Пациент с артериальной гипертензией

Стандартный

Пути повышения приверженности к лечению у больных артериальной гипертензией и дислипидемией

РЕКЛАМА

Болезнь легче предупредить, чем лечить, — этот постулат знаком всем со студенческой скамьи. Коррекция факторов риска — одно из приоритетных направлений кардиологии. Артериальная гиперетензия и дислипидемия — основные модифицируемые факторы риска, на которые должно быть обращено пристальное внимание.

Артериальная гипертензия

Препаратами первого ряда для лечения артериальной гипертензии (АГ) являются дигидропиридиновые антагонисты кальция и амлодипин — самый назначаемый представитель этой группы. При приеме внутрь амлодипин медленно и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта вне зависимости от приема пищи, обладает высокой биодоступностью (60–80%). Связывание с белками плазмы составляет 95–98%, что способствует замедленному выведению препарата из организма.

Амлодипин метаболизируется в печени до неактивных метаболитов. Это позволяет применять его без коррекции дозы у пациентов с нарушением функции почек. Следует помнить, что максимальная концентрация препарата в плазме крови достигается через 6–12 ч после приема, следовательно, его необходимо принимать регулярно, но не применять для купирования гипертензивного криза. Благодаря большому периоду полувыведения, который составляет 35–50 ч, препарат удобен для приема 1 раз в сутки.

Амлодипин является не только великолепным антигипертензивным средством, но и обладает уникальными кардиопротективными свойствами (табл. 1).

Дислипидемии

Аторвастатин в профилактике у лиц с высоким риском осложнений артериальной гипертензии и/или сахарным диабетом является, пожалуй, самым изученным из статинов.

Аторвастатин быстро всасывается после приема внутрь, пик концентрации достигается через 1–2 ч. Степень всасывания и концентрация аторвастатина в плазме крови повышаются пропорционально дозе. Абсолютная биодоступность аторвастатина составляет около 14%. Пища несколько снижает скорость и степень всасывания. Снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) не зависит от времени суток, в которое принимают препарат. Связывание с белками плазмы крови — не менее 98%.

В англо-скандинавском исследовании сердечно-сосудистых исходов, липидснижающая ветвь (ASCOT-LLA), эффект аторвастатина на фатальные и нефатальные исходы ишемической болезни сердца (ИБС) (сердечно-сосудистая смертность, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии) был оценен у пациентов в возрасте 40–80 лет без инфаркта миокарда в анамнезе и с исходным уровнем общего холестерина более 6,5 ммоль/л (табл. 2).

В исследовании пациентам с артериальной гипертензией одновременно с назначаемой гипотензивной терапией (целевое артериальное давление (АД) менее 140/90 мм рт. ст. для всех пациентов без сахарного диабета и менее 130/80 мм рт. ст. для пациентов с сахарным диабетом) назначался аторвастатин в дозе 10 мг/сут или плацебо.

В объединенном исследовании аторвастатина при сахарном диабете (СД) (CARDS) его влияние на фатальные и нефатальные исходы сердечно-сосудистых заболеваний оценивали у пациентов в возрасте 40–75 лет с сахарным диабетом 2?го типа без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, уровень ЛПНП не более 4,14 ммоль/л и уровень триглицеридов не более 6,78 ммоль/л (табл. 3).

Все пациенты имели хотя бы один из следующих факторов риска: артериальная гипертензия, курение, ретинопатия, микро- или макроальбуминурия и получали аторвастатин 10 мг/сут или плацебо в течение в среднем 3,9 года. В связи с тем, что по данным промежуточного анализа эффект терапии препаратом существенно превышал эффект применения плацебо, было принято решение о досрочном завершении исследования на 2 года раньше намеченного срока.

По этой причине особый интерес в плане снижения абсолютного сердечно-сосудистого риска представляет эффективная комбинация антигипертензивного препарата и гиполипидемического средства — аторвастатина.

Положительные эффекты совместного использования амлодипина и аторвастатина у пациентов с АГ по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений впервые были доказаны в многоцентровом проспективном контролируемом исследовании ASCOT. В первую ветвь исследования (ASCOT-BPLA) было включено 19 257 пациентов, которые были рандомизированы на две группы, принимавшие амлодипин и атенолол в течение 5,5 года. Все пациенты получали аторвастатин в дозе 10 мг/сут.

В группе больных, принимавших амлодипин и аторвастатин, регистрировалось снижение рисков нефатального инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности на 53% случаев по сравнению с группой амлодипина и плацебо. У пациентов, получавших атенолол и амлодипин, риск сердечно-сосудистых событий снизился всего на 16%.

Таким образом, был доказан синергизм совместного использования амлодипина с аторвастатином по снижению сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ.

