Инсульт: наперерез атаке
Для нашей страны инсульт — тема особая. Среди причин внезапной смерти и инвалидности еще нестарых людей этот диагноз из года в год держит одно из первых мест. Медицинская статистика впечатляет: ежегодно в России случается примерно 400 000 инсультов. 35% больных умирают в первые 3 недели, к концу первого года — 50%, то есть каждый год вымирает население небольшого города.
Из тех, кто выжил, только 20% возвращаются к нормальной жизни. Остальные становятся глубокими инвалидами. С тяжелыми параличами, нарушениями координации, речи. У кардиологических больных этот процент значительно ниже: последствия «мозговой катастрофы» для человеческого организма зачастую более фатальны, чем ишемическая болезнь сердца или инфаркт. Специалисты убеждены: победоносное шествие инсульта не остановить до тех пор, пока мы не привыкнем следить за своим здоровьем и не избавимся от многочисленных заблуждений на эту тему.
ЗАБЛУЖДЕНИЕ ПЕРВОЕ.
Предотвратить инсульт невозможно.
Это не так. Доказательство тому — эксперимент, который провели в Кардиоцентре под руководством Чазова. Пытаясь добиться снижения смертности от инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца, кардиологи в течение пяти лет измеряли давление довольно большому числу лиц из группы риска. В результате процент развития инфарктов снизился на 29%. А нарушений мозгового кровообращения — аж на 43! Участники эксперимента, сами того не ведая, нашли путь к спасению десятков, сотен страждущих: борясь с гипертонией, они, по сути, занимались профилактикой инсультов.
Помимо проблем с давлением не стоит сбрасывать со счетов и «плохую» наследственность. Если кто-либо из ваших предков страдал сосудистыми заболеваниями, будьте начеку. Супервнимательными к своему здоровью следует быть и тем, кто страдает атеросклерозом, сахарным диабетом, различными заболеваниями сердца, крови (склонностью к тромбообразованиям), а также тем, у кого нарушен липидный обмен и вес тела значительно выше нормы. Все это в сочетании с курением, малоподвижным образом жизни, злоупотреблением алкоголем и хроническими стрессами рано или поздно может стать роковым.
ЗАБЛУЖДЕНИЕ ВТОРОЕ.
Распознать надвигающийся инсульт сложно.
Кто вам такое сказал? Признаки приближающейся «мозговой катастрофы» хорошо известны. Верные его предвестники — внезапное онемение или слабость руки, ноги, части языка; неожиданно появившиеся нарушение артикуляции или восприятия речи; резкое ухудшение зрения; внезапное нарушение координации; необъяснимая, сдавливающая обручем головная боль. При появлении одного из этих симптомов у кого-либо из ваших близких или знакомых срочно набирайте «03». Точно опишите диспетчеру «скорой помощи» все, что произошло, чтобы приехала специализированная неврологическая бригада. До приезда врачей уложите больного и обеспечьте ему полный покой и приток свежего воздуха. Ни в коем случае не стремитесь резко снизить ему давление. Прием ношпы, папаверина и других сосудорасширяющих препаратов противопоказан. Самое большее, что можно дать больному, — глицин или ноотропил.
ЗАБЛУЖДЕНИЕ ТРЕТЬЕ.
Если нет сильной боли и нарушения самочувствия, все пройдет само собой. Нужно только отлежаться. Не стоит сразу же ехать в больницу — залечат.
У врачей подобная логика ничего, кроме горечи, не вызывает. Оттого, насколько быстро человек, подвергшийся атаке инсульта, окажется в стационаре, зависит его жизнь. Времени на его спасение немного: 3, максимум 6 часов (пока в пострадавших участках головного мозга не наступили необратимые патологические изменения). При этом желательно, чтобы такой больной попал в специализированное отделение, оборудованное необходимой диагностической аппаратурой. Без нее определить, какой именно инсульт атаковал человека — геморрагический (кровоизлияние в мозг или под его оболочки) или ишемический (закупорка питающих головной мозг сосудов), не сможет даже самый опытный врач. По результатам диагностики определяют и тактику лечения, которая у двух основных разновидностей смертельно опасной болезни абсолютно разная. Попасть или не попасть в точку равносильно ответу на вопрос «Быть или не быть?».
