Глава 5. Лечебное питание при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Атеросклероз
Атеросклероз — это хроническое обменно-сосудистое заболевание, связанное с нарушением нервной и эндокринной регуляции (липидного) обмена. Он сопровождается увеличением содержания липопротеинов в крови с отложением в их составе или в свободном виде холестерина и его эфиров в субэндотелий сосудов.
Наибольшую угрозу для развития атеросклероза представляют Па, Пб, III и IV типы гиперлипопротеинемии (Frederickson с соавт.), с выявлением которых взаимодействует частота этого заболевания. Для Па типа характерна гипер-<3-липопротеинемия. Ей свойственно увеличение содержания холестерина в крови (в составе липопротеинов низкой плотности). IV тип характеризуется гипер-прелипопротеинемией. Она сочетается с увеличением содержания в крови триглицеридов (в составе липопротеинов очень низкой плотности). При Пб и III типах наблюдаются гипер-р-липопротеинемия и гипер-пре-|3-липопротеинемия.
Формированию гиперхолестеринемии способствуют помимо факторов, вызывающих перенапряжение нервной системы, недостаточный распад его в мышцах на почве органической физической нагрузки, избыточное содержание холестерина в пище (в норме до 0,5—0,7 г в сутки), повышенный синтез его в организме (в норме 2—3 г в сутки) и недостаточное выведение холестерина из организма.
Эндогенный синтез холестерина происходит главным образом в печени из активированной уксусной кислоты (аце-тнлкоэнзим А), которая является промежуточным продуктом обмена жиров, углеводов и белков. Этому способствуют излишне высокая энергетическая ценность рациона, особенно за счет легкоусвояемых углеводов, в частности сахара.
Холестерин выводится из организма с желчью (в основ-ком в виде желчных кислот, образующихся при распаде холестерина в печени, и в меньшей мере в виде холестерина) и в значительной степени экскретируется толстой кишкой, где под влиянием микрофлоры частично восстанавливается в копростерин и холестанол. Поэтому нарушения выведения холестерина из организма могут быть связаны в первую очередь с различными нарушениями желчеотделения и запором.
При атеросклерозе происходит изменение качественного состава различных компонентов липидного обмена. Так, при данном заболевании увеличивается содержание насыщенных и мононасыщенных (пальмитиновая, масляная, стеариновая) и уменьшается содержание высоконасыщенных жирных кислот в эфирах холестерина, что затрудняет их метаболизм и способствует отложению в стенках сосудов.
Не менее важное значение в генезе атеросклероза принадлежит изменению условий, определяющих стабильность Р-липопротеидов и липидов в крови, а именно снижение содержания фосфолипидов, которые способствуют удержанию коллоидной стабильности холестерина (лецитин). К уменьшению стабильности эмульсоида холестерина может вести снижение активности липопротеиновой липазы крови («фактор просветления»), активность которой потенцируется гепарином (кофактор). Имеются указания об ингибирующем действии на липопротеиновую липазу натрия хлорида и желчных кислот.
Существенная роль в патогенезе атеросклероза принадлежит первичной дезагрегации соединительных структур субэндотелия сосудов (увеличение содержания кислых му-кополисахаридов, разрушение эластина и т. д.), снижению липолитической активности стенки сосудов и повышению ее проницаемости.
Указанные патогенетические механизмы атеросклероза определяют основные принципы лечебного питания при этом заболевании. Они направлены на ограничение введения холестерина с пищей, снижение его эндогенного синтеза, стимуляцию выведения холестерина из организма, укрепление стенки сосудов и удержание холестерина в растворенном состоянии в крови в виде эмульсоида.
При атеросклерозе имеет место понижение функций щитовидной железы и обмена веществ, поэтому общая энергетическая ценность суточного рациона умеренно ограничивается (на 10—15 % относительно норм Института питания АМН СССР). Снижение общей энергетической ценности рациона должно быть более значительным в случаях сопутствующего ожирения, при котором целесообразно периодическое (1 раз в 5—7 дней) проведение разгрузочных дней (творожных, яблочных, кефирных, огуречных и др.). Снижать энергетическую ценность рациона следует за счет ограничения количества жиров (60—80 г) и углеводов (300— 400 г).
