Гипогликемия у детей

Стандартный

Преимущество помповой инсулинотерапии и систем мониторирования гликемии в реальном времени в отношении снижения частоты эпизодов гипогликемии у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа

Основной целью исследования являлся анализ преимуществ помповой инсулинотерапии и систем мониторирования глюкозы в реальном времени в отношении снижения частоты эпизодов гипогликемии. В исследование вошли 190 детей и подростков с СД 1-го типа (СД1) в возрасте от 1 года до 18 лет, проходивших стационарное лечение в ФГБУ ЭНЦ и находящиеся на различных схемах инсулинотерапии: режим множественных инъекций инсулина (МИИ) или постоянная подкожная инфузия инсулина (ППИИ). Всем обследованным было проведено мониторирование гликемии в течение 72 ч слепым методом (Blind-CGM) и в реальном времени (RT-CGM). В зависимости от способа инсулинотерапии, а также метода мониторирования гликемии все обследованные были разделены на четыре группы. 1-я группа — «CGM+МИИ»: система мониторирования гликемии слепым методом в сочетании с МИИ, 2-я группа — «CGM+ППИИ»: система мониторирования гликемии слепым методом в сочетании с ППИИ, 3-я группа — «REAL+МИИ»: система мониторирования гликемии в реальном времени в сочетании с МИИ, 4-я группа — «REAL+ППИИ»: система мониторирования гликемии в реальном времени в сочетании с ППИИ. Во всех группах оценивали показатели гликемии, а также распространенность гипогликемии за время мониторирования. За 3 дня мониторирования частота гипогликемии была выше всего в группах Blind-CGM, а самая низкая — в группах RT-CGM. Несмотря на частый самоконтроль, примерно у половины обследованных в группе CGM+МИИ отмечался, по крайней мере, один эпизод гипогликемии как в ночное, так и в дневное время. При этом ежедневное время гипогликемии составляло в среднем более 1 ч. В группах Blind-CGM ППИИ была связана со снижением числа эпизодов гипогликемии как в дневное, так и в ночное время (р<0,05). В группах RT-CGM ППИИ в сочетании с RT-CGM в ночное время была связана со снижением средней продолжительности эпизода гипогликемии (р<0,05); в остальных группах достоверных различий выявлено не было. Таким образом, гипогликемия, в том числе ночная, является достаточно распространенной проблемой у детей и подростков с СД1. Использование инсулиновых помп, а также систем мониторирования глюкозы в реальном времени (RT-CGM) позволяет значительно снизить частоту и продолжительность гипогликемии в этой популяции.

Связь с авторами: laptevdn@yandex.ru

Ключевые слова: сахарный диабет, гипогликемия, длительное мониторирование глюкозы, помповая инсулинотерапия, дети, подростки

2014; 2: 24-30

(доступ к полным текстам статей за последний год возможен при наличии подписки на бумажную версию)

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ДЕФИЦИТА СОМАТОТРОПНОГО ГОРМОНА У ДЕТЕЙ

Н.Л. Давитинидзе, Ю.B. Лозовая, И.Г. Сичинава

Отделение радиоизотопной диагностики ЦКБ МПС РФ,

кафедра эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО,

г. Москва, Часовая ул.,3

Задержка роста является широко распространенной проблемой в детской эндокринологии. Данное состояние носит гетерогенный характер, и может быть обусловлено различными этиопатогенетическими факторами. Одна из причин, вызывающая задержку роста- нарушение секреции соматотропного гормона (СТГ). Дефицит СТГ в отсутствии лечения приводит к выраженной задержке физического развития. Своевременная диагностика этой патологии и адекватно проводимая заместительная терапия препаратами гормона роста позволяет больным достичь социально приемлемых показателей физического развития.

В настоящее время хорошо разработаны методы диагностики дефицита СТГ. Исследование базального уровня СТГ малоинформативно, т.к. в течение дня имеют место значительные колебания гормона в крови. Лишь исходно высокий уровень СТГ (>10 нг/мл), позволяет без дополнительного обследования исключить недостаточность его секреции. Низкий базальный уровень гормона не является доказательством его дефицита. В этой связи, с целью исследования секреторной функции соматотрофов в клинической практике используются различные провокационные тесты, направленные на стимуляцию секреции СТГ фармакологическими препаратами. Для достоверной оценки соматотропной функции гипофиза рекомендуется проведение не менее 2 стимуляционных проб. Наиболее распространенными тестами являются пробы с использованием клофелина и инсулина.

