Лечение глубокого тромбофлебита

Стандартный

Тромбоз глубоких вен

Тромбоз глубоких вен – это болезнь, для которой характерно образование сгустков крови (то есть тромбов ), которые создают препятствия для нормального кровотока. Согласно наблюдениям медиков, тромбоз глубоких вен нижних конечностей является более распространенной патологией, чем тромбозы вен, которые локализируются в других местах. Появление тромбов возможно и в глубоких, и в поверхностных венах . Но поверхностный тромбофлебит является менее серьезным недугом. В то же время тромбоз глубоких вен необходимо неотложно лечить, так как провоцируемые этим недугом осложнения могут быть очень опасными для человека.

Причины тромбоза глубоких вен

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается у человека под воздействием сочетания некоторых факторов. Прежде всего, это наличие повреждения внутренней выстилки венозной стенки, которое возникло как последствие химического, механического, аллергического или инфекционного действия. Также процесс развития тромбоза глубоких вен напрямую зависит от нарушения системы свертывания крови и замедления кровотока.

Под воздействием определенных обстоятельств может происходить увеличение вязкости крови. При наличии определенных препятствий на стенках вены ток крови ухудшается, вследствие чего возможность возникновения тромбов резко увеличивается. После того, как на стенке вены появляется небольшой тромб, развивается воспалительный процесс, стенка вены повреждается и дальше, и в итоге появляются предпосылки к появлению других тромбов.

Прямой предпосылкой к проявлению тромбоза глубоких вен является присутствие застойных явлений в венах ног. Такой застой возникает вследствие низкой подвижности или вообще неподвижности человека на протяжении длительного периода времени.

Таким образом, факторами, которые способны «запустить» развитие данного заболевания, являются инфекционные болезни, наличие травм и операций, слишком сильное физическое напряжение. Тромбоз глубоких вен часто возникает у больных, которые длительное время были неподвижны после проведенных операций, при некоторых неврологических и терапевтических болезнях, у молодых мам в послеродовом периоде. Провоцирующими факторами также часто становятся злокачественные заболевания, употребления пероральных гормональных контрацептивов, вследствие чего проявляется повышенная свертываемость крови, называемая гиперкоагуляцией .

Если человек слишком продолжительный период держит ноги опущенными вниз в неподвижном положении, то вероятность развития болезни резко возрастает. На сегодняшний день в странах запада даже определяют термины «телевизионный тромбофлебит » (следствие длительного сидения перед телевизором) и «синдром экономического класса » (следствие частых и длительных перелетов). В обоих случаях основным фактором развития заболевания становится продолжительное пребывание человека в позе с согнутыми ногами.

В некоторых случаях кровоток в глубоких венах нарушается вследствие проявления болезни Бюргера .

В большинстве случаев тромбоз поражает именно нижние конечности. Однако случается, что тромбоз развивается и в глубоких венах рук. В данном случае причинами такого состояния является нахождение в вене катетера длительный период, наличие имплантированного кардиофибриллятора или электрокардиостимулятора, появление злокачественной опухоли в области вены, слишком сильная нагрузка на руки (проявляется в основном у спортсменов).

Существуют и другие важные факторы риска, предрасполагающие к тромбозу глубоких вен. Среди таковых следует отметить анестезию . Существуют исследования, доказывающие, что применение общей анестезии с мышечными релаксантами намного чаще провоцирует тромбоз глубоких вен нижних конечностей, чем регионарные методы анестезии.

Еще один немаловажный фактор — ожирение . Люди, у которых имеет место лишний вес . намного чаще страдают от проявлений послеоперационного тромбоза.

Возрастной фактор в данном случае также играет одну из определяющих ролей. Ведь чем старше становится человек, тем больше снижается его общая подвижность, и, следовательно, нарушается кровоток, менее эластичными становятся сосуды.

Если у больного в анамнезе уже есть проявления тромбоза, то возможность его повторного проявления возрастает в несколько раз.