Уменьшение содержания в диете жиров должно осуществляться в основном за счет жиров животного происхождения, богатых холестерином, насыщенными жирными кислотами и кальциферолами (бараний, говяжий, свиной, сливочное масло и пр.), а также ограничения продуктов, богатых холестерином (мозги, печень, яичные желтки, почки, рыбья икра и пр.). Следует отдавать предпочтение жирам растительного происхождения (подсолнечное, кукурузное, хлопковое, льняное масла и пр.), которые богаты полиненасыщенными незаменимыми жирными кислотами (линолевая, линолено-вая) и фосфолипидами (лецитином). Растительные масла обладают желчегонным действием, что способствует экскреции с желчью холестерина и желчных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты, образуя в печени эфиры с холестерином, активируют распад последнего до желчных кислот. Они усиливают также перистальтику кишок и тем самым способствуют выведению холестерина из организма с калом. Все это обусловливает гипохолестеринемическое действие растительных масел. Полиненасыщенные жирные кислоты, вступая в соединение с холестерином, переводят его в лабильную растворимую форму, способствуют нормализации обмена кислых мукополисахаридов стенки аорты и повышают эластичность стенок кровеносных сосудов. Дефицит их ведет к нарушению метаболизма в основном веществе стенок артерий, что предрасполагает к развитию атеросклероза. Ненасыщенные жирные кислоты, к тому же, усиливают липотропное действие холина и способствуют его синтезу. Они снижают тромбопластическую активность крови. Кроме того, растительные масла содержат в значительном количестве токоферолы, отсутствующие в животных жирах; однако в растительных маслах нет ретинола, который есть, в частности, в сливочном масле. Необходимо использовать в рационах преимущественно нерафинированные растительные масла, так как при рафинировании (очистке) удаляется лецитин, способствующий удержанию холестерина во взвешенном состоянии и тем самым предотвращающий его отложение в стенку сосудов. Важность введения достаточного количества ненасыщенных жирных кислот диктуется и тем, что фосфолипиды, содержащие насыщенные жирные кислоты, обладают незначительной способностью к стабилизации коллоидных растворов холестерина в кровяном русле, а некоторые даже ускоряют процесс его кристаллизации.
Ограничение углеводов в рационе должно осуществляться за счет легкоусвояемых (сахар, варенье, мед и т. д.), легко превращающихся в холестерин. Необходимо употребление достаточного количества сложных углеводов в основном за счет овощей и несладких фруктов, содержащих большое количество пектина, ситостеролов и других стеролов, которые задерживают всасывание холестерина в кишках и способствуют секреции желчи, содержащей холестерин и желчные кислоты. Растительная клетчатка усиливает перистальтику кишок и тем самым оказывает послабляющее действие, способствуя выведению холестерина (копростерина) с калом.
Белки следует вводить в достаточном количестве (1,2— 1,5 г на 1 кг массы, т. е. около 100 г в сутки), так как холестерин удерживается в русле крови в виде липопротеинов (гидрофильных комплексных соединений с белком); другие липиды также находятся в соединении с белками (альбуминами, а- и |3-глобулинами и др.). При этом 60—70 % должно приходиться на долю полноценных животных белков (тощее мясо, нежирные сорта рыбы, творог, снятое молоко, яичный белок), богатых холином, незаменимыми аминокислотами и, в частности, метионином.
Важность обогащения рациона холином и метионином определяется их липотропным действием. Холин и метионин используются организмом для синтеза фосфолипидов, в частности лецитина, образующего гидрофильные липопротеино-вые комплексы с холестерином. Липотропные вещества предупреждают также жировую инфильтрацию печени, обеспечивая тем самым ее нормальное функционирование. Холином богаты бобовые (соя, горох), шпинат, овсяная крупа, сельдь, творог. Метионина много в баранине, судаке, треске, бобовых (сое, горохе, фасоли), гречневой крупе. Липотропным эффектом обладают также маргарин, медь, кобальт, триметилгликокол (содержится в соке свеклы).
Диету следует обогащать аскорбиновой кислотой, пи-ридоксином, биофлавоноидами, ниацином. Необходимо вводить в достаточном количестве цианокобаламин, рибофлавин, инозит. Аскорбиновая кислота и биофлавоноиды укрепляют соединительнотканные структуры сосудов я понижают проницаемость эндотелия, в частности для холестерина. Кроме того, аскорбиновая кислота активирует распад холестерина в печени и ее холестериновыделитель-ную функцию, снижая содержание холестерина в крови и предупреждая его отложение в составе липопротеиновых комплексов в стенке сосудов. Аскорбиновой кислотой и биофлавоноидами особенно богаты овощи, фрукты, ягоды и их соки.
Пиридоксин обеспечивает нормальный обмен полиненасыщенных жирных кислот в печени и, в частности, способствует превращению линоленовой кислоты в арахидоновую, усвоению метионина, стимулирует липотропное действие холина, предотвращая отложение жира в печени и обеспечивая ее нормальную деятельность. Под влиянием пиридокси-на повышается в крови содержание лецитина и увеличивается лецитино-холестериновый показатель, стимулируется превращение холестерина в желчные кислоты и их выведение с желчью.
Никотиновая кислота стимулирует образование гепарина, что ведет к активации липопротеиновой липазы и замедлению свертываемости крови. Ниацин содержится в значительном количестве в хлебе грубого помола, пекарских дрожжах, сельди, грибах, гречневой и рисовой крупах. Цианокобаламин способствует экономному расходованию холина и улучшает лецитин-холестериновый показатель. Рибофлавин способствует распаду белков пищи и активному дезаминированию аминокислот. Инозит стимулирует липотропное действие холина. В ряде случаев отмечено гипо-холестеринемическое действие токоферолов.
