Диспансеризация артериальной гипертензии

Стандартный

Каталог файлов

Рекомендации по диспансеризации, обследованию и лечению лиц с артериальной гипертензией

Clinical practice guidelines for screening, evaluation and management of adult hypertension.Kaiser Permanente. 1995. February.Northern California Region

Ключевые слова: Артериальная гипертензия, Симптоматика, Антигипертензивные препараты

Темы: Новые зффективные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний

Аннотация. Рекомендации по ведению медицинской практики Кайзер Перманенте были разработаны для того, чтобы помочь клиницистам правильно анализировать общие проблемы, возникающие при обследовании и лечении больных. Настоящие рекомендации не преследуют цель создания протокола лечения всех больных с определенным состоянием. Общие рекомендации предлагают один из путей оценки возникающих проблем, в то время как состояния могут быть весьма различными у разных больных. Таким образом, клиницист должен всегда опираться на свой опыт и выносить решение в зависимости от конкретной ситуации.

Рабочая группа по исследованию артериальной гипертензии

Уильям Эллиот, врач, сопредседатель, главный врач, Новато

Стэнли Дж. Тилингаст, врач, сопредседатель, магистр общественных дел, Южный Сакраменто

Джон Фланангэм, врач, Окленд

Дэвид Джи, врач-кардиолог, Уолнат Грик

Уэсли Лискер, врач, Хэйуорд

Вал Слэйтон, врач, ответственный за генеральный план выполнения программы, Сакраменто

Шерил Выборни, дипломированная медсестра, магистр общественного здравоохранения, региональный офис.

Благодарность

Арон Ошрин, магистр искусств в области педагогики, магистр общественного здравоохранения управления по контролю за качеством и спросом на медицинские услуги, обеспечил общее управление при разработке настоящих рекомендаций. Региональное управление санитарного просвещения предоставило консультативную помощь в написании раздела, посвященного методам изменения образа жизни. Управление медицинской печати, исследовательский институт Фонда Кайзера и TPMG Коммюникэйшнс оказали содействие в редакции настоящего документа. Профешнл Сервисес и Фармаси Оперэйшнз обеспечили консультативную помощь в области фармакологической информации.

Изменение образа жизни (немедикаментозное лечение)

Медикаментозное лечение

Мониторинговая терапия

· Постепенное снижение количества лекарственных доз

Приложение

Подбор антигипертензивных препаратов для отдельных групп больных

Доза, особые рекомендации и годовые расходы на отдельные антигипертензивные препараты

Литература

Обзор

Региональная рабочая группа по исследованию артериальной гипертензии была создана в 1993 году с целью разработки рекомендаций по диспансеризации, обследованию и ведению взрослых больных артериальной гипертензией для врачей первичной помощи. В настоящем кратком изложении представлены основные рекомендации рабочей группы. Более полный свод рекомендаций предлагается к использованию в повседневной медицинской практике и может быть получен вами в медицинской библиотеке вашего учреждения или в управлении качества и спроса.

Классификация гипертензии

Ниже приведена классификация, представленная в недавно опубликованном Пятом докладе Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению больных с повышенным артериальным давлением (ОНК) [1]. В этой схеме делается акцент не только на систолическом, но и на диастолическом давлении.

Диспансеризация и диагностика

Диспансеризация

Артериальное давление следует измерять, а результаты измерений документировать:

В учреждениях первичной помощи для взрослых (медпункте или кабинете врача общей практики/семейного врача) раз в 1-2 года.

В больнице и поликлинике при каждом посещении/госпитализации, если отсутствует запись о нормальном артериальном давлении в течение последних 1-2 лет.

Подтверждение диагноза и последующее наблюдение

Диагноз «гипертензия” не должен ставиться на основании одного измерения артериального давления. Последующая оценка должна основываться в основном на показателях артериального давления с учетом других факторов риска сердечно-сосудистой природы:

Нормальное давление Измерять каждые 2 года

Давление выше нормы Измерять 1 раз в год

Стадия I Подтверждать не реже 1 раза в 2 месяца

Стадия II Измерять не реже 1 раза в месяц

Стадия III Измерять не реже 1 раза в неделю

Стадия IV Измерять немедленно

Измерение артериального давления в домашних условиях

Применение ручных или полуавтоматических приборов для измерения артериального давления дома или на работе может служить полезным дополнением к результатам аналогичных обследований в кабинете семейного врача или поликлинике, особенно если существуют подозрение на ситуационную гипертензию или скачки артериального давления как «реакция на белый халат”. Результаты ряда исследований говорят о том, что показатели артериального давления, измеренного в домашних условиях, более соответствуют таковым при заболеваниях органов-мишеней, чем полученные в кабинете врача [2].

