Острые респираторные вирусные инфекции
Острые респираторные вирусные инфекции относятся к числу самых распространенных болезней человека и составляют половину или более от общего числа острых заболеваний. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей 1-го года жизни (от 6,1 до 8,3 случая на одного ребенка в год), остаются высокими у детей до 6-летнего возраста, а в более старших возрастных группах постепенно снижаются. В целом на 1 взрослого человека приходится 3–4 случая заболевания в год.
Подсчитано, что 60–70 % случаев острых респираторных инфекций вызывается вирусами. В качестве возбудителей болезней зарегистрировано более 200 различных вирусов из 8 разных родов, и в будущем, вероятно, их число пополнится новыми видами. В подавляющем большинстве случаев поражаются верхние дыхательные пути; однако патологический процесс может распространяться также и на нижние отделы дыхательных путей, особенно у детей младшего возраста, а также при определенных эпидемиологических условиях.
Вызываемые респираторными вирусами болезни традиционно разделяют на множество отдельных синдромов: так называемые простудные заболевания, фарингит, круп (ларинготрахеобронхит), трахеит, бронхиолит и пневмония.
Клинические проявления острых респираторных инфекций, вызванных различными возбудителями, бывают настолько сходными, что поставить диагноз заболевания чрезвычайно трудно, особенно в спорадических случаях.
В основном клиническая картина ОРВИ складывается из:
типичного симптомокомплекса острого респираторного заболевания различной степени выраженности;
синдромов неотложных состояний, развивающихся при тяжелом и крайне тяжелом течении ОРВИ;
проявлений осложненного течения ОРВИ.
Типичный симптомокомплекс заболеваний характеризуется:
1) лихорадкой;
2) проявлениями общей инфекционной интоксикации;
3) синдромом поражения респираторного тракта на различных его уровнях – местных воспалительных изменений в виде ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита и их сочетаний. Пневмония в последнее время также рассматривается как осложнение гриппа и других ОРВИ.
Лихорадка в большинстве случаев начинается с озноба или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38–40 °C). Длительность лихорадки различная в зависимости от возбудителя заболевания и степени тяжести, но при неосложненном течении она всегда носит одноволновый характер.
Синдром общей инфекционной интоксикации
Одновременно с лихорадкой появляются общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, головная боль с характерной локализацией. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение. Головокружение и склонность к обморочным состояниям чаще встречаются у лиц юношеского и старческого возраста, рвота – преимущественно в младшей возрастной группе и при тяжелых формах ОРВИ у взрослых. У всех больных тяжелой формой нарушается сон, возникает бессонница, иногда – бред.
Синдромы поражения респираторного тракта на различных его уровнях
Ринит субъективно ощущается больными в виде жжения в носу, насморка, заложенности носа, чихания. Объективно обнаруживаются гиперемия (покраснение) и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого в носовых ходах, нарушается носовое дыхание, возникает гипоосмия (снижение обоняния).
Фарингит субъективно проявляется сухостью и саднением в глотке, усиливающимися при кашле, болью при глотании, покашливанием. Объективно отмечаются гиперемия слизистой оболочки задней и боковой стенок глотки, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки, гиперемия, зернистость мягкого неба, увеличение лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки, гиперемия и отечность боковых складок глотки. Иногда увеличиваются регионарные лимфатические узлы, реже они становятся болезненными.
Ларингит характеризуется субъективными жалобами на першение и саднение в гортани, которые усиливаются при кашле, охриплость или осиплость голоса, грубый кашель. При осмотре отмечаются разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, гиперемия и инфильтрация голосовых складок, недосмыкание голосовых складок при фонации, наличие вязкой слизи и корок в гортани. Объективно у этих больных изменен голос до гипо– или афонии, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов.