Симптомы тромбоза глубоких вен

Симптомы тромбоза глубоких вен проявляются комплексом признаков, которые свидетельствуют о резко возникшем нарушении венозного оттока, при этом приток артериальной крови сохраняется.

Вне зависимости от того, где именно локализируется тромбоз, у больного может наблюдаться цианоз и отек пораженной конечности, проявление распирающих болей . возрастание температуры кожи, которое проявляется локально. Человек может чувствовать, что подкожные вены переполнены, также боль может возникать по ходу сосудистого пучка.

Для симптомов тромбоза глубоких вен не характерна скованность движений в суставах и изменение чувствительности. У большинства больных при тромбозе присутствуют признаки перифлебита и асептического флебита .

При поражении глубоких вен голени диагноз установить, как правило, наиболее сложно, так как клинические проявления данного заболевания особенно скудны. В общем болезнь может не вызывать опасений у больного, а иногда и у врача. Чаще всего в качестве симптома тромбоза глубоких вен голени проявляются только несильные болевые ощущения в мышцах икр, которые могут становиться более интенсивными в процессе ходьбы или при перемещении ноги в вертикальное положение. При наличии отека дистальных отделов конечности диагностирование заболевания облегчается. Как правило, отек появляется в области лодыжек. При тромбировании всех глубоких вен голени происходит сильное нарушение венозного оттока, следовательно, симптомы проявляются более выражено.

Симптомы, которые проявляются при тромбозе бедренной вены . зависят от того, насколько сужен просвет сосуда и распространены тромбы. В целом при данной форме заболевания проявляются более яркие симптомы. У больного увеличивается объем бедра и голени, появляется цианоз кожи, на голени и в дистальной части бедра имеет место расширение подкожных вен. Могут увеличиваться паховые лимфатические узлы . развивается гипертермия до 38 градусов.

Острый тромбоз глубоких вен отличается распространенностью и длительностью патологического процесса. При таком состоянии локализация тромбов наблюдается не только там, где повреждена стенка сосудов, но и в просвете сосуда. При этом отток крови блокируется.

Достаточно часто, примерно в 50% случаев, при развитии тромбоза глубоких вен кровь оттекает через коммуникантные вены в подкожные вены, следовательно, наблюдается бессимптомное течение тромбоза. О том, что человек перенес тромбоз, иногда свидетельствует наличие заметных венозных коллатералей внизу живота, на голени, бедре, в области тазобедренных суставов.

Осложнения тромбоза глубоких вен

В качестве осложнения тромбоза глубоких вен у больного может со временем проявиться хроническая венозная недостаточность . вследствие которой происходит развитие отеков ног, нарушается трофика. В свою очередь, это ведет к экземе . липодерматосклерозу . появлению трофических язв .

Наиболее опасным для человека осложнением тромбоза глубоких вен считается тромбоэмболия легочной артерии . При развитии этого недуга происходит отрыв кусочков тромба, которые с током крови передвигаются к легким, и, попадая в легочную артерию, провоцируют ее эмболию. Вследствие нарушенного кровотока в легочной артерии происходит развитие острой дыхательной и сердечной недостаточности. Это чревато летальным исходом. Если происходит закупорка мелкой ветки легочной артерии, то у больного проявляется инфаркт легкого .

Диагностика тромбоза глубоких вен

Диагностику тромбоза глубоких вен проводит специалист-флеболог. Изначально, после проведения опроса и осмотра пациента проводятся специальные жгутовые пробы с использованием эластичного бинта. Чтобы адекватно оценить особенности кровотока в глубоких венах, используется метод флебографии, дуплексного сканирования, а также проводится ультразвуковая диагностика вен ног. Для получения информации о состоянии микроциркуляции применяется реовазография нижних конечностей.