ЗАБЛУЖДЕНИЕ ЧЕТВЕРТОЕ.
Если лечение сразу не дало результатов, продолжать его не стоит — все равно не поможет.
В случае с инсультом делать какие-либо прогнозы — занятие неблагодарное. Все зависит от того, насколько велико поражение и насколько оно обратимо. Но опускать руки в любом случае не стоит. Специалисты не скрывают: лекарственная терапия в преодолении последствий инсульта — полдела (она важна лишь в первый месяц после «сосудистой катастрофы»). Главное — грамотная и своевременная реабилитация, возможности которой в последнее время значительно расширились. В распоряжении перенесших инсульт пациентов — масса современных и очень эффективных методик.
ЗАБЛУЖДЕНИЕ ПЯТОЕ.
Тем, кому удалось выкарабкаться после инсульта, можно расслабиться. Самое страшное — позади.
К сожалению, инсульт имеет обыкновение повторяться (причем по одному и тому же сценарию). Классический принцип, гласящий, что в одну воронку дважды снаряд не попадает, здесь не срабатывает. В течение первого года после инсульта от 15 до 20% больных переносят его вторично. При этом второе пришествие грозного заболевания всегда опаснее и тяжелее предыдущего. А посему тем, кто перенес хотя бы микроинсульт, расслабляться не стоит. Отныне ваша жизнь в ваших руках. Ведь предупредить развитие инсульта легче, чем его лечить.
Памятка для читателей
Если вы не хотите оказаться в числе тех, кого настиг инсульт:
- следите за давлением. Особенно если вам за 40. Идеальные для взрослого человека показатели составляют 120/80 мм рт. ст. А приемлемым считается его подъем до 140/90. Заслуживает пристального внимания и так называемая «мягкая» гипертония, при которой уровень давления составляет 140–159/90–99 мм рт. ст. Именно такой незначительный на первый взгляд подъем давления является главным «поставщиком» мозговых инсультов;
- нормализуйте питание. Провоцирующие развитие гипертонии солености и копчености, рыбу и наваристые мясные бульоны, а также повышающие уровень холестерина в крови яйца, икру, печень, сладости из своего рациона лучше исключить;
- следите за уровнем физических нагрузок: больше двигайтесь, но не перенапрягайтесь;
- откажитесь от вредных привычек — курения и выпивки;
- чаще бывайте на свежем воздухе;
если у вас есть склонность к образованию тромбов (которые могут оторваться и с током крови попасть в мозговые сосуды, а затем закупорить их), принимайте… аспирин. Это хорошо знакомое всем лекарство (особенно водорастворимая его форма) является прекрасным антикоагулянтом. Правда, тем, кто страдает язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, перед их употреблением лучше посоветоваться с врачом.
МЕТОДЫ «РЕАБИЛИТАЦИИ»
Восстановление после перенесенного инсульта — задача не из легких. Важно не просто выжить после удара, но и восстановить утраченные функции мозга, вернуть себе нормальную речь, память, подвижность рук и ног. И тут важно идти по правильному пути, используя самые современные достижения медицины. Вот лишь некоторые из них.
Метод биологической обратной связи (БОС)
СУТЬ. Благодаря этому методу человек, стоящий на специальной, снабженной многочисленными датчиками платформе, может наблюдать сокращение своих мышц на экране компьютера в виде графиков и учится заново управлять своим телом.
Ограничения. Может применяться только к больным, у которых при инсульте не пострадала способность к обучению.
Оценка эффективности: 85%.
Реабилитация в водной среде
СУТЬ. В специальном бассейне, оборудованном поручнями и наполненном водой до уровня плеч, люди заново учатся ходить. Вода поддерживает позвоночник, снимает с него часть нагрузки, выталкивает наверх. В ходе занятий не только восстанавливается привычный «рисунок движения», но и укрепляются мышцы. Дополнительный лечебный эффект оказывает добавленная в воду рапа — сложный комплекс солей, аминокислот, витаминов, жирных кислот и полисахаридов, который оказывает противовоспалительное, обезболивающее действие, улучшает обмен веществ в тканях, лимфо- и кровообращение.
