Лечение стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий

Стандартный

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Лютиков, Владимир Геннадьевич

Принятые сокращения.

Введение.

Глава 1 .Обзор литературы.

1.1. Мультифокалъный атеросклероз. его частота, локализация.

1.2. Диагностика мультифокалъного атеросклероза.

1.3. Лечение больных мультифокальным атеросклерозом.

1.3.1 Консервативное лечение.

1.3.2. Показания к оперативному лечению при мультифокальном атеросклерозе.

1.3.3 Предоперационная подготовка больных с мультифокальным атеросклерозом.

1.3.4. Интраоперационная защита головного мозга от ишемии.

1.3.5. Реконструктивные операции при поражении брахиоцефальных артерий.

1.3.6. Реконструктивная хирургия брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

1.3.7. Хирургическая тактика и техника восстановительных операций при атеросклеротическом поражении одновременно нескольких артериальных бассейнов.

1.4.Подходы к оценке результатов лечения мультифокалъного атеросклероза.

Глава2. Материал и методы исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2. Методы обследования больных.

2.2.1. Инструментальные методы диагностики стенотических поражений брахиоцефальных артерий, терминального отдела аорты, артерий нижних конечностей.

2.3.Характеристика проведенного лечения.

2.3.1. Консервативное лечение.

2.3.2. Хирургическое лечение.

2.3.2. Юдномоментные реконструкции брахиоцефальных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей.

2.3.2.2. Принципы хирургического лечения поражений брахиоцефальных артерий, как первого этапа в лечении мультифокального атеросклероза.

2.3.2.3Принципы хирургического лечения атеросклеротических поражений терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей как первого этапа в лечении мультифокального атеросклероза.

2.3.2.4 Методы рентгеноэндоваскулярной хирургии.

2.4. Анестезиологическое обеспечение операций на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей.

2.5. Эфферентные методы лечения.

2.6.Методы оценки качества жизни.

2.7.Методы статистической обработки результатов исследования.

ГлаваЗ.Анализ результатов проведенного исследования.

3.1.Особенности нарушений липидного обмена у больных с мультифокальным атеросклерозом.

3.2.Сравнительная оценка инструментальных методов исследования.

3.3.Анализ результатов лечения.

3.3.1.Анализ результатов консервативного лечения.

3.3.2.Результаты одномоментных реконструктивных операций на нескольких артериальных бассейнах.

3.3.3. Результаты хирургического лечения, где первым этапом выполнялась реконструкция брахиоцефальных артерий.

3.3.4.Результаты хирургического лечения, где первым этапом выполнялась реконструкция поражений брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.

3.4. Эфферентные методы лечения в профилактике осложнений после реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях. терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей.

3.5Оценка качества жизни пролеченных больных с мультифокальным атеросклерозом.

ГЛАВА 4. Обсуждение.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «Диагностика и лечение сочетанных окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты в условиях городского сосудистого центра»