Лечение тромбоза глубоких вен

Проводя лечение тромбоза глубоких вен, следует обязательно учитывать его локализацию, распространенность, продолжительность болезни, а также степень тяжести заболевания.

Целью терапии тромбоза является несколько определяющих моментов. Прежде всего, важной задачей в данном случае является необходимость приостановить дальнейшее распространение тромбоза. Крайне важно при данном диагнозе предотвратить развитие тромбоэмболии легочных артерий . остановить развитие отеков, предотвращая тем самым вероятную гангрену и в дальнейшем — потерю конечности. Не менее важным моментом следует считать восстановление проходимости вен с целью избегания появления посттромбофлебитической болезни. Также важно не допустить проявление рецидивов тромбоза, сказывающихся негативно на прогнозе заболевания.

Для проведения консервативного лечения тромбоза глубоких вен больного желательно помещать в специализированное отделение стационара. До проведения полного обследования он должен строго придерживаться постельного режима. При соблюдении постельного режима пораженную тромбозом конечность следует обязательно держать в возвышенном положении. Если отсутствует возможность всестороннего и полного обследования больного, ему назначают антикоагулянты, а также используют локальную гипотермию по ходу проекции сосудистого пучка.

В некоторых случаях целесообразным будет использование эластических бинтов, однако принимать решение об их применении должен только лечащий врач.

Лечение тромбоза глубоких вен медикаментозными средствами предполагает назначения трех основных групп препаратов. Во-первых, это антикоагулянты. во-вторых, фибринолитики и тромболитики . в-третьих, дезагреганты .

Для предотвращения проявления новых тромбов больному, как правило, назначается гепарин . после чего ему предписывают прием «мягких» антикоагулянтов (варфарин ) на срок около шести месяцев. С целью отслеживания состояния свертываемости крови больному необходимо регулярно проводить коагулограмму.

На процесс лечения тромбоза глубоких вен с использованием варфарина может повлиять лечение другими препаратами разных сопутствующих болезней. Не следует без одобрения врача применять противовоспалительные, а также обезболивающие препараты, которые могут повлиять на свертываемость крови. Также важно согласовать с врачом прием антибиотиков . пероральных противодиабетических средств.

Важно учесть и тот факт, что прием тромболитических препаратов имеет должный эффект исключительно на ранних стадиях тромбоза. На более поздних стадиях применения данного вида препаратов представляет определенную опасность ввиду вероятной фрагментации тромба и последующей тромбоэмболии легочной артерии.

Если нарушения в пораженной конечности очень яко выражены, больному назначается проведение тромбэктомии . Данный метод предполагает хирургическое удаление из вены тромба. Такую операцию проводят только тогда, когда существуют опасные для жизни пациента осложнения тромбоза глубоких вен.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Для того чтобы болезнь не прогрессировала, о некоторых мерах профилактики следует знать и людям, которые уже болеют тромбозом.

Питание больного тромбозом глубоких вен предусматривает введение в рацион большого количества сырых фруктов и овощей, содержащих клетчатку. Именно из клетчатки синтезируются фиброзные волокна, укрепляющие венозные стенки. Не следует употреблять очень острую и соленую еду, которая может способствовать задержки жидкости, что, в свою очередь, увеличит объем крови. Также не рекомендуется упортеблять те продукты в которых отмечается высокий уровень содержания витамина К . так как они противодействуют проводимому лечению. В данном случае речь идет о печени, кофе, зеленом чае, зеленом салате, шпинате, капусте.

Неправильным является мнение о том, что больные с тромбозом глубоких вен должны постоянно проводить время в постели. На самом деле постельный режим предписывают только при высоком риске легочной эмболии. В иных случаях дозированная ходьба, наоборот, понижает вероятность дальнейшего развития тромбоза и его рецидива.