По результатам клинического рандомизированного двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования AVALON с включением 847 пациентов с АГ и дислипидемией, большинство из которых (94%) имели высокий сердечно-сосудистый риск, после 8 недель лечения в группе принимавших амлодипин 5 мг/сут и аторвастатин 10 мг/сут целевые уровни артериального давления и ХС ЛПНП были достигнуты у 45,5% пациентов в отличие от пациентов остальных трех групп, где были назначены: только амлодипин в дозе 5 мг/сут — 8,3%; только аторвастатин в дозе 10 мг/сут — 28,6% и плацебо — 3,5%. После 28 недель терапии двумя препаратами сердечно-сосудистый риск снизился более чем в два раза (с 15,1 до 6,9%).

В исследовании RESPOND у пациентов с АГ и дислипидемией снижение систолического артериального давления и ХС ЛПНП было достоверно более значимым через 8 недель в группах пациентов, получавших одновременно амлодипин и аторвастатин. Совместное использование препаратов в различных дозах (от 5 до 10 мг/сут амлодипина и от 10 до 80 мг/сут аторвастатина) не влияло на фармакокинетику каждого из них.

Целесообразность создания комбинированной лекарственной формы, содержащей в одной таблетке амлодипин и аторвастатин, подтверждали результаты клинических исследований (табл. 4).

Преимущества одновременного назначения антигипертензивной и гиполипидемической терапии в активной профилактической стратегии с целью снижения сердечно-сосудистого риска были установлены в исследовании CRUCIAL. В данном исследовании принимали участие больные в возрасте от 35 до 79 лет с неконтролируемой АГ, гиперхолестеринемией (ОХ > 6,5 ммоль/л) и средним сердечно-сосудистым риском. Все пациенты были разделены на две группы. Больным из первой группы назначался амлодипин с аторвастатином в фиксированных дозах 5/10 мг/сут или 10/10 мг/сут соответственно. Пациенты второй группы получали антигипертензивное и гиполипидемическое лечение отдельными таблетированными формами. К концу наблюдения целевые уровни АД и ХС ЛПНП были достигнуты почти у каждого второго пациента (49,6%) в группе больных, принимавших комбинированный препарат амлодипина с аторвастатином, в сравнении с 26,5% в группе пациентов, для лечения которых использовался традиционный подход. Более того, использование фиксированных доз амлодипина с аторвастатином в одной таблетке у пациентов первой группы привело к снижению риска развития ИБС на 33%, в отличие от второй группы пациентов, где данный риск снизился только на 4%.

Клинические результаты комбинированного применения аторвастатина и амлодипина объяснялись не только антигипертензивным и липидоснижащим эффектами, но и другими плейотропными свойствами препаратов:

  • снижение в плазме крови уровня воспалительных маркеров — С-реактивного белка, фактора некроза опухоли и интерлейкина-6;
  • снижение инсулинорезистентности тканей и повышение их инсулиночувствительности;
  • улучшение фибринолитических свойств крови (увеличение активности тканевого активатора плазминогена было более значимым при приеме двух препаратов в сравнении с приемом одного амлодипина);
  • уменьшение размеров атеросклеротической бляшки;
  • регресс гипертрофии левого желудочка.

Протективное влияние на органы-мишени комбинированной терапии амлодипина с аторвастатином было также показано в исследовании AVALON на 688 пациентах с АГ и дислипидемией. После 28 недель лечения амлодипином с аторвастатином в единой лекарственной форме, показатели эластичности мелких артерий достоверно улучшились в большей степени, чем при монотерапии этими препаратами. Использование фиксированной комбинации амлодипин/аторвастатин создавало ряд преимуществ с позиции потенцирования и суммации полезных свойств каждого из них на снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

В сопоставимых дозах биодоступность каждого компонента препарата не отличалась от биодоступности амлодипина и аторвастатина отдельных таблетированных форм. Длительные периоды полувыведения амлодипина с аторвастатином дают возможность их использования однократно в день.

Наиболее часто из побочных явлений наблюдались: периферические отеки, головная боль, респираторные инфекции, астения, головокружение, боль в животе и миалгия.

В заключение можно отметить, что комбинация амлодипин/аторвастатин в фиксированных дозах для комплексного лечения артериальной гипертензии с дислипидемией позволяет врачу решить несколько задач:

  • обеспечить лучшее органопротективное действие и эффективную коррекцию двух важнейших факторов сердечно-сосудистого риска;
  • позволяет сократить количество принимаемых таблеток, что существенно повышает приверженность пациентов к лечению, уменьшая его стоимость.

Назначение фиксированной комбинации амлодипина с аторвастатином может быть следующим шагом в лечении пациентов с АГ и дислипидемией, состояние которых адекватно контролировалось приемом амлодипина и аторвастатина в тех же дозировках.

