Легочное сердце диагностика

Стандартный

Дифференциальный диагноз легочного сердца.

Наличие легочного сердца особенно важно установить у пожилых больных, когда высока вероятность наличия склеротических изменений в сердце, особенно если в течение многих лет их беспокоит кашель с отделением мокроты (хронический бронхит) и имеются явные клинические проявления правожелудочковой недостаточности. Определение газового состава крови наиболее информативно при необходимости определить, какой из желудочков (правый или левый) служит первопричиной заболевания сердца, поскольку выраженные артериальная гипоксемия, гиперкапния и ацидоз редко встречаются при недостаточности левого сердца, если только одновременно не развивается отек легких.

Дополнительные подтверждения диагноза легочного сердца дают рентгенографические и ЭКГ-признаки увеличения правого желудочка. Иногда при подозрении на легочное сердце требуется катетеризация правых отделов сердца. В случае проведения этого исследования выявляют, как правило, гипертензию в легочном стволе, нормальное давление в левом предсердии (давление заклинивания легочного ствола) и классические гемодинамические признаки недостаточности правого желудочка.

Увеличение правого желудочка характеризуется наличием сердечного толчка вдоль левой границы грудины и IV сердечного тона, возникающего в гипертрофированном желудочке. О сопутствующей легочной гипертензии предполагают в тех случаях, когда сердечный толчок выявляется во втором левом межреберье возле грудины, выслушивается необычно громкий 2-й компонент II сердечного тона в той же области и иногда при наличии шума недостаточности клапана легочного ствола. При развитии недостаточности правого желудочка этим признакам часто сопутствует дополнительный тон сердца, обусловливающий возникновение ритма галопа правого желудочка. Гидроторакс возникает редко даже после появления явной правожелудочковой недостаточности. Постоянные аритмии, такие как мерцание или трепетание предсердий, также редки, однако преходящие аритмии обычно возникают в случае выраженной гипоксии при появлении дыхательного алкалоза, вызванного механической гипервентиляцией. Диагностическая ценность электрокардиографии при легочном сердце зависит от выраженности изменений в легких и вентиляционных нарушений (табл. 191-3). Это наиболее ценно при сосудистых заболеваниях легких или поражении интерстициальной ткани (особенно в тех случаях, когда они не сопровождаются обострением заболеваний дыхательных путей), или при альвеолярной гиповентиляции в нормальных легких. Напротив, при легочном сердце, развившемся вторично вследствие хронического бронхита и эмфиземы, повышения воздушности легких и эпизодического характера легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка, диагностические признаки гипертрофии правого желудочка встречаются редко. И даже если увеличение правого желудочка вследствие хронического бронхита и эмфиземы достаточно выражено, как это случается при обострениях во время инфекции верхних дыхательных путей, ЭКГ-признаки могут быть неубедительными в результате ротации и смещения сердца, увеличения расстояния между электродами и поверхностью сердца, преобладания дилатации над гипертрофией при увеличении сердца. Таким образом, надежный диагноз увеличения правого желудочка можно поставить у 30 % больных с хроническим бронхитом и эмфиземой, у которых при аутопсии выявляется гипертрофия правого желудочка, в то время как такой диагноз можно легко и надежно установить у значительного большинства больных с легочным сердцем, возникшим при патологии легких, отличной от хронического бронхита и эмфиземы. Имея в виду это, более надежными критериями гипертрофии правого желудочка у больного с хроническим бронхитом и эмфиземой представляются следующие: S1Q3-тип, отклонение электрической оси сердца более 110°, S1, S2, S3-тип, соотношение R/S в отведении V6 Таблица 191-3. ЭКГ-признаки хронического легочного сердца

1. Хронические обструктивные заболевания легких (вероятные, но не диагностические признаки увеличения правого желудочка)’ а) «P-pulmonale» (в отведениях II, III, aVF) б) отклонение оси сердца вправо более 110° в) R/S соотношение в V6 >>>

Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (366) 2011 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Хроническое легочное сердце: диагностика и патогенез

Авторы: Б.В. Норейко, доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, С.Б. Норейко, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой физиологии, физической и психологической реабилитации Донецкого государственного института здоровья, физического воспитания и спорта при Национальном университете физического воспитания и спорта Украины

Версия для печати

Резюме / Abstract

Проблема хронического легочного сердца (ХЛС) приобретает все большую значимость в связи со стремительным увеличением численности хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), хронических форм туберкулеза и профессиональных заболеваний легких, при которых основной причиной утраты трудоспособности и сокращения продолжительности жизни больных является ХЛС. Так, по данным Санкт-Петербургского НИИ пульмонологии, основной причиной смерти больных ХОЗЛ в 73,0–81,97 % случаев было ХЛС. По прогнозам специалистов, к 2020 г. ХОЗЛ займет третье место в структуре причин смертности. По оценкам академика Ю.И. Фещенко, ХОЗЛ страдает как минимум 7 % населения Украины, или приблизительно 3 млн человек.

Хроническое легочное сердце характеризуется гипертрофией, дилатацией и дисфункциями мышцы правого желудочка (ПЖ), которые связаны с легочной гипертензией (ЛГ), вызванной поражением легочной паренхимы и/или легочного сосудистого русла между местом отхождения ствола легочной артерии и местом впадения легочных вен в левое предсердие [35].

Хроническое легочное сердце — это гипертрофия правого желудочка на почве заболеваний, поражающих функцию или структуру легких или то и другое одновременно, за исключением случаев, когда эти легочные изменения сами являются результатом поражения левых отделов или врожденных пороков сердца. В классификации ХЛС по этиологии эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1961 году выделили три группы заболеваний: 1-я группа — заболевания, первично поражающие воздухоносные пути и альвеолы; 2-я — заболевания, первично нарушающие движения грудной клетки; 3-я группа — заболевания, первично поражающие сосудистую систему легких. Пульмонологов интересует в первую очередь ХЛС, возникающее вторично, являющееся осложнением ХОЗЛ, туберкулеза и системных диссеминированных заболеваний легких, в том числе профессиональных заболеваний легких пылевой этиологии.

