Острый тромбофлебит. Посттромботическая болезнь
Острый тромбофлебит. Посттромботическая болезнь
Посттромботическая болезнь — это хроническая венозная недостаточность, разнившаяся после перенесенного тромбоза вен конечностей. В более широком понимании это собирательное понятие, объединяющее различные по локализации и тяжести гемодинамические нарушения после перенесенного острого тромбоза магистральных вен, а также остаточные явления после перенесенного острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей.
Посттромботическую болезнь нельзя рассматривать изолированно от острого.тромбоза, нет возможности разграничить окончание острого тромбоза и начало посттромботической болезни, одно заболевание переходит в другое. Это не мешает однако выделить две нозологические единицы.
Во-первых, острый тромбоз в системе нижней полой вены, в ее глубоких венах, в частности, не всегда сопровождается развитием постромботической болезни. В о-в то р ых, несколько различен их патогенез.
Тромбозы поверхностных вен обычно протекают благоприятно и не сопровождаются развитием посттромбатической болезни. При этом часто возникает облитерация отдельных поверхностных вен. Так бывает и при изолированных послеродовых тромбозах в глубоких венах. При тромбозе внутренней подвздошной вены, когда процесс тромбообразования не распространяется на общую и наружную подвздошную вены, посттромботическая болезнь не развивается. Также благополучно заканчиваются изолированные тромбозы мышечных вен бедра, голени, возникшие в результате травм. Тромбированные вены частично реканализируются, частично облитерируются, однако отток крови в полной мере компенсируется по другим венам конечности с сохранным клапанным аппаратом. Этому способствуют и особенности венозного кровообращения нижней конечности: отток крови от стопы и голени осуществляется по трем парам глубоких вен, большой и малой подкожным венам. Поэтому; если на голени даже три или четыре вены тромбируются, выраженных нарушений оттока крови не наблюдается.
Для распространенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерно появление общего недомогания, повышение температуры тела, ощущение болей или неприятных ощущений в больной конечности. Через две — три недели острые явления начинают стихать. Боли в покое не беспокоят и возникают только при ходьбе. Это состояние можно оценивать как острую окклюзию магистральных путей оттока крови, резко выраженную гипертензию в венозном русле дистальнее окклюзии, с явлениями асептического воспаления, изменениями в свертывающей системе крови, наличием опасности распространения процесса тромбообразования и нередко тромбоэмболии.
При прогрессирующем течении тромбофлебита подкожных вен возможно распространение тромбоза по системе большой подкожной вены и тогда тромб может флотировать в просвет бедренной вены, создавая реальную угрозу эмболии легочной артерии.
Консервативное лечение проводится в стационарных условиях и его объем в основном совпадает с лечением посттромботической болезни в 1 стадии.
При распространении процесса на подкожную вену бедра (до границы ее верхней и средней трети) для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана срочная операция по Троянову-Тренделенбургу. Хорошо, если одновременно могут быть иссечены тромбированные поверхностные вены вместе с участками кожи и инфильтрированной подкожной клетчатки.
При возникновении тромбозов глубоких вен представляется целесообразным выделение особых форм, вызванных локализацией окклюзии.
Илеофеморальный тромбоз клинически характеризуется болями по передневнутренней поверхности бедра,
в икроножных мышцах, усиливающимися в вертикальном положении. С самого начала заболевания нарастают отек и цианоз конечности от стопы до паховой складки и даже ягодицы. Отличительной чертой такого отека является его плотность и отсутствие характерной ямки после давления на конечность, Ограничиваются движения пальцев стопы, снижается чувствительность.
Илеофеморальный тромбоз может быть двух видов: белой болевой флегмазией и синей флегмазией. Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают крайней степени; отеки и циноз не исчезают после придания конечности возвышенного положения, кожные покровы напряжены, блестящи, не собираются в кожную складку, исчезает пульсация периферических сосудов. Обе формы флегмазий иногда при-
водят к развитию венозной гангрены.
Восходящий тромбоз нижней полой вены — осложнение тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конечность и распространяются
на ягодицы, промежность, нижнюю часть живота. Отмечаются боли в поясничной и паховой областях; сопровождающиеся напряжением мышц передней брюшной стенки.
Консервативное медикаментозное лечение больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей аналогично проводимому при артериальных тромбозах.