Следует резко ограничить введение с пищей кальциферолов, так как они способствуют гиперхолестеринемии и развитию атеросклероза. Ими богаты яичный желток, печень, почки, рыбий жир, жирные сорта рыбы, рыбья икра, сливочное масло. Не следует вводить избыточное количество тиамина, так как он может повышать содержание холестерина в крови.
Соль в рационе необходимо несколько ограничить (до 8—10 г в сутки), так как она тормозит активность липопротеиновой липазы. Избыточное употребление соли ведет к прогрессированию атеросклероза.
Диету следует обогащать ионами магния, йода, марганца, кобальта и несколько ограничивать введение солей кальция. Ионы магния способствуют снижению содержания холестерина в крови, что, по-видимому, обусловлено ускорением ферментативных реакций, связанных с распадом холестерина. Кроме того, они усиливают перистальтику кишок, способствуя выведению холестерина с калом, а также повышают способность лецитина удерживать холестерин в коллоидном растворе.
Положительное влияние йода на течение и развитие атеросклероза связано, скорее всего, со стимуляцией образования гормона щитовидной железы, который, способствуя распаду холестерина, обладает антисклеротическим действием. Йод также усиливает секрецию гепарина тучными клетками, повышая липолитическую и фибринолитическую активность крови.
Марганец и кобальт обладают липотропным действием. Соли калия способствуют выведению из организма натрия, тормозящего активность липопротеинлипазы крови. Калием особенно богаты овощи и фрукты. Необходимость ограничения солей кальция в рационе диктуется угнетающим влиянием их на способность лецитина удерживать холестерин в коллоидном растворе.
Рекомендуются: овощи, фрукты, ягоды (свежие и сухие), различные блюда из них (салаты, винегреты, гарниры, пюре, кисели, компоты, подливы, супы, борщи, свекольники, щи) и соответствующие соки; снятое молоко и некоторые молочные продукты в натуральном виде (обезжиренный творог, простокваша, кефир, ряженка) или блюда из них (молочные супы, кисели, сырники, пудинги, суфле, ленивые вареники и т. д.); супы, каши, запеканки из гречневой, овсяной, пшеничной круп, различные блюда из бобовых; постное мясо (телятина, говядина), нежирная птица без кожи (индейка, цыплята) и различные блюда из них (тефтели, котлеты, кнели, битки и т. д.); нежирные сорта рыбы (треска, окунь, щука, судак), вымоченная нежирная сельдь и блюда из нее; нерафинированное растительное масло, масло «Диетическое», «Здоровье»; яичный белок, тощие сорта сыра, грибы. Целесообразно введение в меню блюд из продуктов моря (креветки, мидии, кальмары, морской гребешок, морская капуста), содержащие в большом количестве ионы йода, марганца, кобальта, метионин, витамины группы В (особенно пиридоксин и ниацин).
Разрешаются: сухое несдобное печенье, хлеб ржаной и пшеничный грубого помола, некрепкий чай, кофе.
Ограничиваются (вплоть до полного исключения): продукты, богатые холестерином и кальциферолом,— рыбий жир, яичные желтки, мозг, печень, сало, жирные сорта мяса (свинина, баранина), птица (утка, гусь), рыба (треска, осетр, севрюга), животные жиры (бараний, говяжий, свиной), сливочное масло (к столу), сливочный маргарин, жирные колбасы, ветчина, шпроты, зернистая икра, сливки, сметана; пшеничный хлеб (особенно при склонности к тучности); сладости (сахар, варенье, кондитерские изделия), мороженое (сливочное, пломбир), шоколад, изделия из сдобного теста (печенье, пирожные, торты, пироги и т. д.); соленья, маринады, какао, крепкий кофе, чай. крепкие мясные бульоны и рыбные отвары (уха), острые закуски и приправы.
Указанные выше рекомендации реализуются путем назначения диеты № Юс.
Примерное однодневное меню II варианта диеты № 10с. 1-й завтрак: омлет, фаршированный мясом, запеченный ( 140 г ), каша гречневая ( 90 г ), чай с обезжиренным молоком (180 мл). 2-й завтрак: салат с морской капустой ( 250 г ). Обед: суп перловый с овощами на растительном масле ( 500 г ), котлеты паровые с овощным гарниром ( 120 г ), яблоки ( 100 г ). Полдник: отвар шиповника (200 мл), соевая булочка ( 50 г ). Ужин: рыба запеченная ( 85 г ), плов с фруктами ( 180 г ), чай с обезжиренным молоком (180 мл). На ночь: кефир (200 мл). На весь день: хлеб отрубный ( 150 г ), хлеб пшеничный ( 150 г ), сахар ( 35 г ).