О значении ХЛС в практической медицине свидетельствует тот факт, что больные ХОЗЛ умирают чаще в связи с развитием ХЛС. То же касается больных туберкулезом, диссеминированными и пылевыми заболеваниями легких, которые всегда сопровождаются развитием тяжелых форм ХЛС. Практически любые заболевания легких, независимо от этиологии, в случае прогрессирования осложняются ХЛС.

Патогенез ХЛС сложный и достаточно многообразный, что в значительной степени усложняет своевременную диагностику легочной артериальной гипертензии и хронического легочного сердца. Функциональная характеристика больных с ХЛС по данным ВОЗ (1998) представлена в табл. 1 и 2.

Основные патогенетические механизмы ХЛС в их взаимосвязи представлены схематично на рис. 1.

Механизм нарушения функции внешнего дыхания с развитием синдрома гиперинфляции (гипервздутие) легких достаточно изучен и представлен нами в монографии Б.В. Норейко, С.Б. Норейко «Клиническая физиология дыхания», 2000 [21]. Следствием экспираторного коллапса бронхов является не только увеличение бронхиального сопротивления на выдохе, но и нарушение гемодинамики в сосудах малого круга кровообращения вследствие роста внутригрудного давления.

Прямым следствием экспираторного коллапса мелких бронхов является не только прекращение движения воздуха в дыхательных путях, но и снижение перфузии сосудов МКК, поскольку объемы легочного кровотока и вентиляции тесно сопряжены рефлексом Эйлера — Лильестранда. Обструкция дыхательных путей у больных ХОЗЛ и туберкулезом сопровождается задержкой части выдыхаемого воздуха. В результате формируется обструктивная эмфизема легких, которая в настоящее время за рубежом получила название синдрома гиперинфляции. В результате увеличения бронхиального сопротивления воздушному потоку во время выдоха происходит увеличение остаточного альвеолярного объема. Результатом повышения внутриальвеолярного и внутригрудного давления является механическое сдавление капилляров МКК. Систолическое давление крови в капиллярах легких в норме не превышает 6–8 мм рт.ст. Это очень небольшое давление, оно соответствует амплитуде колебаний внутриальвеолярного давления воздуха во время дыхательного цикла. Акт дыхания в покое у здорового человека проходит незаметно. Осуществлению фазы вдоха способствует плевральный вакуум, отрицательное давление в плевральной полости. Во время выдоха работа аппарата внешнего дыхания направлена на преодоление бронхиального сопротивления и атмосферного давления, поэтому в течение всего выдоха внутриальвеолярное давление выше атмосферного. При наличии обструкции дыхательных путей внутриальвеолярное давление воздуха может значительно превышать величину давления крови в сосудах МКК, особенно на уровне капилляров. В результате капилляры МКК коллабируются. Рост сосудистого сопротивления МКК способствует активации сократительных резервов правого желудочка с развитием синдрома гипердинамии миокарда, итогом которого является гипертрофия правого желудочка с вероятностью последующей дилатации на этапе декомпенсации ХЛС.

Увеличение силы сердечного сокращения в ответ на нагрузку объемом или сосудистым выходным сопротивлением является физиологической реакцией, описанной Старлингом под названием «закон сердца». По Старлингу, сила последующего сердечного сокращения зависит от пресистолической релаксации волокон миокарда, а точнее — определяется диастолическим объемом сердца. При системной гипертонии в большом круге кровообращения (БКК) в режиме гипердинамии работает левый желудочек (ЛЖ) сердца. В соответствии с законом гемодинамики величина систолического давления (СД) в малом и большом кругах кровообращения зависит от двух условий: от кинетической энергии систолического объема крови, отражающей силу сердечного сокращения, и сосудистого сопротивления кровотоку. Если оценить работу правого и левого желудочков сердца в физиологических условиях, то оказывается, что левый желудочек сердца преодолевает преимущественно огромное сосудистое сопротивление БКК. Левому желудочку остается, может быть, 1/10 часть его сократительной энергии, чтобы выбросить, катапультировать 60–80 мл крови во время систолы (систолический, или ударный, объем сердца). Правый желудочек работает в основном в режиме генератора объема потому, что сосудистое сопротивление МКК в 5–10 раз меньше, чем сопротивление сосудов БКК. Небольшие значения систолического давления крови в МКК у здоровых людей являются результатом взаимодействия физиологически сниженной сократительной способности миокарда правого желудочка на фоне небольшого сопротивления кровотоку в сосудах МКК. Отражением гемодинамических особенностей является время кровотока в малом и большом кругах кровообращения, которое составляет 5–6 и 25 секунд соответственно. У здорового человека малый круг кровообращения оказывает очень слабое сопротивление кровотоку, потому что он короче и обладает суммарным сосудистым сечением капилляров, значительно превышающим общее сечение капилляров БКК.

Еще одна важная деталь: сосуды легких как бы развешаны в воздухе, они ни на что не опираются. Только в легких можно наблюдать свободную пульсацию капилляров. Легкие — единственная сосудистая зона в организме человека, которая сопровождается спонтанной пульсацией капилляров. Это обеспечивается тем, что альвеолярная поверхность сформирована в основном стенками легочных капилляров, которые с большой точностью отражают гемодинамическую функцию сердца. Изучению правых отделов сердца и МКК при помощи пульсокардио­графии с измерением артериального давления крови в МКК посвящена серия наших работ, выполненных на основе авторских методик [19, 20].