В то же время больные тромбозом не должны посещать сауну, баню, делать любые тепловые процедуры, массаж. Все эти действия провоцируют активизацию кровотока, следовательно, наполнение венозной системы кровью повышается. Принятие ванны также не приветствуется: больным тромбозом лучше принимать душ. При остром состоянии не следует также находиться под прямыми солнечными лучами, применять для эпиляции горячий воск.

Чтобы предупредить проявление тромбоза глубоких вен, здоровые люди должны стараться исключить все возможные факторы риска: неправильное питание, низкий уровень активности. Не менее важна борьба с лишним весом, курением. Особенно это касается людей, которые имеют склонность к проявлению тромбофлебита. Иногда таким людям целесообразно носить специальное эластичное белье. Пациенты в послеоперационном периоде должны особое внимание уделять обеспечению ранней двигательной активности. Иногда после проведения серьезных оперативных вмешательств назначения небольших доз аспирина и гепарина, которые способствуют уменьшению свертываемости крови.

Очень важное значение в вопросе профилактики тромбоза имеет регулярное выполнение физических упражнений и занятия спортом. Этот момент крайне важно учесть людям, которые преимущественно ведут неактивный образ жизни. Однако людям, склонным к тромбозу вен, не нужно останавливаться на видах спорта, связанных с нагрузкой на стопы.

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

ЧТО ТАКОЕ ТРОМБОЗ?

Тромбоз относится к заболеваниям, развитие которых протекает практически бессимптомно. Его возникновение и локализация труднопредсказуемы.

Тромбоз – это образование внутри кровеносных сосудов твердых сгустков крови (тромбов). Возможны два варианта неблагоприятного развития заболевания:

  1. 1. Затруднение кровотока и даже полная закупорка сосуда;
  2. 2. Отрыв тромба и вынос его с током крови в кровеносную систему.

Наиболее распространенная форма – это тромбоз нижних конечностей. Самая опасная разновидность – тромбоз глубоких вен на ногах. Его развитие происходит без симптомов, а последствия – особенно тяжелые.

В ЧЕМ ПРИЧИНА ТРОМБОЗА?

Основной причиной возникновения тромбоза считается повышенная свертываемость крови. Фактор свертываемости может возрастать после ранений или перенесенных операций – это нормальная реакция организма. Однако состояние постоянно повышенного фактора следует рассматривать как тревожный симптом и повод немедленно обратиться к врачу.

ЧЕМ ОПАСЕН ТРОМБОЗ?

Любые нарушения кровообращения всегда представляют серьезную опасность. На фоне снижения проходимости кровеносных сосудов может развиваться целый букет тяжелых состояний, в том числе сильнейшие отеки и непереносимые боли.

Наибольшую опасность представляет внезапный отрыв тромба. С током крови он может попасть в сердце, и далее – в легкие или мозг. Закупорка легочной артерии приводит либо к некрозу части легкого, либо к летальному исходу. Попадание тромба в сосуды головного мозга может вызвать инсульт, паралич и мгновенную смерть.

СИМПТОМЫ ТРОМБОЗА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Симптомы тромбоза (особенно тромбоза глубоких вен нижних конечностей) выражены неявно. Прежде всего, следует обратить внимание на отеки ног и боли в икроножных мышцах. Будьте особенно внимательны, если к вам может быть отнесен один из следующих факторов риска:

  • Преклонный возраст;
  • Для женщин: период беременности и сразу после родов (особенно велик риск после операции кесарево сечения);
  • Перенесенные переломы, серьезные травмы и хирургические операции;
  • Избыточный вес;
  • Курение.

Опасными провоцирующими факторами также считаются длительные перелеты, многочасовое сидение и прием некоторых лекарственных препаратов.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗА

Лечение тромбоза должно производиться незамедлительно и в условиях стационара.

ВНИМАНИЕ. Любое самолечение смертельно опасно!

