Клиническое и прогностическое значение гипогликемии у больных сахарным диабетом 2 типа
Верткин А.Л. Магомедова А.Ю. Казарцева С.С. Алексеева А.С. Ястребова О.С.
Главной целью лечения сахарного диабета (СД) 2 типа было и остается достижение стабильной и длительной компенсации углеводного обмена. Ни у кого не вызывает сомнений, что хроническая гипергликемия лежит в основе развития поздних осложнений СД. Доказательство тому – ставшие классическими исследования UKPDS, Kumamoto и многие другие [1–4], составившие основу современных клинических рекомендаций и свидетельствующие, что целью сахароснижающей терапии является достижение гликемии до уровня, не только максимально приближенного к нормальному, но и безопасного для каждого конкретного пациента с СД 2 типа. Из этого следует, что безопасность проводимой терапии не менее, чем эффективность определяет тактику назначения того или иного препарата. А ключевым при оценке безопасности сахароснижающей терапии является риск развития гипогликемии [5].
В настоящее время в клинической практике при ведении больных СД 2 типа актуальными являются две главные проблемы: при огромном выборе сахароснижающих препаратов большая часть пациентов, особенно старшей возрастной группы, продолжают лечение традиционными препаратами сульфонилмочевины (ПСМ), вторая проблема – неадекватный контроль гликемии. Так, при анализе за 2009&ndash ;2011 гг. всех случаев «скоропомощной» госпитализации в Казани по поводу декомпенсации СД 2 типа частота гипогликемии составила соответственно по годам 37, 36 и 38% (рис. 1).
Как известно, комбинация метформина с ПСМ является своего рода «золотым стандартом» пероральной сахароснижающей терапии, позволяющей на определенной стадии заболевания достигнуть целевых показателей компенсации углеводного обмена у большинства больных СД 2 типа. Вместе с тем, как свидетельствует Флорентийское исследование (Florense Registry, 2006) [6], годовая смертность этих больных значительно и достоверно различается в зависимости от того или иного препарата – производного сульфонилмочевины. Так, самая высокая смертность была отмечена у больных. получавших метформин и глибенкламид, в 4 раза меньшая – при комбинации метформина и гликлазида и в 20 раз – при комбинации метформина с глимепиридом (рис. 2).
Особенностью гипогликемий. связанных с сульфонилмочевиной (в отличие от большинства гипогликемий на фоне инсулина), является их большая продолжительность и склонность к рецидивам в течение 3 сут. после успешной коррекции уровня глюкозы. Объяснением тому является длительный период полувыведения ПСМ (особенно глибенкламида), в большей степени у пациентов пожилого возраста. Необходимо заметить, что подобная гипогликемия у лиц пожилого возраста, особенно при стенозирующем атеросклерозе сосудов сердца и головного мозга, начинается постепенно, без яркой вегетативной симптоматики и может сопровождаться очаговыми неврологическими знаками, имитируя нарушение мозгового кровообращения [7,8].
Все ПСМ обладают способностью закрывать КАТФ–зависимые каналы β–клеток, вызывая увеличение секреции инсулина из поджелудочной железы. При наличии в своем строении определенных химических групп подобные препараты могут связываться также и с КАТФ–зависимыми каналами клеток сердечно–сосудистой системы, приводя к их закрытию и последующей ишемии тканей. Это объясняет причину ухудшения коронарного прогноза при приеме сульфаниламидов у больных СД 2 типа с тяжелым течением кардиоваскулярной патологии. На рисунке 3 представлены макрососудистые осложнения как исход декомпенсации СД: острый инфаркт миокарда (А) и острое нарушение мозгового кровообращения (Б).
Необходимо учитывать также, что некоторые лекарства, в том числе β–адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, тетрациклины и др. усиливают глюкозоснижающее действие препаратов сульфонилмочевины.
Под нашим наблюдением было 1106 пациентов с СД 2 типа, получающих пероральные сахароснижающие препараты. Среди них регулярно наблюдаются у эндокринолога по месту жительства чуть больше трети (413 пациентов, 37,3%). Во время визита всем пациентам раздавали опросник, где нужно было указать паспортную часть, стаж заболевания, начало сахароснижающей терапии с указанием дозы и кратности приема, частоту контроля гликемии, сопутствующие хронические болезни и субъективные проявления гипогликемии (резкая слабость, тремор рук, чувство голода, сердцебиение, потеря сознания).
Длительность СД 2 типа в среднем составила 6,0±4,1 года. По данным анкетирования и результатов лабораторных данных, гипогликемию отметили у 105 пациентов (25,4%), в том числе у 87 (83%) женщин и 18 (17%) мужчин в возрасте 61,2±11,3 года. Как видно из рисунка 4, клиническими эквивалентами гипогликемии были резкая слабость (41,9%), тремор рук (30,4%), чувство голода (27,6%), учащенное сердцебиение (33,3%), потеря сознания (2,8%).
