Артериальная гипертензия у беременных

Авторы: Ребров Б.А. ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Версия для печати

Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частой терапевтической проблемой, возникающей при беременности. В европейских странах АГ осложняет течение 10 % беременностей, тогда как в Украине подобные осложнения составляют 6–10 %, а по данным Всероссийского общества кардиологов АГ осложняет 5–30 % беременностей. АГ является причиной 20–30 % случаев материнской смерти. В США АГ осложняет течение каждой десятой беременности и затрагивает ежегодно 240 000 женщин. Беременные с АГ составляют группу риска по развитию преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, задержки роста плода и других материнских и перинатальных осложнений.

Вопросам ведения беременных с АГ уделяется большое внимание во всем мире, и каждый год появляется все новая и новая информация, посвященная этой проблеме. Однако не все терапевтические подходы к лечению АГ при беременности являются окончательно установленными. Поэтому обсуждение лечебных мероприятий при АГ у беременных является весьма актуальным.

Следует отметить, что зарубежные специалисты более сдержанно относятся к фармакотерапии, чем отечественные, и большее внимание уделяют жесткому соблюдению режимных рекомендаций.

Фармакотерапия АГ при беременности показана при артериальном давлении (АД) ≥ 140/90 мм рт.ст. в случаях, если это гестозная гипертензия, гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии (поражение органов-мишеней), при появлении протеинурии.

Фармакотерапия показана при АД ≥ 150/95 мм рт.ст. в случае предшествующей ГБ I стадии. В то же время английские рекомендации (2010) увеличивают этот порог до 160/100 мм рт.ст.

Госпитализация беременных рекомендуется при установлении АД ≥ 160/110 мм рт.ст. а при АД ≥ 170/110 мм рт.ст. или появлении признаков преэклампсии беременные госпитализируются немедленно.

Женщины с АГ госпитализируются за время беременности в плановом порядке трехкратно:

1. В ранние сроки беременности (до 12 нед.) для уточнения генеза АГ и решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

2. В 26–30 нед. — в период максимальной гемодинамической нагрузки для нередко необходимой в этот срок беременности коррекции схемы антигипертензивной терапии.

3. За 2–3 нед. до родов для определения тактики ведения родов и проведения предродовой подготовки.

При присоединении гестоза (сочетанном гестозе) беременная женщина с АГ госпитализируется сразу же вне зависимости от срока гестации .

Лечение АГ при беременности состоит из общих мероприятий . рекомендуемых беременным с АГ, независимо от уровня артериального давления, и гипотензивной фармакотерапии, для которой имеются специфические показания.

Режимные рекомендации включают:

— ограничение физических и эмоциональных нагрузок (при АД 140–149/90–95 мм рт.ст. — еже­дневное наблюдение — close supervision (строгий надзор), измерение АД 5–6 р/сут;

— периодический отдых лежа на левом боку (не менее 2 ч/сут);

— сон ≥ 10 ч/сут.

Диетические рекомендации:

— полноценное питание, богатое белком, витаминами, микроэлементами (Mg2+, К+), антиоксидантами, включение в рацион морепродуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот;

— поваренная соль значительно не ограничивается (может снизиться объем циркулирующей крови (ОЦК));

— голодание не допускается. Снижение веса не рекомендуется, даже при ожирении;

— включение в рацион чеснока и при тошноте беременных — имбиря и настоя мяты.

Вопрос о целесообразности лечебной физкультуры при АГ остается спорным, она рекомендуется украинскими врачами и не упоминается в европейских и американских руководствах. Однозначно показаны прогулки на свежем воздухе.

В число общих рекомендаций входит и еже­дневный контроль водного баланса. который обязателен у беременных с АГ. Среднее водопотребление составляет 1,5 л/сут с учетом всех продуктов, в том числе овощей, фруктов, супов и т.д. Лучше контролировать водный баланс по суточному диурезу, определяя водопотребление как суточный диурез + 300,0 мл. Потребление жидкости может быть ограничено в зависимости от акушерских показаний. Однако количество выделенной мочи в любом случае должно быть более 750 мл/сут.

Медикаментозное лечение следует начинать по возможности постепенно, вводя новые препараты в следующем порядке.

Магнийсодержащие препараты обладают некоторым гипотензивным действием как химические антагонисты Са2+ (АК). В основном они относятся к группе А (FDA, USA, 2010). Это означает, что в проведенных контролируемых исследованиях показано отсутствие риска для матери и плода (включая І триместр). В большинстве случаев магнийсодержащие препараты, указанные в данном разделе, вообще не рассматриваются FDA как потенциально опасные для матери и плода. Витамины С и Е, содержащиеся в препаратах (антиоксиданты), также способствуют вазодилатации.

ІІ. Седативные препараты растительного происхождения должны занимать важное место в лечении АГ беременных, особенно в І триместре. В ряде случаев беременные оказываются эмоционально лабильными, и если гипертензия «белого халата»в целом у больных АГ отмечается в 10–15 % случаев, то у беременных — в 30 %. При значительных расхождениях значений АД между офисным и самостоятельным измерением в домашних условиях необходимо проведение 24-часового мониторирования АД (холтеровского). В основном рекомендуются различные лекарственные формы валерианы и пустырника.

III. Препараты, улучшающие микроциркуляцию.

ESC (2007) рекомендован только аспирин в малых дозах (75 мг 1 р/сут) как препарат, снижающий сердечно-сосудистый риск при АГ. Следует помнить, что к категории А (FDA, USA, 2010) относят аспирин только в дозах 40–150 мг/сут. В больших (анальгетических, противовоспалительных) дозах препарат относится к категории D, имеющей данные о риске для матери и плода. Увеличивает риск кровотечений и пролонгирует гестацию.

В отечественных рекомендациях упоминаются и другие препараты данной направленности, в частности дипиридамол (25–75 мг 3 р/сут). Разрешен с 14–16-й нед. беременности. Относится к категории В (исследования на животных не показывают риска для матери и плода, но исследования на беременных женщинах не проводились).

Препараты данной группы строго рекомендованы при преэклампсии и антифосфолипидном синдроме.

IV. Отечественные рекомендации допускают использование миотропных спазмолитиков. и в частности папаверина. Следует помнить, что препарат относится к категории С, т.е. исследования на животных показали относительные побочные эффекты (в том числе тератогенный), а исследования у женщин не проводились либо данные противоречивы. Препараты данной группы рекомендуется использовать в случаях, когда польза превышает потенциальный риск. Возможно использование со ІІ триместра до начала применения гипотензивных препаратов .