Основа лечения – это правильная и своевременная диагностика. Врач-флеболог выясняет локализацию и размеры тромба и оценивает вероятность отрыва. После постановки диагноза проводится специальная терапия (метод лечения выбирается исключительно лечащим врачом):

  • Медикаментозная терапия с использованием препаратов-антикоагулянтов, снижающих свертываемость крови;
  • Введение в вену вещества, растворяющего тромб;
  • Хирургическое удаление тромба (применяется при тяжелых формах тромбоза);
  • Установка в вене кава-фильтров (применяется при так называемых флотирующих тромбах, прикрепленных к вене только одной стороной и имеющих повышенный риск отрыва).

ВАЖНО! Любая терапия эффективна только при своевременном обращении к врачу!

Говоря о здоровье вен и сосудов, не лишним будет рассказать еще об одном серьезном заболевании, которое незаметно возникает и также бессимптомно развивается. Однако если вовремя не распознать признаки этого недуга и не принять соответствующих мер, то последствия могут быть весьма печальными, вплоть до летального исхода. Речь идет о тромбозе.

Тромбоз — это заболевание, при котором в полости вен формируются сгустки крови (тромбы). Тромбы мешают нормальному кровотоку и могут со временем полностью закупорить вену или оторваться. При нарушении циркуляции крови велика вероятность развития некроза тканей на том участке, где было нарушено кровоснабжение. Если тромб по каким-то причинам отрывается от вены, и вместе с кровотоком он попадает в сердце. Из сердца по сосудам тромб может попасть в легкие, что приведет к развитию серьезного осложнения, а именно тромбоэмболии легочной артерии, которая в лучшем случае вызовет некроз части легкого, в худшем спровоцирует моментальный летальный исход. Огромную опасность также представляет ситуация, при которой оторвавшийся от вены тромб попадает в сосуды головного мозга. Пациенту это грозит развитием инсульта, внезапной смертью, полным или частичным параличом.

Венозная система организма человека обширна и полностью охватывает наше тело, поэтому не всегда удается сразу распознать первые симптомы тромбоза, ведь они зависят от месторасположения вены (тромбоз вены сетчатки глаза, портальной вены, мезентериальной вены и т.д.). Наиболее распространенной формой тромбоза является тромбоз глубоких вен нижних конечностей — тромбы частично или полностью перекрывают полость вены, и в результате нарушенного кровотока происходит застой крови. Ярко выраженная отечность и изменение цвета кожи в месте тромба — все это явные симптомы тромбоза глубоких вен. Мало кто знает, но именно эта разновидность заболевания является еще и самой опасной, так как очень часто тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается почти бессимптомно.

Единицы обращают внимание на небольшие отеки и нечастые боли икроножных мышц, еще меньшее число идет с подобными жалобами к врачам. Столь легкомысленное отношение к своему здоровью может привести к печальным последствиям и пациент, которые еще вчера нормально ходил, через пару дней может просто не встать с постели по причине обширных отеков и тяжелого состояния. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей опасен еще и тем, что не редко протекает в скрытой форме, не провоцирует венозную недостаточность, и человек не видит и не ощущает никаких явных признаков болезни. Пациент чувствует себя совершенно здоровым, однако внезапно у него происходит тромбоэмболия легочной артерии и врачи очень долго не могут найти причину осложнения, а порой и внезапного летального исхода.

31.

АМБУЛАТОРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН

С развитием флебологической науки, появлением новых методов обследования и новых лекарственных препаратов появилась возможность лечить многих больных амбулаторно. Не исключением является и лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей. И тема эта не нова, просто все больше пациентов с этой болезнью можно отыскать в той стадии болезни, когда необходимость госпитализации в стационар не находит отклика как у пациента так и у доктора. А количество больных с ТГВ ( далее тромбоз глубоких вен) велико прежде всего своими субклиническими случаями, то есть такими, когда проявления минимальны, но опасность осложнений тем не менее сохраняется в случае неправильного лечения. И именно в таких случаях всегда обидно и досадно, когда ходящий на своих ногах пациент, предъявляющий жалобы на небольшие боли в икроножной мышце через несколько дней без правильного лечения приходит с отекшей ногой и страдальческим взглядом, а то и вовсе не приходит, в силу тяжести состояния. Актуальность проблемы глубоких тромбозов в количестве скрытых от диагностики случаев, когда отсутствие жалоб, или их минимальный набор не заставят врача обратить на них внимание и отправить пациента на обследование. Конечно, отечная голень или вся нога — и мысль врача обратится в сторону флебологической патологии, но когда небольшие боли и нет отека, сколько тогда диагнозов можно придумать? На самом деле количество скрытых от нас тромбозов глубоких вен в несколько раз превышает количество явных форм. Не все скрытые формы переходят в клинически значимые, и не все приводят к венозной недостаточности в дальнейшем, но нередки случаи, когда у больного случается тромбоэмболия легочной артерии, а причину ее найти не могут, чаще конечно в силу отсутствия необходимой диагностики и локализации тромбоза в мышечных венах голени. Но конечно, чем выше поднимается тромбоз тем опаснее он для отрыва тромба.

Классификация и особенности диагностики:

Методы диагностики тромбоза глубоких вен следует считать прямыми (дуплексное сканирование и рентгеноконтрастная флебография) и непрямыми, подтверждающими только сам факт тромбоза (уровень Д-димера крови). Уровень Д-димера повышается при всяком тромбозе в организме, но как оказалось определение его играет роль для подтверждения только при других, в том числе и клинических признаках тромбоза. Чувствительность и специфичность определения Д-димера, особенно в дешевых тест системах вызывает сомнения, поэтому только при отсутствии возможности в прямых методах подтверждения или отрицания тромбоза следует на него ориентироваться. Рентгеноконтрастная флебография — устаревший для повседневного и частого пользования метод находит себе применение при сомнениях в дуплексном исследовании и при локализации тромбов выше паховой складки. Достоверность его там выше, чем узи исследования.

Тромбоз в венах может быть таким, что перекрывает полностью ток крови и плотно прижимается, «прирастает» к венозной стенке, и тогда называется окклюзионным. Опасности отрыва тромба при этом нет. При свободном токе крови и наличии пристеночных наложений при дуплексном сканировании не перекрывающих венозный просвет говорят о пристеночном тромбозе. Он также неопасен. В случае, когда имеется головка тромба, свободно омываемая кровью с четырех сторон, тромбоз называется флотирующим, и весьма опасен развитием тромбоэмболии. Первый вид может перейти во второй, если продолжается рост тромба вверх при недостаточном лечении. Переход второго вида в первый может быть либо после отрыва флотирующей головки, либо после прирастания ее к стенке вены. И этот вопрос, куда делась флотирующая головка всегда интересен доктору, но ответ на него дать не всегда можно. Во первых потому, что картину тромбоза можно видеть либо на дуплексном скане (узи), либо при рентгеновской флебографии, которые выполнить часто (например раз в день) и проследить за тромбом нет возможности. Во вторых, небольшая часть тромба, даже оторвавшись, может не дать картины тромбоэмболии. В третьих, гипоэхогенные, а проще сказать неплотные массы тромба имеют возможность приклеивания к стенке вены и перехода в окклюзионный тромбоз, что конечно, самое благоприятное, что может быть у больного. Исследовать развитие флотирующего тромбоза у пациента без профилактики тромбоэмболии сродни опытам над человеком и является неправильным, без достаточно веских причин.

Способы лечения:

Лечение тромбозов напрямую зависит от их эмбологенности. Оперативно лечат эмбологенные тромбозы — иначе говоря те, где есть флотирующая головка тромба. Вид операции зависит от локализации тромбоза. Могут применяться операции удаления тромба, перевязки вены, прошивания (пликация) вены, наложения артерио-венозного шунта, установка кава-фильтра. Часть операций, помимо профилактики распространения тромбоза вверх, преследует целью и удаление тромботических масс.