Оценка состояния больных гипертензией

При оценке состояния больного необходимо найти ответы на следующие вопросы:

· Присутствует ли вторичная гипертензия?

· Имеется ли заболевание органа-мишени?

· Имеются ли сопутствующие состояния или факторы риска сердечно-сосудистого характера?

Базовая оценка гипертензии должна включать:

История болезни. Анализ истории болезни пациента должен выявить другие факторы риска и наличие гипертензии или сердечно-сосудистых заболеваний у членов семьи больного. Следует также обратить внимание на образ жизни больного, режим питания, попытки больного сбросить лишний вес (если имеет место ожирение) и список принимаемых больным препаратов.

Медицинский осмотр. Следует провести два или более измерения артериального давления у больного в лежачем и сидячем положении с двухминутным интервалом. Кроме того, необходимо измерить рост и вес больного, а также послушать тоны сердца. Анализ истории болезни пациента и осмотр должны исключить наличие (в редких случаях) вторичной гипертензии. При обследовании могут быть выявлены ожирение, тахикардия, тремор, повышенное потоотделение, а также отложенный пульс в конечностях или его отсутствие.

Лабораторные исследования.

· У пациентов с низкой вероятностью развития вторичной гипертензии или сопутствующего заболевания: определение содержания мочевой кислоты в плазме; концентрации Na, К и креатинина в плазме; ЭКГ (если ЭКГ не снималась в течение последних 2-5 лет).

· У больных с подозрением на сопутствующее заболевание сердечно-сосудистой природы: кроме перечисленных выше обследований, определение содержания глюкозы в крови натощак, липидов крови; рассмотрение возможности рентгенологического обследования грудной клетки, если есть подозрение на застойную сердечную недостаточность.

· У больных с подозрением на вторичную гипертензию или высокой вероятностью ее развития: кроме перечисленных выше обследований, развернутый анализ крови, определение содержания альбумина и кальция в плазме крови, рентгенологическое обследование грудной клетки. Необходимо проконсультироваться с рентгенологом на предмет возможного наличия реноваскулярной гипертензии. (Для дополнительной информации см. Приложения.)

Цели терапии

Цель терапии большинства пациентов, включая престарелых старше 80 лет, — снижение артериального давления ниже 140/90 мм рт.ст. Высокая вероятность смерти от застойной сердечной недостаточности при дальнейшем падении давления (гипотеза J-образной кривой) диктует необходимость достижения нижней границы диастолического давления не ниже 85 мм рт.ст. Это особенно верно для всех больных с застойной сердечной недостаточностью.

В случае изолированной систолической гипертензии (ИСГ) целью должно быть снижение систолического давления ниже 160 мм рт.ст. при начальном давлении от 180 до 219 мм рт.ст. и снижение по крайней мере на 20 мм рт.ст. при давлении от 160 до 179 мм рт.ст. до начала лечения.

Целесообразно рассмотреть возможность полного обследования сердечно-сосудистой системы у отдельных больных и целевого лечения больных из групп повышенного риска на основании анализа всей совокупности особенностей таких больных. Пациент должен участвовать в процессе принятия решений, основанном на обсуждении риска и пользы той или иной схемы лечения. ОНК приветствует метод «настороженного ожидания” и немедикаментозное лечение больных из групп низкого риска (схема 1).

Изменение образа жизни (немедикаментозное лечение)

ОНК ратует за пропаганду здорового образа жизни (немедикаментозное лечение) среди больных артериальной гипертензией. Даже если такие меры, как похудение или занятия физическими упражнениями, не могут снизить давление до приемлемого уровня, они позволяют сократить число и дозы принимаемых антигипертензивных препаратов. Изменение образа жизни включает похудение [4, 5], занятия физкультурой [6], снижение потребления алкоголя [7], преимущественное потребление продуктов с низким содержанием жира и соли [8], а также отказ от курения.