V. Препараты кальция (кальция карбонат, кальция глюконат и т.п.) не только уменьшают резорбцию костной ткани у беременной, но и стабилизируют функцию нервной системы. Рекомендуемая доза составляет около 2 г/сут начиная с 16-й недели беременности. Следует помнить, что к категории А (FDA, USA, 2010) относят минеральный кальций (кальция карбонат), в то время как кальциферол является безопасным только в дозах, не превышающих 400 МЕ/сут.

VI . При АГ беременных широко используются различные витамины (В, С, Е, фолиевая кислота) и антиоксиданты.

При неэффективности режимных и диетических мероприятий, а также препаратов, приведенных выше, следует назначать гипотензивные препараты. Разумеется, подобная тактика постепенного усиления терапии уместна при отсутствии признаков гипертонического криза и преэклампсии.

VII. Гипотензивные препараты.

При назначении беременным фармакотерапии следует помнить, что ни один из существующих антигипертензивных препаратов не является абсолютно безопасным для эмбриона и плода. Из имеющихся в арсенале врача гипотензивных лекарственных средств только метилдопа относится к категории В (FDA, USA, 2010) (табл. 1).

Большинство используемых антигипертензивных препаратов принадлежат к категории С, не назначаются в I триместре. Их назначение должно быть строго обосновано.

Беременным с мягкой и умеренной АГ, получавшим до беременности антигипертензивную терапию, препараты постепенно (осторожно!) отменяют. В дальнейшем по необходимости назначают препараты, разрешенные при беременности.

При беременности происходит активация ренин-ангиотензиновой системы на фоне снижения ОЦК, однако применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина противопоказано в связи с доказанным тератогенным действием. Применение резерпина противопоказано.

Метилдопа и гидрохлортиаз ид относятся к категории В, поэтому разрешены к использованию в I триместре беременности, как наименее опасные препараты для матери и плода.

— Метилдопа — от 250 мг (1 табл.) 1 р/сут с постепенным повышением дозы ч/з 2 дня до 10– 12 табл/сут, разделенных на 3–4 приема (max. 3 000 мг/сут).

— Гипотиазид 12,5–25,0 мг 1 р/сут.

Антагонисты кальция назначают при неэффективности метилдопы, вместо или в дополнение к ней.

Доказана эффективность при беременности препаратов группы дигидропиридинов и фенилалкиламинов. Относится к категории С (исследования проводились только на животных). Формы препаратов короткого действия используются только при кризе.

— Нифедипин ретард 40 мг 1–2 р/сут (max. 120 мг/сут).

Благодаря доказанной эффективности и отнесению FDA (USA, 2010) к той же категории С, что и нифедипин, амлодипин (Аладин, Фармак) и верапамил можно назначать по тем же показаниям, что и нифедипин медленного высвобождения.

— Верапамил ретард – 180 (240) мг 1 р/сут.

— Амлодипин (Аладин®, Фармак) – 5–10 мг 1 р/ сут.

Одновременное применение нифедипина и сульфата магния может привести к неконтролируемой гипотензии.

Селективные b1 блокаторы используются при недостаточной эффективности указанных выше препаратов (категория С). Могут приводить к задержке развития плода, угрозе невынашивания и постнатальной дезадаптации плода (доказано только для атенолола). Не обладают тератогенным эффектом.Чем выше селективность, тем применение препарата безопаснее, однако в приказе МЗ Украины № 676 от 31.12.2004 указан только метопролол. Следует отметить, что два исследования, сравнивающих бета-блокаторы с плацебо у беременных, показали, что метопролол не продемонстрировал статистически значимых результатов. В связи с этим в настоящее время считается целесообразным использование других препаратов данной группы. Препарат выбора – Бисопрол® (бисопролол, Фармак) благодаря высокому уровню биодоступности – 90 % и высокому индексу селективности — 1. 75 обладает высоким профилем безопасности и эффективности.

— Бисопрол® (бисопролол, Фармак) – 2,5–10 мг 1 р/сут.

Лабеталол для приема внутрь (таблетированный) рекомендуется международными руководствами, но в Украине не зарегистрирован .

Периферические вазодилататоры (категория С). Ведущие мировые центры рекомендуют гидралазин, который в Украине не зарегистрирован. Значительно менее изучен доксазазин. Риск применения других вазодилататоров у беременных окончательно не определен.

— Доксазозин 1–2 мг р/сут.

Клофелин – гипотензивный препарат центрального действия используется вместо метилдопы при ее неэффективности (категория С). ESC (2003) рекомендует использование с ІІІ триместра. В настоящее время в Европе и США у беременных не используется.

— Клофелин – 0,15–0,075 мг 3–4 р/сут (max. 1,2 мг/сут.)

Гипертонический криз, преэклампсия

Повышение АД ≥ 170/110 мм рт.ст. требует немедленного лечения. Для купирования повышения АД используют:

— лабеталол — в/в болюсно 10 мг, при отсутствии адекватной реакции через 10 мин — 20 мг или в/в капельно 2 мг/мин. При диастолическом АД > 110 мм рт.ст. дозу удваивают каждые 10 мин (максимум 300 мг). Неселективный b— и a-адреноблокатор не применяют при брадикардии;

— нифедипин короткого действия — 10–20 мг сублингвально;

— клофелин — 0,01% 0,5–1 мл в/в, в/м или в таблетках 0,075–0,3 г сублингвально 4–6 р/день;

— нитропруссид натрия — в/в капельно 0,25–10 мкг/кг/мин (50–100 мг в 250–500 мл 5% глюкозы), использовать недолго, токсичен;

— сульфат магния — в/в 25% 10–20,0 мл — как противосудорожное средство для лечения и профилактики эклампсии.

В послеродовом периоде и при кормлении грудью придерживаются тех же рекомендаций и последовательности назначения препаратов, что и при лечении гипертензии беременных.

Несомненно, к выбору антигипертензивной терапии у беременных нужно относиться очень внимательно. Компания Фармак предлагает препараты выбора (Аладин® (амлодипин) 5–10 мг 1 р/сут, Бисопрол® ­(бисопролол) 2,5–10 мг 1 р/сут), которые при правильном подходе могут оказаться незаменимым компонентом антигипертензивной терапии у беременных.

Список литературы / References

1. Амосова К.М. Сидорова Л.Л. Артеріальна гіпертензія // Внутрішня медицина: Підручник: У 3 т. — Т. 1 [Текст] / За ред. К.М. Амосової. — К. Медицина, 2008. — С. 31-67.

2. Доклад рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов по высокому артериальному давлению при беременности [Текст]. — М. 2007. — 48 с.

3. Компендиум 2010 — Лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. — К. Морион, 2010 — 2244 с.

4. Мищук Н.Е. Артериальная гипертензия [Текст] / Курс лекций по клинической кардиологии / Под ред. В.И. Целуйко. — Харьков: Гриф, 2004. — С. 191-257.

5. Наказ № 436 від 03.07.2006 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «кардіологія» [Текст]. — К. МОЗ України. — 51 с.