Подсвязочный ларингит развивается преимущественно у детей первых трех лет жизни и проявляется картиной ложного крупа – отмечаются затруднение дыхания больного на вдохе (инспираторная одышка), беспокойство, изменение голоса до гипо– или афонии, «лающий» кашель, бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшность кончиков пальцев), холодный пот. Характерна воспалительная инфильтрация в виде валиков в подсвязочном пространстве («третья складка»), сужение голосовой щели, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в гортани и трахее.
Трахеит субъективно ощущается больными как саднение и жжение за грудиной, усиливающееся при кашле, который вначале сухой, непродуктивный и от того мучительный, не приносящий облегчения больному. Со временем появляется мокрота. Аускультативно трахеит проявляется жестким дыханием, единичными жужжащими хрипами, которые быстро исчезают при откашливании мокроты. При бронхоскопии отмечаются инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки трахеи, слизистое, слизисто-геморрагическое или слизисто-гнойное отделяемое.
Бронхит характеризуется наличием сухого или влажного кашля с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выявляют усиленное (жесткое) дыхание, сухие и влажные хрипы различной высоты и тембра в зависимости от уровня поражения: при поражении верхних отделов бронхиального дерева хрипы сухие басовые и (или) влажные крупнопузырчатые; при поражении нижних отделов – сухие мелкопузырчатые влажные. Когда начинает выделяться достаточное количество жидкой мокроты, выслушивают небольшое количество влажных незвучных хрипов.
Бронхиолит возникает чаще у детей младшего возраста и у взрослых при присоединении бронхообструктивного компонента. Этот синдром характерен для респираторно-синцитиальной инфекции. Клинически характеризуется одышкой – увеличением частоты дыхания, которая усиливается при малейшей физической нагрузке и носит экспираторный характер (затруднение дыхания на выдохе). Кашель мучительный, с трудноотделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой, сопровождается болью в грудной клетке. Дыхание становится поверхностным с участием вспомогательных мышц. Больные беспокойны, кожные покровы бледные, акроцианоз (синюшность). Аускультативно в легких выслушиваются ослабленное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы, усиливающиеся на выдохе.
Определение тяжести состояния
В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп и другие ОРВИ могут протекать в легкой (60–65 %), среднетяжелой (30–35 %), тяжелой и очень тяжелой формах (3–5 %).
Легкая форма характеризуется повышением температуры тела не более 38,5 °C, умеренными головной болью и катаральными явлениями. Пульс менее 90 уд/мин. Систолическое артериальное давление 115–120 мм рт. ст. Частота дыхания менее 24 в минуту.
Среднетяжелая форма – температура тела в пределах 38,1—40,0 °C. Умеренно выраженный синдром общей интоксикации. Пульс 90—120 уд/мин. Систолическое артериальное давление менее 110 мм рт. ст. Частота дыхания более 24 в минуту. Сухой мучительный кашель с болями за грудиной.
Тяжелая форма характеризуется острейшим началом, высокой (более 40,0 °C) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации – сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией (отсутствием аппетита), тошнотой, рвотой, признаками поражения головного мозга и его оболочек. Пульс более 120 уд/мин, нередко аритмичен. Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Частота дыхания более 28 в минуту. Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной.
Очень тяжелые формы встречаются редко, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и смертельного исхода от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной медицинской помощи. При очень тяжелом течении у больных могут развиться неотложные (критические) состояния.
Синдромы неотложных состояний
Инфекционно-токсическое поражение головного мозга
Инфекционно-токсическое поражение головного мозга является наиболее частым неотложным состоянием при очень тяжелом течении гриппа. Синдром развивается на фоне тяжелого течения заболевания с высокой лихорадкой и обусловлен выраженными расстройствами микроциркуляции в головном мозге и повышением внутричерепного давления. Это – острая церебральная (мозговая) недостаточность, протекающая на фоне выраженной общей интоксикации, общемозговых расстройств, иногда признаков менингоэнцефалита (поражения оболочек головного мозга).