Медикаментозное лечение

Если у больного гипертензия II или III стадии, медикаментозную терапию следует отложить на 3-6 месяцев и посоветовать ему пытаться вести здоровый образ жизни. При улучшении показателей артериального давления после изменения привычек терапию можно отложить еще на 6-12 месяцев. Если артериальное давление остается выше приемлемого, а также при наличии признаков заболевания органов-мишеней или высокого риска заболевания сердечно-сосудистого характера необходимо начать лечение. Лечение гипертензии III или IV стадии в течение 1-3 недель должно сочетаться с попытками больного вести здоровый образ жизни.

При всей эффективности новых антигипертензивных препаратов они стоят достаточно дорого, и, как уже говорилось, только диуретики и бета-блокаторы приводили к снижению заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности от них при использовании в длительных экспериментах в сравнении с контрольными группами больных. Использование низких доз этих препаратов снижает вероятность развития побочных метаболических эффектов. Блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинконвертазы и препараты других классов должны использоваться для лечения только тех больных, которым не помогли или противопоказаны диуретики и бета-блокаторы.

При купировании гипертонического криза необходимо определить, имеет ли место энцефалопатия, острая недостаточность левого желудочка, острая почечная недостаточность или патология центральной нервной системы. При выявлении одного из перечисленных видов патологии необходимо немедленно снизить артериальное давление парентеральным введением титруемого агента. Острую затяжную гипертензию при отсутствии такой патологии безопаснее лечить, постепенно снижая давление в течение нескольких дней или даже недель, что позволит снизить вероятность развития церебрального инфаркта из-за слишком резкого снижения артериального давления у таких больных [9].

Мониторинговая терапия

После установления контроля за артериальным давлением время между посещениями врача можно сократить до 6-12 месяцев в зависимости от общего состояния пациента. Целесообразно наблюдать больного менее часто в следующих случаях:

· Больной не имеет жалоб на повышенное давление.

· У больного гипертензия I или II стадии.

· Больной принимает только 1 или 2 препарата.

· У больного нет никаких сопутствующих состояний, требующих более частых осмотров.

· У больного нет каких-либо заболеваний органов-мишеней.

Постепенное снижение количества лекарств и их доз

Правильность лечения заключается в снижении числа принимаемых препаратов и их дозы. Если артериальное давление нормализовано и держится на приемлемом уровне в течение года, можно начать постепенное целенаправленное снижение числа принимаемых лекарств и их дозы. Вероятность успеха такой терапии зависит от заинтересованности больного в сужении круга покупаемых лекарств и ведении здорового образа жизни (слежение за своим весом и занятия физическими упражнениями; (схема 4). Как показали результаты четырехлетних исследований в области немедикаментозного лечения артериальной гипертензии (выборка больных была случайной. Программа борьбы с артериальной гипертензией [10]), 95% больных, прекративших принимать лекарства и не проинформированных о преимуществах здорового образа жизни, вынуждены были снова начать принимать лекарства и продолжать прием в течение 4 лет. Больные, изменившие образ жизни и придерживавшиеся данных врачом рекомендаций, в 40% случаев избегали такой необходимости по крайней мере в течение 4 лет. В тех случаях, когда эти больные были вынуждены возобновить медикаментозное лечение, им требовались меньшие дозы препаратов [1].

Приложение

Вторичная гипертензия

Каплан [11] проанализировал результаты ряда исследований, касающихся распространенности вторичной гипертензии; был сделан вывод, что эта форма гипертензии встречается не более чем у 2% всех больных гипертензией, находящихся под наблюдением врачей общей практики и семейных врачей. Он также рекомендует применять избирательный подход при проведении лабораторных исследований для выявления вторичной гипертензии. Некоторые данные говорят о том, что результаты внутривенной пиелографии или сканирования почек достоверны лишь в 10% случаев, если эти исследования назначаются неизбирательно всем больным гипертензией, т.е. результат неизбирательно назначенного исследования будет скорее ложным, чем достоверным. Исследования с целью выявления причин вторичной гипертензии потенциально опасны для больного (включая вред от введения контрастных веществ, местное повреждение тканей почки или возможность получения ложных данных). Именно поэтому такие исследования должны проводиться только у больных, у которых априори вероятность вторичной гипертензии выше, чем у больных гипертензией в целом. Назначение «агрессивных” лабораторных тестов более обоснованно у молодых пациентов с высоким артериальным давлением по сравнению с больными старшего возраста.