Разработаны варианты противосклеротической диеты с учетом типов нарушений жирового обмена. При Па типе (гиперлипопротеинемия) показан вариант «А». В нем ограничено количество жиров в основном животного происхождения и продуктов, богатых холестерином, при незначительном ограничении углеводов. Этот вариант содержит белков 100—120 г, жиров 60—70 г, углеводов 300— 375 г ; энергетическая ценность — 8960—10 928 кДж (2140—2610 ккал). При IV типе (гипер-пре-р-липопротеине-мия) назначается вариант «Б». В нем значительно ограничено количество углеводов в основном за счет легко усвояемых, в частности сахара. Этот вариант диеты содержит: белков — 95—115 г, жиров — 80—100 г, углеводов — 240— 260 г ; энергетическая ценность — 8625—10 048 кДж (2060—2400 ккал). При Нб и III типах (смешанные) используется вариант «В». В нем ограничиваются жиры и углеводы по принципам, приведенным в первых двух вариантах. Вариант «В» содержит: белков — 90—120 г, жиров 65—80 г, углеводов — 240—260 г; энергетическая ценность — 7976—9378 кДж (1905—2240 ккал).
Атеросклероз – болезнь печени
Драпкина О.М.
05 Сентября 2012
Оксана Михайловна Драпкина. исполнительный директор интернет-сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Мы идем дальше. Следующую лекцию сделаю я. Она называется «Атеросклероз – болезнь печени?» со знаком вопроса.
Почему есть основания для того, чтобы это говорить. Печень – это источник очень многих липидов. Многие процессы, которые повинны в атерогенезе, происходят в печени.
Все начинается с транспорта экзогенных липидов. Триглицериды, холестерин. Напомню, что холестерин – это нерастворимое вещество. Всасывается в кишке и превращается в растворимое вещество в составе хиломикронов и свободных жирных кислот, а также с помощью активности липопротеид-липазы, хиломикроны превращаются в редуцированные или эонантные хиломикроны. Они очень богаты холестерином. Они устремляются в атерому, воспроизводя свой атерогенный эффект.
В то же самое время есть эндогенный путь метаболизмов липидов, который тоже немыслим без функции печени, без нормальной работы печени. Здесь необходима нормальная активность печеночной липазы. Большие липопротеиды очень низкой плотности постепенно превращаются в липопротеиды низкой плотности (ЛНП). Они несколько теряют плотность.
Соответственно, уменьшаются в размерах. Большие липопротеиды очень низкой плотности под воздействием липопротеид-липазы превращаются в мелкие липопротеиды очень низкой плотности. Затем через этап липопротеидов промежуточной плотности они превращаются в ЛНП. Атерогенной фракции служат именно окисленные, мелкие, модифицированные ЛНП, которые стимулируют синтез макрофагов. Инициируется процесс атеросклероза, что и запускает формирование атеросклеротической бляшки.
Предлагаю немного вспомнить биохимию. Холестерин – это вещество, которое нам необходимо. Оно нам очень нужно. Холестерин служит синтезом холестероидных гормонов и желчных кислот. Он содержится в клеточных мембранах живых организмов. Именно у человека большая часть холестерина вырабатывается в печени (практически 50%).
Таким образом, для того чтобы его снижать, нужны определенные основания. Все эти основания, целевые значения прописаны в рекомендациях и Европейского Общества Кардиологов, и Российского Общества Кардиологов. Этим занимается Национальное Общество Атеросклероза, которое недавно в последнем номере опубликовало рекомендации 2011-го года.
Так или иначе, синтез холестерина в печени претерпевает ряд интересных стадий. Здесь очень важен ключевой фермент ГМК КоА редуказа. Именно она служит мишенью действия статинов. Важно влияние процесса метаболизма. Важен синтез изопреноидов. Он приводит к тому, что происходит активация сигнальных молекул, малых молекул, которые опосредуют эффекты. Когда статины действуют на ГНК КоА редуктазу и посредством их влияния на изопреноиды, осуществляются плейотропные действия, которые до сих пор окутывают статины ореолом загадочности.
04:23
Если холестерина много. Неважно, холестерина много извне или его больше синтезируется в печени. Сегодня уже задавали вопрос профессору Марееву: что будет, если есть много холестерина каждый день или сразу съесть его много в течение одного дня. Он ответил, что итог будет одним и тем же. В атерогенезе наеденный холестерин не играет большого значения. Хотя приверженность к здоровому образу жизни, здоровому питанию – это довольно важный момент в мотивации наших пациентов.
Если холестерина много, то происходит выраженный синтез (вернее, висцеральный адипоцит – особенная ткань. Она обладает очень высокой чувствительностью к липолитическому действию катехоламина и низкой чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина. Это хороший плацдарм для инсулинорезистентности. Если липолиз выражен, то большое количество свободных жирных кислот попадает ни куда-нибудь, а именно в печень через воротную вену.
Здесь уже происходят процессы. Триглицериды откладываются. Липопротеиды очень низкой плотности синтезируются. Все это приводит к стеатозу органов.