Идеальным методом лечения острых тромбозoв магистральных вен является тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, что позволяет восстановить магистральный кровоток в венах и сохранить их клапанный аппарат. Такая операция возможна только в ранних стадиях заболевания, когда нет еще плотной фиксации тромботических масс к интиме сосуда. Вмешательство на глубоких венах, шунтирующие операции, выполнимы только в специализированных отделениях. В практической деятельности важно помнить, что возможно выполнить следующие операции:
1) дистальную перевязку бедренной вены
2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента
3) тромбэктомию из подвздошной вены
Необходимо постоянно заниматься неспецифической профилактикой тромбозов особенно у больных пожилого возраста и тромбоопасных больных: бинтование конежности эластическими бинтами, гимнастика, улучшая венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, борьба с сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами.
Терминология посттромботической болезни довольно обширна: посттромбофлебитический синдром, хронический тромбофлебит, варикозно-тромбофлебитическая слоновость, синдром нижней конечности, «молочная нога», «белая и синяя» флегмазия, что чаще всего свидетельствует о полиэтиологичности и многообразном патогенезе заболевания.
Принято различать отечно-болевую, варикозную и язвенную формы. Имеет значение и классификация по локализации, где выделяют:
1. Нижний сегмент, (бедренно-подкошенный)
2. Средний сегмент (подвздошно-бедренный)
3. Верхний сегмент (нижняя полая вена)
Общая классификация тромботических заболеваний вен нижних конечностей наиболее полно представлена в классификации Р. П. Аскерханова.
Классификация тромботических заболеваний вен нижних конечностей
версия для печати
Различают первичный и вторичный тромбофлебит поверхностных вен конечностей. Первичный тромбофлебит локализуется в системе большой и малой подкожной вен нижних конечностей, реже в поверхностной вене боковой стенки грудной клетки (болезнь Мондора). Вторичный тромбофлебит является следствием внутривенных инфузий гиперосмолярных растворов, наличия катетера в вене, травмы, инфекции.
Основные симптомы – боль в тромбированном участке вены, иногда по всей вене, уплотнение, отек. По ходу уплотненной вены появляется гиперемия кожи, часто распространяющаяся и на соседние ткани.
Пальпация тромбированного участка вены болезненна. При вовлечении в воспалительный процесс окружающих вену тканей, развивается картина перифлебита и парафлебита. Отечность тканей обычно ограничивается областью пораженного участка вены. Температура тела, как правило, субфебрильная, лишь при присоединении гнойной инфекции – гектическая. Общее состояние страдает мало. Региональные лимфатические узлы обычно не увеличены. При сопутствующих патологических изменениях кожных покровов (дерматиты, трофические язвы) может возникнуть лимфангиит и лимфаденит. В крови определяются повышенное количество лейкоцитов с умеренным сдвигом влево и повышение СОЭ.
Спонтанный тромбофлебит без расширения вен нередко является первым симптомом злокачественного новообразования органов желудочно-кишечного тракта, предстательной железы, почек и легких.
Острый тромбоз глубоких вен голени. Выделяют три формы тромбоза глубоких вен голени: острую с резкой болью, быстрым нарастанием отека и цианоза; подострую – боль, отек и цианоз возникают при вертикальном положении больного; бессимптомную, когда первым признаком глубокого венозного тромбоза является эмболия ветвей легочной артерии.
Основные жалобы больных: боль от резко выраженной до незначительной или чувство тяжести в икроножных мышцах, усиливающиеся при физическом напряжении (ходьбе, стоянии), отек стопы, области лодыжек и дистальных отделов голени, цианоз, чувство распирания и жара, парестезии. Причем клиническая картина становится резко выраженной, когда тромбируются все три парные глубокие вены голени. Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При сочетании тромбоза бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение движений в коленном суставе. Общие симптомы выражаются в недомогании, повышении температуры тела, разбитости, потере аппетита.
Достоверными симптомами являются боль при сдавлении икроножных мышц пальцами (симптом Мозеса) или манжеткой сфигмоманометра при давлении 60-150 мм рт. ст. (симптом Ловенберга), появление болей в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), тянущие боли по внутренней поверхности бедра и стопы (симптом Пайра), четко выступающий рисунок подкожных вен (симптом Пратта), мраморность и цианоз кожи (симптом Шперлинга). Пульсация периферических артерий при тромбозе глубоких вен голени, как правило, не нарушена.