Литература

1 The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993; 153:154-83.

2 Pickering TG. Blood pressure measurement and detection of hypertension. Lancet 1994; 344:31-5.

3 Alderman MH, Woi WL, Madhavan S, Cohen h. Treatment-induced blood pressure reduction and the risk of myocardial infarction. JAMA 1989; 262:920.

4 Langford HG, Davis BR, Blaufox MD. Effect of drug and diet treatment of mild hypertension on diastolic blood pressure. The TAIM Research group. Hypertension. 1991; 17:210-17.

5 Schotte DE, Stunkard AJ. The effects of weight reduction on blood pressure in 31 obese patients. Arch Intern Med. 1990; 50:1701-1704.

6 Physical exercise in the management of hypertension: a consensus statement by the World Hypertension League/ J Hypertension. 1991; 9:283-7.

7 Alcohol and hypertension-implications for management: a consensus statement by the World Hypertension League/ J Hypertension. 1991. J Hum Hypertension 1991;5:227-32.

8 Sodium, potassium, body mass, alcohol and blood pressure: The INTERSALT study. Intersalt Cooperative Research Group. J Hypertension Suppl 1988; 6:S.584-6.

9 Zeller KR, Von Kuhner L, Matthews C. Rapid reduction of severe asymptomatic hypertension: a prospective, controlled trial. Arch Intern Med 1989; 149:2186-9.

10 Stamler R, Stamler J, Grimm R. Nutritional therapy for high blood pressure: Final report of a four-year randomized controlled trial-the Hypertension Control Program. JAMA 1987; 257:1484-1491.

11 Kaplan NM. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 4th edition. E.Braunwald, ed. Philadelphia: Saunders, 1992:817-51.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ КАК ПРОГРАММА УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Ю.А. Арутюнов

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

В статье проанализированы результаты анкетирования 130 пациентов данного профиля и 35 врачей-терапевтов из трех московских амбулаторно-поликлинических учреждений. Было изучено отношение респондентов к диспансеризации в трех аспектах: целеполагание, технология и результативность диспансеризации данного контингента пациентов. Выявлены целевые группы пациентов 30-45 лет и врачей, которые не ставят перед диспансеризацией определенных целей, имеют претензии к качеству ее проведения и показывают низкий результат. Сделаны выводы о необходимости усиления контроля со стороны администрации ЛПУ за предупреждением рисков сердечно-сосудистых заболеваний и о целесообразности использования стратификации пациентов по группам риска ССЗ в медико-социологическом мониторинге.

Ключевые слова: управление рисками, медико-социологический мониторинг, сердечно-сосудистые заболевания, целевые группы, диспансеризация.

Согласно данным Федеральной службы государственной статистики естественная убыль населения России за 9 месяцев 2011 года составила -1,2 промилле, за весь 2010 год   -1,7 промилле. Этот показатель широко варьируется в разных регионах. Например, в Тульской области этот показатель составил -8,4 промилле, в Москве отмечался прирост населения 1,1 промилле. В структуре смертности населения лидируют болезни системы кровообращения: 56,8% в 2010 г, за 9 месяцев 2011 г – 55,6%, из них ИБС 29,3%, в 2010 г – 29,5%, цереброваскеулярные заболевания в 2011 г 17,2%, в 2010 г 18,4% [1].   Значит, основные усилия здравоохранение должно направить на снижение заболеваемости инфарктами миокарда и острыми нарушениями мозгового кровообращения и смертности от них через предупреждение ССЗ. Этой цели должна служить система управления рисками ССЗ. Ее прототипом может служить исторически создавшийся институт диспансеризации пациентов кардиологического профиля. Диспансерному наблюдению пациентов в свете национального проекта «Здоровье» уделяется особое внимание, поскольку с ним связывают улучшение кардиологического здоровья россиян.

Цели и методы диспансеризации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) определены приказом № 770 МЗ СССР от 3.05.1986 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», Приказом Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 599н «Об утверждении порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля», федеральными стандартами амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденными приказом Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 254, Московскими городскими стандартами амбулаторной помощи, утвержденными приказом Департамента здравоохранения Правительства Москвы от 31.07.1995 № 448. В последних поставлена цель первого плана – снизить заболеваемость и смертность от ССЗ и цель второго плана – достичь целевого уровня артериального давления 120/80 мм РТ ст. общего холестерина и показателей липидного спектра. В России, как и за рубежом, существует пропасть между стандартами диагностики и лечения ССЗ и реальной клинической практикой, что является одной из ведущих причин роста болезней системы кровообращения.

