Ишемический инсульт: позвоночная и задняя нижняя мозжечковая артерии
Позвоночная артерия начинается от подключичных артерий и делится на четыре сегмента. Первый продолжается от устья артерии до ее входа в отверстие поперечного отростка позвонка С5 или С6; второй проходит через отверстия поперечных отростков позвонков С6-С2; третий — выходит из поперечного отверстия, огибает заднюю дугу атланта и проходит через твердую мозговую оболочку на уровне большого затылочного отверстия ; четвертый продолжается до слияния с другой позвоночной артерией и формирования базилярной артерии.
Ветви к стволу головного мозга и мозжечку отходят только от четвертого сегмента.
Атеросклероз преимущест венно развивается в первом и четвертом сегментах позвоночны х артерий. Даже значительный стеноз первого сегмента позвоночной артерии редко приводит к инсульту благодаря описанным выше анастомозам и коллатеральному кровотоку по второй позвоночной артерии. При атрезии одной позвоночной артерии и атеросклеротическом поражении устья другой коллатеральный кровоток также осуществляется через эти анастомозы и ретроградно — из базилярной артерии через заднюю соединительную артерию ( рис. 366.2 и рис. 366.6 ). Тем не менее снижение кровотока в вертебробазилярной системе может приводить к преходящей ишемии мозга ; кроме того, в проксимальной части базилярной артерии или в дистальной части позвоночной артерии может развиваться тромбоз.
При окклюзии подключичной артерии проксимальнее устья позвоночной артерии физические упражнения левой рукой вызывают ретроградный ток крови по позвоночной артерии в дистальную часть подключичной. При этом возможна преходящая ишемия мозга в вертебробазилярной системе — синдром подключичного обкрадывания. Инсульт при этом бывает редко.
Атеросклеротическая бляшка в четвертом сегменте позвоночной артерии может располагаться до или после отхождения задней нижней мозжечковой артерии, а также в месте соединения с позвоночной артерией другой стороны. При окклюзии позвоночной артерии проксимальнее задней нижней мозжечковой артерии возможен инфаркт латеральной части продолговатого мозга и задненижней поверхности мозжечка.
Второй и третий сегменты позвоночной артерии редко поражаются атеросклерозом. Повреждение артерии в этих отделах обычно обусловлено ее расслаиванием, фибромышечной дисплазией или, реже, сдавлением остеофитами.
Инфаркты чаще всего поражают латеральную поверхность продолговатого мозга и, иногда, задненижнюю поверхность мозжечка ( латеральный синдром продолговатого мозга. синдром Валленберга ). Клиническая картина представлена на рис. 366.7. В большинстве случаев этот синдром обусловлен окклюзией ипсилатеральной позвоночной артерии, реже — задней нижней мозжечковой артерии. Тромбоз пенетрирующих ветвей позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии проявляется неполным латеральным синдромом продолговатого мозга.
Ишемический инсульт мозжечка сопровождается повышением давления в задней черепной ямке (из-за отека в области инфаркта) и поэтому может приводить к внезапной остановке дыхания. Сонливость. патологические разгибательные рефлексы. дизартрия и двусторонняя слабость лицевых мышц могут отсутствовать или появляться незадолго до остановки дыхания. Единственными предвестниками этого осложнения бывают неустойчивость при ходьбе. головокружение. тошнота и рвота.
Спинальный инсульт
Анатомия и физиология спинальных расстройств.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется неравномерно распределенными по длиннику мозга корешковыми артериями,
которые подходят к мозгу с передними и задними корешками.
Неравномерность эта выражается в том, что снабжение шейных и 2-3 грудных сегментов осуществляется 3-4 корешковыми артериями, входящими чаще всего на уровне С6-С8 или 2-Е 3 сегментов; средние грудные сегменты часто снабжаются единственной артерией, входящей на уровне D7 сегмента; четыре нижних грудных сегмента и пояснично-крестцовый отдел снабжаются в большинстве случаев одной корешковой артерией, входящей с нижним грудным или первым поясничным корешком. Эта корешковая артерия носит название артерии поясничного утолщения, или артерии Адамкевича. В распределении корешковых артерий отмечаются значительные вариации.