Вышеуказанные тесты широко применяются для диагностики соматотропной недостаточности при обследовании детей с задержкой роста на базе детского эндокринологического отделения ЦКБ МПС. Определение уровня СТГ проводится в отделении радиоизотопной диагностики ЦКБ МПС радиоиммунохимическим методом с использованием диагностических наборов фирмы “ИММУНОТЕХ” (Чехия). Все стимуляционные пробы проводятся натощак, в состоянии лежа, в 8-9 часов утра.

Проба с инсулином. Повышение секреции СТГ в ответ на гипогликемию осуществляется через активацию α2 — адренеэргической системы, что приводит к подавлению соматостатинового тонуса. Тест с инсулином проводится по следующей методике: Раствор инсулина (0,05 МЕ/кг для детей до 4 лет и 0,1 МЕ/кг для детей старше 4 лет) вводится в/в в точке 0. Забор крови осуществляется из введенного в v.cubitalis катетера, проходимость которого поддерживается медленной инфузией изотонического раствора, на -15, 0, 15, 30, 45. 60, 90, 120 мин для определения уровня глюкозы и СТГ. Наибольшее падение уровня глюкозы отмечается на 15-30 минуте. Максимальный уровень СТГ определяется, как правило, на 60 минуте. Гипогликемия является активирующим стимулом секреции АКТГ и кортизола, что позволяет исследовать их уровни во время проведения теста и диагностировать вторичный гипокортицизм. Результаты пробы можно считать достоверными, при снижении уровня глюкозы не менее чем до 2,2 ммоль/л или на 50% по сравнению с исходным уровнем. Наиболее серьезным побочным эффектом данного стимуляционного теста является тяжелая гипогликемия, в связи с этим при проведении пробы необходимо иметь 40% раствор глюкозы и сладкое питье.

Проба с клофелином. Основным механизмом стимулирующего действия клофелина на секрецию СТГ является активация СТГ-рилизинг-гормона. Клофелин вводится per os в дозе 0,15 мг/м 2 поверхности тела в точке 0. Забор крови осуществляется на -15, 0, 130, 60, 90, 120, 150 минуте. Максимальное, повышение концентрации СТГ наблюдается между 90 и 120 минутой. Клофелин приводит к развитию артериальной гипотензии и выраженной сонливости, в связи с чем, мониторинг АД должен осуществляться во время проведения пробы и в течение 3 часов после ее завершения. В случае значительного снижения АД, после проведения пробы вводится стандартный раствор кофеина в возрастной дозировке.

Оценка результатов стимуляционных тестов. Повышение уровня гормона роста >10 нг/мл (в обеих пробах) свидетельствует о нормальном уровне секреции СТГ. Стимулированный уровень СТГ <7 нг/мл позволяет установить диагноз соматотропной недостаточности. Уровень гормона роста в пределах 7-10 нг/мл свидетельствует о частичном дефиците СТГ.

Таким образом, стимуляционные пробы (с клофелином и инсулином) являются достоверным и доступным методом диагностики дефицита СТГ.

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. Н.Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ ФПК И ППС

Ширяева Л.И. Поздняков А.М.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Воронеж 2004 г.

Методические рекомендации

для врачей-педиатров слушателей ФПК и ППС

составлены

доцентом Ширяевой Л.И.

и профессором Поздняковым А.М.

Утверждены Центральным методическим советом

ВГМА им. Н.Н. Бурденко, март, 2004 г.

Методические рекомендации посвящены гипогликемическому синдрому и гипогликемической коме у детей и подростков.

Гипогликемический синдром – наиболее частое осложнение у детей, больных сахарным диабетом, представляют непосредственную угрозу жизни больного, требуют экстренного проведения комплекса мероприятий неотложной терапии.

Принципы ранней диагностики и адекватного лечения являются непременным условием сохранения жизни ребенка и благоприятного прогноза заболевания.