Клинические проявления синдрома – сильная головная боль, рвота, оглушенность, возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. В тяжелых случаях (отек и набухание головного мозга) отмечаются брадикардия и повышение артериального давления, расстройство дыхания, развитие комы.
Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность наиболее частый после предыдущего синдром неотложных состояний при гриппе. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, клокочущего дыхания, цианоза (синюшности), обильной пенистой мокроты с примесью крови, тахикардии, беспокойства больных.
Инфекционно-токсический шок
Инфекционно-токсический шок развивается при гриппе и других ОРВИ не часто, в основном в случаях крайне тяжелого и осложненного пневмонией течения. Клинические проявления: в ранних стадиях – гипертермия, затем снижение температуры тела, бледность кожи, появление мраморной окраски кожи, цианотичных (синюшных) пятен, быстрое снижение артериального давления, тахикардия, одышка, возможны тошнота и рвота, геморрагический синдром, резкое снижение диуреза (мочевыделения), прогрессирующее нарушение сознания (нарастает вялость, безучастность больных, переходящие в сопор).
Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Острая сердечно-сосудистая недостаточность может протекать по типу преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гипертонической болезнью и заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием падения сосудистого тонуса, характерного для тяжелого гриппа, а сосудистый коллапс – проявлением инфекционно-токсического шока.
Осложнения гриппа и других ОРВИ
Осложнения гриппа и других ОРВИ отличаются разнообразием. В их клиническом проявлении ведущее место по частоте и значению занимают острые пневмонии (80–90 %), имеющие в большинстве случаев смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков их возникновения. Прочие осложнения гриппа – синуситы, отиты, пиелонефриты, воспаления желчевыделительной системы и другие – наблюдаются относительно редко (10–20 %).
Осложнения при ОРВИ можно разделить на специфические (обусловленные специфическим действием вируса), неспецифические (вторичные, бактериальные) и связанные с активацией хронической инфекции.
Пневмонии возникают у 2—15 % всех больных гриппом и у 15–45 % и более госпитализированных больных. В межэпидемический по гриппу период пневмонии развиваются значительно реже (0,7–2 %), чем во время эпидемий (10–12 %). На частоту возникновения осложнения оказывают влияние тип вируса гриппа и возраст больных.
Наиболее подверженными осложнению пневмонией являются лица старше 60 лет, у которых грипп и другие ОРВИ чаще осложняются пневмонией и протекают более тяжело.
Подавляющее большинство пневмоний развивается у больных тяжелой и среднетяжелой формами гриппа. Пневмония может развиться в любом периоде заболевания, однако при гриппе у молодых лиц в 60 % случаев преобладают пневмонии, возникающие на 1—5-й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и еще не закончившейся общей интоксикации. Нередко (у 40 %) пневмонии возникают и в более поздние сроки (после 5-го дня болезни).
Если пневмонии у молодых лиц обусловлены присоединением в основном пневмококковой флоры (38–58 %), то доминирующими в этиологии пневмоний у больных пожилого возраста являются золотистый стафилококк и грамотрицательные микроорганизмы (псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, эшерихии, протей). Пневмонии, вызываемые этой микрофлорой, протекают наиболее тяжело.
Большое практическое значение имеют ранняя диагностика пневмоний, а также прогнозирование их до развития осложнения.
В типичных случаях течение осложненного пневмонией ОРВИ характеризуется:
1) отсутствием положительной динамики в течение заболевания, длительной лихорадкой (более 5 дней) или наличием двухволновой температурной кривой;
2) нарастанием симптомов интоксикации – усиление головной боли, появление (возобновление) озноба, миалгии (боли вмышцах), адинамии, выраженной общей, слабости, резкое усиление или появление повышенной потливости при минимальной нагрузке;
3) появлением признаков поражения легочной ткани – прогрессирующая в динамике одышка свыше 24 дыханий в минуту, изменение характера кашля (влажный, с мокротой).