Корешковые как передние, так и задние артерии в своих нисходящих и восходящих ветвях образуют вдоль спинного мозга цепь анастомозов, за счет чего вместе с отходящими от интракраниальной части позвоночной артерии спинальными ветвями образуются передняя и задняя спинальные артерии (рис. 167). Кроме того, коллатерали передней и задней спинальных артерий образуют перимедуллярную корону из краевых мелких артерий.
В целом образуются три зоны кровоснабжения спинного мозга.
1. Зона, снабжаемая центральными артериями
2. Зона, снабжаемая артерией задней борозды
3. Зона, снабжаемая краевыми артериями
Венозный отток из спинного мозга осуществляется мелкими интрамедуллярными венами, которые несут кровь на поверхность мозга в передний и задний венозные стволы, сопровождающие одноименные артерии. Отсюда она поступает в неравномерно распределенные корешковые вены (их всего от 6 до 11). В поясничном отделе может быть одна большая корешковая вена, сопровождающая артерию Адамкевича. Нужно еще добавить, что шейный отдел получает снабжение и из позвоночной артерии, которая в большинстве случаев является ветвью подключичной артерии, и в очень незначительном числе от дуги аорты.
Сакральный отдел спинного мозга, по мнению ряда авторов, не имеет своей корешковой артерии. Однако Депрож-Готтерон указал на возможность снабжения крестцового отдела еще одной корешковой артерией, поднимающейся чаще всего по V поясничному или I сакральному корешку. Эта артерия конуса получила название дополнительной артерии Депрож-Готтерона (бывает она примерно в 4% случаев).
Клиника спинальных расстройств.
Сосудистые спинальные расстройства могут протекать в виде хронической ишемизации спинного мозга, подострой и острой его ишемии, а также в виде гематомиелии — кровоизлияние в вещество мозга обычно при спинальной травме.
Хроническая ишемизация, причиной которой в большинстве случаев бывает остеохондроз позвоночника (реже — коарктация аорты, расслаивающая ее аневризма), проявляется спондилогенной, обычно шейной, миелопатией).
За счет длительной сосудистой недостаточности начинают страдать передние рога, боковые столбы, что приводит к синдрому бокового амиотрофического склероза или прогрессирующей нижней спастической параплегии, а то и к синдрому сирингомиелии или рассеянного спинального поражения (см. соответствующие главы).
Подострая ишемия встречается при сдавливании позвоночной артерии в случаях ее дефектного строения (отсутствие одной артерии, чрезмерная извитость) с одновременным сдавливанием унковертебральными остеофитами, что дает картину вертебрально-базилярной недостаточности, иногда с дропатаками.
В отличие от позвоночных сдавливание передней спинальной и корешковых артерий в связи с их изложенными выше анатомо-физиологическими особенностями, как правило, сопровождается выраженными спинальными нарушениями типа острого ишемического инсульта.
Спинальному инсульту нередко предшествует ряд явлений в виде общего недомогания, перемежающейся слабости в конечностях («перемежающаяся хромота спинного мозга» Дежерина) или болей в них, за которыми следует паралич конечностей, задержка мочи и диссоциированная анестезия сегментного характера, иногда же анестезия по проводниковому типу. В ряде случаев спинальных инсультов через 10-30 дней возможно обратное развитие симптомов, иногда с наличием стойких остаточных явлений (мышечные атрофии, слабость в руках и ногах, повышенный мышечный тонус в ногах). Значительно чаще повреждается бассейн передней спинальной артерии. Вот почему в клинической картине может сочетаться атрофический паралич рук, кистей со спастическим параличом или парезом ног, тазовыми расстройствами и выпадением поверхностной чувствительности при сохранении глубокой.
Кровоснабжение поясничного и крестцового отделов спинного мозга.
1- артерия Адамкевича; 2 — артерия Депрож-Готтерона .