Целью исследования стало определение объема и половозрастной характеристики целевой группы, на которую необходимо обратить внимание при управлении рисками ССЗ в рамках диспансеризации пациентов кардиологического профиля. Для этого необходимо изучить отношение пациентов кардиологического профиля и врачей – терапевтов к диспансеризации больных артериальной гипертензией в трех аспектах: четкость целевой установки, отработанность технологии и результативность диспансеризации в плане снижения риска ССЗ.

Были опрошены 130 случайно выбранных пациентов, состоявших на диспансеризации по поводу артериальной гипертензии (АГ) в возрасте от 30 до 60 лет в трех поликлиниках г. Москвы. Количество пациентов Средний возраст составил 46,7±12,3 г, мужчины составили 48 %. В исследование также вошли 35 врачей — терапевтов трех поликлиник в возрасте 55,3±10,7 лет, 28 из 35 врачей — женщины. Проводилось анкетирование по специально составленным анкетам, которые включали четыре блока вопросов: 1) цели диспансеризации, 2) технология диспансеризации, 3) результаты диспансеризации, 4) сведения о поле и возрасте респондентов.

Целеполагание. Анкетирование пациентов показало, что 60% респондентов согласились с утверждением, что диспансеризация должна помочь им узнать больше о состоянии здоровья, об имеющихся рисках и способах стать здоровее. Не согласились с этим утверждением 15% опрошенных. 25% затруднились с ответом. Это значит, что четверть пациентов не ставят перед диспансеризацией конкретных целей, проходят ее по привычке. В результате анкетирования врачей установлено, что 20 из 35 врачей считают, что диспансеризация пациентов с ССЗ должна помочь поставить развернутый клинический диагноз, оценить имеющиеся риски ССЗ и спланировать лечебно-оздоровительные мероприятия, 8 врачей не согласны с такими целями (поскольку принимают официальную формулировку буквально — см. выше), 7 врачей затруднились с ответом. Таким образом, пятая часть врачей не ставит перед диспансеризацией конкретных целей.

20% опрошенных пациентов и 3 из 35 врачей признали, что основная цель диспансеризации – не лечение основного заболевания, а ранняя диагностика сопутствующих заболеваний (ЛОР-органов, гинекологических, урологических и др.). Не согласились с таким целеполаганием 10% пациентов и 6 из 35 врачей, а 60% пациентов и 22 из 35 врача отметили, что цель объединяет в себе и лечение основного заболевания и раннюю диагностику сопутствующих заболеваний, 10% пациентов и 4 врача затруднились выбрать приоритет.

20% пациентов и 10 из 35 врачей отметили, что диспансеризация современных условиях не нужна, проводится «для галочки», 70% пациентов и 23 из 35 врачей не согласились с этим утверждением, а 10% пациентов и 2 врача затруднились с ответом.

В целом можно сделать вывод о том, что 25% пациентов и 7 из 35 врачей не ставят перед диспансеризацией цели снизить индивидуальный абсолютный риск ССЗ, которая поставлена территориальными органами исполнительной власти.

Технология диспансеризации. На вопрос: «Сколько времени у Вас занял последний комплексный медицинский осмотр у нескольких специалистов: терапевт, хирург, невропатолог, окулист, гинеколог (уролог), флюорография, анализы крови и мочи, ЭКГ, повторная консультация терапевта, включая время пути до поликлиники и обратно» получены следующие ответы пациентов: 3 часа – 0%, 4 часа – 5%, 6 часов – 25 %, 8 часов – 25%, 10 часов – 30%, более 12 часов – 15%. Значит, 70% проходили ее недостаточно быстро. В среднем ожидали приема врача: 0-15 минут 25%, 16-30 минут 50%, Более 30 минут – 25%. Отсюда можно сделать вывод о том, что в 25% случаев прием осуществлялся не по времени записи пациентов. 50% пациентов считают, что прошли полное обследование по сердечно-сосудистым заболеваниям, 40% считают что обследование было не полным и указывают, что для полноты обследования не хватает проведения   СМАД и Холтеровкого мониторирования ЭКГ. 10 % затруднились с ответом. 90% пациентов отметили, что врачи и средний медицинский персонал были внимательны, лишь 95 % считают, что медицинский персонал был вежливым, 50% отметили, что регистраторы, врачи и медсестры помогли без задержек пройти обследование и лишь 30% получили ответы на все интересующие вопросы. Лечащий врач наблюдает регулярно от 1 месяца до 1 года 65 % пациентов, от 1 года до 5 лет 20%, от 5 до 10 лет 10 %, более 10 лет — 5 %. 20 % отметили, что в наблюдении бывают большие перерывы, 15% обращаются только при необходимости, когда считают нужным.