Говоря сегодня об атеросклерозе как о возможной болезни печени, я хочу сказать, что это безобидное заболевание неалкогольная жировая болезнь печени, на мой взгляд, уже на стала только прерогативой лечения гастроэнтерологов. Это прерогатива лечения и терапевтов. У нее есть очень серьезные корреляционные связи с развитием различных сердечно-сосудистых катастроф. Это в большей степени касается стеатогепатита.
06:23
Естественное течение неалкогольной жировой болезни печени подразумевает, что через стадию неалкогольного стеатогепатита, фиброза, о котором мы сегодня много говорили (здесь так и хочется рассказать о возможных механизмах развития неалкогольного стеатогепатита и замены фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК)). Но большинство таких пациентов умирают от инсульта и от инфаркта.
Это доказано в очень большом количестве исследований. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – это главная причина смерти пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. Почему? Жир в печени связан как с так называемыми традиционными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений, так и с так называемыми суррогатными «замещающими» маркерами:
— изменение толщины комплекса итима-медиа;
— эндотелиальная дисфункция;
— увеличение толщины перикардиального жира;
— увеличение риска по разным шкалам.
В частности, по Флемингенской шкале риска или по шкале риска, носящей название Про-Кам.
Неалкогольная жировая болезнь печени, также как и атеросклероз – это хронический воспалительный процесс. Многие исследования сравнивали пациентов с наличием жира в печени и без него. Они показали, что сама по себе неалкогольная жировая болезнь печени приводит к тому, что у этих пациентов повышены маркеры воспалительного стресса, воспаление (как СРБ), фактор фон Виллебранда (то есть у них есть тромбофилический статус). Это все независимо от таких факторов, как возраст (группы были сопоставимы по возрасту), индекса массы тела, артериального давления.
Сейчас рассматривается очень много генов – кандидатов в развитии неалкогольной жировой болезни печени. Много работ посвящено функции микроРНК, которая способствует накоплению липидов и триглицеридов (ТГ) в культуре клеток и подавляет синтез ?-рецепторов.
Полиморфизм генов PNPLAЗ. Это как будто влечет за собой повышенный риск фиброза печени и более злокачественное течение заболевания. Полиморфизм гена MTP-493 G/T, который кодирует синтез белка адипонутрина.
09:05
Белок адипонутрин – ген Patatin-Like Phospholipasa Domain Containing 3находится в длинном плече 22-й хромосомы в положении 13.31. У человека в большей степени распределение таково, что он синтезируется в печени. Его энзиматическая активность проявляется в том, что изменяется активность, во-первых, глицерол фосфата ацилтрансферазы. Во-вторых, ацил глицерол фосфат ацилтрансфераза. Это два фермента, которые необходимы для нормальной работы в основном липопротеидов высокой плотности (ЛВП).
Там, где мало ЛВП, там обычно много ТГ. Опосредованно адипонутрин действует на синтез ТГ печени и на отложение жировой ткани.
Сейчас довольно хорошо изучен возможный вклад полиморфизма генов. В частности, например, замена в 148-м положении Изолейцина на Метионин тестируется во многих популяциях. Данные, которые приведены в 2011-м году на Европейском атеросклеротическом конгрессе, говорят о том, что частота минорных аллелей по адипонутрину больше всего распространена у латиноамериканцев, в меньшей степени у афроамериканцев.
Эти данные заставляют нас говорить о том, что прогностическое значение или худший прогноз у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени будет наблюдаться у латиноамериканцев. Адипонутрин и его концентрация, синтез увеличиваются в гепатоцитах при ожирении.
Это связано не только с изменением и вкладом генов, но и с большим количеством свободных жирных кислот, которые приводят к накоплению ТГ. Накопление ТГ влечет за собой появление липопротеидов очень низкой плотности. Существуют данные, которые говорят о том, что холестерол влияет на активность глюкокиназы и подавляет ее активность. Некоторые эффекты статинов (например, в последнее время возникновение новых случаев сахарного диабета) связывают именно с этим механизмом.
Есть определенные параллели в развитии фиброза печени и сердца. Они в рамках сегодняшнего выступления касаются ожирения и метаболического синдрома. Если посмотреть на клинические предикторы развития фиброза и цирроза печени при неалкогольном стеатогепатите, то они очень похожи на некоторые предикторы плохого сердечно-сосудистого риска.
Например, возраст, индекс массы тела, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии (АГ). Провоспалительный статус С-реактивный белок, повышенный уровень ТГ. Коэффициент де Ритиса мы тоже тестируем. Особенно раньше, когда пытались доказать, есть у пациента инфаркт миокарда или нет.
12:31
В то же время и в сердце, и в печени существует фиброз. Механизмы фиброза, которые мы видим в основном в сердце. Это реактивный фиброз: периваскулярный и интерстициальный. Периваскулярный фиброз больше характерен для пациентов с сахарным диабетом – кардиомиопатия в рамках сахарного диабета. Интерстициальный фиброз (когда есть много протеогликанов и элементов клеточного матрикса) больше характерен для пациентов с АГ.