В БКК артериальные, венозные сосуды и капилляры находятся в жесткой оправе, они как бы вмонтированы в плотную ткань, поэтому коэффициент полезного действия левого желудочка низкий, он не превышает 10–20 % объема выполняемой работы. Правый желудочек работает на 80–90 % в режиме генератора объема, и только 10–20 % его сократительной деятельности расходуется на преодоление небольшого сосудистого сопротивления в МКК. Но в процессе развития хронических заболеваний легких наблюдается постоянно растущее увеличение сосудистого сопротивления в МКК, преодоление которого осуществляется при помощи гипердинамии и гипертрофии миокарда правого желудочка с развитием синдрома ХЛС. Однако в связи с ограниченными резервами правого желудочка, предопределенными генетически, короткий период компенсации сменяется клинической картиной декомпенсированного легочного сердца. Левый желудочек, наоборот, приспособлен выполнять большую работу по преодолению сосудистого сопротивления БКК. Толщина мышцы ЛЖ — 0,9–1,0 см и даже больше, правого — всего 0,3 см, поэтому сократительные резервы ПЖ в 3–4 раза меньше, чем у ЛЖ. Если наступает декомпенсация по правожелудочковому типу — она может быть последней. Левожелудочковая декомпенсация отличается большой обратимостью и чувствительностью ко многим повторным курсам лечения сердечными гликозидами и другими кардиотропными препаратами. При правожелудочковой декомпенсации возможности лечения ограничены. Это объясняется тем, что филогенетически ПЖ запрограммирован на преодоление ничтожного сопротивления: он работает в основном как генератор объема. За единицу времени (за минуту или всю жизнь) правый и левый желудочки сердца перекачивают одинаковые объемы крови, за исключением периодов декомпенсации, проявляющихся отеками в системе БКК или МКК. Здесь уместно выяснить, почему у больных ХЛС пульмонального генеза нарушение кровообращения редко сопровождается отеком легких. Ответ простой. У пульмонологических больных легочная гипертензия прекапиллярная. Давление крови повышено в стволе и разветвлениях легочной артерии до капилляров. В прекапиллярных артериолах МКК имеются мышечные сфинктеры, которые регулируют в норме капиллярный кровоток в соответствии с концентрацией кислорода в альвеолярном воздухе и поддерживают нормальное соотношение между объ­емом кровотока и вентиляции.

Но в случае развития системных заболеваний легких (ХОЗЛ, туберкулез, пневмокониозы) на фоне генерализованной бронхообструкции и альвеолярной гипоксии развивается прекапиллярная вазоконстрикция, которая проявляется легочной гипертензией, адекватной гипердинамией и последующей гипертрофией ПЖ. Однако эта последовательность фаз развития ХЛС на практике не всегда подтверждается. У больных, умерших от туберкулеза, осложненного ХЛС, гипертрофия мио­карда ПЖ наблюдалась только в половине случаев и была обусловлена в большей степени дистрофическими и фибропластическими процессами, чем истинной гипертрофией мышечных волокон. Увеличение нагрузки растущим сопротивлением кровотоку в МКК сопровождается развитием легочной гипертензии и гипердинамии ПЖ. Это основной стимул для морфологической перестройки с развитием гипертрофии миокарда ПЖ. Но для полноценной миогенной гипертрофии мышцы ПЖ необходимы дополнительные условия, при которых миокард получает адекватное нагрузке питание и снабжение кислородом.

В наших исследованиях, посвященных клинической физиологии дыхания [21], показано, что прелюдией к развитию ХЛС является выраженное нарушение бронхиальной проходимости. Во многих источниках литературы озвучен функциональный критерий ХЛС, который получают при спирографическом исследовании. Если объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) уменьшается до 40 % от должного значения этого показателя — ищите хроническое легочное сердце, используя при этом клинические и инструментальные методы диагностики, и вы его найдете. У больных хроническими обструктивными заболеваниями легких правый желудочек сердца преодолевает значительное сопротивление кровотоку в МКК, не будучи готовым это делать, так как толщина мышцы правого желудочка в норме (3 мм) в 3 раза меньше, чем у левого желудочка (9 мм). При этом фаза компенсированного хронического легочного сердца может быть достаточно долгой, и нам предстоит осознать причины этого явления. Следует обратить внимание на анатомические особенности правого желудочка. Параллельно зададим нашим коллегам такие вопросы: вы видели в своей многолетней врачебной практике случаи инфаркта миокарда у больных туберкулезом, осложненным легочным сердцем? Нет, не видели. Вы встречали нарушение ритма типа мерцательной аритмии? Нет, не встречали. В редких случаях такого сочетания инфаркт миокарда и мерцательная аритмия возникали до развития ХОЗЛ или туберкулеза легких. Анатомы утверждают, что правый желудочек сердца имеет особые благоприятные условия для кровоснабжения [3].