Лекарственное лечение:

Окклюзионные тромбозы лечат консервативно, и основным лекарством является гепарин и его производные. Основа лечения таких тромбозов — недопущение перехода его во флотирующий тромбоз. И только потом, все остальное. Первое условие достигается гепаринотерапией, которая направлена на уменьшение свертываемости крови. Применение гепарина в чистом виде возможно только стационарно, в силу большого количества осложнений при использовании в необходимых дозах, и следовательно необходимости четкого врачебного контроля за его назначением. Применение гепарина обычно, наши доктора, поэтому используют в заниженных дозировках примерно в 2 раза меньше, нежели прописано в аннотации к нему. И в этом часто есть сермяжная правда, ибо контроль в нашим медицинских учреждениях наладить сложно в силу недостаточной организации. Доктор, назначающий гепарин, опасается прежде всего развития кровотечения. И некрасиво в глазах медперсонала смотрится врач, пытающийся каждые 4 или 6 часов назначить анализ крови на свертываемость, нет понимания и у пациента, но что делать, если так действует обычный гепарин. Именно так, перед каждым введением гепарина, как и инсулина, полагается проверять свертывающие показатели крови. А если еще учесть, что определение времени свертывания уже не отвечает современности, и на смену ему должен бы прийти метод определение АЧТВ, что накладно для всех, так как кровь берется из вены и нужна не простая клиническая лаборатория а коагулологическая, то становится понятным, что это почти тупик для многих докторов, медицинских учреждений и пациентов.

Кроме всего прочего, гепарин может взаимодействовать не только с точками приложения свертывающей системы (антитромбин 3), но и с другими белками крови, тем самым уменьшая свое основное действие. Да и содержание антитромбина 3 повсеместно не определяется, что говорит о эмпирическом начале терапии гепарином. И нередко, назначаю вполне нормальные серьезные дозы гепарина, мы не получаем желательного эффекта в силу этих причин. Не стоит говорить и о качестве отечественных лекарств, когда точно неизвестно, сколько же единиц лекарства содержится в одном объеме раствора, что увеличивает опасность передозировки или недополучения дозы препарата.

Более удобными во всех отношениях являются низкомолекулярные гепарины, представляющие собой фракцию молекул гепарина в определенном диапазоне молекулярной массы. Их назначение один или два раза в день очень удобно. Кроме того пациент может делать уколы подкожно в стенку живота себе сам, для чего предусмотрен одноразовый шприц со всей дозой лекарства. Нет необходимости в проверке свертываемости крови, так как передозировки не бывает при правильном учете веса пациента, и как следствие они дают меньше осложнений. Действие НМГ (далее низкомолекулярные гепарин) гораздо меньше зависит от состояния крови и наличия в ней островоспалительных белков и уровня протромбина 3. Самыми распространенными в нашей стране являются: клексан, фраксипарин, фрагмин. Фармацевтические фирмы пошли дальше в создании препаратов из гепарина. Последние 3 года на западе проходит апробацию препараты еще более узкого антикоагулянтного спектра действия (фондапаринукс и идрапаринукс натрия). Удобство назначения и ненужность лабораторного контроля за ними позволяют использовать НМГ для лечения в амбулаторных условиях. Не все тромбозы нуждающиеся в консервативном лечении можно лечить амбулаторно, даже имея такие препараты. Вторым условием лечения нужно считать возможность узи контроля за тромбозом в любое нужное время при ухудшении состояния или появлении новых жалоб, усилении отека итп. Конечно важно наличие грамотного доктора, с которым можно при необходимости связаться и согласие пациента на такое лечение. Неэмбологенные тромбозы бедренной вены и ниже могут лечиться в поликлинике при соблюдении всех этих правил.