В предлагаемых методических указаниях приводятся диагностические критерии гипогликемического синдрома, рассматриваются основные принципы терапии. Практическим врачам предлагается схема лечения гипогликемического состояния, гипогликемической комы с учетом возрастных особенностей организма. Приводится диагностика, клиника и лечение ранних и поздних осложнений.

Рецензенты:

Профессор кафедры госпитальной педиатрии

д.м.н. Т.Л. Настаушева

Главный детский областной эндокринолог, заведующая отделением эндокринологии, врач высшей категории

Т.Г. Стольникова

Термин «гипогликемия» обозначает снижение уровня гликемии крови и недостаточное обеспечение клеток мозга глюкозой. Гипогликемический синдром (ГС) при сахарном диабете является одним из наиболее грозных осложнений, с возможным пессимальным исходом. Частота ГС обычно недооценивается. Наиболее частой причиной ГС является передозировка вводимого инсулина или его неправильное распределение в течение дня. Он может быть также следствием нарушения пищевого режима, недостаточного приема углеводов, приема алкогольных напитков, чрезмерной мышечной работы, изменения всасывания глюкозы в кишечнике, наличия жировой дистрофии печени, хронической почечной недостаточности, так как при этом увеличивается время циркуляции инсулина в результате замедления его выделения с мочой. К ГС приводит повышенная инсулиночувствителъность или понижение инсулинактивирующей способности печени; прием салицилатов, сульфаниламидных препаратов, адреноблокаторов при назначении их в комбинации с инсулином. ГС может развиться и при интеркуррентном заболевании сопровождающимся рвотой.

В детском возрасте ГС наиболее часто встречается в ночные или ранние утренние часы.

ГС обычно развивается при снижении уровня глюкозы ниже 3,0 — 2,8 ммоль/л. Однако, в последнее время было определено, что снижение показателей гликемии ниже 4,0 — 4,2 ммоль/л уже сопровождается повышением уровня секреции контринсулиновых гормонов. Поэтому с физиологической точки зрения, гипогликемию следует определять как снижение глюкозы крови ниже 4,2 ммоль/л, что особенно важно при использовании заместительной интенсифицированной инсулинотерапии у больных сахарным диабетом.

Система гомеостаза глюкозы осуществляется многими синхронно работающими механизмами в организме. Имеет большое значение наличие сенсоров, локализующихся в вентромедиальном гипоталамусе, а также «вспомогательных сенсоров» в печени. Возможно, что в печени существует саморегулирующаяся система, отвечающая за скорость образования глюкозы. Очень важна координация трех процессов контроля за гликемией: абсорбции глюкозы в кишечнике, гликогенолиза и глюконеогенеза. В гомеостазе глюкозы важная роль принадлежит инсулину и контринсулиновым гормонам.

Для развития ГС имеет значение не только уровень гликемии, но и скорость снижения ее в крови. Возникновение приступа гипогликемии зависит еще и от индивидуальной чувствительности организма к дефициту глюкозы. Следует подчеркнуть, что симптомы ГС наиболее часто можно наблюдать при лечении инсулином на первом году болезни, и особенно свойственны детям раннего возраста.

У больных сахарным диабетом дефект эпинефринового ответа является одной из причин развития гипогликемий. Распространенность его у детей с большой длительностью сахарного диабета составляет 40%.

Как и для глюкагона выброс эпинефрина является специфическим ответом на гипогликемию. Нарушение его секреции наблюдается часто при автономной нейропатии, но может быть и без нее. Нарушенная секреция глюкагона и эпинефрина не восстанавливается даже при улучшении метаболического контроля.

У ряда больных наблюдается отсутствие реакции (в виде проявления ранних клинических симптомов, т.е. отмечается отсутствие адренергических механизмов) на снижение гликемии, что свидетельствует о наличии автономной нейропатии и энцефалопатии. Сознание больных в этот период может быть спутанным, а иногда — с проявлением агрессии, или напротив – с торможением. Эта фаза бывает длительной, и в ее пределах некоторые больные иногда бессознательно выполняют различные действия. Самостоятельный выход этой группы больных из гипогликемической комы затруднен. Рецидивы гипогликемии способствуют стабилизации потери чувствительности к ранним симптомам гипогликемии. Больные, имеющие такие проявления, должны сохранять более высокие показатели глюкозы крови с целью избежания появления повторных гипогликемий.