6. Наказ № 676 від 31.12.2004 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» (Гіпертензивні розлади під час вагітності) [Текст]. — К. МОЗ України. — С. 3-29.

7. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії [Текст] / Є.П. Свіщенко, А.Е. Багрій, Л.М. Єна, В.М. Коваленко и др. / Інститут кардіології АМН України. — К. ВІПОЛ, 2008. — 84 с.

8. Ребров Б.А. Артериальная гипертензия // Патология внутренних органов и беременность: Учебное пособие / Под ред. проф. Б.А. Реброва. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю. 2010. — С. 29-51.

9. Розендорфф К. Гипертензия // Основы кардиологии: Принципы и практика [Текст] / Под ред. К. Розендорффа — Львів: Медицина світу, 2007. — С. 735-792.

10. Свищенко Е.П. Безродная Л.В. Эссенциальная артериальная гипертензия // Руководство по кардиологии / Под ред. В.Н. Коваленко. — К. Морион, 2008. — С. 444-480.

11. Food and Drug Administration (USA) information on SafeFetus.com [Электрон. ресурс]. — Режим доступа: http://www.safefetus.com/index.htm, 01.02.2010.

12. Milne F. Pre-eclampsia Community Guideline ­(PRECOG) [Текст] / F. Milne, C. Redman, J. Walker et al. // BMJ. — 2005. — Vol. 330, № 7491. — P. 576-580.

13. Oakley C. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy on the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy [Текст] / C. Oakley, A. Child, B. Iung et al. // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 761-781.

14. Mancia G. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology [Текст] / G. Mancia, G. Backer, A. Dominiczak et al. // Journal of Hypertension. — 2007. — 25. — 1105. — Р. 1187.

15. Podymow T. August P. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy [Текст] // Hypertension. — 2008. — 51. — 960-969.

16. Barry C. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy / National Collaborating Centre for Women’s and Children Health // Barry C. Fielding R. Green P. et al. — London: Royal of College Obstetrics and Gynecologists, 2010. — 296 p.

Лечение артериальной гипертензии во время беременности

Е.А. Ушкалова

Артериальная гипертензия (АГ) в период беременности является распространенной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящее время АГ вышла на первое место среди причин летальных исходов у беременных. Лечение этого заболевания у беременных представляется достаточно сложной задачей, поскольку врач имеет дело одновременно с двумя пациентами — матерью и ребенком, интересы которых не всегда совпадают. С позиций эффективности и безопасности обсуждаются особенности применения антигипертензивных средств при различных формах АГ у беременных, включая преэклампсию и эклампсию, на разных этапах гестациии. В качестве наиболее предпочтительных препаратов рассматриваются метилдопа, лабеталол и нифедипин пролонгированного действия.

Артериальная гипертензия (АГ) в период беременности является распространенной причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Она наблюдается в 5-15% случаев гестации [1-4]. За последние 10-15 лет частота АГ у беременных в развитых странах выросла почти на треть. Примерно в 30% случаев АГ развивается до наступления беременности (хроническая АГ), в 70% — во время гестации (гестационная АГ и преэклампсия-эклампсия) [4]. Эклампсия встречается в США с частотой 1 случай на 1000 родов [3]. У женщин с преэклампсией и эклампсией риск тяжелых осложнений (разрыв плаценты, тромбоцитопения, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отек легких и аспирационная пневмония) повышается в 3-25 раз [3].

АГ вышла на первое место среди причин летальных исходов у беременных. Риск перинатальной смертности у детей, матери которых имели в период гестации повышенный уровень артериального давления (АД), возрастает в 5 раз [5].

Лечение АГ у беременных представляется достаточно сложной задачей, поскольку врач имеет дело одновременно с двумя пациентами – матерью и ребенком, интересы которых не всегда совпадают. Проблему осложняет и тот факт, что практически все антигипертензивные препараты проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод. Кроме того, выбор терапевтической тактики затрудняет недостаток доказательных данных, так как в силу этических проблем рандомизированные плацебо-контролируемые исследования у беременных женщин проводятся редко.

Необходимость применения антигипертензивных средств при тяжелых формах АГ не вызывает сомнения. Ценность гипотензивной терапии при легких и среднетяжелых формах не определена, поэтому общепринятых подходов к лечению этих состояний не существует [1,2]. Показано, что снижение АД благоприятно для матери, но сопряжено с нежелательным влиянием на рост плода. В то же время, внутриутробное замедление роста плода является фактором риска всех неблагоприятных исходов беременности [6,7].

За последние 30 лет проведено не менее 7 исследований, в которых эффективность и безопасность гипотензивной терапии при легкой и умеренной АГ у беременных сравнивали с плацебо или отсутствием лечения. Полученные результаты противоречивы и не позволяют сделать однозначное заключение. Ретроспективный анализ 298 беременностей у женщин с хронической АГ показал, что лекарственная терапия не приводит к снижению частоты преэклампсии, преждевременных родов, разрывов плаценты или перинатальной смерти [8]. Большинство экспертов считают, что при легкой и умеренной АГ риск применения пероральных антигипертензивных препаратов для плода, как правило, превышает потенциальную пользу для матери, и рекомендуют тщательный мониторинг АД и постельный режим, особенно в последние недели гестации.

До настоящего времени не выявлено наличия тератогенных эффектов у какого-либо из антигипертензивных средств, однако сведения в этой области весьма скудны [9]. При выборе препаратов особое внимание следует уделять потенциальной возможности развития острых и хронических неврологических нарушений у плода/новорожденного. Ниже приведены принципы и критерии, которыми рекомендуют руководствоваться при назначении лекарственных средств беременным [1]:

• предпочтение следует отдавать монотерапии более старыми препаратами, в отношении которых накоплен большой опыт клинического применения, подтверждающий их достаточно высокую безопасность для матери и плода;
• необходимо избегать эпизодического применения антигипертензивных средств;
• следует учитывать, что нежелательные эффекты лекарственной терапии в отношении плода и матери могут проявляться и в случае, когда АД матери находится на нормальном уровне и сохраняется удовлетворительное клиническое состояние больной;
• при получении матерью антигипертензивных средств необходимо тщательно мониторировать состояние плода;
• следует оценивать риск отдаленных эффектов лекарственной терапии на поведенческие реакции ребенка.

В связи с недостатком доказательных данных преимущества каких-либо конкретных антигипертензивных средств у беременных окончательно не установлены, однако для лечения легких и среднетяжелых форм АГ препаратом первого ряда в большинстве стран считают метилдопу [1,2]. Выбор метилдопы основан на результатах длительного и широкого опыта ее применения в период гестации, продемонстрировавшего безопасность препарата для матери и плода/новорожденного. В ходе наблюдения за небольшой группой детей в течение 4,5-7,5 лет не было выявлено неблагоприятного влияния метилдопы и на постнатальное физическое и интеллектуальное развитие [1]. При длительном лечении во время беременности препарат также не влиял на величину сердечного выброса, кровоснабжение матки и почек у матери, однако у многих женщин вызывал сонливость [1,2].