  1. Упницкий А. А. Обзор исследований с амлодипином при артериальной гипертонии // Consilium medicum. 2010. Т. 12. № 5. С. 36–41.
  2. Ваулин Н. А. Первичная и вторичная профилактика атеросклероза: как выбрать статин? // Consilium medicum. 2012. Т. 14. № 10. C. 26–31.
  3. Павлова О. С. Современные возможности эффективной сердечно-сосудистой профилактики у пациентов с артериальной гипертензией и дислипидемией // Медицинские новости. 2012. № 1. С. 62–68.
  4. Pitt B. Byington R. P. Furberg C. D. et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators // Circulation. 2000; 102: 1503–1510.
  5. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibition or calcium channel locker vs diuretic // JAMA. 2002; 288: 2981–2997.
  6. Julius S. Kjeldsen S. E. Weber M. et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with Valsartan- or Amlodipine based regimens. VALUE, a randomized trial // Lancet. 2004; 363: 2022–2031.
  7. Nissen S. E. Tuzcu E. Mю. Libby P. et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. CAMELOT stady, a randomized controller trial // JAMA. 2004; 292: 2217–2225.
  8. Sever P. S. Dahlof B. Poulter N. Wedel H. et al. For the ASCOT Investigators // Lancet. 2003; 361: 1149–1158.
  9. Colhoun H. M. Betteridge D. J. Durrington P. N. et al. On behalf of the CARDS investigators. Pramary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diseases Stady (CARDS): multicenter randomized placebo-controlled trial // Lancet. 2004; 364: 685–696.
  10. Messerli F. H. Bakris G. L. Ferrera D. et al. AVALON: Evaluation of the Safety and Efficacy of Dual Therapy with Atorvastatin plus Amlodipine when Compared to Either Therapy Alone in a Treatment of Patients with Simultaneous Hyperlipidemia and Hypertension // J. Clin. Hypertens (Greenwich). 2006. Vol. 8 (8). P. 571–583.
  11. Flack J. M. CAPABLE: Clinical Utility of Caduet in Simultaneously Achieving Blood Pressure and Lipid Endpoints in a Specific Patient Population. http://www.medscape.org/viewarticle/533719.
  12. Neutel J. LaSalle J. Berman L. et al. Dual goal attainment with amlodipine/atorvastatin single pill in a broad range of patients: results from the GEMINI study // Am J Hypertens. 2004; 17 (5 pt 2): 184 A.
  13. Pfizer Releases Caduet CRUCIAL Trial Data. Contract Research & Services Clinical Trials. http://clinicaltrials.pharmaceutical-business-review.com/news/pfizer_releases_caduet_crucial_trial_data_100622 .

Т. В. Ткаченко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск

Контактная информация об авторах для переписки: profnechaeva@yandex.ru

Клинико-фармакологические аспекты выбора витаминно-минерального комплекса у пациентов с артериальной гипертензией, получающих диуретики

РЕКЛАМА

В России лица пожилого и старческого возраста испытывают хронический дефицит микронутриентов (витаминов и минералов) в силу экономических причин и традиций питания. Длительный и глубокий дефицит витаминов и минеральных элементов ведет к снижению качества жизни и может явиться причиной развития тяжелых заболеваний.

Массовые обследования, регулярно проводимые лабораторией витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН (Москва), свидетельствуют о широком распространении скрытых форм витаминной недостаточности — так называемых гиповитаминозов. При этих состояниях человек получает минимальные количества витаминов, достаточные, чтобы не развился тяжелый авитаминоз, но совершенно недостаточные для полного удовлетворения всех потребностей организма, оптимального осуществления всех связанных с витаминами жизненных процессов [1].

Недостаточная обеспеченность организма витаминами, характерная для большинства пожилых людей, которых лишь условно можно отнести к категории здоровых, усугубляется при наличии любого заболевания, в первую очередь при болезнях желудочно-кишечного тракта, печени и почек, когда имеет место нарушение всасывания и выведения витаминов [6].

Лекарственная терапия вносит дополнительный вклад в формирование витаминной недостаточности. Нарастающий дефицит витаминов, нарушая обмен веществ, усугубляет течение любых болезней, препятствует их успешному лечению [1–3].

С одной стороны, результаты клинико-фармакологических исследований показали, что применение препаратов-диуретиков у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями приводит к снижению уровня водорастворимых витаминов, в частности витаминов группы В, в плазме крови [4–6]. С другой стороны, есть данные, опубликованные в отечественной и зарубежной печати, подтверждающие, что комбинирование в одной таблетке некоторых витаминов и минералов также приводит к взаимному уменьшению их всасывания [1, 7]. Таким образом, выбор витаминно-минерального комплекса (ВМК) для профилактики гиповитаминоза у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, принимающих диуретические препараты, требует более тщательного подхода, основанного на данных клинико-фармакологических исследований.