Ограничения. Такую реабилитацию рекомендуют начинать как можно раньше после инсульта, но человек при этом должен полностью контролировать свои действия и хорошо переносить водную среду.
Оценка эффективности: 65%.
Транскраниальная электростимуляция
СУТЬ. Применяется для устранения болей, которые порой возникают через 3–4 месяца после инсульта. Специальный прибор воздействует на мозг магнитным полем и электрическими импульсами. В результате улучшаются обменные процессы в клетках мозга, их тонус, ускоряется их восстановление.
Ограничения. Применяется через некоторое время после инсульта.
Оценка эффективности: 55%.
Кинезитерапия в условиях «невесомости»
СУТЬ. Кинезитерапия — лечение движением. Чтобы отработать движения в той или иной мышце, нужно убрать силу земного притяжения и силу трения. Тогда удается повторить упражнение десятки и сотни раз. Это удается достичь с помощью уникального многофункционального петлевого комплекса, разработанного на кафедре восстановительной и реабилитационной медицины МГСМУ, на котором больные, у которых после инсульта постоянно повышен тонус некоторых мышц или с трудом сгибаются суставы, выполняют специальные упражнения, находясь в «подвешенном состоянии».
Ограничения. Занятия на тренажере имеют смысл только тогда, когда пациент уже прошел первые курсы восстановительного лечения. К тому же они требуют регулярных повторных сеансов.
Оценка эффективности: 60%.
Метод электростимуляции во время ходьбы
СУТЬ. Пораженные в результате инсульта мышцы активизируются с помощью электрических сигналов, заставляющих их сокращаться, и постепенно «обучаются» правильному движению.
Ограничения. Эффективен, если применяется сразу после острого периода инсульта, когда мышцы еще не разучились правильно двигаться, а нервы — управлять ими. Кроме того, электростимуляция при ходьбе не годится для тех, у кого больное сердце.
Оценка эффективности: 70–80%.
Гипербарическая оксигенация
СУТЬ. Больной помещается в барокамеру с повышенным содержанием кислорода, улучшающего работу клеток головного мозга (как здоровых, так и пострадавших после инсульта). Кроме того, гипербарическая оксигенация уменьшает склеротические изменения в сосудах головного мозга и понижает артериальное давление.
Ограничения. Нежелателен при онкологии, кровотечениях, нарушенной проходимости носовых ходов.
Оценка эффективности: 55%.
Кстати. У многих больных после инсульта развивается депрессивное состояние. В этом случае не обойтись без современных антидепрессантов, которые помогают улучшить состояние 72% перенесших инсульт. Желательно также регулярно проходить курс физиотерапии, два раза в год делать массаж и ежедневно — лечебную физкультуру. А при нарушениях речи — заниматься с логопедом и афазиологом.
Благодарим за помощь в подготовке материала заместителя директора НИИ неврологии РАМН, доктора медицинских наук, профессора Михаила ПИРАДОВА, а также сотрудников этого института — профессора Альберта КАДЫКОВА, кандидатов медицинских наук Наталью ШАХПАРОНОВУ и Льва МАНВЕЛОВА.
Татьяна ИЗМАЙЛОВА, Ольга АЛЕКСЕЕВА
Лечение постинсультной спастичности
Парфенов В.А.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Актуальность проблемы
В России ежегодно регистрируется 300-400 тысяч инсультов, что приводит к наличию более одного миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются двигательные нарушения, вследствие которых существенно снижается качество жизни и нередко развивается стойкая инвалидность (1).
Двигательные нарушения после перенесенного инсульта чаще всего проявляются гемипарезом или монопарезом конечности с повышением мышечного тонуса по типу спастичности (1,2,9). У больных инсультом спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, сравнительно редко (чаще всего при восстановлении двигательных) функций наблюдается спонтанное уменьшение спастичности. Во многих случаях у больных инсультом спастичность ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами (2,5,6,9,14).