Реже бывает размягчение в бассейне задней спинальной артерии с выпадением проприоцептивной чувствительности, с некрозом вещества спинного мозга. В анамнезе у больных частые травмы (падение с дерева, бокс с нокаутами, подъемы тяжести и др.), сублюксация позвонка, наличие остеофитов при остеохондрозе позвоночника.
При закупорке артерии Адамкевичач наряду с тазовыми расстройствами могут наблюдаться остро наступающие спастические или, наоборот, вялые параличи ног, что зависит от более высокого или более низкого вхождения артерии Адамкевича в спинной мозг, которая подвергнута, как и другие сосуды мозга, значительным вариациям. Регресс симптомов наблюдается лишь в тех случаях, в которых имеется дополнительное снабжение поясничного отдела спинного мозга за счет артерии, идущей с корешками В7-О9, что, к счастью, бывает не так уж редко (примерно в 40% случаев).
При сдавливании артерии Депрож-Готтерона, если она имеется, будут наблюдаться, помимо корешковой боли в зоне иннервации, острое расстройство мочеиспускания и выпадение чувствительности в области промежности (по сегментам 83-85)
Диагноз спинального инсульта.
Поставить диагноз спинального инсульта не так легко. В некоторых случаях помогает анамнез и диссоциированный тип расстройства чувствительности (сохранность глубокой чувствительности при выпадении болевой и температурной). Ведь острое развитие параличей может быть и при воспалительных процессах в спинном мозге, при метастатической опухоли, врожденных дефектах сосудов спинного мозга. К этим последним относятся варикозное расширение вен и артериовенозная аневризма так называемая сосудистая мальформация. Варикозное расширение вен чаще наблюдается в конечных отделах спинного мозга и в корешках конского хвоста по дорсальной поверхности. Это ведет к слипчивому арахноидиту и к атрофии спинного мозга. Клинически будет иметь место нарастающий спастический парез и паралич ног с присоединением корешковых поражений.
При сосудистой катастрофе в подобных случаях отмечается субарахноидальное спинальное кровоизлияние (гематорахис) и некротический миелит. Без контрастного исследования или ангиографии диагностика сомнительна, так как вся картина развертывается как при опухоли спинного мозга. Эти сосудистые уродства иногда выявляются уже на операционном столе. Медикаментозное лечение не отличается от такового при сосудистых нарушениях в головном мозге.
Каротидная эндартерэктомия — лучшая профилактика инсульта
Поражение артерий головного мозга является самой частой причиной ишемического инсульта. Каротидная эндартерэктомия (операция удаления бляшки из сонной артерии) позволяет снизить вероятность острого нарушения мозгового кровообращения в десятки раз. Это особенно актуально для пациентов, уже перенесших микроинсульт или имеющих признаки нарушений мозгового кровообращения. Наш центр развивает самые перспективные технологии каротидной эндартерэктомии и добился отличных результатов в этой операции
Преимущества каротидной эндартерэктомии в нашем центре
- Обязательная мултиспиральная компьютерная томография головного мозга, для оценки степени поражения шейных и мозговых сосудов и уточнения диагноза.
- Использование только местной анестезии и сохраненного сознания во время операции по удалению бляшки или извитости сонных артерий снижает вероятность развития инсульта во время операции.
- Ультразвуковое мониторирование кровотока в мозговых артериях во время каротидной эндартерэктомии
- Использование временного шунта сонных артерий при пережатии.
- Прецензионная техника операции с использованием средств оптического усиления для предупреждения повреждения нервов в зоне операции
- Средний срок госпитализации — 3 дня
- Более 5 лет мы не наблюдали каких либо осложнений, связанных с выполнением операции на сонных артериях в нашей клинике.
