объяснения этого явления, как-то: наличие небольшого промежутка времени между стадиями 2 и 3; преобладание вектора конечного возбуждения межжелудочковой перегородки над вектором начального возбуждения левого желудочка; различным взаимодействием вектора межжелудочковой перегородки и вектора левого желудочка). За счет замедленного распространения возбуждения отмечается уширение комплекса QRS.

• Процесс реполяризации начинается в правом желудочке и распространяется от эпикарда к эндокарду (вектор направлен к электроду V1). Процесс реполяризации в левом желудочке связан с замедленной деполяризацией, и распространяется от эндокарда к эпикарду. В результате, вектор реполяризации левого желудочка имеет такое же направление, как и правого — к электроду V1 (регистрация положительного T_V1. сегмент ST в этом отведении расположен выше изолинии; в отведении V6 зубец T_V6 отрицательный ассиметричный с наибольшей негативностью в конце зубца, а сегмент ST_V6 опущен ниже изолинии).

В таблице справа представлены ЭКГ (в 12 отведениях) двух пациентов: здорового человека и пациента с диагнозом «синусовый ритм с блокадой левой ножки пучка Гиса » (основания: широкие комплексы QRS — 0,14 с, зазубренный зубец R_V6. инверсия T_I,aVL,V6 ). Скорость ленты ЭКГ — 25 мм/с (1 клеточка по горизонтали = 0,04 с).

Диагностические признаки блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

При БЛНПГ комплекс QRS уширен и превышает 0,12 с (6 клеточек).

Диагноз «блокада левой ножки пучка Гиса » ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях:

• В отведениях V1, V2 регистрируется малый зубец r, за которым следует широкий и глубокий S (или значительно уширенный зубец QS с амплитудой больше нормы).
• Амплитуда зубцов S_V1,V2 (QS_V1,V2 )обычно значительно увеличена.
• Время активации правого желудочка в правых грудных отведениях находится в норме.
• Сегмент ST_V1,V2 приподнят над изолинией, с дугой, обращенной выпуклостью вниз.
• Зубец T_V1 высокий и положительный.
• В отведениях V5, V6 QRS-комплекс имеет форму зубца R, на восходящем или нисходящем колене которого имеется зазубрина.
• Зубец R_V5,V6 в некоторых случаях имеет закругленную (уплощенную) вершину или имеет форму плато.
• Высота зубца R_V5,V6 нормальная или может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой.
• Зубец q_V5,V6 отсутствует.
• Время активации левого желудочка в левых грудных отведениях увеличено и превышает 0,04 с.
• Сегмент ST_V5,V6 обычно расположен ниже изолинии с выпуклостью обращенной вверх.
• Зубец T_V5,V6 отрицательный и ассиметричный.

Электрическая ось сердца при БЛНПГ расположена горизонтально или умеренно отклонена влево, при этом в отведениях от конечностей наблюдается следующая ЭКГ:

• В отведениях I, aVL ЭКГ похожа на ЭКГ в отведениях V5, V6.
• В отведениях III, aVF ЭКГ похожа на ЭКГ в отведениях V1, V2.

Электрическая систола желудочков (QT) при БЛНПГ удлинена и превышает норму.

Неполная БЛНПГ

При неполной блокаде левой ножки возбуждение может проходить, но несколько замедленно. При неполной БПНПГ комплекс QRS по форме напоминает блокаду левой ножки, но ширина QRS меньше 0,12 с:

• В грудных отведениях V1, V2 комплекс QRS имеет форму rS, QS.
• Сегмент ST_V1,V2 может быть расположен на изолинии или выше нее, зубец T_V1,V2 обычно положительный.
• В грудных отведениях V5, V6 регистрируется ЭКГ, имеющая вид зубца R (q_V5,V6 отсутствует).
• Сегмент ST_V5,V6 может быть расположен на изолинии или ниже нее, зубец T_V5,V6 может быть любой формы.

ЭКГ заключение при БЛНПГ

В ЭКГ заключении вслед за характером ритма указывают расположение электрической оси сердца; дают характеристику блокады левой ножки (полная, неполная); упоминают об удлинении электрической систолы желудочков; дают общую характеристику ЭКГ. Если одновременно имеется гипертрофия правого или левого желудочка, то ее описание обычно дают до общей характеристики ЭКГ.