Врачи воспринимают технологию диспансеризации следующим образом. 22 врача из 35 опрошенных считают назначаемое ими обследование полным, 6 врачей затруднились ответить, 7 врачей считают его неполным: отмечается неудовлетворенная потребность в тредмил-тесте, СМАД, Холеровском мониторировании ЭКГ и анализе крови на тропонины. Наибольшее значение для ведения пациентов с ССЗ имеют СМАД (34 из 35 врачей), ЭХО-КГ (33 из 35 врачей), Холтеровское мониторирование ЭКГ (35 из 35 врачей), биохимический анализ крови (35 из 35 врачей), осмотр глазного дна с расширенным зрачком (35 из 35 врачей). Исследование толщины комплекса интима-медиа (12 из 35 врачей), УЗИ органов брюшной полости (10 из из 35 врачей), ЭКГ (20 из 35 врачей), анализ мочи на микроальбуминурию (10 из 35 врачей), тредмил-тест (6 из 35 врачей) врачи считают менее важными исследованиями при управлении рисками ССЗ. Наименее информативными исследованиями для достижения поставленных целей врачи признали общий анализ крови (0 из 35 врачей) и мочи (1 из 35 врачей), осмотр хирурга (0 из 35 врачей), невролога (1 из 35 анкетированныхз врачей), флюорографию (0 из 35 врачей), консультации уролога (гинеколога) (1 из 35 врачей). Определяют индивидуальный абсолютный риск ССЗ у пациентов кардиологического профиля 30 из 35 врачей. Из них 15 определяют его раз в год, 10 иногда и 5 при каждом посещении пациента. Для самих себя лишь 13 врачей раз в год определяют индивидуальный абсолютный риск ССЗ, 12 не определяют и 10 затруднились с ответом. Врачи при этом не нарушают стандарты диагностики и лечения. Последние отстают от научных разработок. Все же эти данные иллюстрируют степень инерции врачебного сознания и ширину пропасти между клиническими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и реальной клинической практикой.

Врачи в целом имеют хорошие навыки коммуникации с пациентами. 17 из 35 врачей отмечают, что пациенты их внимательно слушают, 28 врачей отметили высокую комплаентность пациентов в отношении двигательного режима, 25 врачей удовлетворены четкостью приема лекарств пациентами, 18 врачей поощряют пациентов задавать уточняющие вопросы, 14 врачей считают, что пациенты проходят обследование без задержек, 12 врачей считают, что пациенты соблюдают гипохолестериновую диету. 24 из 35 лечащих врачей полагают, что если пациент не возражает, желательно наблюдение свыше 10 лет. 10 из 35 врачей отметили, срок наблюдения не имеет значения, 6 из 35 врачей считают, что пациенты сами вправе определять, когда проходить обследование и какое.

23 из 35 врачей сами приглашают пациентов на контрольные осмотры по телефону, 7 из 35 врачей передали эту функцию среднему медицинскому персоналу, 5 из 35 врачей приглашают пациентов совместно с медсестрами попеременно. 25 из 35 врачей отметили, что приглашение на контрольный осмотр одного пациента занимает от 15 до 30 минут, 6 врачей оценили время приглашения как более 30 минут, менее 15 минут отметили 4 лечащих врача из 35 анкетированных. Неявку на контрольные осмотры 25 — 50 % указал 21 из 35 врачей, 0 — 25 % — 5 врачей, 50 — 75 % — 9 из 35 врачей, более 75% — 0 врачей. Таким образом, налицо низкая явка пациентов на контрольные осмотры: 50 % и менее. Врачи объясняют эту тенденцию следующими факторами: низкой медицинской грамотностью населения (20 из 35 врачей), отсутствием необходимого оборудования для обследования пациентов (18 из 35 врачей), большими очередями (15 из 35 врачей), тем, что пациенты и врачи не заключают договор информированного согласия (10 из 35 анкетированных врачей).