Современные методы ультразвуковой эхокардиографии позволяют изучать многие функции сердца, среди которых важными являются диастолические дисфункции. Экспериментальное изучение внутрисердечной гемодинамики было проведено Н.И. Аринчиным [1, 2]. Им впервые было доказано, что диастола сердца является активным процессом и осуществляется миокардом так же, как сгибание и разгибание конечностей. Нами на большом клиническом материале было доказано, что у больных туберкулезом и силикотуберкулезом легких наиболее ранние и достоверно выраженные изменения внутрисердечной гемодинамики в правом желудочке выявляются в фазе диастолы. По данным хронометрической оценки внутрисердечной гемодинамики, при ХЛС фазовая структура правых отделов сердца соответствует фазовому синдрому гипердинамии, левый желудочек работает в режиме гиподинамии [19]. Феномен диастолической дисфункции хорошо изучен на модели левого желудочка у больных гипертонической болезнью с явлениями ишемии миокарда. Ведь кровоснабжение сердца, обеспечивающее нормальный уровень метаболических процессов, осуществляется на уровне капилляров. Но объем капиллярного кровотока в миокарде зависит с математической точностью от величины внутрисердечного давления крови. Поэтому у больных гипертонической болезнью на фоне высоких цифр артериального давления, особенно в период диастолы, страдает микроциркуляция крови и развивается ишемическая болезнь сердца. Следует заметить, что заполнение коронарных сосудов порцией крови происходит во время систолы. Но продвижение ее через капиллярное русло происходит во время диастолы. Но если диастолическое давление в полостях сердца высокое, неизбежно развивается ишемия миокарда. Кровоснабжение правого желудочка на уровне микроциркуляции находится в значительно лучших условиях и в норме, и на фоне ХЛС, если учесть, что систолическое давление в ПЖ и легочной артерии в норме колеблется от 15 до 25 мм рт.ст. а диастолическое давление в правом желудочке составляет 6–8 мм рт.ст. В этой гемодинамической ситуации капилляры микроциркуляторного русла миокарда правого желудочка открыты для полноценной перфузии их кровью и в систоле, и в диастоле [3]. Кроме того, правый желудочек может брать кровь непосредственно из кровотока посредством тебезиевых вен. В результате во время систолы происходит дополнительное закачивание крови, поэтому ишемические явления в миокарде ПЖ не возникают. К этому следует добавить, что коронароспастические реакции на фоне легочной недостаточности практически невозможны, так как гипоксия и гиперкапния способствуют дилатации коронарных сосудов с увеличением кровоснабжения миокарда. Объемный кровоток в миокарде в условиях гипоксемии увеличивается пропорционально уровню снижения парциального давления кислорода, так как только в этом случае могут быть удовлетворены потребности миокарда в кислороде. Гипоксемия оказывает мощное ангиоспазмолитическое действие на коронарный круг кровообращения, в связи с чем сердце добывает необходимое количество кислорода из большего объема крови. Но эту полезную для сердца физиологическую закономерность не следует искать в МКК, где под влиянием альвеолярной гипоксии происходит активация альвеоло-васкулярного рефлекса Эйлера, в результате чего наступает спазм мускулатуры прекапиллярных артериол МКК и происходит редукция альвеолярного кровотока с угрозой повышения давления крови в легочной артерии. Ярко выраженные различия в режимах работы обоих желудочков сердца в процессе формирования синдрома ХЛС могут в значительной мере нивелироваться в результате межжелудочкового взаимодействия, которое обусловлено рядом факторов. Во-первых, оба желудочка имеют общую перегородку, поэтому гемодинамические сдвиги в полостях левого желудочка находят отражение в правых отделах сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка при гипертонической болезни сопровождается увеличением мышечной массы межжелудочковой перегородки, за счет чего может увеличиваться сократительная способность правого желудочка. Общий перикард создает единое замкнутое пространство, в котором любые изменения режимов работы правого или левого желудочков оказывают влияние на параметры жизнедеятельности всего сердца. Межжелудочковое взаимодействие подкрепляется еще и наличием общих мышечных волокон, пучки которых переходят с левого желудочка на правый и наоборот [3–5]. Приведенные примеры межжелудочкового взаимодействия позволяют рассматривать сердце не только как 4-камерное образование, но и как единый орган, имеющий общую мышечную систему. Ведь на более ранних этапах эволюции сердечно-сосудистой системы первичное сердце представляло собой пульсирующий участок сосудистой стенки.

Основные признаки, дающие основание диагностировать ХЛС, — это наличие хронической легочной гипертензии и гипертрофии миокарда правого желудочка. Но эти признаки варьируют у разных больных, их трудно определять и интерпретировать в процессе комплексной диагностики ХЛС. Прямая диагностика легочной гипертензии проводится методом катетеризации правых отделов и ствола легочной артерии. Но по ряду известных причин, в том числе в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции, инвазивная методика измерения легочного артериального давления в практической медицине применяется очень редко.

В настоящее время появились дополнительные возможности бескровной эхокардиографической диагностики легочной гипертензии и гипертрофии желудочков сердца. Но проблема в том, что в отличие от левых отделов сердца правый желудочек редко бывает полностью открыт для ультразвуковой диагностики. Особенно это касается случаев, когда локация правого желудочка практически невозможна в связи с наличием выраженной эмфиземы легких, которая и является основной и самой частой причиной развития ХЛС. Таким образом, учитывая сложности, стоящие на пути диагностики легочной гипертензии и гипертрофии миокарда правого желудочка, и принимая во внимание последовательность формирования причинно-следственных взаимоотношений в составе кардиореспираторной системы, мы предлагаем своевременную диагностику ХЛС начинать с исследования функции внешнего дыхания и в случае снижения ОФВ1 до 40 % от его должного значения использовать дополнительные методы исследования: электрокардиографию, эхокардиографию и тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию, необходимую для диагностики диастолической дисфункции правого желудочка сердца.

Переходя к обсуждению изложенных фактов, следует отметить, что основным «поставщиком» ХЛС являются хронические обструктивные заболевания легких, туберкулез, пневмокониозы и другие диссеминированные и системные заболевания бронхолегочной системы.

Патогенез ХЛС, возникающего как осложнение ХОЗЛ или туберкулеза, имеет свои особенности.