(гайморит, фронтит)
Характеризуется появлением жалоб у больных на усиление головной боли или ощущение тяжести в области надбровий, лба и носа, повышение температуры тела до 38–39 °C, заложенность носа, гнойный насморк. При наружном осмотре отмечаются припухлость мягких тканей щеки и (или) надбровья на стороне поражения, болезненность при пальпации и поколачивании в местах проекции околоносовых пазух на кости лицевого черепа, затрудненное носовое дыхание. При осмотре полости носа – гиперемия и отечность слизистой оболочки ее, наличие гнойного отделяемого в носовых ходах на стороне поражения. Отмечается снижение обонятельных ощущений (гипоосмия).
Острый катаральный евстахеит
(воспаление евстахиевой трубы), тубоотит, отит
Субъективно больные испытывают ощущение заложенности одного или обоих ушей, шум в одном или обоих ушах, понижение слуха, ощущение переливающейся жидкости в ухе при перемене положения головы. При осмотре отмечается втяжение барабанной перепонки, барабанная перепонка имеет бледно-серый или синеватый оттенок, возможно наблюдение уровня жидкости и пузырьков за барабанной перепонкой. При аудиометрическом исследовании определяется нарушение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата.
Неврит слухового нерва
Неврит слухового нерва является редким осложнением гриппа и может, с одной стороны, симулировать тубоотит, а с другой, – протекать под его маской. Больные также жалуются на постоянный шум в ушах, понижение слуха и ухудшение разборчивости речи. Однако процесс чаще носит двусторонний характер, а при осмотре барабанная перепонка не изменена. При аудиологическом исследовании слуха выявляется нарушение слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата.
Менингизм (симптомы поражения оболочек мозга). Помимо общетоксических симптомов, на высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингиальные симптомы, которые исчезают через 1–2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических отклонений при этом не обнаруживается.
Геморрагический синдром
Геморрагический синдром (синдром кровотечений). Во время эпидемической вспышки у 25–30 % больных гриппом отмечается геморрагический синдром в виде повышенной ломкости сосудов, носового кровотечения, наличия крови в моче. Носовое кровотечение характеризуется жалобами больного на выделение крови из носа и откашливание ее через рот, общую слабость и головокружение. Объективно отмечаются бледность, иногда иктеричность (желтушность) кожных покровов и слизистых оболочек, носовое кровотечение той или иной степени выраженности – компенсированное (незначительное), субкомпенсированное (умеренное), декомпенсированное (сильное). При осмотре полости носа отмечается наличие сгустков крови в носовых ходах и на задней стенке глотки, иногда можно выявить источник кровотечения (в том числе кровоточащий полип) в полости носа. Для определения тяжести геморрагического синдрома проводят оценку общего и биохимического анализов крови.
Инфекционно-аллергический миокардит
Инфекционно-аллергический миокардит может осложнить течение гриппа и других ОРВИ. Для своевременного выявления инфекционно-аллергического миокардита важное значение имеет электрокардиографическое исследование. Показаниями к нему является появление хотя бы одного из следующих симптомов:
1) боли в области сердца, иногда иррадиирущие в левую руку, сердцебиение, «перебои» в работе сердца;
2) одышка при незначительных физических нагрузках;
3) тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), не соответствующая температуре тела;
4) аритмии (экстрасистолы, мерцательная, реже пароксизмальная аритмия);
5) приглушение тонов сердца, увеличение его размеров, появление шума над верхушкой, цианоза, отеков.
Выявление ЭКГ-признаков миокардита требует консультации терапевта-кардиолога для коррекции лечения.
ЭКГ делают в динамике – при поступлении больного (или при наличии показаний во время болезни) и перед его выпиской.
Синдром Рея – редкое осложнение, описанное при гриппе В, которое развивается в фазе выздоровления от вирусной инфекции и характеризующееся развитием инфекционно-токсического поражения головного мозга (профузная рвота, депрессия, сонливость, переходящая в летаргию, спутанность сознания, судороги) и жировой дистрофии печени.