БЛНПГ наблюдается при выраженных изменениях миокарда воспалительного или склеротического характера; встречается при гипертрофии левого желудочка; недостаточности кровообращения; при кардиосклерозе; инфаркте миокарда; при симптоматических почечных гипертониях; при миокардитах, ревматизме; при аортальных пороках сердца; при поражении сердца у больных дифтерией, уремией; при врожденных пороках сердца.

У здоровых людей БЛНПГ, как правило, не встречается.

Блокада I и II степени левой ножки пучка Гиса

Блокада II степени напоминает блокаду правого желудочка. Она обычно транзиторна, возникает до развития фиксированной блокады. Если проводимость в желудочке нормальная, то относительно часто наблюдается отрицательный зубец Т даже в том случае, если нет заболевания сердца. Этим объясняют частое сохранение положительного зубца Т в комплексах с блокадой левого желудочка. Хотя блокада левого желудочка II степени обычно не связана с ишемией миокарда, вызванной нагрузкой, блокада левого желудочка была недавно описана в связи с ишемией миокарда.

Этот тип блокады может быть проксимальным или периферическим. При проксимальном типе импульс медленно продвигается по разветвлению левой ножки (реже по левой ножке пучка Гиса), но замедление составляет менее 0,06 с. В последующем часть левой перегородки деполяризуется аномально по трансперегородочному пути, в то время как остальная часть левого желудочка деполяризуется нормально, хотя и с замедлением.

Петля QRS показывает, что сглаженности не являются медиальными и поэтому и петля, и комплекс QRS, хотя и имеют различную продолжительность, никогда не превышают 0,12 с. Исходная аномальная деполяризация приводит к исчезновению зубца q в левых прекардиальных отведениях и в отведении I.

Реполяризация тем меньше противостоит комплексу QRS, чем менее нарушена трансперегородочная деполяризация. В результате зубец Т, хотя он и может быть отрицательным, чаще бывает отрицательно-положительным или даже полностью положительным в отведениях, относящихся к левому желудочку.

При меньших степенях блокады левого желудочка ЭКГ почти всегда остается в норме, потому что в данном случае вероятность какого-либо нарушения трансперегородочной деполяризации мала и зубец Т является положительным в отведении I, aVL, V5 и V6. Оно подтверждается только исчезновением первого вектора, который компенсируется одновременно регистрируемыми правыми силами: это подтверждается наличием зубца QS в отведении V1 и единичным зубцом R в отведении V6 и I. В отведении V1 может иметь место зубец r, возникающий в правой части перегородки или стенке правого желудочка. Вероятность инфаркта перегородки (зубец Т обычно отрицательный в отведениях V1—V2), фиброза перегородки, эмфиземы и декстраротации (в последних двух случаях часто имеется зубец 5 в отведении V6) также следует рассматривать.

Незначительная блокада левого желудочка с выраженными нарушениями деполяризации перегородки имеет картину, более характерную для полной блокады левого желудочка, но QRS не превышает 0,12 с, а зубец Т часто ниже в левых прекардиальных отведениях, и отведении I и aVL, —+ или даже положительный, если реполяризация левого желудочка превалирует над перегородочной реполяризацией.

Выше уже говорилось. почему может иногда возникать —+ или положительный зубец Т при полной блокаде левого желудочка.

Если замедление проводимости по левому желудочку возникает на уровне периферийных отделов и составляет менее 0,06 с, то это дает сходную ЭКГ картину. Если средняя часть перегородки не так медленно деполяризуется, то комплекс QRS будет несколько шире, но с зубцом q в отведении I и V6.

Внутриполостная ЭКГ выявляет удлиненный интервал HV, V—ADV, равный нулю, и расширенный QRS при незначительной блокаде левого желудочка, но менее выраженный, чем при полной блокаде левого желудочка.