У больных ХОЗЛ ведущим механизмом ХЛС является генерализованная обструкция дыхательных путей с развитием синдрома гиперинфляции (гипервздутие) легких. В результате роста бронхиального сопротивления, преимущественно на выдохе, наблюдается значительное увеличение внутригрудного давления, приводящее к экспираторному коллапсу мелких бронхов, росту внутриальвеолярного давления и механическому сдавлению капилляров МКК. В норме во время акта дыхания внутригрудное давление колеблется в пределах 2–6 см вод.ст. Эти небольшие колебания внутригрудного давления обеспечивают движение воздушных потоков в соответствии с фазами дыхания. Снижение внутригрудного давления на вдохе способствует не только заполнению альвеол атмосферным воздухом, но и притоку венозной крови по нижней и верхней полым венам к легким. Увеличение внутригрудного давления на выдохе способствует спадению легочных вен и быстрому заполнению левого предсердия новой порцией оксигенированной крови. Акт дыхания способствует положительным гемодинамическим изменениям, поэтому дыхательную функцию легких можно рассматривать в качестве «второго сердца». В результате генерализованного нарушения бронхиальной проходимости происходит уменьшение альвеолярной вентиляции, приводящее к хронической альвеолярной гипоксии, под влиянием которой происходит активация альвеоло-васкулярного рефлекса Эйлера, вызывающего спазм прекапиллярных артериол, прекращающий кровоснабжение плохо вентилируемых отделов легких. Капиллярный кровоток снижается, наступает обескровливание наиболее важного капиллярного фрагмента МКК. Системная вазоконстрикция сопровождается ростом давления крови в прекапиллярной части МКК. Третья причина развития легочной гипертензии у больных ХОЗЛ заключается в прогрессирующем сокращении объема капиллярного кровотока в связи с развитием деструктивной эмфиземы. Многократный рост внутригрудного давления и сосудистого сопротивления МКК вызывает, в соответствии с законом Старлинга, адекватное увеличение работоспособности правого желудочка с развитием синдрома гипердинамии миокарда, являющегося функциональной предтечей гипертрофии правого желудочка. Адекватная реализация гипердинамии в гипертрофию миокарда правого желудочка наблюдается у больных ХОЗЛ, особенно при наличии эмфиземы легких. Гипердинамия только в половине случаев сопровождается гипертрофией миокарда правого желудочка. Для нормально развивающейся гипертрофии миокарда необходима не только нагрузка (объемом или сопротивлением), но и хорошее питание. К сожалению, в организме больных туберкулезом на фоне хронической интоксикации в сочетании с цитотоксическим действием длительных курсов химиотерапии наблюдаются глубокие метаболические нарушения, не способствующие регенерации миокарда. По­этому при обосновании синдрома ХЛС у больных туберкулезом легких необходимо исходить из данных клинического и инструментального исследования, не исключая наличия ХЛС в случае отсутствия гипертрофии мышцы правого желудочка. Генерализованная обструкция дыхательных путей при распространенных формах туберкулеза и ХОЗЛ сопровождается нарушением равномерности и снижением эффективности альвеолярной вентиляции. Ссылаясь на результаты наших исследований функции внешнего дыхания, можем доложить, что при распространенном туберкулезе и кониотуберкулезе равномерное распределение гелия в воздушно-гелиевой смеси достигалось только после 15 минут непрерывного дыхания [19, 21]. Вполне естественно, что за такой срок парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе снижалось до его концентрации в венозной крови, и легкие переставали выполнять функцию оксигенатора крови. Хроническая альвеолярная гипоксия поддерживает системную вазопрессорную реакцию, затрудняющую движение крови из правого желудочка в левый отдел сердца. В результате происходит снижение кровенаполнения левого предсердия и желудочка, чему также способствует тахикардия, сопровождающая ХЛС с ранних этапов его развития. В результате роста системного сосудистого сопротивления МКК не весь систолический объем ПЖ достигает левого предсердия. В фазе диастолы левый желудочек получает лишь часть должного объема крови. Происходит значительное уменьшение систолического (ударного) объема левого желудочка, по нашим данным, в 2–3 раза. Так, если нормальный ударный объем сердца в покое соответствует 60–80 мл, то у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом он снижается до 20–30 мл. Для поддержания минутного объема крови на должном уровне организм больного использует главный корригирующий механизм — тахикардию, которая стимулируется также гипоксемией. Снижение диастолического кровенаполнения левого желудочка, в соответствии с законом Старлинга, уменьшает силу сокращений левого желудочка и способствует переходу левого отдела сердца на режим гиподинамии. Развивается гиповолемическая гиподинамия левого желудочка сердца, которая проявляется артериальной гипотонией в БКК. В процессе прогрессирования заболевания легких, обусловившего развитие ХЛС, происходит увеличение сопротивления МКК. В результате этого ПЖ постепенно из режима генератора объема переходит в режим генератора давления. Снижение удельного значения полезной в гемодинамическом отношении энергии сократительной деятельности ПЖ создает угрозу развития застойных явлений в венозной системе БКК. Однако отечный синдром на фоне ХЛС развивается редко и лишь на поздних этапах. Сравнительная редкость развития тканевых отеков объясняется тем, что под влиянием гипоксемии, всегда сопровождающей ХЛС, наступает гипертрофия гладкой мускулатуры сосудистых стенок, которая препятствует развитию периваскулярных тканевых отеков и появлению транссудата в серозных полостях. Гемодинамическое взаимодействие правых и левых отделов сердца, малого и большого кругов кровообращения осуществляется рефлекторным путем. Прессорно-депрессорный рефлекс, открытый В.В. Париным [25, 26], заключается в том, что при увеличении давления крови в стволе легочной артерии происходит раздражение сосудистых барорецепторов, вызывающее депрессорный сигнал на сосудистую систему БКК. В результате приток крови к правому предсердию по полым венам уменьшается, снижается систолический объем ПЖ и давление крови в легочной артерии. Рефлекс В.В. Парина [25] объясняет существование линейной зависимости обратного знака между цифрами давления крови в стволе легочной артерии и в БКК.

На рис. 1 видно, что в развитии ХЛС можно выделить 3 каскада взаимосвязанных патогенетических механизмов, которые в конечном итоге сопровождаются развитием ХЛС и правожелудочковой недостаточности кровообращения, если ХЛС прогрессирует. В патогенезе ХЛС имеют большое значение внутрисосудистые факторы. Гипоксемия, возникающая на фоне легочной недостаточности, является самым сильным активатором эритропоэза. Полицитемия приводит к ухудшению реологических свойств крови, повышению активности свертывающей системы крови, росту сосудистого сопротивления кровотоку в малом и большом кругах кровообращения с угрозой перехода ХЛС в фазу недостаточности кровообращения.