Диагностику других осложнений ОРВИ проводят на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных.
ОРВИ после
Коварство ОРВИ: после болезни здоровьем не хвастают!
Всем знакома ситуация: вы только что переболели ОРВИ, после чего закрыли больничный и бодро отправились решать рабочие дела. После лихорадки нормальное самочувствие приносит большую радость, и вы теряете осторожность. Маленькая небрежность с теплой одеждой или режимом выздоровления – и все идет насмарку. Не успело пройти и одного дня, а болезнь возвращается, да еще и с весьма неприятными «бонусами». Приблизительно 15% всех заболеваний гриппом и ОРВИ переходят в осложнения.
Последствия ОРВИ намного опаснее, чем первоначальное заболевание.
Чем же так опасны осложнения после ОРВИ?
Во-первых, осложнения ОРВИ легко «проморгать». Особенно часто доводят до осложнений те, кто пытался переболеть «на ногах» и не показывался врачу.
Во-вторых, «запущенные» осложнения – это в лучшем случае шанс «заработать» хроническое заболевание, а в худшем – угроза работоспособности и даже жизни.
Мы думаем, что если после ОРВИ держится температура, продолжается кашель, то это просто остаточные симптомы. Поэтому мы терпеливо ждем, что эти симптомы пройдут. И, пока мы тянем время, инфекция превращается из вирусной в бактериальную, которая требует лечения антибиотиками.
О том, что к ОРВИ добавилась бактериальная инфекция, говорит повторно повысившаяся температура после ОРВИ, либо не прекращающаяся лихорадка. В зависимости от пораженных органов в результате осложнения развиваются такие болезни, как ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит, пневмония, отит и т. д. Одно из самых распространенных осложнений – гайморит. Это воспаление гайморовой пазухи, при котором нос «напрочь» заложен, мучает головная боль, а над верхней челюстью ощущается постоянное давление.
Кашель после ОРВИ, с которым выходит зеленоватая мокрота, говорит о бронхите. Лающий кашель, как будто «дерущий» горло, говорит о развитии ларингита или фарингита. Если кашель начинает одолевать приступами, которые сложно остановить, а при дыхании слышны посторонние звуки, то возможна угроза пневмонии. Температура 37 после ОРВИ, боль в горле, особенно при глотании, говорят об ангине. На горле появляются гнойники, их можно увидеть даже самостоятельно в зеркале. Ангина сама может вызвать осложнения на сердце и почки.
Как видите, ОРВИ опасна именно осложнениями. При появлении описанных выше симптомов немедленно бегите к доктору, а еще лучше, вызывайте врача на дом. Чем дольше вы ждете, тем хуже будут осложнения, а шансы на хроническую болезнь или госпитализацию растут.
На заметку, особенно родителям: прививка после ОРВИ обычно допускается только через 2 недели. Если врач отправляет прививаться раньше, стоит проконсультироваться с другим специалистом, либо обратиться к главврачу.
Кардиология в вопросах и ответах
Сегодня на вопросы читателей отвечает врач-кардиолог высшей категории Сергей ЧАЗОВ.
Дополнительная хорда не опасна
Что такое пролапс митрального клапана 1-й степени? Ещё у меня обнаружили две дополнительные хорды. Это опасно?
Евгений М и ш и н, Нижний Новгород
— НЕБОЛЬШОЕ провисание (пролапс) одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия не представляет опасности. Это же относится к выявлению дополнительных хорд — нитевидных структур в полости левого желудочка, которые не позволяют створкам чрезмерно прогибаться под давлением крови.
Сглажен левый контур
Подскажите, пожалуйста, есть ли повод для беспокойства, если в результате флюорографии получила такой результат: «сердце — сглажен левый контур»?