В связи с этим было проведено изучение динамики уровня витаминов группы В (В1. В2. В6 ) в плазме крови больных с впервые выявленной артериальной гипертензией (АГ) на фоне комплексной терапии с применением диуретиков в сочетании с ВМК, произведенным с учетом взаимодействия компонентов, в сравнении с группой пациентов с впервые выявленной АГ на фоне комплексной терапии с применением диуретиков в сочетании с однотаб­леточным ВМК, содержащим витамины В1. В2. В6 в той же дозе. В качестве контрольной группы динамика уровня витаминов группы В была изучена у пациентов с впервые выявленной АГ на фоне комплексной терапии с применением диуретиков (без использования ВМК).

Материалы и методы

Характеристика пациентов, включенных в исследование

В исследование включено 45 пациентов: 15 пациентов получали гипотензивную терапию + БАД «Алфавит 50+» — 1-я группа; 15 пациентов получали гипотензивную терапию + однотаблеточный ВМК — 2-я группа; 15 пациентов получали только гипотензивную терапию — контрольная группа. Клиническая характеристика групп пациентов представлена в табл. 1.

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 52,4 ± 4,8 года. При этом статистически значимого различия в возрасте пациентов по группам выявлено не было. В исследовании приняли участие 24 женщины и 21 мужчина. У всех пациентов, включенных в исследование, диагностирована АГ II степени. В среднем по группе пациентов систолическое артериальное давление (САД) составило 167,3 ± 3,8 мм рт. ст. диастолическое артериальное давление (ДАД) — 102,5 ± 5,6 мм рт. ст. Все пациенты, включенные в исследование, ранее гипотензивной терапии не получали. Среди пациентов, включенных в исследование, лица интеллектуального труда и служащие составили 73,3%, лица квалифицированного физического труда — 22,2%, лица неквалифицированного физического труда — 4,4%. Пациенты имели следующую сопутствующую патологию: хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение экзогенно-конституционального генеза, хронический гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, варикозное расширение вен нижних конечностей, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, сахарный диабет (СД) инсулинонезависимый, легкой и средней тяжести течения (табл. 1).

Всем включенным в исследование пациентам назначили медикаментозную терапию с применением диуретических лекарственных средств.

Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) + Гипотиазид 25 мг получали 16 (35,5%) пациентов: гипотензивная терапия + «Алфавит 50+» (1-я группа) — 5 (33,3%); гипотензивная терапия + однотаблеточный ВМК (2-я группа) — 6 (40%); гипотензивная терапия (3-я группа) — 5 (33,3%) пациентов.

Ингибитор АПФ + Гипотиазид 50 мг получали 17 (37,7%) пациентов: гипотензивная терапия + «Алфавит 50+» (1-я группа) — 6 (40%); гипотензивная терапия + однотаблеточный ВМК (2-я группа) — 6 (40%); гипотензивная терапия (3-я группа) — 5 (33,3%) пациентов.

Блокатор бета-адренорецепторов + Фуросемид 20 мг получали 2 (4,4%) пациента: 1 пациент из 1-й группы (гипотензивная терапия + «Алфавит 50+») и 1 пациент из 3-й группы (только гипотензивная терапия).

Энап-Н был применен для лекарственной терапии у 10 (22,2%) пациентов: у 3 (20%) пациентов 1-й группы (гипотензивная терапия + «Алфавит 50+»); у 3 (20%) пациентов 2-й группы (гипотензивная терапия + однотаблеточный ВМК), а также у 4 (26,4%) пациентов 3-й группы (гипотензивная терапия).

Исследуемые ВМК и режим их дозирования

В течение 2 недель после рандомизации пациенты 1-й и 2-й групп, наряду с антигипертензивной терапией, получали «Алфавит 50+» или однотаблеточный ВМК соответственно. «Алфавит 50+» — комбинированный препарат витаминов и минералов, состоящий из 3 таблеток (табл. 2). Витамины и минералы разделены на 3 таблетки с учетом их взаимодействий в процессе всасывания и участия в биохимических процессах. Пациенты 1-й группы принимали «Алфавит 50+» по 1 таблетке каждого вида в день во время еды, в любой последовательности, например: таблетку № 1 за завтраком, таблетку № 2 за обедом, таблетку № 3 за ужином. Интервал между приемом таблеток — 4–6 часов. Пациенты 2-й группы принимали однотаблеточный ВМК по 1 таблетке 1 раз в день. Состав однотаблеточного ВМК представлен в табл. 3.