К числу существенных механизмов ХЛС относят также активацию симпатоадреналовой системы. Общеизвестно, что самой аварийной ситуацией для организма является нехватка кислорода. Развитию ХЛС с самого начала предшествует хроническая гипоксемия, которая значительно усиливается во время обострения ХОЗЛ и туберкулеза легких. Нарастание гипоксемии вызывает паническую реакцию с участием симпатоадреналовой системы. Надпочечники в условиях гипоксического криза вырабатывают большое количество норадреналина, что приводит больного в состояние крайнего возбуждения, при этом резко увеличивается потребление кислорода и гипоксия на организменном уровне достигает угрожающих масштабов. Активация симпатоадреналовой системы сопровождается тахикардией, нерациональным увеличением потребления кислорода и энергетических ресурсов сердца, истощением запасов гликогена в миокарде с развитием недостаточности кровообращения. Поскольку при ХОЗЛ, особенно у больных туберкулезом, гипертрофия миокарда не всегда соответствует росту сосудистого сопротивления в МКК, в процессе развития ХЛС создаются условия для рано возникающей дилатации ПЖ с появлением трикуспидальной регургитации с угрозой развития трикуспидальной недостаточности с нарушением внутрисердечной гемодинамики в правом отделе сердца. Стойкое увеличение давления крови в ПЖ на фоне ХЛС сопровождается диастолической и систолической дисфункцией, приводящей к нарушению кровоснабжения миокарда с развитием метаболических нарушений. Развитие ишемической дисфункции правых и левых отделов сердца ведет к сердечной недостаточности.

Диагностические критерии легочной гипертензии и хронического легочного сердца

1. В соответствии с соглашением экспертов Американского и Европейского общества кардиологов, диагноз легочной гипертензии достоверен, если давление крови в легочной артерии превышает 25 мм рт.ст. в покое и выше 30 мм рт.ст. при физической нагрузке [35].

2. Морфологическим признаком ХЛС является утолщение стенки правого желудочка более 5 мм. Степень гипертрофии миокарда правого желудочка определяют в зависимости от толщины стенок как слабую (5–6 мм), умеренную (6–8 мм) и выраженную (более 8 мм).

Рентгенологические критерии хронического легочного сердца

Признаки гипертрофии

1. Прямая фронтальная проекция:

— увеличение конуса легочной артерии — псевдомитральное сердце;

— увеличение поперечника сердца – только в терминальной стадии.

2. Правое косое положение:

— увеличение конуса легочной артерии;

— увеличение правого предсердия — сужение ретрокардиального пространства.

3. Левое косое положение:

— увеличение правого желудочка — сужение ретростернального пространства;

— увеличение правого предсердия — добавочный горб на правом желудочке.

Признаки легочной гипертензии

5. Неполный блок правой ножки пучка Гиса rSR’в V1 с R’ < 10 мм.

6. Полный блок правой ножки пучка Гиса rSR’в V1 с R’ < 15 мм.

7. R/SV5. R/SV1 < 10 (индекс Салазара).

8. Легочное Р II–III > 2,5 мм.

9. Отклонение электрической оси вправо — угол альфа > +110°.

10. Тип S I, S II, S III.

11. ТV1–ТV3 — отрицательные.

12. R/Q аVR > 1.

Достоверный диагноз — наличие не менее двух прямых признаков:

— правдоподобный — один прямой и один непрямой;

— сомнительный — один или больше непрямых (Widimsky J. Pulmonary hypertension // Geriatrics. — 1966. — 21(8). — P. 136-150).

К числу ранних признаков ХЛС, по нашим данным, отнесены следующие изменения электрокардиограммы:

1. Появление двуфазного зубца Р2,3 и V1–2 с первой положительной фазой и второй — отрицательной.

2. Появление отрицательного зубца Р2,3 или в V1–2.

3. Увеличение положительной фазы зубца Р2,3 или V1–2 более 2,5 мм.

4. Расщепление верхушки зубца Р2–3 или V1–2 [19].

Хронометрические критерии фазовой структуры систолы правого и левого желудочков сердца у больных ХЛС

Изменение гемодинамических показателей МКК у больных ХОЗЛ, туберкулезом и силикозом неизбежно ведет к развитию гипердинамии, гиперфункции с последующей гипертрофией миокарда правого желудочка сердца. Изменяется временной режим работы правого желудочка сердца и его клапанного аппарата. Правый отдел сердца переходит на режим фазового синдрома гипердинамии, который проявляется удлинением периода напряжения в основном за счет фазы изометрического сокращения.

Левый желудочек сердца у больных с ХЛС работает в режиме фазового синдрома гиподинамии. Более точные данные о внутрисердечной гемодинамике могут быть получены при помощи ультразвуковых методов.

Аускультативные признаки хронического легочного сердца

1. Расщепление, раздвоение ІІ тона сердца над легочной артерией, а также протодиастолический шум, обусловленный регургитацией клапанов легочной артерии. Прогрессирование ХЛС сопровождается ростом сосудистого сопротивления в МКК и развитием адекватной гипертрофии мио­карда правого желудочка сердца.

2. Появление пансистолического шума свидетельствует о недостаточности трикуспидальных клапанов, с появлением признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.

При обосновании диагноза ХЛС необходимо дать оценку изменениям в легочной ткани у больных ХОЗЛ, туберкулезом, диссеминированными заболеваниями легких. Хроническое легочное сердце развивается в результате прогрессирования хронических бронхолегочных заболеваний на этапе развития легочной недостаточности ІІ, ІІІ и ІV степени.

Наиболее достоверным клиническим признаком ХЛС является одышка в покое и при физической нагрузке. Критерием неудовлетворительного выполнения нагрузки является сокращение дистанции ходьбы, которую пациент способен пройти за 6 минут, до 150–300 метров.