Опыт применения при беременности других лекарственных средств значительно меньше. Национальные общества по АГ США, Канады и Австралии в качестве альтернативы метилдопе рассматривают лабеталол и нифедипин пролонгированного действия [10-12].

альфа, бета-адреноблокатор лабеталол эффективен при преэклампсии и АГ, не сопровождающейся протеинурией [1]. Имеющиеся данные не позволяют считать, что он оказывает нежелательное влияние на кровообращение почек и матки беременной [1]. В рандомизированном сравнительном клиническом исследовании, включавшем 263 женщины с легкой или среднетяжелой АГ, показано, что метилдопа и лабеталол позволяют достичь достоверно более низкого уровня АД, по сравнению с отсутствием лечения, и не оказывают неблагоприятного влияния на исходы беременности (гестационный возраст, вес и рост новорожденного) [13]. Однако безопасность лабеталола изучена в меньшей степени, чем метилдопы, поэтому при необходимости длительного применения в период беременности предпочтение следует отдавать последнему [1].

Имеющиеся данные об эффектах «чистых» бета-адреноблокаторов у беременных более противоречивы. Эти препараты находят достаточно широкое применение в период гестации не только для лечения АГ, но и сердечных аритмий, гипертиреоза и гипертрофической кардиомиопатии. При их использовании зарегистрированы разнообразные побочные эффекты: индукция преждевременной родовой деятельности, брадикардия, апноэ, гипогликемия и метаболические расстройства у плода, однако все они наблюдаются редко [14]. В проспективных рандомизированных исследованиях не удалось выявить достоверных различий в частоте побочных эффектов бета-адреноблокаторов и плацебо [14].

В ранних исследованиях было показано, что под влиянием бета-адреноблокаторов, особенно препаратов без внутренней симпатомиметической активности, повышается риск замедления внутриутробного развития [15, 16], однако эти данные не подтвердились в более поздних исследованиях [17]. При применении атенолола в I триместре беременности зарегистрировано замедление роста и снижение веса плода [18]. В ретроспективном когортном исследовании, включавшем 312 пациенток, отрицательный эффект атенолола был особенно выражен у женщин, начавших принимать препарат в ранние сроки беременности и получавших его длительное время [19]. При анализе проспективно собранных данных о 491 исходе беременности у 380 женщин с эссенциальной или вторичной АГ также показано, что прием атенолола в период зачатия и/или в I первом триместре беременности ассоциируется с низким весом новорожденного [20]. В случае применения препарата на протяжении всей беременности риск замедления внутриутробного роста составляет 25% [21]. В связи с вышеизложенным назначения атенолола в ранние сроки беременности рекомендуется избегать, а в поздние сроки препарат следует применять с осторожностью.

В одном из исследований было показано замедление роста плода под влиянием пропранолола [15], однако в других – эти данные не подтвердились. При применении метопролола в плацебо-контролирумом исследовании отрицательного влияния на внутриутробное развитие зарегистрировано не было [17]. Другие бета-адреноблокаторы при использовании короткими курсами (менее 6 недель) в III триместре беременности также не приводили к замедлению роста плода и в целом хорошо переносились [1]. Тем не менее, некоторые авторы рассматривают негативное влияние бета-адреноблокаторов на рост плода в качестве их группового эффекта [21].

Согласно результатам недавно проведенного кокрановского мета-анализа, имеющиеся в настоящее время данные не позволяют определить влияние бета-адреноблокаторов на перинатальную смертность и частоту преждевременных родов у женщин с легкой и среднетяжелой гипертонией [22]. В мета-анализе также показано, что их применение может ассоциироваться с уменьшением гестационного возраста новорожденных. Под влиянием бета-адреноблокаторов возможно снижение частоты госпитализаций матерей и повышение частоты брадикардии и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, однако эти эффекты наблюдались лишь в небольшом количестве исследований, включенных в мета-анализ [22].

В 13 клинических исследованиях (n = 854) бета-адреноблокаторы при легкой и среднетяжелой АГ у беременных сравнивались с метилдопой [22]. По результатам мета-анализа, они не превосходили метилдопу по эффективности и проявляли сходную с этим препаратом безопасность [22]. Авторы мета-анализа пришли к заключению о необходимости проведения больших рандомизированных исследований для определения соотношения польза/риск антигипертензивной терапии при легких и умеренных формах АГ у беременных. Если будет доказано, что польза от применения лекарственных средств превышает потенциальный риск, дальнейшие исследования должны быть направлены на выявление лучших препаратов для этой категории больных. С этой целью должны быть изучены и бета-адреноблокаторы. В целом имеющиеся на сегодняшний день сведения недостаточны и для того, чтобы исключить вероятность развития неизвестных побочных эффектов в случае применения бета-адреноблокаторов в ранние сроки беременности или на протяжении длительного времени [1].

В период беременности предпочтение рекомендуют отдавать кардиоселективным бета-адреноблокаторам и препаратам с внутренней симпатомиметической активностью, так как они вызывают меньше побочных эффектов, связанных с блокадой бета₂ -рецепторов, таких как нарушения периферического кровообращения и повышение тонуса миометрия [23].

Опыт применения антагонистов кальция у беременных, особенно в I триместре, ограничен. Высказывалось опасение по поводу потенциального тератогенного риска при применении данной группы антигипертензивных средств, поскольку кальций принимает участие во многих процессах органогенеза. Нарушение эмбриогенеза при применении некоторых антагонистов кальция было показано в эксперименте у лягушек [24], но в клинических исследованиях не наблюдалось повышения частоты врожденных аномалий под их влиянием. Отсутствие тератогенного эффекта у антагонистов кальция при их использовании в I триместре беременности было подтверждено и в многоцентровом проспективном когортном исследовании [25].

При использовании в поздние сроки гестации антагонисты кальция эффективно снижают АД у женщин с легкой и среднетяжелой АГ (включая преэклампсию), не оказывая отрицательного действия на плод и новорожденного [1,2]. Наиболее исследованным препаратом данной группы у беременных является нифедипин, который изучался при лечении различных форм АГ и в качестве токолитического средства [26]. В проспективном клиническом исследовании (n = 126) показано, что нифедипин не уступает метилдопе по эффективности при лечении гестационной АГ, однако при его применении количество баллов по шкале Апгар у новорожденных было ниже, чем в группе, получавшей метилдопу [27]. Результаты многоцентрового рандомизированного исследования свидетельствуют о том, что рутинное назначение нифедипина пролонгированного действия при легкой и среднетяжелой АГ во II триместре беременности не оказывает положительного влияния на исходы беременности, но и не сопряжено с повышенным риском отрицательных эффектов на плод [27]. Нифедипин не приводил к повышению частоты врожденных аномалий у 57 детей, подвергшихся его действию в I триместре беременности [28]. В клинических исследованиях, включавших от 20 до 99 детей, подвергшихся внутриутробному воздействию препарата во II и III триместрах беременности, также не удалось выявить нежелательных последствий лечения [29-33].