При этом средние показатели гипогликемии у большинства наблюдаемых в среднем составили 3,5±0,6 ммоль/л, а у 7 пациентов – при уровне сахара по домашнему глюкометру – от 4,3 до 5,2 ммоль/л.
При анализе сахароснижающей терапии выявлено, что 45 (42,8%) пациентов получают ПСМ (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) в различных дозах и кратности приема, 34 (32,4%) – в комбинации с препаратами метформина, 23 (21,9%) – комбинированный препарат сульфонилмочевины + метформин в различных дозах и 3 (2,8%) – метформин в дозе 2,5 г/сут. (рис. 5).
Необходимо подчеркнуть, что один пациент на фоне терапии комбинированным сахароснижающим препаратом и двое – ПСМ с метформином, вызывали СМП в связи с гипогликемией. Цифры гликемии по глюкометру составили 2,2, 1,8 и 2,1 соответственно.
У большей части пациентов (78,3%), по данным амбулаторной карты, имелись те или иные поздние осложнения СД 2 типа. Среди них – нейропатия у 69 (83,1%) человек, ретинопатия – у 16(19,2%) пациентов и нефропатия – у 23 (27,7%) наблюдавшихся. При этом у всех пациентов выявлено от двух и более сопутствующих заболеваний (рис. 6).
Показатели артериального давления у проанализированных пациентов в среднем составили 143±11,2 /87±5,3 мм. рт.ст. Все получали гипотензивную терапию: β–блокаторы – 64,2% пациентов, ингибиторы АПФ – 57,8%, а также антиагреганты – 77,3%, нитраты – 41,1% наблюдавшихся.
Таким образом, для достижения стабильной и длительной компенсации углеводного обмена, а также улучшения гликемического контроля у пациентов старшей возрастной группы необходимо определение индивидуальных целей лечения с учетом возраста, наличия осложнений, риска гипогликемий. Стратификация терапевтической тактики определяется исходным уровнем метаболического контроля.
Гипогликемии, особенно тяжелые эпизоды, значительно повышают прямые и непрямые расходы на терапию и снижают производительность труда. Например, в Великобритании было подсчитано, что стоимость тяжелой гипогликемии при СД 2 типа (не включая связанные с ней расходы на нетрудоспособность, инвалидность или потерю работы) составляет около 7,4 млн фунтов стерлингов.
Современная стратегия в терапии СД 2 типа предполагает коррекцию хронической гликемии за счет преодоления инсулинорезистентности и улучшения β–клеточной функции поджелудочной железы, а также высокую безопасность. Комбинация сенситайзеров инсулина и секретогенов при лечении СД 2 типа все чаще встречается в современной практике эндокринологов. Причем, в последнее время в качестве секретогенов инсулина при комбинированной терапии СД часто используют инкретиномиметики. К представителям одного из классов инкретиномиметиков относятся ингибиторы дипептидилпептидазы–4 (ДПП–4). ДПП–4 ингибируют фермент ДПП–4, чем вызывают повышение активности основных инкретинов организма: глюкагоноподобного пептида–1 (ГПП–1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Инкретины – это гормоны с очень коротким периодом активности, вырабатываемые в кишечнике, их действие лежит в основе секреции инсулина после нагрузки глюкозой. Этот ответ происходит в глюкозозависимой манере, в отличие от инсулиновых секретогенов, в частности ПСМ.
Такой «глюкозозависимый» механизм предотвращает риск гипогликемий. Ингибитор ДПП–4 вилдаглиптин является наиболее хорошо изученным препаратом данной группы, широкомасштабная программа клинического изучения этого препарата доказала его высокую эффективность, достоверную безопасность и хорошую переносимость. Препарат обеспечивает улучшение гликемического контроля при назначении его как в монотерапии, так и в комбинации с очень низким риском гипогликемий и нейтральным влиянием на массу тела.
Литература
1. Ohkubo Y. Kishikawa H. Araki E. et al. Intensive insulintherapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with NIDDM: a randomized prospective 6–year study // Diabetes Res. Clin. Pract. – 1995. – Vol. 28. – P.103–117.
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Group Intensive blood–glucose control with sulfonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. (UKPDS 33) // Lanсet. – 1998. – Vol. 352 (9131). – P. 837–853.
3. Turner R. C. et al. The UK Prospective Diabetes Study Group: glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49) // JAMA. – 1999. – Vol. 281. – P. 2005–2012.
4. Шестакова М.В. Зилов А.В. Выбор оптимальной сахароснижающей терапии у пациентов с сахарным диабетом в дебюте заболевания // Consilium medicum. – 2010. – Т. 12. № 12. – C. 5–10.
5. Зилов А.В. Павлова М.Г. Ингибиторы дипептидилпептидазы–4 в рутинной клинической практике – оценка эффективности и безопасности разных режимов терапии // Лечащий врач. – 2012.– № 3.– С.87–90.