Происхождение основного симптома хронических бронхолегочных заболеваний — одышки и ее связи с другими проявлениями основного заболевания изучены у 186 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, осложненным ХЛС. Используя непараметрические методы статистического анализа (критерий согласия — c2), было установлено, что к числу признаков, с достоверностью указывающих на нарушение функционального состояния легких и сердечно-сосудистой системы, следует отнести кашель с выделением мокроты, боли в грудной клетке и области сердца, сочетание центрального и периферического цианоза, атрофию дыхательной мускулатуры, диффузное ослабленное везикулярное дыхание, расщепление ІІ и І тонов сердца, легочную артериальную гипертензию в сочетании с гипотонией сосудов большого круга кровообращения.

Комплекс указанных признаков с большой вероятностью свидетельствует об осложнении хронического заболевания легких легочной гипертензией и хроническим легочным сердцем. Однако клинические признаки ХЛС появляются на достаточно поздних стадиях развития болезни и малопригодны для ранней диагностики, когда лечебные мероприятия могли бы быть эффективными.

Ведущие ученые мира признали, что, несмотря на значительные достижения в области инструментальной диагностики ХЛС, «правый желудочек все еще остается черным ящиком» [13].

В связи с изложенным мы посчитали уместным ознакомить читателей с серией авторских изобретений, защищенных патентами Украины, в которых проблема диагностики состояния гемодинамики малого круга кровообращения, функционального состояния правого желудочка сердца и хронического легочного сердца в целом решена на достаточно высоком уровне:

1. Норейко Б.В. Норейко С.Б. Гришун Ю.А. Спосіб визначення пульсаторного кровотоку в судинах малого кола кровообігу: Деклараційний патент на корисну модель № 49817 А 61В 5/02 З.u200912343 від 30.11.2009; Опубл. 11.05.2010, Бюл. № 9.

2. Норейко Б.В. Казаков В.М. Норейко С.Б. Спосіб визначення скорочувальних резервів правого шлуночка серця: Деклараційний патент на корисну модель № 49816 А 61В5/02 З.u200912341 від 30.11.2009; Опубл. 11.05.2010, Бюл. № 9.

3. Норейко Б.В. Норейко С.Б. Уманський В.Я. Спосіб визначення еластичності судин малого кола кровообігу: Деклараційний патент на корисну модель № 49820 А 61В5/02 З.u200912346 від 30.11.2009; Опубл. 11.05.2010, Бюл. № 9.

4. Норейко Б.В. Норейко С.Б. Івнєв Б.Б. Роганов Л.М. Гришун Ю.А. Спосіб визначення систолічного тиску крові в малому колі кровообігу: Деклараційний патент на корисну модель № 49818 А 61В5/02 З.u200912344 від 30.11.2009; Опубл. 11.05.2010, Бюл. № 9.

Преполагается в отдельных сообщениях осветить следующие функции малого круга кровообращения и правого отдела сердца:

1. Пульсаторный кровоток в сосудах малого круга кровообращения.

2. Легочную артериальную гипертензию.

3. Сократительную функцию миокарда правого желудочка.

4. Эластические свойства легочной ткани и сосудов малого круга крово­обращения.

Список литературы / References

1. Аринчин Н.И. Эволюционное и клиническое толкование электрокардиограммы и фаз сердечного цикла. — Минск: Беларусь, 1966.

2. Аринчин Н.И. Синько Ф.Н. Фазы и периоды сердечного цикла. — Минск, 1970.

3. Бахтыралиев Т.А. Махмутходжаев С.А. Першуков и др. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть I. Классификация, анатомия, патофизиология // Кардиология. — 2006. — № 2. — С. 74-82.

4. Бахтыралиев Т.А. Махмутходжаев С.А. Першуков и др. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть II. Больные с поражением левых отделов сердца // Кардиология. — 2006. — № 3. — С. 79-84.

5. Бахтыралиев Т.А. Махмутходжаев С.А. Першуков и др. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть IV. Хронические заболевания легких // Кардиология. — 2006. — № 5. —С. 73-84.

6. Бахтыралиев Т.А. Махмутходжаев С.А. Першуков и др. Легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Часть V. Терапия больных хронической обструктивной болезнью легких // Кардиология. — 2006. — № 6. — С. 77-89.

7. Вальдман В.А. Сосудистый тонус. — М. 1960.

8. Видимски Г. Хроническое легочное сердце // Кардиология. — 1963. — № 6. — С. 31-35.

9. Винер П. Бакерман М. Замир Д. Легочное сердце и его лечение // Международный медицинский журнал. — 1998. — № 11–12. — С. 953-955.

10. Гаврисюк В.К. Ячник А.И. Хроническое легочное сердце. — Киев, 1997. — 96 с.

11. Гаврисюк В.К. Моногарова Н.Е. Хроническое легочное сердце // Новости медицины и фармации. — 2008. — № 256. — С. 29-31.

12. Карпман В.Л. Фазовый анализ сердечной деятельности. — М. 1965.

13. Кузнецова Л.М. Сандриков В.А. Эхокардиография в оценке функции правого желудочка // Кардиология. — 2009. — № 2. — С. 63-65.

14. Кулачковский Ю.В. Хроническое легочное сердце при туберкулезе (Клиника, диагностика, лечение и профилактика): Автореф. дис… д-ра мед. наук. — Львов, 1969.

15. Мартынюк Т.В. Коносова И.Д. и др. Современные подходы к медикаментозному лечению легочной гипертензии // Cons. Med. — 2003. — № 5. — С. 293-300.

16. Меерсон Ф.З. Помойницкий В.Д. Роль биогенеза митохондрий в адаптации сердца к длительной нагрузке // Кардиология. — 1972. — № 3. — С. 11-18.

17. Мельников Е.Л. Бутенко Т.Е. Норейко Б.В. и др. Диагностика лекарственной аллергии по показателям функционального исследования аппарата внешнего дыхания у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Клиническая и лабораторная диагностика аллергических заболеваний. — Киев; Ужгород, 1974. — С. 87-88.

18. Норейко Б.В. Диагностика бронхоспазма при деструктивных формах туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. — 1967. — № 11. — С. 69-74.