Восстановление утраченных двигательных функций максимально в течение двух-трёх месяцев с момента инсульта, в дальнейшем темпы восстановления снижаются значительно. Через год после развития инсульта мало вероятно уменьшение степени пареза, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение инвалидности путём тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения и снижения спастичности в паретичных конечностях (1,2,6,9,14)
Основная цель лечения постинсультной спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей, ходьбы, самообслуживания больных. К сожалению, в значительной части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным пациентом или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного спастичностью (2,6,14).
Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении больного с постинсультной спастичностью сводится к следующему: ухудшает или нет спастичность функциональные возможности больного? В целом, функциональные возможности конечности у больного с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при её лёгкой степени. Вместе с тем у части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а её снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям (2,6,14).
Перед тем, как начать лечить постинсультную спастичность, необходимо определить возможности лечения у конкретного больного (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с больным и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств (2,6,14). Чем меньше сроки с момента развития инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности улучшит двигательные функции (14).
Лечебная гимнастика
Лечебная гимнастика представляет наиболее эффективное направление ведения больного с постинсультным спастическим гемипарезом, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур (2,14).
В качестве методов физиотерапии используются лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп, например разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы (4).
Больным, имеющим выраженную спастичность в сгибателях верхних конечностей, не следует рекомендовать интенсивные упражнения, которые могут значительно усилить мышечный тонус, например, сжимание резинового кольца или мяча, использование экспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.
Массаж мышц паретичных конечностей, имеющих высокий мышечный тонус, возможен только в виде легкого поглаживания, напротив, в мышцах антогонистах, можно использовать растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе.
Иглорефлексотерапия относительно часто используется в нашей стране в комплексной терапии больных, имеющих постинсультный спастический гемипарез, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения (10).
Миорелаксанты
В качестве лекарственных средств, принимаемых внутрь для лечения постинсультной спастичности, в клинической практике используются преимущественно баклофен и тизанидин (5-7). Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты (2,5-7,14). Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем её медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.
Баклофен (Баклосан) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне.
Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделению возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности.
За свою долгую историю остается препаратом выбора в лечении спастичности спинального и церебрального происхождения.
Баклофен оказывает также центральное анальгезирующее действие и оказывает противотревожный эффект. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа после приёма. Баклофен (баклосан) используется при спинальной (спинальная травма, рассеянный склероз) и церебральной спастичности; он эффективен при болезненных мышечных спазмах различного генеза. Баклофен (Баклосан) Начальная доза составляет 5-15 мг в сутки (в один или три приёма), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена (баклосана) для взрослых составляет 60-75 мг в сутки. Побочные эффекты проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя они имеют четко дозозависимый характер и в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония.
Баклофен можно использоваться интратекально с помощью специальной помпы при спастичности, вызванной различными неврологическими заболеваниями, включая последствия инсульта (8,11,13). Использование баклофеновой помпы в сочетании с лечебной гимнастикой, физиотерапией может улучшить скорость и качество ходьбы у больных с постинсультной спастичностью, способных к самостоятельному передвижению (8). Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств (13). Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт (11). Тизанидин – миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2 адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Препарат обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием, эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза препарата составляет 2-6 мг в сутки в один или три приёма, средняя терапевтическая доза – 12-24 мг в сутки, максимальная доза – 36 мг в сутки. В качестве побочных эффектов могут отмечаться выраженная сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления.
Ботулинический токсин
У больных, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин (ботокс, диспорт). Использование ботулинического токсина показано, если у больного, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объёма движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы (2-4,12,14). Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно-мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.
Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется эквино-варусная деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки (14). В контролированных исследованиях доказана эффективность диспорта при лечении постинсультной спастичности в руке (3).
В качестве побочных эффектов от использования ботулотоксина могут быть кожные изменения и боли в месте инъекции. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введён ботулотоксин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция. Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано его высокой стоимостью.