Максимальный подъем встречаемости ГС приходится на теплое время года.

Мозг является единственным органом получающим энергию исключительно при окислении углеводов. Энергетические потребности клеток центральной нервной системы очень велики (65-70% глюкозы утилизируется ЦНС). Ткань мозга потребляют в 30 раз больше кислорода, чем мышечная. Недостаточное снабжение головного мозга глюкозой чревато развитием гипоксии даже при достаточном ннасыщении крови кислородом и приводит к нарушению функций коры, а затем и других отделов головного мозга, вплоть до развития в них необратимых изменений. В структурах головного мозга замедляются окислительные процессы и резко нарушаются все виды обмена веществ; увеличивается приток крови к мозгу, стенки сосудов мозга теряют обычную эластичность и тонус, повышается их проницаемость; снижается скорость тока крови, формируются тромбы. При длительном углеводном голодании возможны не только функциональные, но и морфологические изменения, вплоть до отека и некроза мозга.

Гипогликемия является адекватным стимулятором симпатоадреналовой системы, что приводит к повышению в крови содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина). В то же время гипогликемия вызывает раздражение гипоталамуса с последующей активацией контринсулиновых нейрогормональных систем (АКГГ, СТГ). Повышение активности этих систем является защитной реакцией для ликвидации гипогликемии. Большое значение в механизме устранения ГС принадлежит гормону поджелудочной железы — глюкагону, который активизирует распад гликогена, в первую очередь в печени.

Следует помнить, что ГС способствует кетогенезу, так как повышается секреция АКТГ, катехоламинов, СТГ, которые усиливают липолиз, тем самым, способствуя накоплению в крови кетоновых тел.

Ряд исследователей считает, что сам инсулин оказывает токсическое влияние на мозг.

Клинические проявления ГС можно разделить на адренергические и нейрогликопенические симптомы.

Адренергические симптомы при гипогликемии: объективные – усиленное потоотделение, учащенное и усиленное сердцебиение, повышение артериального давления, гиперемия или бледность кожных покровов, расширение зрачков, тремор рук.; субъективные — неосознанное беспокойство и чувство страха, легкая оглушенность, эйфория, повышенная раздражительность, озноб, чувство внутренней дрожи, снижение зрения и диплопия. Как правило, имеет место возбуждение парасимпатического отдела, при этом наблюдается возбуждение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, проявляющееся в чувстве голода, усиленном слюноотделении, тошноте, спастическими болями в животе.

Нейрогликопенические симптомы гипогликемии отличаются большим разнообразием – от легких нарушений эмоциональной и поведенческой сферы до тяжелых необратимых расстройств жизненно важных систем: сердечно-сосудистой и дыхательной. Расстройство функции диэнцефальных структур и коры головного мозга проявляется головокружением, головной болью, раздражительностью, беспокойством, нарушением памяти, сонливостью, апатией, заторможенностью, оглушенностью, иногда кратковременными обмороками, неадекватностью речи и поступков, а также тремором, гипергидрозом, желудочно-кишечным дискомфортом, гиперемией или лихорадкой, парестезией (чаще область губ и языка).

При глубокой и длительной гипогликемии может развиваться следующая клиническая симптоматика: анизокория, нистагм, страбизм, вялая реакция зрачков на свет, угнетение сухожильных и брюшных рефлексов, снижение тонуса мышц, патологические рефлексы, гиперкинезы (тризм, тонические или клонические судороги). Глубокая и продолжительная гипогликемия может привести к развитию внеклеточного отека мозга.

Течение гипогликемического симптомокомплекса часто волнообразно, что допускает большую лабильность и временную обратимость ряда симптомов.