6. Monami M. Luzzi C. Chiasserini V. et al. Three–year mortality in diabetic patients treated with different combinations of insulin secretagogues and metformin // Diabet. Metab. Res. Rev. – 2006. – Vol. 22. – P. 477.
7. Garber A.J. Donovan D.S. Jr, Bruce S. Park J.S. Efficacy of glyburide/metformin tablets compared with initial monotherapy in type 2 diabetes // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2003. – Vol. 88. – P. 3598–3604.
8. Мкртумян А.М. Бирюкова Е.В. Сахарный диабет 2 типа: лечение в пожилом возрасте // РМЖ. – 2005. – № 27. – С.– 1838–1842.
Осложнения сахарного диабета — гипогликемия
Опубликовано 08.05.2013
Гипогликемия — это состояние организма, при котором концентрация сахара в крови снижается до 3, 2 ммоль/л. Гипогликемия развивается только у больных, страдающих сахарным диабетом, которые принимают инсулин в виде подкожных инъекций.
Гипосостояние развивается очень быстро, и человеку сложно определить гипогликемию, особенно впервые.
-
Проявления гипогликемии разнообразны, но можно выделить ряд характерных из них:
- дрожание в конечностях
- шаткость в походке
- чувство холода в теле
- «проливной» пот
- ощущение покалывания во рту
- ощущение голода
- «затуманенностью» ума
- головные боли
- увеличение пульса
- плохое видение предметов
Расскажите ближайшим родственникам, а также коллегам по работе о своем заболевание и о симптомах гипогликемического состояния, которые они могут у вас заметить.
-
Симптомы:
- побледневшие кожные покровы
- остановившийся взгляд
- непонятная речь
- необычное поведение (агрессия, страх, дурашливость)
- отсутствие в концентрации внимания
Помощь при гипосостоянии
Если вы ощутили некоторые из вышеописанных признаков у себя, нужно отложить любую работу, которую делаете сейчас и принять внутрь 3 куска сахара, сладкий напиток или 1,5 столовых ложки меда. Вы должны помнить, что куда бы ни направлялись, в кармане должен присутствовать сахар, а также запись о том, что у вас сахарный диабет.
Если вы водите автомобиль…
При вождение автомобиля, не редки гипосостояния.
-
Несколько советов автолюбителям:
- перед каждым выездом определяйте уровень сахара
- при первых симптомах гипогликемии совершите внеплановую остановку, даже если нарушите правила дорожного движения
- проверьте глюкозу и выпейте сладкий напиток, если он низкий
- подождите около 45 минут, как ваше состояние улучшится
- если вы совершаете длинную поездку — проверяйте уровень глюкозы каждый час
- в машине обязательно должен присутствовать инсулин, сахар, глюкометр и еда.
Гипогликемия, протекающая без симптомов и ночное гипосостояние
Гипогликемия ночью довольно частое явление. Чаще всего ее причиной служат высокие дозы короткого и длинного инсулина перед сном или ужином, принятие спиртных напитков, физическая нагрузка.
Гипогликемия бессимптомного течения — это состояние, при котором невозможно уловить предвестников снижения сахара в крови. Если у вас определили бессимптомные гипосостояния, то нужно держать уровень глюкозы выше среднего показателя (4-5.0 ммоль/л).
-
Еще несколько советов в борьбе с гипогликемией:
- увеличивайте число измерений глюкозы в крови
- если вам предстоит физическая нагрузка — снизьте количество инсулина или примите больше пищи, чем обычно
- у вас всегда должен быть сахар или напиток с глюкозой
- принимайте пищу и инсулин в рекомендованное врачом время.
Что такое сахарный диабет ?
Сахарный диабет (СД) — это нарушение обмена веществ, при котором не происходит нормального усвоения клетками организма сахара (глюкозы) из крови. Суть этого сводится к одному, самому важному — у человека хронически повышается сахар в крови. Значит, если добиться, чтобы сахар не повышался, то заболевания как бы не будет, точнее, не будет опасных последствий этого, т. е. диабетических осложнений.
Глюкоза является основным источником энергии, универсальным топливом для наших клеток, и которая сгорая обеспечивает нормальную функцию мозга, печени, сердца и мышц, особенно при дополнительных нагрузках. А для того чтобы сахар попал в клетки, нужен инсулин.
Инсулин — это белковый гормон, вырабатываемый поджелудочной железой, именно он доставляет глюкозу в клетку для удовлетворения ее потребностей, т.е. инсулин является ключом, который должен открыть дверь в дом, чтобы туда попало топливо для печи.— Не натопишь дом -тепла не будет. Если нет инсулина (нет ключа). то сахар в клетку попасть не может, хотя его и много в крови.
Абсолютный недостаток инсулина бывает при 1 типе СД. При 2 типе СД инсулин есть, его может быть больше, чем нужно, но он не работает — т.е. ключ изломан или, чаще клетки его не воспринимают (сломан замок).
Различия между 1 и 2 типом СД
1тип инсулинозависимый