Уровень отека соответствует уровню тромбоза: отек на уровне лодыжек указывает на тромбоз глубоких вен голени, отек до средней трети голени – на тромбоз подколенной вены.
Острый тромбоз глубоких вен бедренно-подколенного сегмента характеризуется наличием острых болей в икроножных мышцах, подколенной области, в проекции гунтерова канала, возникновением отека стоп, голени, области коленного сустава и бедра до средней трети. При осмотре больного можно отметить усиленный рисунок подкожных вен на бедре. Ухудшается общее состояние больных, появляются слабость, недомогание, адинамия, вечерние подъемы температуры до 37,5-38°С, озноб. Распространение процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной конечности, усилением боли, цианозом кожных покровов.
Расширение подкожных вен и появление сосудистой венозной сети в сочетании с другими признаками указывают на глубокий венозный тромбоз и сами по себе являются компенсаторными механизмами.
Острый илеофеморальный тромбоз. Наиболее характерным клиническим признаком заболевания является боль по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме. Отек тканей распространяется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу и сопровождается чувством распирания, тяжести в конечности. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичны, блестящие. Повышается температура тела, температура пораженной конечности выше на 1,5-2°С по сравнению со здоровой. Пульсация периферических артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует. При пальпации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. В зависимости от локализации тромбоза выделяют следующие клинические формы заболевания.
Белая болевая флегмазия или «псевдоэмболическая» возникает при сочетании тромбоза глубоких вен с выраженным спазмом артерий больной конечности. Для этой формы характерно внезапное появление острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодание и онемение, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает пульсация артерий стопы. Общее состояние больных нередко тяжелое. Симптомы Мозеса, Ловенберга и Хоманса положительные. Поскольку венозному тромбозу сопутствует различной степени выраженности вторичный артериальный спазм, отмечается бледность кожи, ослабление пульсации периферических артерий в области стопы. Кроме того, наблюдается умеренно выраженная температурная реакция, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Голубая (синяя) флегмазия представляет особую форму острого венозного тромбоза, при которой имеется обширный тромбоз вен таза и илеофеморального сегмента. Заболевание протекает с молниеносно прогрессирующим массивным тотальным тромбозом поверхностных и глубоких вен, а также коллатеральных путей оттока венозной крови из пораженной конечности. Клинически синяя флегмазия характеризуется резко выраженным диффузным отеком конечности, распространяющимся на половые органы, ягодицы, переднюю стенку живота, наличием спонтанных болей в икроножных мышцах, стопе, подколенной области, скарповском треугольнике. Кожные покровы приобретают синюшный цвет, в дистальных отделах конечности – фиолетовый или черный. В течение первых трех суток на коже и подкожной клетчатке стопы и голени появляются геморрагические высыпания, происходит отслойка эпидермиса, образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью с неприятным запахом. В процесс вовлекаются субфасциальные структуры. Мягкие ткани конечностей становятся напряженными. Симптомы Мозеса, Ловенберга и Хоманса резко положительны. Пульсация периферических артерий не определяется. Примерно у 50% больных развивается гангрена конечности. Отмечаются повышение температура тела до 39-40°С, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Общее состояние больных быстро ухудшается вследствие развития гиповолемии, гипотензии, анурии. Летальность при синей флегмазии достигает 50-75% и связана с интоксикацией и сепсисом.
Диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза основывается на клинических данных (ошибки составляют 25-30%) и данных инструментальных методов исследования. Лабораторный маркер фибринообразования – D-Димер – при высокой (97%) чувствительности обладает средней (54%) специфичностью для диагностики венозного тромбоза. Наиболее простым и безопасным методом диагностики тромбозов является ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием. С его помощью удается визуализировать просвет нижней полой, подвздошных, бедренных, подколенных вен и вен голени, уточнить степень сужения просвета вены, его тип (окклюзивный, неокклюзивный), определить протяженность тромба и его подвижность (Рис. 1.12.). Ультразвуковое дуплексное сканирование может быть использовано для дифференциальной диагностики илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфедема, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами).