Оценивая более подробно клинику отдельных симптомов гипогликемии, необходимо учитывать следующее: пульс может быть редким и иногда частым, «нитевидным»; систолическое артериальное давление высокое, диастолическое низкое, а порою — выраженная гипотония; возможно чувство жары или холода. Головные боли по характеру бывают различными. У большинства больных отмечается следующая закономерность: чем тяжелее и длительнее гипогликемическое состояние, тем сильнее головная боль и тем продолжительнее она сохраняется после купирования гипогликемии. Боли могут быть давящими, пульсирующими, жгучими, режущими, острыми, тупыми; и в ряде случаев усиливаться при морганьи, повороте глаз, движении головы. Наиболее типичная их локализация: область затылка, висков, лба, темени; возможен и разлитой характер. Обычно, головная боль исчезает не сразу, а спустя 30 минут или 2 часа, а у некоторых больных сохраняется более суток. При легком ГС у части больных, голодные боли могут отсутствовать.

Некоторые авторы отмечают различия клинических проявлений ГС в зависимости от быстроты падения уровня глюкозы в крови.

При медленном снижении концентрации глюкозы в крови на первый план выступают мозговые симптомы: головная боль, затуманенность зрения, диплопия, спутанность сознания, бессвязная речь, кома и судороги. При быстром падении концентрации глюкозы ведущие клинические проявления гипогликемии (слабость, потливость, бледность, тахикардия, чувство голода, тревоги, эмоциональная и двигательная возбудимость, тремор) являются следствием гиперадреналинемии и повышением активности симпатической нервной системы. Следовательно, инсулиновая кома может наступить не только при абсолютной гипогликемии (ниже нормального уровня глюкоза крови), но и при относительной (когда происходит резкое падение уровня гликемии, хотя и не достигшее еще нормальных величин). С другой стороны, при медленном снижении уровня гликемии, возможна адаптация организма и, как следствие, отсутствие клиники ГС. Поскольку на функции мозга влияет не только содержание глюкозы в притекающей крови, но и количество ее переходящее в мозг, гипогликемический симптомокомплекс может развиться как при нормальной гликемии (если в мозг переходит малое количество глюкозы), так и не наступать при снижении гликемии (если в мозг переходит нужное количество глюкозы). В связи с этим, необходимо иметь в виду варианты отсутствия полной зависимости между уровнем глюкозы крови и развитием и выраженностью ГС у различных больных и даже у одного и того же больного в течение суток.

У детей может иметь место синдром «нарушения клинических проявлений гипогликемии»: короткий период от момента первых ощущений гипогликемии до потери сознания, атипичные вегетативные симптомы (отсутствие потоотделения — «сухой синдром», нарушение территорий, потоотделения — потеет только правая или левая сторона, только нижняя часть туловища; экстрасистолия, брадикардия, рвота, pасстройство ритма дыхания). Как правило, они возникают после нескольких гипогликемических ком и свидетельствуют о поражении лимбикоретикулярного комплекса мозга.

Редкой причиной частых гипогликемий у ребенка могут быть аутоиммунные механизмы (образование комплексов инсулин – антитело к инсулину), т. е. аутоиммунная гипогликемия.

Учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что проявления гипогликемии у каждого ребенка имеют свою клиническую симптоматику и протекают строго индивидуально.

Особым отличием характеризуется контингент детей новорожденных и раннего детского возраста с учетом особенностей причин и клинических проявлений ГС.

Гипогликемией у доношенных новорожденных детей считается снижение уровня глюкозы ниже 2,2 ммоль/л (в первые 72 часа – менее 1,67 ммоль/л), у недоношенных – менее 1,39 ммоль/л).

Необходимо помнить, что мозг новорожденного в 40 раз активнее утилизирует кетоновые тела (на них приходится 15-30% энергетических потребностей), в связи с чем, у 50% новорожденных может полностью отсутствовать клиника гипогликемии.

Чрезвычайно трудно распознание гипогликемии у новорожденных и детей грудного возраста, поэтому следует обращать внимание на такие проявления, как тремор или экстренное развитие адинамии, периодические остановки дыхания, тахипноэ, бради – или тахикардия, слабость, высокочастотный неэмоциональный крик, вялость, заторможенность или слабое сосание, а также может быть беспокойство, бледность, потливость, гипотермия, задержка мочеиспускания, судороги. Глазные симптомы обычно следующие: плавающие круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц.

Особенно часто гипогликемия возникает у вновь выявленных больных сахарным диабетом в ранние сроки после достижения компенсации, а также у детей раннего возраста.