Хирургические методы лечения
Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырёх уровнях — на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах (2,14). У больных с постинсультной спастичностью они используются редко. Эти методы чаще применяются при детском церебральном параличе и спинальной спастичности, вызванной спинальной травмой.
Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. Эти операции используются редко и имеют определённый риск осложнений.
На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Операция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна и связана с высоким риском осложнений, поэтому используется редко. Шейная задняя ризотомия может привести к снижению спастичности не только в верхних конечностях, но и в нижних, однако выполняется редко из-за риска осложнений. Селективная задняя ризотомия представляет наиболее частое вмешательства среди операций на спинном мозге и его корешках, она обычно используется при спастичности в нижних конечностях на уровне от второго поясничного до второго крестцового корешка.
Рассечение периферических нервов может устранить спастичность, однако эта операция нередко осложняется развитием болей, дизестезий и нередко требует дополнительной ортопедической операции, поэтому используется редко.
Значительная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. Удлинение сухожилия мышцы или перемещение мышцы уменьшает активность интрафузальных мышечных волокон, снижая тем самым спастичность. Эффект от операции сложно прогнозировать, иногда требуется несколько операций. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.
Заключение
Лечение постинсультной спастичности представляет актуальную проблему современной неврологии. Ведущую роль в лечении постинсультной спастичности имеет лечебная гимнастика, которая должна начинаться уже с первых дней развития инсульта и быть направлена на тренировку утраченных движений, самостоятельное стояние и ходьбу, а также профилактику развития контрактур в паретичных конечностей.
В тех случаях, когда у больного с постинсультным парезом конечности имеется локальная спастичность, вызывающая ухудшение двигательных функций, можно использовать локальное введение препаратов ботулинического токсина.
В качестве лекарственных антиспастических средств, применяемых внутрь, рекомендуются Баклофен (Баклосан) и тизанидин, которые способны уменьшить повышенный тонус, облегчить физиотерапевтические занятия, а также уход за парализованным больным. Одним из перспективных методов лечения посинсультной спастичности является введение баклофена интратекально с помощью специальной помпы, эффективность которого активно изучается в последние годы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И.В. Парфенов В.А. Скоромец А.А. Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М. Медицина, 2005, Т.1. С. 232-303.
2. Парфенов В.А. Спастичность В кн. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. – М. Каталог, 2001 – С. 91-122.
3. Bakheit A.M. Thilmann A.F. Ward A.B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 2402-2406.
4. Bayram S. Sivrioglu K. Karli N. Et al. Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary study // Am J Phys Med Rehabil. – 2006. — Vol. 85. – P. 75-81.
5. Chou R. Peterson K. Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. // J Pain Symptom Manage. – 2004. – Vol. 28. – P.140–175.
6. Gallichio J.E. Pharmacologic management of spasticity following stroke. // Phys Ther 2004. – Vol. 84. – P. 973–981.
7. Gelber D. A. Good D. C. Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. – 2001. — Vol.32. – P. 1841-1846.
8. Francisco G.F. Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. – 2003. – Vol. 84. – P. 1194-1199.
9. Formisano R. Pantano P. Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. – 2005. – Vol. 86. – P.308-311.
10. Fink M. Rollnik J.D. Bijak M. Et al. Needle acupuncture in chronic poststroke leg spasticity // Arch Phys Med Rehabil. — 2004. – Vol. 85. – P.667-672.
11. Ivanhoe C.B. Francisco G.E. McGuire J.R. et al. Intrathecal baclofen management of poststroke spastic hypertonia: implications for function and quality of life // Arch Phys Med Rehabil. – 2006. – Vol. 87. – P. 1509-1515.
12. Ozcakir S. Sivrioglu K. Botulinum toxin in poststroke spasticity // Clin Med Res. – 2007. – Vol. 5. – P.132-138.
13. Taira T. Hori T. Intrathecal baclofen in the treatment of post-stroke central pain, dystonia, and persistent vegetative state // Acta Neurochir Suppl. – 2007. – Vol.97. – P. 227-229.
14. Ward A.B. A summary of spasticity management – a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. – 2002. – Vol. 9. – Suppl.1. – P. 48-52.
HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:
Способ лечения спастического состояния мышц после инсульта
Епифанов Александр Витальевич (RU)
Иваненко Татьяна Александровна (RU)
Способ лечения спастического состояния мышц после инсульта (RU 2428964):
A61H1 — Устройства для физиотерапии, например устройства для определения местонахождения или стимулирования рефлекторных точек на поверхности тела; искусственное дыхание; массаж; устройства для купания со специальными терапевтическими или гигиеническими целями (способы или устройства, позволяющие инвалидам приводить в действие приспособления или устройства, не являющиеся частями тела A61F 4/00; электротерапия, магнитотерапия, лучевая терапия, ультразвуковая терапия A61N)
Вледельцы патента:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ" (RU)
Изобретение относится к восстановительной медицине. Врач в течение 20-30 мин на форсированном максимальном выдохе больного выполняет пассивное растяжение спазмированной мышцы конечности, сочетающееся с ротацией кисти или стопы поочередно в обе стороны, и удерживает фазу растяжения до окончания выдоха. Упражнения проводят в течение 3 недель. Способ обеспечивает снижение мышечного спазма, нормализацию мышечного тонуса.
Изобретение относится к области медицины, а именно к восстановительной медицине.
Инсульты остаются важной медико-социальной проблемой, являясь одной из основных причин длительной инвалидизации людей трудоспособного возраста. В России среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3-23%, 85% больных требуют постоянной медико-социальной поддержки. Из-за отсутствия своевременного и адекватного восстановительного лечения, приводящего к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений, почти треть остаются инвалидами (Ковальчук В.В. Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта: автореф. дис… к.м.н. — СПб. 2008. — С.3.).
В течение первых трех месяцев после инсульта происходит нарастание мышечного тонуса в паретичных конечностях, и хотя на первом этапе легкая или умеренная спастичность, например, в разгибателях нижних конечностей будет только способствовать восстановлению функции ходьбы, то в большинстве случаев это прогрессирующее нарастание тонуса приведет к развитию мышечных контрактур, которые сочетаются с периодическими болезненными приступами мышечных спазмов. Впоследствии происходят трофические изменения в суставах паретичных конечностей и развиваются суставные контрактуры. Спастическое состояние мышц является значительным препятствием в восстановлении двигательных функций, приводит к потере трудоспособности, навыкам самообслуживания и резко снижает качество жизни больных, перенесших инсульт (Кадыков А.С. Черникова Л.А. Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. — 2004. — №1. — С.21-23).
Борьба со спастичностью мышц, восстановление нормального тонуса мышц является важным и необходимым компонентом двигательной реабилитации больных, перенесших инсульт.
Известны способы восстановительной медицины, направленные на снижение спастичности мышц:
— способ снижения спазма мышц с помощью лечения положением путем укладок на 2-3 часа руки и/или ноги в специальной позе, противоположной позе Вернике-Манна (Кадыков А.С. Черникова Л.А. Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. — 2004. — №1. — С.23.);
— способ снижения спазма мышц с помощью физиолечения, включающего теплолечение парафиновыми или озокеритовыми аппликациями и/или лечение холодом (Кадыков А.С. Черникова Л.А. Шахпаронова Н.В. Реабилитация после инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. — 2004. — №1. — С.23);
— способ лечения постинсультных состояний, включающий ежедневный лечебный массаж области позвоночника с элементами акупрессуры и мануальной терапии шейно-грудного отдела позвоночника, предварительно охлаждая область позвоночника компрессами, проводят лечебный массаж конечностей с элементами акупрессуры от колена по задней поверхности бедра и охлаждают конечности компрессами, после чего выполняют лимфодренаж от колена вверх к тазу и от стопы к колену (Пат. №2289380 РФ, МПК А61Н 1/00. Способ лечения церебрального ишемического инсульта, геморрагического инсульта и постинсультных состояний. Бадаев Б.Б. / Бадаев Борис Борисович, опубл. 20.12.2006);