Оглавление темы «Признаки блокады пучков Гиса на ЭКГ»:

Клиника блокады левой ножки пучка Гиса. Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса обычно возникает у больных вследствие болезни сердца, однако 12% людей с блокадой левой ножки пучка Гиса не имеют никакого кардиологического заболевания. По даже среди этих людей блокада левой ножки ассоциирована с более высоким, чем в норме, риском сердечно-сосудистой смертности и общей смертности. Это связано главным образом с более высокими рисками АВ-блокады высокой степени и сердечной смерти, обычно воспринимаемой во внегоспитальных условиях как внезапная смерть. Среди больных с заболеванием КА наличие БЛН коррелирует с большей продолжительностью болезни, более тяжелой дисфункцией ЛЖ и сниженной частотой выживания.

Больные с сопутствующим отклонением электрической оси сердца влево или вправо имеют более тяжелые клинические проявления основного заболевания. Отклонение оси влево ассоциируется с тяжелыми нарушениями проводящей системы (поражение как ветвей, так и ножек), тогда как отклонение электрической оси вправо предполагает ДКМП с увеличением обоих желудочков.

Дополнительно к гемодинамическим нарушениям, развивающимся при ССЗ, аномальное возбуждение желудочка в результате БЛН само по себе ведет к изменению гемодинамики: нарушение систолической функции с различными вилами дисфункциональной сократимости, снижение ФВ и ударного объема, а также нарушение ЛФ, которые могут представлять одну из форм КМП. Функциональные нарушения в локальном потоке крови по коронарным сосудам часто приводят, как показано при нагрузочной перфузионной сцинтиграфии, к перегородочным или переднесептальным дефектам при отсутствии заболевания КА.

Основное влияние БЛН заключается в маскировании имеющихся ЭКГ-нарушений или имитации других. Диагноз ГЛЖ усложняется из-за увеличенных амплитуд QRS и сдвига оси в сторону, присущую БЛН; очень большая распространенность анатомической ГЛЖ в комбинации с БЛН затрудняет разработку критерия, обладающего высокой специфичностью. Невозможна уверенная диагностика ИМ, поскольку при ИМ, как будет отмечено далее, появление аномальных зубцов Q связано с отклонением от нормальной начальной последовательности желудочкового возбуждения, которая отсутствует при БЛН. ЭКГ-признаки БЛН, включающие низкоамплитудные зубцы r и изменения ST-T, могут симулировать картину переднего ИМ.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса — результат задержки стимуляции в любой части внутрижелудочковой проводящей системы, относящейся к ее правой половине. Задержка может происходить в основном стволе ПНПГ, в ПГ или в дистальных отделах проводящей системы ПЖ. Последний случай является частой причиной БПН после правой вентрикулотомии, выполненной с целью, например, коррекции тетрады Фалло.

Как и в случае БЛН. длительность комплекса QRS > 120 мсек. В правых прекордиальных отведениях регистрируются высокие и расщепленные зубцы R с конфигурацией rsr’, rsR’ или rSR, тогда как в отведениях I, aVL и левых грудных отведениях — широкие зубцы S, более продолжительные, чем предшествующий им зубец R. Кривые ST-T, как и при БЛН, дискордантны комплексу QRS: зубцы Т инвертированы в правых грудных отведениях (и в других отведениях с конечным зубцом R) и направлены вверх в левых грудных отведениях и в отведениях I и aVL.

Средняя ось QRS (электрическая ось сердца) при БПН не изменяется. Ее положение изменяется в результате развития блокады ветви на фоне БПН; об этом будет сказано далее. Сочетание БПН либо с БЛПB (связанной с отклонением электрической оси сердца влево), либо с БЛЗВ (связанной с отклонением электрической оси сердца вправо) называют бифасцикулярной блокадой.

Признаки неполной БПН. связанной с небольшой задержкой проведения в системе этой ножки, общеизвестны. Такая блокада чаще всего характеризуется конфигурацией rSr’ в отведении V1 с длительностью QRS = 100-120 мсек. Хотя эти ЭКГ-признаки неполной БПН являются общепризнанной отличительной чертой нарушений проведения, они могут свидетельствовать о ГПЖ (особенно при наличии отклонения электрической оси сердца вправо) без истинной дисфункции проводящей системы.

Оглавление темы «Электрокардиограмма при блокадах и ишемии миокарда»:

Урок 7. Видеокурс "ЭКГ под силу каждому".