Нифедипин позволяет успешно контролировать АД у женщин с преэклампсией. Не уступая по эффективности гидралазину и дигидралазину, он вызывает меньше побочных эффектов у матери и более удобен для применении [34]. Нифедипин короткого действия так же, как и другие препараты, применяемые для снижения АД в острых ситуациях, может вызывать гипотонию у матери и дистресс плода, однако эти побочные эффекты чаще наблюдаются при его сочетанном применении с магния сульфатом [35,36]. При применении данной комбинации также описан, по крайней мере, один случай нервно-мышечной блокады [37].

У новорожденных, матери которых получали сублингвальный нифедипин для лечения тяжелой преэклампсии, наблюдались более высокие показатели по шкале Апгар по сравнению с детьми, матери которых получали внутривенный гидралазин [38]. В другом исследовании показано, что, по сравнению с дигидралазином, нифедипин реже вызывает дистресс плода [39]. В сравнительном рандомизированном контролируемом исследовании в группе женщин с тяжелой преэклампсией, получавших нифедипин, наблюдалось меньше внутриутробных смертей, чем в группе, получавшей празозин [40].

Капсулы нифедипина короткого действия обладают наиболее благоприятными фармакокинетическими свойствами в острых ситуациях, однако из-за риска сердечно-сосудистых осложнений, в т.ч. с летальными исходами, они отозваны с фармацевтического рынка ряда стран. В сравнительном исследовании показано, что таблетки нифедипина, хотя и отличаются более медленным развитием эффекта, не уступают капсулам по эффективности у женщин с тяжелой преэклампсией [41].

Другие производные дигидропиридина изучены значительно хуже нифедипина. В небольших исследованиях с коротким периодом наблюдения показана безопасность исрадипина при применении в поздние сроки беременности [42-46]. Препарат не оказывал нежелательного влияния на активность миометрия и утероплацентарный кровоток. По данным многоцентрового открытого исследования с участием 1650 женщин с тяжелой преэлампсией, исходы лечения для новорожденных не отличались при применении антагониста кальция нимодипина и магния сульфата [47]. Серьезных нежелательных эффектов на плод не выявлено и у недигидропиридиновых антагонистов кальция. Так, по данным небольшого ретроспективного исследования, верапамил не вызывал повышения частоты врожденных аномалий у детей, внутриутробно подвергшихся его действию в I триместре беременности [28]. У детей 137 женщин, получавших препарат во II и III триместрах беременности, также не показано нежелательных последствий лекарственной терапии [48].

Опыт клинического использования дилтиазема у беременных значительно меньше, чем нифедипина и верапамила. В экспериментах на животных он вызывал тератогенный эффект и индуцировал развитие выкидышей [49]. Теоретически препарат может вызывать те же побочные эффекты, что и верапамил.

Антагонисты кальция отнесены FDA к категории безопасности C, т.е. к группе препаратов, которые можно применять при беременности только в том случае, когда существует явная потенциальная польза для женщины. Осторожность следует соблюдать при одновременном применении любого препарата из этой группы с магния сульфатом [25].

Вазодилататоры миотропного действия используют преимущественно для контроля АД у женщин с преэклампсией. Гидралазин при длительном лечении хронической АГ у беременных эффективен в качестве монотерапии, однако в этом случае его обычно комбинируют с метилдопой или бета-адреноблокатором. Помимо усиления гипотензивного эффекта, использование комбинации позволяет устранить рефлекторную активацию симпатической нервной системы [1]. При хроническом применении гидралазин представляется достаточно безопасным для плода, хотя имеются сообщения о нескольких случаях тромбоцитопении [1].

Гидралазин для парентерального применения является одним из наиболее часто применяемых препаратов в острых ситуациях, когда уровень АД достигает опасных значений или внезапно резко повышается у женщин с преэклампсией. Требования, предъявляемые к лекарственному средству в этих случаях, включают: быстроту эффекта, способность снижать АД контролируемым образом, отсутствие неблагоприятного влияния на сердечный выброс, утероплацентарный кровоток и других неблагоприятных эффектов на мать и плод [1,2]. Гидралазин удовлетворяет лишь части из этих требований, в частности, он не оказывает нежелательного эффекта на кровообращение плода. К его преимуществам также относятся длительный опыт применения по данному показанию и удобство введения [1,2]. Однако, с точки зрения безопасности, препарат имеет и существенные недостатки: побочные эффекты, имитирующие угрозу эклампсии; синдром, характеризующийся гемолизом, повышением уровня печеночных ферментов и низким количеством тромбоцитов; гипотензия у матери и брадикардия у плода. В клиническом исследовании выявлена тенденция более частого развития серьезных желудочковых аритмий у женщин с эклампсией при лечении гидралазином по сравнению с лабеталолом [50].

Клинический опыт применения внутривенного лабеталола при высоком АД значительно меньше, чем гидралазина, однако на основании результатов сравнительных исследований можно предположить, что эти препараты проявляют сходную эффективность и безопасность [1]. При использовании лабеталола описаны случаи дистресса у плода и брадикардии у новорожденного. Обычно в острых ситуациях его рассматривают в качестве препарата второго ряда. Применения лабеталола рекомендуется избегать у женщин с бронхиальной астмой и застойной сердечной недостаточностью.

Как уже указывалось выше, нифедипин в сравнительных исследованиях продемонстрировал ряд преимуществ перед гидралазином как в отношении частоты побочных реакций, так и удобства применения, и большей предсказуемости гипотензивного эффекта, в связи с чем ряд исследователей рекомендуют отдавать ему предпочтение при лечении тяжелой преэклампсии.

Пероральный нифедипин проявлял в сравнительном исследовании сопоставимую с внутривенным лабеталолом эффективность при купировании гипертонических кризов у беременных, однако под влиянием нифедипина АД снижалось достоверно быстрее, и его гипотензивный эффект сопровождался выраженным увеличением диуреза в течение суток после приема [51]. При тяжелой АГ у беременных эффективен внутривенный исрадипин, но его безопасность у данной категории больных изучена значительно хуже, чем безопасность нифедипина [1].