Метод определения витаминов группы В в плазме крови

Количественное определение витаминов группы В (тиамин (В1 ), рибофлавин (В2 ), пиридоксин (В6 )) проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, прибор фирмы Shimadzu (LC-6 A, детектор SPD-6А), колонка «Диасорб» — 130-С16Т (4 × 250 мм, 7 мкм), объем петли дозатора — 100 мкл. Элюирование проводили смесью метилового спирта с водой с различным соотношением компонентов и добавлением ион-парных реагентов. Скорость потока — 1 мл/мин. УФ-детектирование осуществляли при длине волны 254 нм [8].

Забор образцов для определения содержания эндогенного уровня витаминов В1. В2. В6 производился натощак в 8 час 30 мин. Пробы отбирали в объеме 5 мл из локтевой вены. Для определения концентрации витаминов группы В образцы центрифугировались, плазма отбиралась, замораживалась и хранилась при температуре –30 °C до проведения определения.

Изучалась равновесная концентрация витаминов в плазме крови пациентов через 2 недели лечения.

Результаты

До начала проведения медикаментозной терапии у всех пациентов определяли уровень витаминов В1. В2. В6 в плазме крови. По всей группе обследованных пациентов уровень тиамина составил 27,8 ± 2,3 нг/мл, что ближе к нижней границе нормы. В каждой выделенной группе пациентов уровень тиамина до начала медикаментозной терапии был сопоставим с уровнем в среднем по группе (табл. 4).

За период наблюдения (2 недели) отмечено незначительное изменение уровня тиамина в среднем по всей группе пациентов с 27,8 ± 2,3 до 30,5 ± 2,8 нг/мл (на 9,7 Δ%). При этом в группе пациентов, принимавших только гипотензивную терапию, отмечено статистически значимое уменьшение уровня содержания тиамина с 28,9 ± 2,4 до 19,31 ± 3,3 нг/мл (на 33,2 Δ%; t = 2,35), что ниже уровня физиологической нормы; в группе пациентов, принимавших гипотензивную терапию + БАД «Алфавит 50+», отмечено статистически значимое увеличение уровня тиамина в среднем по группе наблюдаемых пациентов с 26,4 ± 2,9 до 35,4 ± 3,2 нг/мл (на 34 Δ%; t = 2,09); в группе пациентов, принимавших гипотензивную терапию + однотаблеточный ВМК, также отмечено повышение уровня тиамина с 27,7 ± 4,1 до 35,8 ± 3,8 нг/мл (на 29,4 Δ%; t = 1,47), которое, однако, не явилось статистически значимым (рис.).

За период наблюдения отмечено незначительное изменение уровня рибофлавина в среднем по всей группе пациентов с 95,3 ± 8,7 до 98,2 ± 6,7 нг/мл (на 3,4 Δ%). При этом в группе пациентов, принимавших только гипотензивную терапию, отмечено значимое уменьшение уровня содержания рибофлавина с 100,7 ± 10,5 до 82,3 ± 7,4 нг/мл (на 18,3 Δ%; t = 1,5); в группе пациентов, принимавших гипотензивную терапию + БАД «Алфавит 50+», отмечено статистически незначимое увеличение уровня рибо­флавина в среднем по группе наблюдаемых пациентов с 90,5 ± 7,4 до 107,9 ± 7,3 нг/мл (на 19,2 Δ%; t = 1,7); в группе пациентов, принимавших гипотензивную терапию + однотаблеточный ВМК, также отмечено повышение уровня рибофлавина с 94,4 ± 8,7 до 103,4 ± 5,9 нг/мл (на 9,1 Δ%), которое не явилось статистически значимым (рис.).

За период наблюдения отмечено незначительное изменение уровня пиридоксина в среднем по всей группе пациентов с 15,4 ± 2,3 до 16,7 ± 1,9 нг/мл (на 8,4 Δ%). При этом в группе пациентов, принимавших только гипотензивную терапию, отмечено статистически значимое уменьшение уровня содержания пиридоксина (практически в 2 раза) с 16,7 ± 2,3 до 8,9 ± 1,4 нг/мл (на 46,7 Δ%; t = 2,8); в группе пациентов, принимавших гипотензивную терапию + БАД «Алфавит 50+», отмечено статистически значимое увеличение уровня пиридоксина в среднем по группе наблюдаемых пациентов с 14,8 ± 1,9 до 22,3 ± 2,5 нг/мл (на 50,7 Δ%; t = 2,02); в группе пациентов, принимавших гипотензивную терапию + однотаблеточный ВМК, также отмечено повышение уровня пиридоксина с 15,63 ± 2,2 до 18,8 ± 2,3 нг/мл (на 20,28 Δ%), которое не явилось статистически значимым (рис.).