Лечение больных с мультифокальными окклюзирующими поражениями сосудов было и остается одной из сложнейших проблем современной сосудистой хирургии. Распространенность сочетанных окклюзирующих поражений различных артериальных бассейнов составляет около 95%, а избирательное поражение одного сосудистого русла является скорее исключением, чем правилом ( Белов Ю.В.,2000; Покровский А.В. 2000; Чернышев В.Н.,1988; Back M.R.,2000; Castriota F.,1999). При этом на комбинацию атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты приходится около 60% всех мультифокальных поражений сосудов (Рудуш В.Э.,1999; Иванов Л.Н.,2001; Сокуренко Г.Ю.,2002; Fainberg W.M.,1994; Gassel H.J.,2002). Поражения этих артериальных бассейнов приводит к тяжелейшим последствиям. Так, от 40 до 60% больных после ишемического инсульта становятся инвалидами, стойкие резидуальные изменения отмечаются у 30%, больных, а трудоспособность восстанавливается только у 10% больных ( Рудуш В.Э.,1999; Иванов Л.Н. 2001; Сокуренко Г.Ю.,2002; Fainberg W.M.,1994; Gassel НЛ.,2002).Известно, что поражение терминального отдела аорты у 3052% больных приводит к развитию гангрены (Галкин Р.А. с соавт.,2003; ГавриленкоА.В. с соавт. 2001; Brewster D.C.et al. 1993). При этом, необходимо решить какую избрать тактику лечения этих больных: одномоментную или поэтапную реконструкцию сосудов, что восстанавливать первым этапом? Нет окончательного ответа на этот вопрос. Тяжелая ишемия нижних конечностей служит неблагоприятным фактором, приводящим к снижению мозговой перфузии и существенно ухудшает церебральный перфузионный резерв у больных с сочетанными поражениями (Абалмасов К.Г.,2003; Белов Ю.В.,2002; Бурлева Е.П. 1999; Покровский А.В.,2000; Powell R.J.,2000). Большинство клиницистов при наличии гемодинамически значимых асимптомно текущих стенозов БЦА перед реваскуляризацией ТОА проводят коррекцию мозгового кровотока. сокращая тем самым до минимума возможность возникновения неврологических расстройств во время операции и в послеоперационном периоде, чаще всего, являясь сторонниками этапного восстановления кровотока в пораженных артериальных бассейнах, реже — одномоментного. Тем не менее, ряд авторов считают целесообразным профилактические операции при бессимптомном поражении сонных артерий (Белов Ю.В. 1996; Бокерия Л.А. 2004; Покровский А.В.,1991,1993,2003; Ижмульдин Р.И. 2007; Darling R.C. 1996; CastriotaF. 1999; Back M.R.,2000).

В настоящее время показания и объём операций при мультифокальном атеросклерозе видимо следует ставить исходя из социально-экономических и психологических аспектов хирургического лечения сердечно-сосудистых больных, с обязательным учетом качества жизни.

В последние годы большое внимание уделяется нарушению липидного обмена, как компонента развития атеросклероза. Биохимические методики позволяют оценить влияние нарушения липидного обмена на развитие атеросклеротического поражения артерий и развитие осложнений в послеоперационном периоде, прогнозировать их ( Овчинников В.А. с соавт.,1990; Дубикайтис А.Ю. с соавт. 1995; Лопухин Ю.М. 1995).

Естественно, чем быстрее диагностировано заболевание, тем больше надежды на хороший прогноз. Учитывая определенную степень риска ангиографии. невозможность ее выполнения в амбулаторных условиях, необходим поиск достоверных альтернативных неинвазивных методов диагностики, позволяющих проводить скрининговый отбор больных.

Цель исследования: Определить возможности выявления и лечения, больных с сочетанными поражениями брахиоцефальных артерий, терминального отдела аорты и артерий нижних конечностей для принятия оптимальных тактических и технических решений в условиях городского сосудистого центра.

Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности липидного спектра крови у больных с мультифокальным атеросклерозом.

2. Оценить влияние оперативного вмешательства на биохимические показатели плазмы крови.

3. Уточнить необходимый оптимальный объем диагностических мероприятий у больных с мультифокальным атеросклерозом, как для скринингового отбора, так и для решения тактических задач.

4. Провести сравнительный анализ различных видов лечения больных и его тактику при мультифокальном поражении сосудов, определить его наиболее оптимальный вариант: консервативное лечение, одномоментные или этапные реконструкции пораженных сосудов.

5. Дать оценку методов защиты головного мозга при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях.

6. Изучить влияние эндартерэктомии из сонных артерий на течение сосудистой мозговой недостаточности у больных с мультифокальным атеросклерозом.

7. Дать сравнительную характеристику использования эндоваскулярной дилатации, как самостоятельной манипуляции, так и в сочетании ее с типичными реконструктивно-восстановительными операциями.

8. Провести сравнительный анализ эффективности различных вариантов проведенного лечения с оценкой качества жизни пролеченных больных.

Научная новизна.

-Впервые доказано, что пациентов с мультифокальным атеросклерозом следует рассматривать, как больных, находящихся в состоянии хронического эндотоксикоза;

-Впервые доказано, что оперативное вмешательство может стать причиной перехода хронического эндотоксикоза в острый, сопровождающийся значительными изменениями гомеостаза. вплоть до полиорганной недостаточности. Разработаны эфферентные методы детоксикации;

-Отобраны оптимальные диагностические методы для скринингового отбора больных и для принятия тактических и технических решений;

-Определены оптимальные тактические решения при различных клинических проявлениях стенозирующих поражений брахиоцефальных артерий и терминального отдела аорты;

-Разработана техника выполнения эндоваскулярной дилатации в комбинации с традиционными реконструктивно-восстановительными операциями;

-Впервые, в совокупности, произведена оценка качества жизни больных после различных вариантов их лечения.