Золотым стандартом в диагностике тромбоза глубоких вен считается рентгеноконтрастная флебография, однако, этот метод является инвазивным, требует специального оборудования, что делает его неприемлемым для массовых исследований. Применение флебографии больше показано не для установки диагноза, а для обоснования выбора метода оперативного вмешательства.
Абсолютными противопоказаниями для выполнения флебографии являются острая сердечно-легочная и почечно-печеночная недостаточность, тяжелые формы туберкулеза легких и тиреотоксикоза, психические заболевания. Относительными противопоказаниями являются повышенная чувствительность к препаратам йода, хронические формы почечно-печеночной недостаточности.
Вместо традиционной рентгеноконтрастной флебографии в сложных для дифференциальной диагностики случаях может быть использована магнитно-резонансная (MP) флебография. Тромботические массы при неокклюзивном тромбозе на MP-флебограммах выглядят как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от движущейся крови. При тромбе, окклюзирующем просвет вены, MP-сигнал от венозного сегмента, выключенного из кровообращения, отсутствует.
Лечение. Для лечения острых венозных тромбозов в основном используют консервативный метод, реже – хирургический. Следует отметить, что при некачественном лечении тромбоза глубоких вен частота возникновения эмболии легочных артерий на протяжении трехмесячного периода составляет почти 50%. Полноценное лечение острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей, в т.ч. с применением антикоагулянтов, позволяет уменьшить риск распространения тромба и эмболии легочной артерии до 5% и менее.
Лечение тромботического поражения глубоких вен необходимо проводить, исходя из его локализации и распространенности, длительности заболевания, опасности развития тромбоэмболии легочных артерий, наличия сопутствующей патологии и тяжести состояния больного. С этих позиций и следует принимать решение о тактике ведения пациента в каждом конкретном случае.
Лечение венозного тромбоза должно предусматривать решение следующих задач (S. Haas, 1998):
1. Остановить распространение тромбоза.
2. Предотвратить тромбоэмболию легочных артерий, которая угрожает жизни больного в острой фазе и является причиной хронической гипертензии малого круга кровообращения в отдаленном периоде.
3. Не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить возможную венозную гангрену и потерю конечности.
4. Восстановить проходимость вен с тем, чтобы в последующем избежать развития посттромбофлебитического синдрома.
5. Предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания.
Указанные лечебные задачи решаются с помощью разнообразных средств, применяемых как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Большинство больных с тромбофлебитом поверхностных вен могут лечиться дома. Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей, а тем более установленный диагноз, являются показанием к экстренной госпитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть госпитализирован в специализированный ангиохирургический стационар. В тех случаях, когда это невозможно, лечение тромбоза может быть проведено в общехирургическом отделении.
Лечение тромбоза глубоких вен с использованием нового поколения антикоагулянтных средств вне стационара возможно лишь при полной уверенности врача в отсутствии угрозы массивной тромбоэмболии легочных артерий. Однако и в этом случае необходима кратковременная госпитализация, во время которой с помощью инструментального обследования (ультразвукового сканирования, а при необходимости и флебографии) необходимо подтвердить диагноз и определить характер тромботического поражения. Если имеется опасность тромбоэмболии легочных артерий, показано оперативное вмешательство.
Антикоагулянтная терапия показана всем больным с клиническими и лабораторными признаками активного тромбообразования (позитивный D-димер-тест, данные дуплексного ультразвукового ангиосканирования или рентгеноконтрастной флебографии), что обычно соответствует первым 3 неделям заболевания. Антикоагулянтная терапия предполагает последовательное применение прямых (нефракционированные или низкомолекулярные гепарины) и непрямых (антивитамины-К) антикоагулянтов. Проводиться она должна с обязательным учетом противопоказаний к данным препаратам.
ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОВЕРХНОСТНЫХ ВЕН
Под острым тромбофлебитом понимают воспаление стенки вены, сопровождающееся
образованием тромба в ее просвете. Среди причин, способствующих развитию
заболевания, важное значение имеют инфекция, травматические повреждения,
злокачественные новообразования. Нередко тромбофлебит осложняет течение
варикозного расширения вен нижних конечностей.
В патогенезе тромбообразования имеют значение нарушение структуры венозной
стенки, замедление кровотока и повышение коагуляционного потенциала крови, что
является следствием усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного
звеньев системы гемостаза.