Дигидралазин близок к гидралазину по химическому строению и фармакологическим свойствам, но способен оказывать неблагоприятное влияние на углеводный обмен. Поэтому его рекомендует применять лишь в случае неэффективности гидралазина, нифедипина или лабеталола. Использования другого мощного вазодилятатора – натрия нитропруссида при беременности рекомендуется избегать из-за высокого риска развития побочных эффектов у плода [1]. Натрия нитропруссид следует назначать только в случае неэффективности или недоступности менее безопасных альтернатив [1].

При беременности противопоказано применение ингибиторов АПФ, так как они угнетают рост плода, вызывают маловодие, почечную недостаточность и летальные исходы у новорожденных [1]. При использовании ингибиторов АПФ также зарегистрированы деформация костей, незакрытие артериального протока, респираторный дистресс-синдром и гипотензивный синдром плода [52]. Хотя риск этих осложнений не определен, ингибиторы АПФ не следует назначать при беременности, особенно во II и III триместрах.

Безопасность ингибиторов АПФ в I триместре окончательно не выяснена, однако предполагают, что потенциальный риск тератогенного эффекта может быть следствием основного фармакологического действия данной группы препаратов на плод. Имеются данные о 93 беременностях, при которых матери принимали ингибиторы АПФ в I триместре [53]. Их частыми исходами были преждевременные роды, низкий вес ребенка при рождении, замедление внутриутробного роста плода. Двое детей умерли в перинатальном периоде, у одного ребенка зарегистрирован порок развития, однако не отмечено ни одного случая почечной недостаточности. Окончательная причинно-следственная связь этих нарушений с ингибиторами АПФ не установлена. Причиной неблагоприятных исходов могли быть не только лекарственные средства, но и тяжесть заболевания матери, а в одном случае – многоплодная беременность.

Сведения о применении в период гестации антагонистов рецепторов ангиотензина II практически отсутствуют, но теоретически эта группа антигипертензивных средств может приводить к тем же побочным эффектам, что и ингибиторы АПФ, в связи с чем эти препараты также противопоказаны беременным [1,2]. Есть сообщение о развитии маловодия, гипоплазии легких и костей черепа плода с последующей внутриутробной смертью при использовании лозартана на протяжении 20-31 недель беременности [54].

Данные об эффективности и безопасности диуретиков при беременности противоречивы. Прежде всего, вызывает беспокойство тот факт, что преэклампсия сопровождается уменьшением объема циркулирующей плазмы, в связи с чем ее исходы для плода хуже у женщин с хронической АГ, у которых не удается увеличить объем плазмы. В связи с этим теоретическим опасением диуретики не рекомендуется использовать в качестве препаратов первого ряда. Кроме того, их назначение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери. Однако есть сведения о том, что диуретики могут предотвращать развитие преэклампсии [1].

Мета-анализ, включавший 9 рандомизированных исследований (более 7000 участников) по применению мочегонных средств, выявил тенденцию к уменьшению под их влиянием развития отека и/или АГ и подтвердил, что частота побочных эффектов у плода при их применении не увеличивается [25]. Таким образом, было показано, что диуретики являются эффективными и безопасными лекарственными средствами, способными потенцировать действие других антигипертензивных препаратов. Их применение при беременности противопоказано только в случае исходно пониженной утероплацентарной перфузии (преэклампсия и угнетение внутриутробного роста). Рабочая группа по высокому АД при беременности (Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) в США пришла к заключению, что диуретики можно применять для контроля АД у женщин, у которых АГ существовала до зачатия или возникла до середины беременности [25].

Дозы рекомендуемых при беременности антигипертензивных лекарственных препаратов представлены в таблице.

Помимо собственно антигипертензивных средств, для менеджмента АГ у беременных применяют и препараты других фармакологических групп. Так, для профилактики преэклампсии используют антиагреганты, прежде всего, низкие дозы аспирина. Систематический обзор, включавший 39 клинических исследований и, в общей сложности, 30563 женщины, показал, что антиагреганты могут снижать риск преэклампсии на 15%, риск преждевременных родов – на 8% и риск смерти плода или новорожденного – на 14% [6]. Однако результаты недавно опубликованного исследования свидетельствуют о том, что в период беременности у женщин, получающих низкие дозы аспирина, ацетилсалициловая кислота не подвергается полной инактивации в портальной системе, поступает в утероплацентарный кровоток и оказывает дезагрегирующий эффект у плода и новорожденного, в связи с чем для оценки безопасности подобной терапии необходимы дальнейшие исследования [55].

С целью профилактики судорог при преэклампсии или предупреждения рецидивирующих судорог у женщин с эклампсией назначают противосудорожную терапию. В нескольких рандомизированных исследованиях показано, что магния сульфат снижает частоту развития эклампсии в смешанной группе, включавшей женщин с гестационной АГ и преэклампсией, более эффективно, чем фенитоин [4,56]. Осторожность следует соблюдать при назначении магния сульфата женщинам с тяжелой почечной недостаточностью. Нагрузочная доза препарата для них не отличается от рекомендуемой, поскольку распределяется во все жидкости организма, однако поддерживающие дозы требуют коррекции. В качестве альтернативы может быть рассмотрено назначение фенитоина. Последний обладает выраженным тератогенным потенциалом, но он проявляется только при назначении в I триместре беременности

Беременность и артериальная гипертензия

Беременность и артериальная гипертензия. Основные вопросы

Пристром Андрей Марьянович, заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии Бел МАПО, кандидат медицинских наук

1. Что такое артериальная гипертензия беременных?

Артериальная гипертензия у беременных — понятие, которое объединяет различные формы повышения артериального давления. У некоторых женщин до беременности может быть хроническое заболевание почек, которое сопровождается повышением артериального давления; у других — артериальная гипертензия существует до беременности; у третьих — повышение артериального давления вызывается самой беременностью.

До недавнего времени считалось, что артериальная гипертензия относительно редко возникает у молодых людей. Однако в последние годы при обследованиях населения были обнаружены повышенные цифры артериального давления у 23,1 % лиц в возрасте 17-29 лет. При этом раннее развитие артериальной гипертензии является одним из факторов, обусловливающих неблагоприятный прогноз заболевания в дальнейшем. Важно также, что частота выявления больных с артериальной гипертензией по обращаемости значительно ниже, чем при массовых обследованиях населения. Это обусловлено тем, что значительная часть лиц, в основном с начальными проявлениями заболевания, чувствует себя хорошо и не посещает врача. По той же причине многие женщины узнают о наличии у них повышенного артериального давления только во время беременности, что значительно осложняет диагностику и лечение таких пациенток.

2. Что происходит с уровнем артериального давления при нормально протекающей беременности?

Во время беременности в деятельности сердечно-сосудистой системы матери происходят значительные изменения, которые направлены на обеспечение необходимой для плода интенсивной доставки кислорода и разнообразных питательных веществ и удаление продуктов метаболизма.

Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это обусловлено усилением обмена веществ, увеличением объема циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке (оно располагается более горизонтально), на верхушке сердца у некоторых женщин может возникать не резко выраженный функциональный систолический шум.

Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови на 30-50 % от исходного уровня (до беременности). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением концентрации гемоглобина со 135-140 до 100-120 г/л. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий транспорта кислорода в плаценте и в жизненно важных органах матери.

При нормально протекающей беременности систолическое артериальное давление во время беременности практически не изменяется, а диастолическое артериальное давление в первые 20 недель беременности снижается на 5-15 мм рт. ст. но в третьем триместре повышается до исходного уровня. Причинами этих изменений являются формирование в эти сроки беременности плацентарного кровообращения и сосудорасширяющий эффект ряда гормонов.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности может повышаться до 80-95 в минуту.

3. Как необходимо измерять артериальное давление у беременных?

Для получения истинных цифр необходимо соблюдать следующие правила измерения артериального давления у беременных:

а) измерять артериальное давление следует после 10-15-минутного отдыха;

б) измерение должно проводиться на обеих руках. Давление на правой и левой руках, как правило, различается. Поэтому следует выбрать руку с более высоким значением артериального давления и в дальнейшем производить измерения артериального давления на этой руке;

в) измерения артериального давления предпочтительно производить в положении сидя. В положении лежа сдавливание нижней полой вены может исказить цифры артериального давления;

г) использовать манжетку соответствующего размера. Применение слишком больших, либо слишком малых манжеток дает ошибочные результаты;

д) не следует округлять получаемые цифры до 0 или 5. Измерение должно производиться с точностью до 2 мм рт. ст. для чего необходимо медленно стравливать воздух из манжетки.

4. Как часто встречается повышение артериального давления у беременных?

Следует иметь ввиду, что однократное повышение артериального давления > 140/90 мм рт. ст. регистрируется примерно у 40-50% женщин. Поэтому однократное измерение артериального давления не является основанием для постановки диагноза артериальной гипертензии. Кроме того, известен феномен так называемой гипертензии белого халата, то есть высокого артериального давления при измерении медицинским персоналом по сравнению с нормальными значениями при амбулаторном измерении. Значимость данного феномена у беременных до настоящего времени не определена. Известно, что в период беременности его встречаемость в 2 раза выше, чем в целом в популяции.

Распространенность же истинных типов артериальной гипертензии у беременных составляет по разным данным от 5 до 20%.

5. О чем должна знать женщина с повышенным артериальным давлением, планирующая беременность?

Женщина с установленным диагнозом артериальной гипертензии до беременности должна пройти всестороннее обследование, направленное как на определение состояния здоровья, так и на поиск возможных причин вторичной артериальной гипертензии.

В первую очередь необходимо следовать общим советам, касающимся здорового образа жизни (прекращение курения, употребления алкоголя и др.).

При планировании беременности женщина должна быть особенно внимательной к своему состоянию здоровья, если это: первая беременность; многоплодная беременность; в семье встречались случаи преэклампсии; возраст моложе 20 и старше 35 лет; есть избыточный вес или ожирение; возраст отца будущего ребёнка старше 35 лет.

А также если беременная страдает следующими заболеваниями: сахарный диабет ; системные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз, ревматоидный артрит); хронические заболевания почек; заболевания сердца, в том числе врождённые пороки сердца; хроническая анемия; неуточнённая артериальная гипертензия до беременности.

6. Что делать, если на фоне существующей артериальной гипертензии наступила беременность?

С самого начала беременности женщинам с артериальной гипертензией, которые ранее получали лекарственную антигипертензивную терапию, ее необходимо скорректировать так, чтобы добиться нормализации уровня артериального давления, при этом, отказавшись от применения препаратов, безопасность которых для будущего ребенка не доказана.

Беременным с артериальной гипертензией могут быть предложены плановые госпитализации в дородовое отделение. Первая госпитализация в сроке до 12 недель требуется для оценки тяжести заболевания и имеющихся осложнений. При III степени артериальной гипертензии имеется очень высокий риск развития осложнений, как со стороны матери, так и плода, поэтому в тяжелых случаях беременной предлагают прерывание беременности (или, в противном случае, предлагают подписать информированный отказ от прерывания беременности). Вторая госпитализация проводится на сроках 28-32 недели, в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, для коррекции доз гипотензивных препаратов. Последняя плановая госпитализация осуществляется за 2 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

7. Каковы диагностические критерии артериальной гипертензии при беременности?

Согласно основным современным рекомендациям артериальная гипертензия у беременных диагностируется как повышение систолического артериального давления > 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления > 90 мм рт. ст. при двух и более последовательных измерениях с интервалом > 4 часов. Другие критерии в настоящее время использоваться не должны.

8. Какие типы артериальной гипертензии встречаются у беременных?

Термин «хроническая артериальная гипертензия» применяться по отношению к тем женщинам, у которых повышение артериального давления регистрировалось до начала беременности.

Преэклампсией называется сочетание артериальной гипертензии и протеинурии, которые впервые появляются после 20 недель беременности. Этот тип является наиболее неблагоприятным для матери и плода в связи с большим числом серьезных осложнений.

Понятие «гестационная гипертензия» относится к изолированному повышению артериального давления во второй половине беременности. По сравнению с другими типами прогноз для женщины и плода при гестационной гипертензии наиболее благоприятен.

9. Каков подход к обследованию беременной с выявленным повышением артериального давления?

При наличии у беременной повышенного артериального давления необходимо выполнять все рекомендации врача. Наиболее важным являются контроль артериального давления в домашних условиях и периодические анализы мочи. Подъем артериального давления в сроке после 20 недель должен насторожить беременную в плане возможного развития преэклампсии. В этих случаях нужно обращаться врачу и проводить дополнительные обследования.

Кроме того, необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, который может пострадать от недостаточности плацентарного кровоснабжения и гипоксии, что проявляется задержкой его развития. Если найденные изменения очень серьезны, может быть показано прерывание беременности.

10. Какие дополнительные «повреждающие факторы» могут усугубить течение артериальной гипертензии?

Они хорошо известны. Это курение (в том числе и пассивное), чрезмерно потребление алкоголя, избыточный вес, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина в крови.

11. Каковы клинические проявления повышенного артериального давления?

Каких-либо клинических проявлений при артериальной гипертензии у беременных может и не быть. Не стоит забывать и о том, что в первой половине беременности происходит некоторое снижение артериального давления, в связи с чем можно не сразу выявить артериальную гипертензию.

Тем не менее, если женщину начинают беспокоить головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение сна, слабость, кровотечение из носа, боли в области сердца, следует измерить артериальное давление, и при повышенных значениях обратиться к врачу.