Амбулаторные принципы лечения и методы контроля:

Модель взаимодействия доктора и пациента должна складываться следующим образом. После первичного приема флеболога и подозрении на глубокий венозный тромбоз дуплексное сканирование делается в этот же день. Беглый осмотр врачом узи диагностики неприемлем, так как цена ошибки слишком высока и при неуверенности в достоверности заключения не стоит отправлять больного домой. Тщательность осмотра тазовых вен также не вызывает сомнения, и опять же недостаточный осмотр подвздошных вен, слияния внутренней и наружной подвздошных вен при наличии клиники илеофеморального тромбоза не позволяют флебологу быть уверенным в правильности амбулаторной тактики лечения. У женщин с сопутствующей гинекологической патологией осмотр внутренней подвздошной вены необходим для исключения столь опасного и коварного «интерна тромбоза», иногда бывающего причиной тромбоэмболии легочной артерии даже при отсутствии клинических признаках венозного тромбоза на ноге. На основании исследования делается заключение о возможности лечить тромбоз амбулаторно. Если согласие пациента получено, назначаются НМГ в лечебной дозировке на основании веса и в день посещения и постановки диагноза, следует уже начать первые уколы. Укол в подкожную клетчатку живота довольно прост, но всегда стоит лишний раз объяснить это наглядно, а еще лучше сделать его самому доктору. Объяснив регламент лечения, эластической компрессии назначается следующее посещение через 5-7 суток. Несмотря на амбулаторный режим, конечно следует выдавать больничный лист. Назначение непрямых антикоагулянтов может происходить как на 3 сутки после начала НМГ, так и несколько позже, что зависит от предпочтения доктора. Как правило, отмена НМГ осуществляется при достижении международного нормализованного соотношения (далее МНО) от 2 до 3 единиц, или протромбинового индекса (ПТИ) от 40 до 60. Последний показатель менее корректный, потому что ниже 30 единиц он может вообще не определятся, и каждая единица после 35 очень сильно изменяет уровень свертываемости крови при табличном переводе ПТИ в МНО. Измерение ПТИ — прошлый век медицины. Начиная с 80 годов страны запада перешли на МНО показатель. И хотя измерение его более дорого и анализ берется из вены — следует объяснять, что это вынужденная и неудобная необходимость проверки свертывающей системы делается для блага пациента. Начав пить непрямые антикоагулянты, пациент сдает кровь через 3 суток после начала их приема и далее по назначению лечащего врача в первую неделю до 3 раз, во вторую неделю до 2 раз, и далее 1 раз в неделю в первый месяц приема. В дальнейшем, а принимать непрямые антикоагулянты нужно не менее 3 месяцев кратность сдачи крови — 1 раз в 2 недели, при отработанной дозе препарата.

Кратность узи исследования вен следующая: при отсутствии ухудшения, следующее узи делается через 1 неделю после первого, затем еще через неделю, и в дальнейшем по назначению флеболога. Как правило, уже на втором сканировании видна динамика тромбоза, и чаще она положительная для пациента. При отсутствии динамики или ухудшении, стоит рассмотреть вопрос о госпитализации или дообследовании на предмет исключения онкопатологии, ведь известно, что половина онкобольных умирает от тромбозов.

Заключение:

Амбулаторное лечение уменьшает срок нетрудоспособности, позволяет больному выполнять домашние дела в привычной обстановке, и дешевле для общества, правда при условии, что оплату препаратов берет на себя страховая медицина, что есть на западе и нет у нас. Исполнение врачебных рекомендаций просто в применении при четко налаженной связи с доктором.

Думаю, что каждый доктор, занимающийся лечением глубоких венозных тромбозов имел опыт такого амбулаторного лечения. Современное состояние лабораторной и ультразвуковой диагностики позволяет увеличить количество таких больных с повышением качества.

Использованная литература:

1. Материалы 5 конференции ассоциации флебологов России

Лечение глубокого тромбофлебита нижних конечностей

Написать ответ