Эпикардиальный жир имеет массу корреляций. Его толщина коррелирует с массой миокарда и с параметрами, которые характеризуют диастолическую функцию левого желудочка. Очень многие авторы пытаются рассматривать эпикардиальный жир как новый маркер ССЗ, оценивая в миллиметрах толщину этого жира.
На мой взгляд, довольно интересные данные. Если мы оцениваем эпикардиальный жир и видим, что его толщина больше 7-ми мм, то мы должны обязательно оценить толщину комплекса интима-медиа. Она, скорее всего, будет более 0,9. Это соответствует субклиническому атеросклерозу. Даже течение острого коронарного синдрома (ОКС) тоже зависит от толщины эпикардиального жира.
Таким образом, мы можем с определенной долей допущения сказать, что эпикардиальный жир и жир в печени (что составляет больше 5% при биопсии) может служить определенным связующим звеном оценки возможного риска и фиброза того и другого органа. Измеряется это очень легко. Необходимо вывести парастернальную позицию по длинной оси. В конце систолы провести перпендикуляр к аортальному клапану.
(Демонстрация слайда).
Красной пунктирной линией выделена толщина эпикардиального жира. На сечении аортального клапана мы определяем эти миллиметры.
15:02
С другой стороны, эпикардиальный жир и его большая выраженность у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени может рассматриваться как жировой панцирь сердца. Здесь я подхожу к ухудшению релаксации сердца такого пациента и к нарушению диастолической функции.
Он опасен, потому что это та же самая висцеральная жировая ткань, активная. Нет фасции между эпикардиальным жиром и миокардом. Агент ангиотензин-2, свободные жирные кислоты непосредственно попадают в коронарные артерии. Жир сочетается и с эпикардиальным, и с эндокардиальным жиром.
Таким образом, мы можем сказать, что жирная печень – это путь к атеросклерозу. Я бы даже сказала больше. Жирная печень и атеросклеротический процесс, на мой взгляд, это два процесса, две разные нозологические формы. Но они развиваются по похожим механизмам. Мы здесь снова видим повышение инсулинорезистентности, наличие выраженного висцерального жира. Опосредованные механизмы, которые в итоге приводят к тому, что у такого пациента повышается уровень мелких плотных ЛНП (инвазивные), которые внедряются в субэндотелиальное пространство. Снижение ЛВП.
Если мы выяснили, что есть общие механизмы, то возникает вопрос: как лечить эти два состояния. Вскрытие этих механизмов говорит о том, что те вещества или препараты, которые доказали свою эффективность в плане снижения ССЗ, должны иметь точку приложения для лечения и печени.
Так и случилось в последнее время. Это касается применения такого класса препаратов, как статины. Наверное, нет другого класса, который столь убедительно показали влияние не только на сердечно-сосудистую смертность, но и на общую смертность. Очень часто врачи остерегаются применять статины у пациентов с диффузными заболевания печени, в виду возможного их гепатотоксического влияния.
В 2010-м году была опубликована работа, которая попыталась раскрыть возможные механизмы влияния статинов при повышении, например, уровня трансаминаз. Оказывается, влияя на ГМГ КоА редуктазу, в то же время статины действуют на посттранскрипционную супрессию матричной РНК селенопротеинов. Действие на активность матричной РНК приводит к тому, что снижается активность очень важного фермента глутатион пероксидазы. Соответственно, снижается концентрация селена.
Это приводит к тому, что чувствительность к любому повреждению печени (главное, чтобы это было свободное радикальное повреждение) значительно возрастает. При такой ситуации употребление алкоголя или чрезмерное поедание жирной пищи точно приведет к тому, что у такого пациента в большей степени будет риск повышения уровня трансаминаз.
18:39
Даже вскрыты молекулярные механизмы влияния статинов при неалкогольной жировой болезни печени. Статины влияют на метаболизм гена, который отвечает за прогрессирование фиброза и репаративные механизмы. Этот ген и его активность участвуют во влиянии на звездчатые клетки. Возможно участие в патогенезе цирроза печени.
Влияние статинов на все механизмы фиброза неоднозначны. Например, в атеросклеротической бляшке они усиливают фиброз и делают бляшку более прочной и менее уязвимой.
Вопрос о том, можно ли использовать статины у пациентов с патологией печени практически отпал после того, как еще в 2004-м году Калазани опубликовал очень интересную работу. Он включил в нее более 4-х тысяч человек, разделил их на 3 группы.
Первой группе он дал статины, у них уровень трансаминазы был выше трех норм (не побоялся дать). Второй группе с нормальным уровнем трансаминаз он тоже дал статины. Третьей группе не дал статины, потому что трансаминазы были повышены. Понаблюдал за пациентами в течение 6-ти месяцев.