12. Что такое преэклампсия?

Преэклампсия — это состояние, связанное с беременностью. Среди признаков преэклампсии отмечается появление повышенного артериального давления после 20-й недели беременности в сочетании с наличием белка в моче. Обычно преэклампсия проходит после рождения ребенка.

Преэклампсия опасна тем, что ограничивает поступление кислорода и питательных веществ к плоду, влияет на состояние печени, почек и головного мозга матери.

13. Каковы причины развития преэклампсии во время беременности?

До сих пор не найдено точных причин формирования преэклампсии во время беременности, что существенно осложняет ее лечение. Однако некоторые факты о данной патологии установлены:

1. Преэклампсия начинается по той причине, что плацента не прорастает как обычно своей сосудистой сетью в стенку матки. Это приводит к ухудшению кровотока в плаценте.

2. Преэклампсия может встречаться в семьях. Если, к примеру, у Вашей матери во время беременности отмечалась преэклампсия, то риск этой патологии у Вас также повышен. Кроме того, риск преэклампсии высок в том случае, если мать отца ребенка также страдала этой патологией.

3. Наличие артериальной гипертензии до беременности, а также заболеваний, при которых отмечается артериальная гипертензия, таких как ожирение, поликистоз яичников, сахарный диабет, повышают риск преэклампсии во время беременности.

14. Каковы признаки преэклампсии во время беременности?

В первую очередь беременным следует обращать внимание на повышение артериального давления со второй половины беременности, появление белка в моче, а также быструю прибавку в весе и внезапные отеки рук и лица. При выраженной преэклампсии могут отмечаться симптомы поражения внутренних органов, такие как сильная головная боль и нарушение зрения, а также дыхания. Кроме того, могут быть боли в животе и снижение мочеиспускания.

15. Какие факторы увеличивают риск развития преэклампсии?

Известно, что преэклампсия значительно чаще развивается в течение первой беременности по сравнению с последующими, у женщин в возрасте до 20 лет и старше 35 лет. Повышают риск преэклампсии и такие связанные с самой беременностью факторы, как многоплодие, многоводие, инфекции мочевыводящих путей. Важную роль играют наследственные факторы. Сопутствующая патология повышает риск развития преэклампсии. Отмечено значение предшествующей артериальной гипертензии, заболеваний почек, ожирения, сахарного диабета, гипергомоцистеинемии.

16. Чем опасна преэклампсия для матери и плода?

У беременной женщины при развитии преэклампсии наблюдается ухудшение функции почек, печени, центральной нервной системы, что несет реальную угрозу ее жизни. На фоне преэклампсии неуклонно возрастает число случаев невынашивания беременности, очень часто наблюдается отслойка плаценты, страдает плод. Если тяжелая преэклампсия развивается до 29 недели беременности, то женщина в большинстве случаев теряет ребенка, в период с 29 по 32 недели беременности гибель ребенка наблюдается приблизительно в 40% случаев, и примерно в таком же количестве случаев развиваются тяжелые состояния плода и новорожденных — гипотрофии, асфиксии, выраженная недоношенность, нарушения ликвородинамики, синдром дыхательных расстройств. В значительной мере исход беременности, как для матери, так и для плода зависит от выраженности проявлений заболевания.

Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, который может пострадать вследствие недостаточности плацентарного кровоснабжения и гипоксии, задержки развития. Одним из эффективных методов обследования беременных для определения риска преэклампсии является ультразвуковая допплерография маточных артерий. Резкое повышение артериального давления у беременных является показанием к госпитализации. Критическим уровнем артериального давления считается: уровень систолического артериального давления >170 мм рт. ст. диастолического артериального давления > 110 мм рт. ст. Пациенток с таким артериальным давлением необходимо наблюдать в отделениях интенсивной терапии.

К тому же в ряде исследований было показано, что у женщин с гестационной гипертензией или преэклампсией существует повышенный риск развития в последующем артериальной гипертензии, инсульта, ишемической болезни сердца. Эти данные подтверждают необходимость длительного наблюдения за женщинами с гестационной гипертензией, особенно осложненной преэклампсией, с целью профилактики и раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний.

17. Известны ли меры профилактики преэклампсии?

В настоящее время эффективных мер по профилактике преэклампсии нет. Основной проблемой, затрудняющей определение направлений профилактики преэклампсии, является отсутствие четких представлений о генезе этого расстройства. Имеющиеся на сегодня данные крупномасштабных контролируемых исследований не позволяют судить об эффективности профилактического назначения препаратов кальция, рыбьего жира и низких доз аспирина.

18. Что необходимо учитывать при лечении беременных с артериальной гипертензией?

Перед назначением антигипертензивных препаратов следует рассмотреть возможность нефармакологических мер по снижению артериального давления. При небольшом повышении артериального давления этого может оказаться достаточно. Среди нефармакологических вмешательств наиболее часто предлагаются постельный режим, изменение образа жизни, диетические рекомендации и пищевые добавки. Нефармакологические вмешательства включают регулярное посещение врача, домашнее наблюдение, а также частый отдых. При неэффективности нефармакологических мер должна быть назначена медикаментозная терапия. Несмотря на то, что спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении артериальной гипертензии беременных, достаточно широк, выбор лекарственной терапии для беременной женщины является ответственным и сложным, требует строгого учета всех плюсов и минусов этого лечения. При назначении лекарственной терапии у беременных необходимо ориентироваться на доказанную эффективность и безопасность. В мире существует классификация лекарственных препаратов по критериям безопасности для плода, в соответствии с которой препараты по риску развития неблагоприятных эффектов у плода делятся на 5 категорий (A, B, C, D и X). Соответственно, если препарат относится к категориям A, B и C, может быть использован, а если к категориям D, либо X, его применение в период беременности опасно для плода.

19. Применение каких антигипертензивных препаратов нежелательно у беременных?

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны, поскольку небезопасны для плода. Применение же других антигипертензивных препаратов должно учитывать множество факторов, таких как срок беременности, тип артериальной гипертензии беременных, доза препарата и другие, и возможно только в строгом соответствии с назначением врача.

20. В чем заключается тактика наблюдения за женщиной после выписки из стационара?

Все женщины, страдавшие артериальной гипертензией в течение беременности, нуждаются в наблюдении в течение 6 недель после родов. По мере снижения артериального давления производится уменьшение дозы и отмена гипотензивных препаратов. При сохраняющемся повышении артериального давления необходимо тщательное обследование для определения причин артериальной гипертензии. При назначении лечения необходимо помнить о роли нефармакологических мер по снижению артериального давления. Кроме того, контроль состояния больной в послеродовом периоде должен быть направлен на предотвращение или лечение тромбоэмболических и инфекционных осложнений, послеродовой депрессии.