Ирина К. Саратов
— ПОДОБНЫЕ изменения могут быть при увеличении левого предсердия. Повода для беспокойства нет, но всё же лучше сделать УЗИ сердца.
Осложнение после ОРВИ
Ребёнку 2 года, после болезни ОРВИ педиатр выявил шумы в сердце и дал направление к кардиоревматологу. После ЭКГ сделали заключение: выраженная синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Скажите, пожалуйста, насколько серьёзно для здоровья ребёнка данное заключение, чем это может быть вызвано и что можно предпринять в данном случае? Ребёнок очень активный, беспокойный, плохо спит.
Н. С а м с о н о в а, Тверь
— ВОЗМОЖНО, у ребёнка развилось осложнение — воспаление сердечной мышцы (миокардит). Как можно скорее проконсультируйтесь у кардиоревматолога, который уточнит диагноз и назначит лечение.
Лучше доверять врачу
Может ли быть существенная разница при измерении давления прибором Короткова и японским тонометром? Какому прибору доверять больше?
Л. С. Омск
— ДУМАЮ, лучше доверять врачу. Причиной ошибок при измерении самим пациентом АД независимо от качества прибора чаще бывает собственная неопытность. Советую 1–2 раза в месяц проверять давление у лечащего врача.
Ночная тахикардия
Последнее время после принятия небольшого количества спиртного (2–3 стакана пива) ночью в одно и то же время начинается тахикардия. Расскажите, в чём причина? Может быть, нужно принимать какие-нибудь таблетки? Проходила обследование у кардиолога — серьёзных нарушений не выявлено. Эхо, ЭКГ, суточный мониторинг — всё в норме.
О. К о м о в а, Рязань
— ВОЗМОЖНО, причиной могут быть приступы нарушения ритма, несмотря на нормальные результаты обследований. Надо попытаться выявить эти приступы. Советую провести ЭФИ (электрофизиологическое исследование), оно позволит зафиксировать аритмию и определиться с лечением. ЭФИ можно провести в вашем региональном кардиоцентре.
Держите мобильник подальше от кардиостимулятора
У моей мамы стоит кардиостимулятор. Расскажите, пожалуйста, что противопоказано при его наличии?
Ольга В о е в о д и н а, Москва
— НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ находиться вблизи сильных источников электромагнитного излучения (линий электропередачи, антенн). Противопоказаны электропроцедуры (УВЧ, магнитотерапия).
Мобильный телефон носите подальше от ЭКС. Не советую париться в бане, вообще подвергать ЭКС воздействию высоких температур.
ЭКГ с нагрузкой
Все ли болезни сердца можно выявить, сделав ЭКГ?
Н. Д о р о ш е н к о, Воронеж
— ОБЫЧНАЯ ЭКГ, снятая в покое, при хорошем самочувствии, часто не выявляет какого-либо заболевания сердца. В таких случаях используются дополнительные методы исследования. Например, регистрация ЭКГ с нагрузкой (тредмил-тест или «бегущая дорожка»), суточное мониторирование.
Следствие остеохондроза
Участились боли в области сердца, а именно: бывает, даже ночью просыпаюсь от того, что невозможно дышать. Стоит сделать вдох или выдох, начинает дико колоть. Приходится дышать поверхностно. Длится 2–3 минуты. Что это такое?
Алексей Г а л и ч, Псков
— ПОДОБНЫЕ боли чаще всего бывают следствием остеохондроза позвоночника или межрёберной невралгии.
Сердце страдает
Поставили диагноз «дисгормональная кардиомиопатия». Что это такое? И от чего возникает?
Н. Р. Киров
— ПРИ гормональных нарушениях часто страдает сердце. Такое состояние и называется дисгормональной кардиопатией. Подобные нарушения часто встречаются при климаксе, тиреотоксикозе.
Наталия ВОЛОДИНА
Фото Эдуарда КУДРЯВИЦКОГО