Оказалось, что еще большее повышение уровня трансаминаз произошло в большей степени у третьей группы, которая не была защищена статинами. После этого исследования было сделано очень много других исследований, которые доказали, что статины, например, могут улучшать фиброз печени на экспериментальных моделях.
Была тестирована гипотеза определения гепатотоксичности статинов у пациентов с заболеваниями печени. Это было ретроспективное исследование. 320 пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени и хроническим (я хочу на это обязательно обратить внимание) гепатитом С. Прием статинов. Огромная доза. Такую дозу мы применяем довольно редко в клинической ситуации – 80 мг в день. Такая же сопоставимая группа. В течение 36 недель происходит наблюдение за этими пациентами.
Результаты были такими. Уровень аланиновой трансаминазы повысился до 7,5% на фоне лечения статинами. У тех, кто не принимал статины, этот процент был 12,5%. Статистически достоверная разница повышения трансаминаз у тех, кто не защищал свою печень. Это были больные, например, с хроническим вирусным гепатитом С.
21:29
Потом появилась «первая ласточка» "Dallas Heart Study". 2264 пациента. 140 из них получали статины. Вывод: назначение статинов возможно у пациентов со стеатозом. В этом же исследовании тестировалась и активность адипонутрина. Оказалось, что адипонутрин и уровень трансаминаз также связаны. В зависимости от того, находится перед нами гомозиготный или гетерозиготный пациент, уровень АЛТ увеличивается. У гомозиготных пациентов уровень АЛТ был самый высокий.
Пытались использовать и сейчас доверяют только таким исследованиям. Применение статинов при неалкогольной жировой болезни печени с помощью морфологического метода. Мне кажется, эта работа очень интересная. Здесь очень выраженный, большой период наблюдения – 16 лет. Используется морфологический метод исследования. Морфологически доказано замедление «трансформации» стеатогепатита в фиброз.
Клинические исследования. Небольшое количество пациентов. Здесь тоже есть интересные подводные камни. 45 пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, диабетом. Одной группе дают «Симвастатин» ("Simvastatin"), а другой «Симвастатин» с «Эзетимибом» ("Ezetinibe").
«Эзетимиб» – это блокатор всасывания холестерина в кишке. В группе, которая получает только «Симвастатин», снижение трансаминаз более достоверно, чем в группе, которая получает комбинированную терапию.
«Аторвастатин» ("Atorvastatin"), конечно, здесь себя зарекомендовал больше всего, поскольку это наиболее применяемый статин. У него есть выраженные плейотропные свойства. Можно увидеть работу, когда по данным морфологического исследования отмечалось уменьшение степени жировой дистрофии гепатоцитов.
У нас тоже есть собственный опыт. Мы занимались пациентами с метаболическим синдромом с неалкогольной жировой болезнью печени. У всех пациентов с метаболическим синдромом отмечался стеатоз. У 42% пациентов отмечался стеатогепатит.
24:06
Вставал вопрос о том, как лечить пациентов, у которых есть стеатогепатит и уровень трансаминаз превышает три нормы. Здесь мы мониторировали клинические предикторы развития фиброза и цирроза печени у каждого пациента. Они представлены. Мы их уже обсуждали. Без статинов таких пациентов, которые относятся к сверхвысокому риску по ССЗ, оставить нельзя.
Есть ли какие-то подходы? Такие подходы есть. Мы применяли различные препараты, которые оказывают аддитивное влияние на уровень холестерина, которые защищают печень. На наш взгляд, довольно перспективно применение в данных ситуациях (конечно, это еще требует изучения) «Адеметионина» ("Ademetionine"). Это источник естественных антиоксидантов при неалкогольной жировой болезни печени.
То, что влияет на активность метахондрии внутри любой клетки: увеличение оксидативного стресса, увеличение проницаемости мембран, нейтрализация свободных радикалов, антиоксидантные действия (в частности, «Адемитионина», «Гептрала» ("Heptral") и замедление фиброгенеза. Это позволяет думать об этом препарате в плане лечения пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени.
В заключение могу сказать, что на сегодняшний день атеросклероз – это не только болезнь сосудов. Сосуд – это то, что поражается в конечной стадии атеросклероза и то, с чем мы начинаем бороться, когда «поздно пить боржоми». Атеросклероз начинается с того, что печень не совсем правильно работает. Этому способствуют очень многие механизмы.
Все Формулы
Сахарный диабет – это не только нарушение способности гормона инсулина поджелудочной железы контролировать уровень сахара в крови. При сахарном диабете клетки, не имея самого дешевого и практически безотходного экологически чистого топлива – углеводов вынуждены переходить на более концентрированное, но опасное диабетическими комами топливо – жиры. А пропорционально степени использования жиров в клетках, что далеко не всегда связано со степенью компенсации сахарного диабета, увеличивается уровень липидов и холестерин в сыворотке крови. С развитием жирового гепатоза.