— способ профилактики больных, перенесших инсульт, за счет ежедневного в течение 8 дней, воздействия электрическим полем с напряжением U, определяемым по закону: U=-1,5 кВ + 0,5 кВ sin 78,5t, с частотой 12,5 Гц, дополняя его вечерними упражнениями по релаксации (Пат. №2308984 РФ, МПК A61N 1/20. Способ профилактики больных, перенесших инсульт, выполняемый в условиях домашнего стационара. Романов А.И. Хатькова С.Е. Пантелеев С.Н. Савицкая Н.Н. Дорошенко Г.П. Шамин В.В. Матвеева Е.В. / Общество с ограниченной ответственностью «Эпидавр». Опубл. 27.10.2007);
— способ снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе, в результате осуществления сочетанной трансспинальной микрополяризации и магнитоимпульсной стимуляции (Пат.№2262357 РФ, МПК A61N 1/20. Способ снижения повышенного мышечного тонуса при детском церебральном параличе. Сирбиладзе К.Т. Пинчук Д.Ю. Петров Ю.А. Иозенас Н.О. Юрьева Р.Г. / Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная академия им. И.И.Мечникова. Опубл. 20.10.2005.);
— способ нормализации мышечного тонуса у детей со спастическими формами церебрального паралича путем проведения расслабления ребенка на не полностью накачанном мяче, укладывая его лицом вниз, при этом один методист фиксирует его плечи на поверхности мяча, руки — симметрично вдоль туловища, другой методист фиксирует нижние конечности на поверхности мяча и по мере достижения расслабления разводит их, выполняя медленные покачивания вперед-назад, вправо-влево и по кругу, затем выполняют упражнения на растяжение конечностей и туловища ребенка симметрично, с одинаковым усилием, в одной горизонтальной плоскости, последовательно, начиная с верхних конечностей и плечевого пояса (Пат. №2289381 РФ, МПК А61Н 1/00. Способ нормализации мышечного тонуса у детей со спастическими формами церебрального паралича. Кожевникова В.Т. Сологубов Е.Г. Поляков С.Д. Смирнов И.Е. / Государственное учреждение Научный центр здоровья детей РАМН (ГУ НЦЗД РАМН), ГУ Детская психоневрологическая больница №18 Департамента здравоохранения г.Москвы. Опубл. 20.12.2006);
— способ уменьшения спастики мышц в результате нахождения в положениях: лежа на спине, на валике и на животе, подперев нижнюю челюсть ладонями (Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. — М. 1999. — С.76);
— способ расслабления спастичной мышцы за счет выполнения массажа в виде поглаживания, растирания, потряхивания, разминания сегментарных зон (Белова А.Н. Нейрореабилитация. — М. Антидор, 2000. — С.163);
— способ расслабления спастичной мышцы с помощью лечебной гимнастики упражнениями, направленными на расслабление мышц, за счет использования веса конечности для покачивая или ее свободного опускания, и подавление патологических синкинезий путем устранения порочных содружественных движений (Белова А.Н. Нейрореабилитация. — М. Антидор, 2000. — С.107);
— способ уменьшения спастичности конечности, за счет фиксации конечности и выполнения врачом движения в сторону спастики сокращающейся мышцы, со сгибом и ротацией сокращающейся мускулатуры (Качесов В.А. Основы интенсивной реабилитации. — М. 1999. — С.76);
Известен способ лечения мышечного спазма с помощью постизометрической релаксации, состоящей из двух фаз, чередующихся 5-6 раз, вначале выполняют изометрическое сокращение мышцы на вдохе в течении 8-10 с, с помощью легкого сопротивления, оказываемого врачом в направлении, противоположном сокращению мышцы, потом пассивное растяжение мышцы на выдохе в течение 10-20 с (Белова А.Н. Нейрореабилитация. — М. Антидор, 2000. — С.115). Этот способ выбран за прототип.
Однако данный способ невозможно применять для лечения выраженной мышечной спастики, так как он осуществляется при выполнении мышцей фазы сокращения, что возможно только при невыраженном спазме; сокращение мышцы и удержание данной фазы в течение 8-10 с через сопротивление, созданное врачом, вызывает у пациента стойкий болевой синдром и провоцирует последующее прогрессирование спастики; при сопутствующем остеопорозе, при развитии мышечной или суставной контрактуры, при приложении большей силы врачом для растяжения мышцы возможен перелом конечности во время выполнения фазы пассивного растяжения.