Мозговой инсульт является третьей по значимости причиной смерти в промышленно развитых странах мира. Около 80% ишемических инсультов происходят вследствие поражения сонных или позвоночных артерий. Наиболее часто встречаются сужения и закупорка сонных и позвоночных артерий атеросклеротическими бляшками
Сужение (стеноз) — происходит из-за формирования атеросклеротической бляшки в артерии. В результате кровоток по артерии уменьшается, возникают его завихрения, что способствует тромбозу артерии и развитию инсульта головного мозга в бассейне кровоснабжения этой артерии. Кроме того, при стрессовых нагрузках инсульт может наступить из-за перераспределения крови и, как следствие, недостатка кровотока по пораженной артерии без ее тромбоза. Третьей причиной инсульта при атеросклерозе является перенос кусочков распадающейся атеросклеротической бляшки (эмболия) и закупорка мелких сосудов мозга с их тромбозом.
Закупорка (окклюзия) — полное исчезновение просвета артерии. Окклюзия наступает при дальнейшем развитии бляшки или тромбозе артерии. Если артериальное кольцо мозга не замкнуто, окклюзия проявляется инсультом.
При грубых нарушениях проходимостимости артерий головного мозга хирургическое вмешательство устраняет проблему и способствует предупреждению инсульта и улучшению мозгового кровообращения. Сосудистые хирурги нашей клиники с успехом применяют различные виды операций по поводу атеросклероза мозговых артерий.
Показания к выполнению операций на сонных и позвоночных артериях
- Атеросклеротическая бляшка, суживающая сонную артерию на 70% и более
- Инсульт или преходящие мозговые нарушения в бассейне пораженной артерии
- Атеросклеротическая бляшка в позвоночной артерии при наличии симптомов вертебро-базилярной недостаточности и отсутствии других причин неврологических расстройств;
- Окклюзия (закупорка) внутренней сонной артерии при плохих резервах мозгового кровообращения;
Каротидная эндартерэктомия
Операция заключается в открытом удалении бляшки из сонной артерии. Обезболивание — местная анестезия с внутривенным введением легких снотворных препаратов. Такой вид обезболивания позволяет контролировать состояние мозга во время пережатия сонных артерий. При необходимости используется специальный временный шунт, чтобы во время операции кровообращение головного мозга не нарушалось. В сложных случаях применяется общий наркоз, а наблюдение за состоянием головного мозга проводится на основании церебральной оксиметрии (измерение уровня кислорода в мозговой крови)
"Классическая эндартерэктомия"
При длинной атеросклеротической бляшке используется "классическая" техника эндартерэктомии. Проводится разрез на всю длину измененной артерии. Специальным инструментом проводится отслоение бляшки и удаление ее. Место операции хорошо промывается, чтобы удалить мелкие частицы атеросклеротической бляшки. Внутренняя оболочка, при необходимости фиксируется отдельными швами. Затем отверстие в сонной артерии зашивается с использованием специальной заплаты, чтобы избежать ее повторного сужения в последующем.
Эверсионная эндартерэктомия
Если атеросклеротическая бляшка располагается в самом начале внутренней сонной артерии, то применяется ее удаление методом "выворачивания", так называемая эверсионная каротидная эндартерэктомия. Внутренняя сонная артерия отсекается, бляшка отслаивается, артерия выворачивается как чулок до удаления бляшки. Затем артерия пришивается на старое место. Эта методика значительно быстрее и проще "классической", но выполнима лишь на при короткой — до 2,5 см атеросклеротической бляшке.
В настоящее время операции на сонных артериях безопасны, непродолжительны. Риск осложнений не превышает 3%. Госпитализация в большинстве случаев необходима на 3-4 дня.
Экстра-интракраниальный микроанастомоз
При полной (окклюзии) закупорке сонной артерии нередко развивается ишемический инсульт. Однако оставшаяся мозговая ткань продолжает испытывать дефицит кровоснабжения. В случае закупорки сонной артерии прямое восстановление кровотока по ней технически невозможно. В этом случае улучшить кровоснабжение головного мозга удается наложением микроанастамоза между поверхностной височной артерией и артерией мозга. Эта операция выполняется с помощью микроскопической техники и приводит к клиническому улучшению у большинства больных, перенесших ишемический инсульт.