Практическая значимость работы.

В работе сформулирован современный подход к диагностике и хирургическому лечению окклюзирующих поражений при мультифокальном атеросклерозе.

Определены биохимические показатели, дающие возможность объективно оценивать состояние больного в послеоперационном периоде.

Рекомендованы наиболее оптимальные и достоверные методы выявления больных с мультифокальным атеросклерозом в условиях городского сосудистого центра.

Определена хирургическая тактика при различных клинических -проявлениях мультифокального атеросклероза.

Представлены различные технические решения при выполнении реконструктивных. операций на брахиоцефальных артериях, терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей, включая эндоваскулярную дилатацию.

Предложенные тактические и технические решения позволили значительно снизить степень ишемии при « многоэтажных » поражениях, стало возможным выполнение реконструктивно-восстановительных операций одновременно в нескольких артериальных бассейнах, продлить сроки службы трансплантатов и улучшить качество жизни оперированных больных.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

1. Гипоальфахолестеринемия является основным видом нарушений липидного обмена у больных с мультифокальным атеросклерозом. Она может встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими видами нарушений липидного обмена.

2. На результаты хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом в раннем послеоперационном периоде влияют исходные нарушения в биохимических показателях крови, уровень окклюзирующего поражения, степень и стадия ишемии, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, хирургические ошибки, а в отдаленные сроки прогрессирование основного заболевания.

3.Показания к реконструктивно-восстановительным операциям при мультифокальном атеросклерозе должны определяться из совокупности клинических данных, данных ультразвуковых и компьютерных исследований.

4.« Многоэтажные » окклюзионно-стенотические поражения аорто-подвздошного и бедренно-подколенного артериальных сегментов подлежат комбинированному оперативному лечению, включающему в себя рентгеноэндоваскулярное вмешательство и традиционные реконструкции.

5.Использование внутрисосудистых стентов дает возможность расширить показания к применению рентгеноэндоваскулярной дилатации. б.Необходимо обоснованно выполнять одномоментные

4 реконструктивные операции на нескольких артериальных бассейнах при наличии показаний к их восстановлению.

Реализация результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работе городского сосудистого центра больницы №13 и в хирургических отделениях больницы № 40 г. Н.Новгорода. Материал диссертации используется в лекциях и практических занятиях с курсантами кафедры хирургии ЦПК и ППС на циклах тематического общего усовершенствования « хирургия » и «сердечно-сосудистая хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии, слушателями и клиническими ординаторами Института ФСБ (г.Н.Новгород).

Предложенные практические рекомендации прошли апробацию на большом контингенте больных и зарекомендовали себя весьма эффективными. Они могут быть рекомендованы для применения в других сосудистых отделениях и сердечно-сосудистых центрах России.

Апробация диссертации.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 8-й(ХП) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Хирургия брахиоцефальных артерий, диабетическая ангиопатия» в Запорожье, 1998; на 9-й (XIII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Реконструктивные операции у больных с критической ишемией. инфекция в сосудистой хирургии». Саратов, 1998; 11-й (XV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов г. Москва,2000; 13-й (XVII) Седьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва,2001; на Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии » Ярославль,2002; На научно-практической конференции « Неотложные состояния при внутренней патологии» Н.Новгород,2003; На IX Международном научном форуме, посвященном вопросам атеросклероза Н.Новгород,2005; На 18-й(ХХП) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» Новосибирск,2007.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на областном обществе хирургов в г. Арзамасе, 1999, областной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Павловского общества хирургов г.Павлово (Нижегородская область), 2003, клинической конференции МЛПУ «Городская больница 13» декабрь 2003 года. На заседании научного нейрохирургического общества г. Н.Новгород 2006г.