Клиника и диагностика: основной симптом заболевания — боли по ходу
тромбированной вены, усиливающиеся при движениях, физической нагрузке. При
осмотре в области тромба отмечают гиперемию и отек кожных покровов, а
пальпаторно по ходу вены определяют болезненное уплотнение, обычно четко
отграниченное от окружающих тканей; реже воспалительный инфильтрат
распространяется на окружающую клетчатку и кожу. Объем пораженного отдела
конечности или не изменяется, или увеличивается на 1—2 см.
Общее состояние больных, как правило, страдает незначительно, а температура тела
чаще бывает субфебрильной. Лишь у некоторых больных наступает гнойное
расплавление тромба с развитием септического состояния.
При прогрессирующем течении заболевания возможно распространение тромбоза по
системе большой подкожной вены в проксимальном направлении за пределы
сафенобедренного соустья, и тогда тромб может флотировать в просвете бедренной
вены, создавая реальную угрозу эмболии легочной артерии (1%).
Лечение: определяют локализацией заболевания. Если патологический процесс не
выходит за пределы голени, больных можно лечить консервативно в амбулаторных
условиях. В комплекс медикаментозной терапии наряду с антикоагулянтами должны
быть включены препараты, улучшающие реологические свойства крови,
микроциркуляцию и оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную
функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, троксевазин, венорутон,
индометацин), обладающие неспецифическим противовоспалительным свойством
(реопирин, бутадион) и дающие десенсибилизирующий эффект (диазолин, димедрол,
супрастин). Целесообразно местное применение гепариновой мази, обязательны
бинтование конечности эластичным бинтом, дозированная ходьба.
При распространении процесса на подкожную вену бедра (до границы ее верхней и
средней трети), для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана
срочная операция по Троянову—Тренделенбургу. Если позволяет состояние больного,
одновременно должны быть иссечены тромбированные поверхностные) вены вместе с
участками кожи и инфильтрированной подкожной клетчатки.
ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей — наиболее
частая локализация острых окклюзий сосудов, что обусловлено их
анатомо-физиологическими особенностями. Интенсивность кровообращения в глубоких
венах нижних конечностей в значительной степени зависит от сокращений мышц
голени, являющихся своеобразным "мускульным" насосом или помпой. Любые
патологические процессы, снижающие функцию мышечно-венозной помпы, ведут к
замедлению кровотока в нижних конечностях, что в сочетании с изменениями
венозной стенки и нарушениями коагуляционных свойств крови создает благоприятные
условия для тромбообразования. Исходя из этого, послеоперационные тромбозы
особенно часто бывают у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями,
сахарным диабетом, ожирением, у пожилых и онкологических больных. Тромбозы
глубоких вен часто осложняют травматические повреждения, сопровождающиеся
переломами костей.
В развитии послеоперационных и посттравматических венозных тромбозов важное
значение имеет тканевый тромбопластин, который в избыточном количестве поступает
из поврежденных тканей в кровеносное русло и при участии плазменного фактора
VII и ионов кальция активирует фактор X. Он в комплексе с ионами кальция,
фактором V и фактором 3 тромбоцитов способствует превращению протромбина в
тромбин. Существует и второй путь образования тромбина, при котором
активированный на месте травмы фактор VII (фактор Хагемана) обусловливает
последовательную цепь активации факторов XI, IX, VIII и, наконец, X, а последний
вызывает образование тромбина. Местом действия тромбина становится участок
венозной системы с замедленным кровотоком (чаще вены голени). Тромбин вызывает
агрегацию тромбоцитов, способствуя образованию тромбоцитарных агрегатов, из
которых освобождаются биологически активные вещества (простагландины Cg и Нг,
тромбаксан Ag, АДФ, серотонин, адреналин). Они усиливают агрегацию тромбоцитов
и дальнейший рост агрегата. На его поверхности адсорбируются нити фибрина, что
в конечном итоге ведет к образованию тромба.