Результативность диспансеризации. 20% пациентов отметили, что у них артериальное давление и холестерин в норме, 15% — что артериальное давление в норме, а показатели липидного спектра выше нормы, 25% признали, что артериальное давление бывает повышенным, а холестерин и липидные фракции в норме, 25% считают, что артериальное давление повышается, холестерин и липидные фракции выше нормы. Особый интерес представляет группа 15%, которые, хотя и состоят на диспансерном наблюдении по поводу ССЗ, за давлением и уровнем холестерина следят нерегулярно, динамику показателей не знают. На эту группу должны быть направлены усилия школ пациентов.

Касательно приобретения полезных навыков в процессе диспансеризации, ни один из опрошенных пациентов не отказался от курения, 10% научились регулировать дозу лекарств в зависимости от цифр артериального давления, 15% поняли, в каких случаях нужно вызывать скорую помощь,   20% поняли, какие препараты можно применять при высоком артериальном давлении, а какие опасны, 30% поняли, какую физическую нагрузку они могут переносить, 50% поняли, какую пищу следует употреблять, а какую ограничить, 20% опрошенных ответили, что ничего нового не узнали.

Пройдя диспансеризацию, 20% пациентов отметили, что стали увереннее, 3 % указали, что стали здоровее, у 60% в результате диспансеризации самочувствие осталось стабильным, 17% считают, что зря потратили время. 10% пациентов отметили, что за последний год у них уменьшилось число вызовов скорой медицинской помощи, 7% — напротив, вызывали скорую помощь чаще, 3% отметили, что за последний год вызывали скорую медицинскую помощь с той же регулярностью, не вызывали скорую медицинскую помощь 80% анкетированных.

20 из 35 врачей-респондентов считают, что добились целевых уровней артериального давления у пациентов в менее половины случаев, 5 из 35 врачей полагают, что помогли 50-75% пациентов достичь целевых уровней АД, 5 из 35 указали, что 75-90% их пациентов достигли этих показателей, 5 из 35 респондентов отметили, что более 90% пациентов кардиологического профиля на их участке имеют целевые уровни АД. Целевые уровни холестерина и липидного спектра, по мнению 18 из 35 врачей, достигнуты у менее половины пациентов, 7 из 35 врачей отметили достижение этой промежуточной цели диспансеризации в 50-75% случаев, 3 врача полагают, что 75-90% их пациентов достигли целевого уровня холестерина и липидного спектра, ни один респондент не считает, что 90% пациентов достигли этого уровня.

20 из 35 анкетированных врачей отметили, что при заполнении эпикриза диспансеризации испытывают удовлетворение от того, что самочувствие их пациентов за последний год было стабильным. 9 врачей — респондентов указали, что испытывают удовлетворение от того, что самочувствие пациентов улучшилось. 6 из 35 анкетированных врачей не удовлетворены проведенной работой, они считают, что зря потратили время.

Заболеваемость гипертоническими кризами по мнению 28 из 35 врачей за последние три года осталась прежней, 3 врача считают, что на их участках этот показатель возрос, 4 врача отмечают снижение заболеваемости. Стабильность показателя госпитализации отмечают 30 из 35 врачей, ее рост отметил 1 врач, снижение   4 врача. Все опрошенные отмечают, что заболеваемость острым инфарктом миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения, а также общая смертность и первичный выход на инвалидность в результате ССЗ за три года остались без изменений. 10 из 35 врачей отметили увеличение числа вызовов скорой медицинской помощи своими пациентами, 20 из 35 анкетированных указали отсутствие динамики данного показателя, 5 из 35 считают, что число вызовов скорой медицинской помощи уменьшилось.