Задачей изобретения является повышение эффективности лечения спастического состояния мышц после инсульта.
Технический результат заключается в снижении мышечного спазма, нормализации мышечного тонуса.
Это достигается за счет того, что в течение 20-30 мин врач выполняет пассивное растяжение спазмированной мышцы конечности, сочетающееся с ротацией кисти или стопы поочередно в обе стороны, на форсированном максимальном выдохе больного, и удерживает фазу растяжения до окончания выдоха, упражнения проводят в течение 3 недель.
После расположения конечности пациента в удобной позе, которая способствует расслаблению спазмированных мышц, врач выполняет пассивное упражнение, так как пациент не может выполнять активные движения самостоятельно; учитывая, что длина спазмированной мышцы резко укорочена делают упражнение на растяжение, увеличивающее длину мышцы и обеспечивающее рефлекторно ее расслабление; повороты кисти или стопы во время выполнения упражнения создают направление физиологического движения спазмированной мышцы по биомеханике движения, способствуя ее равномерной растяжимости и восстановлению физиологического тонуса; выполнение упражнения на выдохе создает условия рефлекторного расслабления мышцы, форсированный выдох позволит пациенту выдохнуть максимально, что удлинит время выполнения растяжения и позволит более эффективно проработать мышцу; удержание фазы пассивного растяжения мышцы на выдохе способствует более ее глубокому расслаблению и привыканию мышцы находиться в «здоровом» состоянии, предотвращая ее последующий стойкий спазм; упражнения выполняют до возникновения чувства растяжения, избавляя пациента от стойкого болевого синдрома и травмы конечности; продолжительность одного занятия в 20-30 минут позволяет многократно повторять упражнение, увеличивая угол разгибания в суставе спазмированной конечности, за счет постепенного увеличения длины мышцы и ее расслабления; курс 3 недели, как показала практика, позволит снизить мышечный спазм, восстановить тонус мышцы, добиться выполнения движения в полном объеме.
Способ лечения спастического состояния мышц после инсульта осуществляется следующим образом.
Спазмированную конечность укладывают в удобную позу, обеспечивающую расслабление мышц, после чего в течение 20-30 мин врач выполняет пассивное растяжение спазмированной мышцы конечности, сочетающееся с ротацией кисти или стопы поочередно в обе стороны, на форсированном максимальном выдохе больного, и удерживает фазу растяжения до окончания выдоха, упражнения проводят в течение 3 недель.
Клинический пример.
Больная Ж. И/б №22547. Диагноз: Состояние после острого нарушения кровообращения в бассейне правой передней мозговой артерии, от 22.03.2009 г. Жалобы на отсутствие движения в левой руке, ее постоянном согнутом положении, периодические боли в левом плече.
Больной было проведено восстановительное лечение, при котором левую руку без отведения в сторону положили на жесткий валик, обеспечив опору от плечевого сустава до локтевого включительно, что обеспечивало расслабление мышц, после чего врачом выполнялось пассивное растяжение спазмированной мышцы конечности, сочетающееся с ротацией кисти поочередно в обе стороны, на форсированном максимальном выдохе больной с удержанием фазы растяжения до окончания выдоха. Упражнение выполнялось ежедневно в течение 20-30 минут. Курс лечения составил 3 недели.
В результате проведенного лечения у больной наблюдалось стойкое снижение спастики мышц левой верхней конечности, восстановилось движение в ее локтевом суставе, в состоянии покоя она приобрела свое нормальное «выпрямленное» положение.
Способ лечения спастического состояния мышц после инсульта путем пассивного растяжения мышцы на выдохе, отличающийся тем, что в течение 20-30 мин врач выполняет пассивное растяжение спазмированной мышцы конечности, сочетающееся с ротацией кисти или стопы поочередно в обе стороны, на форсированном максимальном выдохе больного, и удерживает фазу растяжения до окончания выдоха, упражнения проводят в течение 3 недель.