Острые тромбозы делят на флеботромбозы и тромбофлебиты. При остром тромбофлебите
тромб образуется на участке сосудистой стенки, измененной в результате
воздействия инфекционных агентов, токсинов, травмы, поэтому он рано и достаточно
плотно фиксируется к интиме. При флеботромбозе тромб образуется в просвете
практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и
легко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии. Такой
тромб обычно не полностью обтурирует просвет вены, в связи с чем клинические
проявления при флеботромбозах скудные. Однако через 2—3 дня в эндотелии сосуда
наступают вторичные изменения, обусловленные повреждающим действием
биологически активных веществ, происходит фиксация тромба, и различия между
флеботромбозом и тромбофлебитом стираются.
Ряд исследователей считают, что тромбоз вен голени протекает по типу
флеботромбоза, наступающего вследствие гемодинами-ческих расстройств в
конечности и изменений коагуляционных свойств крови. Однако этих причин
недостаточно для развития острых тромбозов в более крупных сосудах, в частности
в бедренной вене, так как тромб будет легко смыт интенсивной струей крови.
Необходимо наличие факторов, препятствующих оттоку крови, или изменение стенки
вены. Известно, что тромбоз подвздошных вен возможен при сдавлении их
опухолями, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой; в развитии
тромбоза левой общей подвздошной вены немаловажную роль играет сдавление ее
правой подвздошной артерией.
Клиника и диагностика: наиболее частой локализацией тромбозов глубоких вен
нижних конечностей являются вены голени. Если процесс локализуется в венах
икроножных мышц или захватывает лишь 1—2 глубокие вены голени, клиническая
картина часто бывает стертой. Общее состояние больных остается
удовлетворительным, и единственной жалобой может быть наличие небольших болей
в икроножных мышцах, усиливающихся при движениях. При осмотре может быть виден
небольшой отек нижней трети голени, сопровождающийся повышением кожной
температуры, а при пальпации Отмечается болезненность икроножных мышц.
Патогномоничным признаком заболевания является возникновение болей в икроножных
мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Левенберг предложил в
диагностических целях производить компрессию средней трети голени манжеткой
аппарата Рива-Роччи, в которую медленно нагнетают воздух. В то время как у
здоровых людей повышение давления в манжетке до 150—180 мм рт. ст. не вызывает
никаких болевых ощущений, больные с тромбозами глубоких вен начинают испытывать
резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увеличении давления.
Клиническая картина становится выраженной, когда тромбируются все, три парные
глубокие вены голени. Возникают резкие боли, чувство распирания, напряжения,
отек голени, нередко сочетающийся с цианозом кожных покровов, повышается
температура тела.
При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек
бедра. Последний никогда не бывает значительным, если не блокировано устье
глубокой вены бедра, имеющей богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены.
Пальпация по ходу тромбированной вены болезненна. При сочетанием тромбозе
бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение
движений в коленном суставе, определяется симптом "баллотирования" надколенника.
Распространение процесса на проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья
глубокой вены бедра) сопровождается увеличением объема всей пораженной
конечности, усилением болей, цианозом кожных покровов.
Илеофеморальный тромбоз — больных беспокоят боли по передневнутренней
поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области, усиливающиеся
в вертикальном положении. В течение первых суток от начала заболевания нарастают
отек и цианоз конечности, распространяющиеся от стопы до паховой складки, иногда
переходящие на ягодицу. В течение ближайших 2—3 сут отек становится настолько
плотным, что после надавливания пальцем не остается характерной ямки. Иногда
заболевание начинается внезапно, с острых пульсирующих болей в конечности, ее
похолодания и онемения, напоминая картину артериальной эмболии. Уже с первых
часов развивается отек конечности, вызывающий ощущение сильного распирания.
Из-за усиления болей движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижается
чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности. Эту
форму венозного тромбоза называют псевдоэмболической, или белой болевой
флегмазией (phlegmasia alba dolens). В основе ее лежит сочетание тромбоза
глубоких вен с выраженным артериальным спазмом. В других случаях развивается
синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens). Отек и цианоз конечности при этой
Восходящий тромбоз нижней полой вены — осложнение тромбоза магистральных вен
таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конечность и распространяются на нижнюю
половину туловища. Боли, которые появляются у некоторых больных в поясничной и
ги-погастральной области, сопровождаются защитным напряжением мышц передней
брюшной стенки.
Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей основывается
на данных клинической картины заболевания. Наиболее простой и безопасный метод
обнаружения флебо-тромбозов — радиоиндикация с помощью фибриногена, меченного
радиоактивным изотопом125I, обладающим длительным периодом полураспада (60
дней). Препарат вводят внутривенно, и измеряют радиоактивность в местах проекций
глубоких вен голени и бедра. Повышение радиоактивности на исследуемых участках
свидетельствует о наличии тромба в просвете вены.
Реже возникает необходимость в выполнении флебографии. Она показана для
дифференциации илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности
другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухолями, воспалительными
инфильтратами). Флебографии принадлежит решающее значение в диагностике
флотирующих (неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов. Предпочтение следует
Отдавать внутривенной флебографии, которая противопоказана при развившейся
венозной гангрене. Рентгенологические признаки острого тромбоза: отсутствие
контрастирования или "ампутации" магистральных вен, наличие дефектов наполнения
в просвете сосуда. Последний признак свидетельствует о неок-клюзирующем
тромбозе. Косвенные признаки непроходимости подвздошных вен, выявляемые при
дистальной флебографии: расширение глубоких вен голени, подколенной и бедренной
вен, длительная задержка в них контрастного вещества. Характер патологического
процесса при этом помогает определить проксимальная флебография.
Лечение: идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен является
тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, которая позволяет восстановить кровоток
в сосудах и сохранить их клапанный аппарат. Однако радикальная тромбэктомия
осуществима только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массы
фиксированы к интиме сосуда непрочно. При этом выполнение операции возможно лишь
на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная,
нижняя полая вена). Ретроградное удаление тромба из левых подвздошных вен через
флеботомическое отверстие в бедренной вене не всегда осуществимо из-за сдавления
ее правой подвздошной артерией, наличия внутрисосудистых перегородок и
спаечного процесса в просвете общей подвздошной вены. Тромбэктомия из правых
подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии. Тромбоз
магистральных вен чаще носит восходящий характер, начинаясь в венах икроножных
мышц и берцовых венах голени, из которых удаление тромбов невыполнимо, поэтому
при манипуляциях на ‘более крупных венах высок процент ранних послеоперационных
ретромбозов. Шунтирующие операции не получили распространения в связи со
сложностью техники и частыми тромбозами. Хирургические вмешательства при
тромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасности
повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены и
распространении процесса на нижнюю полую вену.
В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют
следующие виды операций:1)дистальную перевязку бедренной вены (при изолированном
тромбозе вен голени); 2) тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или
проксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе
бедренно-подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при
изолированном ее поражении); 4)плика-цию нижней полой вены (создание в ее
просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы).
При тромбэктомии из подвздошной вены необходимо тщательное соблюдение мер по
предупреждению тромбоэмболий легочной артерии — введение второго
баллона-обтуратора со здоровой стороны в нижнюю полую вену при закрытом способе
операции или наложение на полую вену провизорного турникета при открытом
способе.
Медикаментозная терапия острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей
аналогична проводимой при артериальных тромбозах (см. "Консервативное лечение
артериальных тромбозов и эмболий").
Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активи зацией больных.
Постельный режим показан больным только в начальной стадии заболевания при
наличии болей и отека пораженной конечности. При этом на конечности должны быть
наложены эластичные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15—20°.
Целесообразно назначить комплекс специальных гимнастических упражнений,
улучшающих венозный отток. Их необходимо проводить под контролем метидиста
лечебной физкультуры. После стихания острых воспалительных явлений-показана
дозированная ходьба, вопрособ активизации больных с повышенным рисков
тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. К этой группе относят людей с
предшествующими эмболическими осложнениями, больных с изолированным тромбозом
бедренно-подколенного ceгмента справа, а также больных с илеофеморальным венозны
тромбозом, распространившимся на нижнюю полую вену.
Профилактика: имеет большое значение, так как избавляет больных с тромбозами
глубоких вен нижних конечностей от таких грозных осложнений,- как тромбоэмболия
легочной артерии и посттромбофлебитический синдром. Необходимость в проведении
мероприятий по предупреждению тромбозов особенно велика у больных пожилого
возраста, у больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы в
послеоперационном периоде (особенно после травматических и онкологических
операций). Указанному контингенту больных должны быть назначены препараты,
улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин,