Анализ результатов анкетирования пациентов и врачей-терапевтов показывает низкую мотивацию проведения диспансеризации: 25% пациентов и 7 из 35 врачей сомневаются в формулировке ее целей, 17% пациентов и 6 из 35 врачей считают, что зря потратили время, 15% пациентов не знают уровня общего холестерина и показатели липидного спектра. Мотивация участников диспансеризации является непосредственной функцией администрации ЛПУ. В должностных инструкциях главного врача и заместителей главного врача цель администрации ЛПУ сформулирована как «организация работы коллектива по оказанию своевременной и качественной медицинской и лекарственной помощи», что означает в том числе выполнение задач диспансеризации населения.

Медико-социологический мониторинг, разработанный А.В. Решетниковым, включающий экспертную оценку уровня общей удовлетворенности пациентов амбулаторно-поликлиническим обслуживанием, оценку уровня удовлетворенности медицинских работников различными сторонами работы, среднюю стоимость медицинских услуг ОМС в расчете на одного обратившегося пациента, позволяет принимать адекватные решения, в том числе о применении к ЛПУ мер административного воздействия [2]. Управление рисками ССЗ основано на стратификации всего прикрепленного контингента по риску ССЗ и мониторинга относительного размера групп высокого и очень высокого риска.   Учитывая высокую заболеваемость и смертность населения от ССЗ, такая стратификация является очень актуальной и могла бы стать частью медико-социологического мониторинг. Она могла бы стать предметом работы заместителя главного врача по организационно-методической работе. К тому же успешность управления рисками ССЗ является важным конкурентным преимуществом ЛПУ.

Можно выделить две целевых группы воздействия. Первая – это 25% пациентов, которые не ставят перед диспансеризацией определенных целей. Пациенты от 31 до 35 лет составили 55%, 36-40 лет 25%, 41-45 лет 17%, 46-50 лет – 3%. Мужчины составили 58%. Респонденты отметили, что основными препятствиями диспансеризации являются очереди в поликлиниках, в связи с чем приходится долго проходить комплексные медицинские осмотры, избыточность исследования (консультация хирурга, уролога, флюорография имеют низкую информативность при ИБС и АГ), невозможность пройти те исследования, которые действительно необходимы (Холтеровское мониторирование ЭКГ, СМАД). Ликвидация этих препятствий – задача администрации ЛПУ, а не конкретных врачей — терапевтов и специалистов.

Вторая целевая группа для создания эффективной системы управления рисками ССЗ – это 10% врачей, которые работают по инерции, не оценивают собственные риски ССЗ и редко – у пациентов. Они должны стать объектом обучения без отрыва от производства.

Целесообразно также созывать комиссию из терапевтов, кардиолога, заместителя главного врача по организационно-методической работе и принять внутренние стандарты диагностики и лечения ИБС и АГ. На нее же можно возложить функцию мониторинга промежуточных целей диспансеризации.

Методические указания по диспансеризации при некоторых внутренних заболеваниях

Гипертоническая болезнь.

Диагностика артериальной гипертонии, несмотря на кажущуюся простоту, представляет для участкового врача ряд сложностей. Во-первых, лица со стабильно повышенным артериальным давлением в значительной части случаев не предъявляют никаких жалоб, чувствуя себя здоровыми. Во-вторых, в ранних стадиях гипертонической болезни подъемы артериального давления могут быть столь кратковременными, что их очень трудно уловить. Поэтому при диагностике артериальной гипертонии необходимо учитывать следующее.

  1. Артериальное давление следует измерять всем независимо от их возраста и самочувствия.
  2. Измерение артериального давления надо производить многократно на. обеих руках. Особенно ценно его измерение после трудного рабочего дня, волнений, при плохом самочувствии.
  3. Специального внимания заслуживают лица с вегетативно-сосудистой неустойчивостью, наклонностью к региональным ангиоспазмам, занятые на напряженной ответственной работе, с семейным предрасположением к гипертонии.
  1. Подбор комбинации и доз препаратов, обеспечивающих больному «рабочий» уровень артериального давления. Ни в коем случае нельзя ограничиваться снижением высоких цифр давления с последующей отменой медикаментозной терапии. Гипотензивный эффект препаратов обеспечивается только их систематическим приемом. Каждый очередной подъем давления может оказаться для больного роковым.
  2. Предупреждение опасных проявлений побочного действия лекарственной терапии.
  3. Предупреждение регионарных расстройств кровообращения (мозгового, коронарного).

Митинг врачей и пациентов

Врачи акушеры отметили свой профессиональный праздник

Написать ответ