Таким образом, в ходе данного исследования установлено, что у пациентов с впервые назначенной комбинированной терапией по поводу АГ, в состав которой входит диуретический компонент, в течение 2 недель наблюдается динамика уровня витаминов группы В: уменьшение уровня тиамина на 33,2 Δ%, уровня рибо­флавина — на 18,3 Δ%, уровня пиридоксина — на 46,7 Δ%. При этом отмечено снижение уровня тиамина в среднем по группе ниже границы физиологической нормы (19,31 ± 3,3 нг/мл, при нижней границе 22 нг/мл).

Добавление к комбинированной терапии ВМК позволяет удерживать физиологический уровень витаминов группы В в плазме крови. Назначение одновременно с комбинированной гипотензивной терапией БАД «Алфавит 50+» привело к повышению у пациентов уровня тиамина на 34 Δ% (однотаблеточный ВМК — на 29,4 Δ%), рибофлавина на 19,2 Δ% (однотаблеточный ВМК — на 9,1 Δ%), пиридоксина на 50,7 Δ% (однотаблеточный ВМК — на 20,28 Δ%) (табл. 5).

Обсуждение

Применение диуретической терапии приводит к вымыванию тиамина и рибофлавина из организма, что может усугубить течение заболевания у пациентов [5, 9].

Опубликованные данные отечественных и зарубежных исследователей показывают, что количество выведенных с мочой тиамина и рибофлавина возрастает с увеличением скорости диуреза и не зависит от того, чем вызван диурез — применением диуретика или нагрузкой объемом. При увеличении дозы Фуросемида с 5 до 20 мг средняя скорость диуреза достоверно возрастает, при этом также достоверно возрастает выведение как тиамина, так и рибофлавина [6].

В этих условиях при применении ВМК, содержащих витамины в физиологических дозах, для профилактики гиповитаминоза имеет значение учет взаимодействий компонентов для повышения количества всосавшегося активного вещества.

Для витаминных препаратов клинически значимым является фармацевтическое взаимодействие, которое в «твердых» лекарственных формах, хотя и выражено менее значительно, чем в жидких, но также имеет место. Так, например, тиамина гидрохлорид окисляется в присутствии рибофлавина с образованием тиохрома и хлорофлавина. При этом аскорбиновая кислота может в определенной степени предотвращать образование тиохрома, однако это может привести к еще большему образованию хлорофлавина. Взаимодействие между тиамином и рибофлавином усиливается под действием никотинамида [1].

Существуют данные о том, что тяжелые металлы (свинец, кадмий, железо, кобальт, медь, магний, никель) могут в определенной степени снижать стабильность витамина В6. Даже незначительное количество ионов данных элементов оказывает каталитическое воздействие на окислительное разрушение многих витаминов. В случае с тиамином мощный каталитический эффект связан в основном с наличием меди, нежелательные эффекты других металлов слишком слабы по сравнению с медью. К тяжелым металлам чувствительны также рибофлавин и пиридоксина гидрохлорид [2].

Многочисленные клинико-экспериментальные наблюдения позволили утверждать, что межвитаминные взаимодействия проявляются и в организме человека. Рассматривая взаимодействие тиамина с пиридоксином, большинство авторов отмечают антагонистический характер взаимоотношений между этими витаминами [1].

Накопленные данные по взаимодействию витаминов привели к созданию качественно новых ВМК, в которых суточная доза принимаемых витаминов и элементов разделена на несколько таблеток. Состав каждой из таблеток укомплектован на основе сведений о положительном и отрицательном взаимодействии между компонентами в процессе их производства, хранения, усвоения в организме. Проведенное нами исследование подтвердило преимущество применения БАД «Алфавит 50+» по сравнению с однотаблеточным ВМК для поддержания физиологического уровня витаминов группы В у пациентов с АГ, получающих диуретическую терапию.

  1. Тутельян В. А. Кукес В. Г. Фисенко В. П. Витамины и микроэлементы в клинической фармакологии / Под ред. В. А. Тутельяна. М. Палея-М, 2001. 560 с.
  2. Кукес В. Г. Клиническая фармакология: Учебник. 2-е изд. перераб. и доп. М. ГЭОТАР Медицина, 1999. С. 277–283.
  3. Ших Е. В. Выведение тиамина и рибофлавина с мочой у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на фоне терапии диуретическими препаратами // Клиническая медицина. 2002. № 7. С. 23–28.
  4. Lubetsky A. Winaver J. Seligmann H. et al. Urinary thiamine excretion in the rat: effects of furosemide, other diuretics, and volume load // J. Lab. Clin. Med. 1999; 134 (3): 232–237.
  5. Mydlik M. Derzsiova K. Zemberova E. Influence of water and sodium diuresis and furosemide on urinary excretion of vitamin B6, oxalic acid and vitamin C in chronic renal // Anal-Biochem. 2000; 15 (284): 93–98.
  6. Rieck J. Halkin H. Almog S. et al. Urinary loss of thiamine is increased by low doses of furosemide in healthy volunteers // J. Lab. Clin. Med. 1999; 134 (3): 238–243.
  7. Greb A. Bitsch R. Comparative bioavailability of various thiamine derivatives after oral administration // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 1998; 36 (4): 216–221.
  8. Lopez-Anaya A. Mayessohn M. G. Quantification of riboflavin, riboflavin-phosphate and flavin adanine dinnuuclleootide in plasma and urine by high performance liquid chromatography // Chromatogr. Biomed. Appl. 1987; 423: 105–113.
  9. Shikh E. Tiamin excretion depends upon diuresis on patients with congestive heart fail. Abstracts of the joint meeting of 5 rd Congress of the European Association for Clinical Pharmacology and Therapeutics. In ass. British J. of Clin. Pharm. Odense, Denmark, 2001; 345.