Материалы диссертации представлены в 28 публикациях. Семь в центральной печати. Получена одна приоритетная справка на изобретение, 5 удостоверений на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 270 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 41 таблицей и 56 рисунками. Список литературы содержит 557 источника, в том числе 254 — отечественных авторов и 203 — зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Лютиков, Владимир Геннадьевич

202 ВЫВОДЫ

1. В плазме крови у больных с мультифокальным атеросклерозом увеличен уровень продуктов липопероксидации. диеновых коньгат на 48%,маланового диальдегида на 56%.Повышена способность липидов плазмы к индуцированному окислению до диеновых коньюгат на 113% и до маланового диальдегида на 4 6%.Изолировано или в комбинации с другими показателями липограммы снижен уровень холестерина липопротеидов высокой плотности. При этом у 86,3% имеет место дисфосфолипидемя.

2. Больные с облитерирующими заболеваниями находятся в состоянии хронического эндотоксикоза. Поскольку оперативное вмешательство вызывает его обострение в предоперационном и в ближайшем послеоперационном периодах требуется выполнение эфферентных методов детоксикации. приводящих к стойкому повышению антиоксидантной активности у 70% пациентов.

3. Результаты дуплексного сканирования и ангиографии совпадают в 100% при окклюзии заинтересованных мультифокальным поражением сосудов; при их критическом стенозе 70-90% совпадение в 91% случаев; при стенозе до 50-70% в 84%; а при стенозе менее 50% результаты совпадали только у 68% больных. Результаты дуплексного сканирования и интраоперационной находки совпадают в 94-98%. Таким образом, этот метод можно считать основным диагностическим критерием для скринингого отбора больных.

4. Консервативное лечение мультифокального атеросклероза в какой-то степени может улучшить состояние больного. подготовить его к операции, служить поддерживающей терапией при невозможности ее выполнения. Однако не улучшает ни один из аспектов (физический, психолгический, социальный) качества жизни пациента.

5. Одномоментные реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях и терминальном отделе аорты должны выполнятся только при сочетании клинически выраженной ишемии головного мозга, с III-IV стадией атеросклеротического поражения нижних конечностей, с аневризмой аорты или при ее расслаивании.

6. При этапных операциях необходимо в первую очередь восстанавливать проходимость брахиоцефальных сосудов и только после стабилизации неврологического статуса вторым этапом выполнять реконструкцию терминального отдела аорты. Такая тактика позволяет снизить послеоперационные инсульты с 9,8% до 4,1%.

7. Искуственная гипертензия эффективный способ защиты головного мозга. При этом в 95% случаев больных при артериальном давлении 150160, появляется пульсирующий ретроградный кровоток. Таким образом искусственную гипертензию на таком уровне можно считать нижней границей безопасного вмешательства на брахиоцефальных артериях.

8. У больных со II степенью нарушения мозгового кровообращения каротидная эндартерэктомия не только предотвращает развитие инсульта. но и обеспечивает восстановление трудоспособности. адекватную физическую и социальную активность, приближая этих больных по качеству жизни к здоровой популяции. При Ш-ГУстепенях нарушения мозгового кровообращения реконструктивные операции улучшают только такой показатель качества жизни как « общее здоровье » (+37,9 %; р = 0,03), и в меньшей степени « физическое здоровье », показатель « социальной активности » снижается в два раза (-41,3 %; р = 0,0007),показатель « психическое здоровье » носит отрицательный характер (-5,3 %; р = 0,1).

9. Комбинированные операции с применением рентгеноэндоваскулярной дилатации показаны больным с « многоэтажными » окклюзионно-стенотическими поражениями. сочетающими гемодинамически значимый некальцинированный стеноз протяженностью до 5 см с окклюзированными сегментами сосудов кровоток в которых восстановливается традиционными методами. При этом рентгеноэндоваскулярную дилатацию целесообразно производить в первую очередь.

10. У пациентов после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и артериях нижних конечностей при НБ стадии ишемии нижних конечностей улучшается качество жизни по следующим показателям: « физическая активность » (+18,75%; р = 0,0004); « роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности »(+63,15 %; р = 0,02); « общее здоровье » (+21,7 %; р

Защита диссертации Ибрагимов Р. М.

Обследование больного с полинейропатией неясного генеза

Написать ответ