Что такое жировой гепатоз. Это состояние печени, при котором часть печеночных клеток заполнены жиром (жировое перерождение клеток печени ) и по причине ожирения печень не может выполнять свои многочисленные функции. Подтверждается диагноз «жировой гепатоз » во время биопсии печени. Это самый точный метод диагностики жирового гепатоза, но далеко не такой безопасный и популярный. Все остальные методы диагностики жирового гепатоза – косвенные. А предположить эту коварную патологию печени (при которой печень гибнет молча) можно, сделав обычное УЗИ печени и органов брюшной полости.
Среди многочисленных функций печени очень важная – способность очищать кровь от нежелательных для организма соединений, токсинов, канцерогенов, отработавших свой «ресурс» гормонов всех эндокринных желез, а также от отработанного холестерина. Печень – основной орган, который способен действительно снижать уровень холестерина в крови. переводя его через желчный пузырь в просвет кишечника. А пропорционально тму, как развивается жировое перерождение клеток печени снижается способность печени как основного насоса по удалению грязи и холестерина из крови.
К чему приводит повышение уровень холестерина в сыворотке крови. К развитию атеросклероза аорты, коронарных сосудов, сосудов мозга, что естественно. Холестерин откладывается там, где задержался. Остался в крови — оседает на стенках артериальных сосудов. Причем первично атеросклероз сосудов развивается в тех сосудах, в которых наиболее высокий уровень артериального давления. И атеросклероз первично развивается в аорте, коронарных сосудах сердца. Поражение сонных артерий распространяет атеросклероз и на сосуды головного мозга. А повышенный уровень артериального давления существенно ускоряет процесс.
Как будет развиваться атеросклероз сосудов (аорты, сердца, головного мозга), когда в печени развивается жировой гепатоз. а еще присутствует сахарный диабет. Т.е. часть клеток печени заполнены жиром (ожирение клеток печени ) и не могут участвовать в этом процессе. Несложно догадаться – атеросклероз сосудов будет развиваться еще более активно.
Вы имеете сахарный диабет. а уже проверили состояние печени? Или рассчитываете, что у Вас все будет протекать не так, как у всех? Начало может быть разным. Только фактор времени раскрывает всю клиническую картину сахарного диабета. И 70% больных погибает от первого же инфаркта либо инсульта, что определяет распространенный атеросклероз сосудов .
Формула здоровья №1 — это действительно №1 в лечении не только заболеваний печени, но и заболеваний других внутренних органов.
Если в печени есть жировой гепатоз. Формула здоровья №1 может использоваться не только в лечении, но и предупреждать жировое перерождение клеток печени. Формула здоровья №1 не только активирует многочисленные функции печени и удаление из клеток печени капель нейтрального жира. Т.е. устраняет ожирение печени. Но и обеспечивает нормализацию процесса пищеварения на всем протяжении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Т.е. активирует процесс пищеварения в желудке, тонком и толстом кишечнике, обеспечивая более активное выделение кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи.
Прием всего 1 капсулы формулы здорвья №1 заменяет прием сокогонных, желчегонных, ферментных препаратов, гепатопротекторов, сорбентов и пробиотиков, которыми часто проводят лечение жирового гепатоза. Благодаря таким уникальным свойствам, комплексному влиянию на организм, формула здоровья №1 существенно упрощает и удешевляет схему лечения. И естественным путем уменьшается раздражение клеток печени токсинами из ЖКТ. Эффективное лечение сахарного диабета. как и лечение атеросклероза сосудов требует с точностью определить, какой фактор в нарушении системы пищеварения для развития жирового гепатоза лично у Вас имеет решающее значение. Формула здоровья №1 снимает этот вопрос, т.к. восстанавливает работу системы пищеварения в целом. Т.е. активирует не отдельные звенья пищеварительной системы, а восстанавливает работу пищеварительной системы в целом.
Сахарный диабет 2 типа: эффективное лечение без лечения жирового перерождения клеток печени невозможно. Если Вам на УЗИ был поставлен диагноз «жировой гепатоз » или «ожирение клеток печени » или «жировое перерождение клеток печени » — отнеситесь к этому очень серьезно. Жировой гепатоз — не такое простое состояние, как может показаться на первый взгляд. Печень при жировом гепатозе слегка увеличена, не болит, но и не может полноценно выполнять свои многочисленные функции, ее участие в углеводном обмене. А без этого невозможно лечение сахарного диабета 2 типа. Вместе с тем всего 3-4 месяца регулярного приема формулы здоровья №1 позволяет восстановить участие печени в улеводном обмене. И по причине восстановления нормального уровня сахара в крови закончить лечение сахарного диабета .
Крепкого Вам здоровья. И разумного к нему отношения.
Доктор Скачко. врач, диетолог. фитотерапевт. натуропат, реабилитолог. автор десятков опубликованных книг и брошюр, более 40 научных статей, сотен популярных статей по темам: фитотерапия, валеология, правильное питание. здоровый образ жизни.
Комментарии (3) 