19. Норейко Б.В. Легочно-сердечная недостаточность при туберкулезе и силикотуберкулезе легких: Дис… д-ра мед. наук. — К. 1975.

20. Норейко Б.В. Ярешко А.Г. Способ лечения туберкулеза: А.с. СССР № 1321421 от 8.03.1987.

21. Норейко Б.В. Норейко С.Б. Клиническая физиология дыхания. — Донецк: КИТИС, 2000. — 116 с.

22. Норейко С.Б. Бронхообструктивный синдром у больных деструктивным туберкулезом легких. Функциональный аспект // Вестник гигиены и эпидемиологии. — 2004. — Т. 8, № 1. — С. 130-135.

23. Норейко С.Б. Патогенетична терапія бронхообструктивного синдрому у хворих на туберкульоз легень // Одеський медичний журнал. — 2005. — № 6. — С. 56-58.

24. Норейко С.Б. Целевая патогенетическая терапия бронхообструктивного синдрома у больных туберкулезом легких // Вестник гигиены и эпидемиологии. — 2005. — Т. 9, № 2. — С. 276-281.

25. Парин В.В. Избранные труды. — Т. I: Кровообращение в норме и патологии. — Наука, 1974. — 342 с.

26. Парин В.В. Избранные труды. — Т. II: Космическая биология и медицина. Кибернетика. — Наука, 1974. — 378 с.

27. Сидоренко Б.А. Преображенский Д.В. Антагонисты кальция. — М. 1997. — 176 с.

28. Сидоренко Б.А. Преображенский Д.В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. — М. Информатик, 1999. — 253 с.

29. Сиренко Ю.Н. Легочная гипертензия. Часть 1. Классификация. Патогенез. Клиника. Диагностика // Артериальная гипертензия. — 2009. — № 2(4). — С. 7-13.

30. Уэрс Е.К. Ривс Дж.Т. Физиология и патофизиология легочных сосудов. — М. Медицина, 1995. — 672 с.

31. Эдвар Ван Лир, Клиффорд Стикней. Гипоксия. — М. 1967.

32. Frisman A.P. The pulmonary circulation; normal and abnormal. — Philadelphia, 1990.

33. Grossman W. Braunwald E. Pulmonary hypertension // Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 3ed edition / Ed. E. Braunwald. — Philadelphia, 1993. — P. 793-818.

34. Noreyko S.B. Lepshina S.M. Noreyko B.V. Grishun Yu.A. The state of mucociliary transport in patients with pulmonary tuberculosis // European Respiratory Journal. — 2004. — V. 24, Suppl. — P. 418.

35. Simonneau G. Galie N. Rubin L.J. et al. Clinical classification of pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — № 12. — P. 55-125.

36. Wiedemann H.P. Matthay R.F. Cor pulmonale // Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine 5ed edition / Ed. E. Braunwald. — Philadelphia, 1997. — P. 1604-1625.

Легочное сердце

Фото легочное сердце

Легочное сердце характеризуется расширением и увеличением правого отдела сердца во время повышения артериального давления на маленьком круге обращения крови, которое формируется вследствие болезни легких и бронхов, изменению грудной клетки или поражении легочных сосудов.

В зависимости от скорости развития клинических проявлений: острое (часы, минуты), подострое (недели, дни), хроническое (годы, месяцы).

Легочное сердце: симптомы заболевания

Массивно проявленная тромбоэмболия в кругу легочной артерии сопутствуется постоянной одышкой, резко начинающейся нажимающей болью в грудной клетке, шоковым состоянием, цианозом. Быстро нарастают приметы правожелудочковой недостаточности, увеличивается печень и шейные вены, чем проявляется легочное сердце. В некоторых случаях на ЭКГ отмечают признаки большой нагрузки правого отдела сердца. Рентгенологически выявить симптомы практически невозможно. При менее тяжелых случаях клиническое проявление к тахикардии, возникающей отдышке, иногда обмороку. Иногда легочную тромбоэмболию сложно отличить от инфаркта миокарда. У некоторых больных могут проявиться ишемия или инфаркт миокарда.

Легочное сердце: причины

Причинами проявления этого заболевания являются тромбоэмболия крупных сосудов и ствола легочной артерии, пневмоторакс (повышение внутригрудного давления), распространенная пневмония, тяжелый астматический статус.

Подострое проявление этой болезни (легочное сердце) появляется при повторной тромбоэмболии в системе легочной артерии, лимфогенном карциноматозе легких, астматическом статусе, при хронической гиповентиляции центрального и периферического происхождения, клапанном пневмотораксе.

К появлению хронического легочного сердца могут привести три группы патологического состояния:

1) болезнь, первично порожающая бронхолегочный аппарат (пневмокониозы, хроническая обструктивная болезнь легких, диффузные поражения легких);

2) первичное поражение легочных сосудов);

3) патологические изменения костно-мышечной системы, которые приводят к нарушению вентиляции (миастении, синдром Пиквика, кифосколиозы).

Диагностические критерии заболевания:

• гипертензия легких ;

• присутствие этиологических признаков легочного сердца;

Легочное сердце: диагностика

Клиническая картина заболевания поясняется стремительным развитием недостаточности правого желудочка из-за легочной гипертензии. Появляются диффузный цианоз, отдышка, набухание шейных вен, патологическая пульсация (эпигастральная и прекардиальная), расширенные зоны относительной и абсолютной сердечной тупости вправо, эмбриокардия, тахикардия, растепление и акцент II тона над легочной артерией, болезненность и увеличение печени. На ЭКГ отображается «легочный» зубец Р и признаки перегрузки правого желудочка, синдром S-Qm.

Легочное сердце: лечение

Лечение при подостром и остром легочном сердце заключается в проведении незамедлительных терапевтических мероприятий, в особенности при остром легочном сердце, лечении основного заболевания и синдромном лечении, которое привело к появлению подострого и острого легочного сердца.

Разрыв межжелудочковой перегородки задне-перегородочного в базальном отделе.

Написать ответ