Е. В. Ших. доктор медицинских наук, профессор

А. А. Махова , кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: chih@mail.ru

Артериальные гипертензии

Лечение артериальных гипертензий – задача весьма сложная. Несмотря на обилие фармакологических препаратов, регулирующих артериальное давление, эффективный контроль над артериальной гипертензией у пациентов удается далеко не всегда. Основной причиной, по мнению многих исследователей, является гетерогенность артериальных гипертензий, отсутствие четких критериев выбора препаратов и вариабельность их антигипертензивного эффекта, а также неприверженность лечению пациентов с артериальными гипертензиями.

Антигипертензивная терапия требует индивидуального подхода к пациенту и нередко не дает вначале положительных результатов. Это приводит к тому, что пациенту надоедает подбирать вместе с врачом нужную терапию, и контроль над гипертензией утрачивается практически полностью. Чтобы избежать подобных ситуаций, врач должен соблюдать правила подбора антигипертензивной терапии для более быстрого достижения желаемого результата.

Основная цель лечения артериальной гипертензии – максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Для достижения этой цели необходимо следующее:

снизить у пациента артериальное давление до целевого уровня;

откорректировать все модифицируемые факторы риска;

предупредить (замедлить прогрессирование) поражение органов-мишеней;

назначить лечение сопутствующих заболеваний и ассоциированных клинических состояний.

• Общие рекомендации по достижению целевого уровня артериального давления

1. Целевым уровнем АД у пациентов с артериальными гипертензиями следует считать 140/90 мм рт. ст.

2. У пациентов с высоким и очень высоким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений желательно достичь целевого уровня АД в течение четырех недель с начала лечения. В дальнейшем, при хорошей переносимости лечения, АД снижают до 130/80 мм рт. ст.

3. При плохой переносимости лечения рекомендуется снижать артериальное давление в несколько этапов. На каждом этапе, то есть примерно в течение 2–4 недель + 2–3 недели плато (период адаптации), артериальное давление должно снижаться на 10–15 %. Если при переходе на следующую ступень отмечается ухудшение переносимости, то следует вернуться на предыдущую ступень и увеличить период адаптации.

4. При достижении целевого уровня артериального давления следует учитывать нижнюю границу снижения: для систолического артериального давления – 110 мм рт. ст. диастолического – 70 мм рт. ст.

5. Необходимо контролировать пульсовое артериальное давление, имеющее тенденцию к росту на фоне антигипертензивной терапии, особенно у пожилых пациентов.

6. После оценки риска сердечно-сосудистых осложнений требуется выработать индивидуальную тактику ведения пациента. Тактика ведения пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от степени риска сердечно-сосудистых осложнений представлена в таблице на с. 369.

• Мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения, нормализация массы тела, снижение потребления алкоголя, увеличение физической активности, снижение потребления поваренной соли (до 2–3 г/сутки), изменение режима питания.

• Правила рационального подбора антигипертензивной терапии

1. Выбор моно– или комбинированной терапии.

2. Выбор кратности приема препаратов и времени их приема с обязательным учетом социальных, образовательных и бытовых особенностей пациента.

3. Учет стоимости назначаемого препарата, а также возможности возмещения его стоимости (страхование и т. д.), поскольку терапия артериальной гипертонии длительная (пожизненная) и требует непрерывных финансовых затрат.

4. Установление прочного контакта с пациентом на принципе доверия.

5. Четкое и понятное пациенту объяснение возможных побочных эффектов препаратов и особенностей их приема.

6. Тщательный анализ жизни пациента, сопутствующих заболеваний во избежание назначения ему противопоказанных препаратов.

7. Увеличение врачом доз препаратов для контроля течения артериальной гипертонии нередко повышает частоту нежелательных побочных явлений и служит основанием для отказа пациента от лечения. Поэтому при необходимости значительно повысить дозу антигипертензивного препарата следует рассмотреть вопрос о его замене (или замене комбинации препаратов).