Возможна имитация гипогликемического синдрома в группе детей раннего возраста с целью приема сладкого.

Описывается у отдельных больных наркотический эффект гипогликемического уровня (инсулиновая наркомания).

Длительно получаемая ребенком избыточная доза инсулина приводит к развитию хронической передозировки инсулина (ХПИ) – феномен Сомоджи. Следует учитывать, что при снижении уровня гликемии организм подключает свои механизмы защиты результатом действия которых, является развитие постгипогликемической гипергликемии (ПГГ). ПГГ может длиться часами, днями и наблюдается даже при однократно введенной повышенной дозы инсулина. Если вовремя не диагностировать ПГГ и продолжать увеличивать дозу инсулина, то течение диабета и прогноз заболевания будут резко ухудшаться. Клинически ХПИ часто проявляется в форме периодически возникающих скрытых гипогликемий (внезапно возникающая слабость, головная боль, исчезающая после приема пищи, богатой углеводами; внезапные и быстро проходящие нарушения зрения; снижение физической и интеллектуальной работоспособности, нарушение сна, трудное пробуждение, чувство разбитости по утрам; сонливость в течение дня; немотивированные и внезапные изменения настроения и поведения: плохое настроение, депрессия, слезливость, агрессивность, негативация, отказ от еды, редко — эйфория).

Течение диабета у этих детей лабильное. Имеют место резкие колебания глюкозы в течение суток (более 5.5 ммоль/л), отмечается наклонность к кетоацидозу, ацетонутия без высокой глюкозурии, повышенный аппетит, больные «стоят» в весе пли имеют прибавку, несмотря на декомпенсацию заболевания. На фоне интеркуррентного заболевания отмечается улучшение углеводного обмена. Часто этот феномен наблюдается у детей, получающих более 0,8 ЕД/кг в сутки.

При утренней гипергликемии и подозрении на ХПИ необходимо проводить дифференциональную диагностику с феноменом «рассвета». Феномен «рассвета» отражает снижение эффекта биологически доступного инсулина, повышение процессов глюконеогенеза в утренние часы (подъем секреции глюкокортикоидных гормонов). При данном феномене отмечается повышение гликемии в 5 — 9 часов, но ему не предшествует гипогликемия. Для разграничения их следует определить уровень глюкозы крови в 3 — 4 часа и 7 часов утра. Если в 3 — 4 часа он имеет нормальные показатели для больного, а в 7 часов отмечается гипергликемия, то это феномен «рассвета» (для его устранения необходимо перераспределение ночного инсулина: следует передвинуть ночную инъекцию на 2 — 3- часа позднее, для перемещения максимума действия инсулина). У ребенка с ХПИ в 3 — 4 часа уровень гликемии будет ниже 4-5 ммоль/л- а в 7 часов показатели ее окажутся высокими. Такому больному требуется уменьшение суточной дозы инсулина, чаще за счет «ночного» гормона.

Принято считать, что гипогликемическая реакция наблюдается при гликемии от 2,8 и менее ммоль/л. Однако клиника гипогликемии может быть при уровне глюкозы крови 5,0 — 7,0 ммоль/л и более в случае нарушения утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы. В связи с этим, а также ввиду высокой критичности остро развивающей гипогликемии, всегда необходима ее ранняя диагностика.

Особую наклонность к быстроразвивающимся гипогликемиям имеют дети раннего возраста, которых в этом случае необходимо вести на более высоких исходных показателях глюкозы крови.

При появлении первых признаков ГС следует сразу определять уровень глюкозы.

Реакция мочи на ацетон, как правило, бывает отрицательной, однако кетонурия не исключает гипогликемии, так как последняя может появиться у ребенка с наличием кетоацидоза, а небольшая кетонурия может быть обусловлена и самой гипогликемией за счет активации процессов глюконеогенеза. Кроме того, во время гипогликемии дети часто не могут помочиться.

Существенным диагностическим критерием гипогликемического состояния является положительная реакция на внутривенное введение глюкозы. Для купирования гипогликемического состояния необходимо повысить уровень глюкозы в крови, при этом способы терапии должны быть адекватными степени тяжести ГС (табл. 1)

Видеообращение мамы

Написать ответ