8. При назначении комбинированной терапии следует учитывать рациональность сочетания антигипертензивных препаратов различных классов и рекомендации по выбору при сопутствующих заболеваниях, ассоциированных клинических состояниях и особых клинических ситуациях (см. таблицы, представленные на с. 370–371).

САМЫЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ СОЧЕТАНИЯ ДВУХ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

• бета-блокатор + диуретики

• ингибитор АПФ + калийвыводящий диуретик

• бета-блокатор + дигидропиридиновый кальциевый блокатор

• антагонисты кальция + ингибиторы АПФ

ДРУГИЕ РАЦИОНАЛЬНЫЕ КОМБИНАЦИИ ДВУХ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

• ингибитор АПФ + дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов + бета-блокатор

• блокаторы АТ1-рецепторов + дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов + бета-блокатор

• ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов + диуретик

• блокаторы АТ1-рецепторов + блокатор кальциевых каналов + диуретик

ингибитор АПФ + диуретик + бета-блокатор

• блокаторы АТ1-рецепторов + диуретик + бета-блокатор

• дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов + диуретик + бета-блокатор

9. Комбинированные фармакологические препараты с фиксированными дозами действующих веществ, входящих в их состав, имеют свои плюсы и минусы.

К плюсам, несомненно, относятся удобство приема, разный взаимодополняющий механизм действия компонентов (обеспечивающий лучший результат, чем применение каждого по отдельности), уменьшение нежелательных эффектов, улучшение переносимости.

К минусам можно отнести фиксированность доз, трудность в выявлении причин побочного действия препарата, отсутствие уверенности в том, что пациенту необходимы для лечения все компоненты препарата, включенные в его состав.

10. Пациентам с тяжелой артериальной гипертонией и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений рекомендуется сразу назначать комбинацию антигипертензивных препаратов, одним из компонентов которых должен быть диуретик.

11. Альфа-адреноблокаторы являются препаратами выбора только у пациентов с аденомой предстательной железы.

12. Для пациентов с сахарным диабетом предпочтительнее комбинации ингибиторов АПФ с диуретиками.

13. Блокаторы кальциевых каналов, по некоторым данным, снижают частоту инсультов у пациентов с артериальной гипертензией.

Вопрос комбинации трех антигипертензивных препаратов находится в стадии изучения. На данный момент результаты рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучающих тройную комбинацию антигипертензивных препаратов, отсутствуют. Объединение трех препаратов носит теоретический характер и применяется, как правило, при лечении рефрактерных артериальных гипертензий.

Неблагоприятные эффекты некоторых комбинаций антигипертензивных препаратов представлены в таблице.

Нивелирование побочных эффектов в некоторых комбинациях антигипертензивных препаратов.

Выбор антигипертензивного препарата при наличии других заболеваний сердца и сопутствующих заболеваний:

Препараты выбора при поражении органов-мишеней:

Препараты выбора при наличии ассоциированных клинических состояний:

Препараты выбора в особых клинических ситуациях:

• Показания к антиагрегантной терапии у пациентов с артериальной гипертензией: возраст старше 50 лет, наличие поражения органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний.

Антиагреганты назначают только при достигнутом контроле артериальной гипертензии. При неконтролируемой артериальной гипертензии применение антиагрегантов повышает риск кровотечений.

Препараты, дозы и принципы лечения антиагрегантами описаны выше (с. 283).

• Основные принципы антигипертензивной терапии у пациентов с сахарным диабетом следующие (по рекомендациям Европейского общества кардиологов, 2003):

немедикаментозные мероприятия вне зависимости от исходного уровня артериального давления должны проводиться у всех пациентов;

для достижения целевых уровней артериального давления чаще всего необходимы комбинации антигипертензивных препаратов;

для ренопротективного эффекта терапии в комбинации антигипертензивных препаратов должны присутствовать: для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа – ингибиторы АПФ, для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа – блокаторы АТ1-рецепторов;

наличие микроальбуминурии является показанием к началу антигипертензивной терапии вне зависимости от исходного уровня артериального давления, при этом предпочтительнее препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

• Показания к первичной моно– и комбинированной терапии у пациентов с артериальной гипертензией:

монотерапия

мягкая артериальная гипертония;

низкий уровень сердечно-сосудистого риска;

комбинированная терапия

высокие степени гипертонии;

злокачественная гипертония;

резистентная гипертония;

высокий уровень сердечно-сосудистого риска;

сопутствующие заболевания сердца и других органов и систем (сахарный диабет, аденома предстательной железы и проч.);

прогнозируемая низкая приверженность к лечению.

• Медикаментозная коррекция имеющихся факторов риска: статины; антиагреганты; медикаментозная терапия сахарного диабета.

Лечение артериальной гипертензии

Гиперфильтрация после антиглаукомной операции

Написать ответ