ЭКГ при инфаркте боковой стенки левого желудочка. Признаки бокового инфаркта миокарда
ЭКГ при боковых инфарктах может быть в двух основных вариантах: 1) прямые и рецип-рокные признаки крупноочагового инфаркта четко представлены в 12 общепринятых отведениях; 2) прямые признаки инфаркта полностью или частично отсутствуют (может быть лишь уменьшение амплитуды RI,II,V5,V6). имеются не всегда убедительные реципрокные признаки и периодически появляющиеся и исчезающие изменения сегмента RS — Т и зубца Т.
Вариант 1. На ЭКГ четко выражены характерные для бокового инфаркта миокарда изменения (патологический Q, приподнятый сегмент RS — Т) в отведениях I,II,aVF,V5,V6, анередко и б отведениях aVL,III,V4. В том числе в острейшей стадии смещение вверх сегмента RS — Т иногда может быть конкордантным во всех стандартных отведениях (I,II,III). Вместе с появлением увеличенного зубца QI,II,aVF,V5,V6 очень характерным является снижение зубца RI,II,V5,V6.
Одновременно определяются реципрокные изменения в крайних правьгх грудных отведениях: высокий зубец RV1,V2, смещение вниз сегмента RS — TV1,V2 (иногда и V3), а в дальнейшем коронарный положительный зубец TV1,V2 (иногда V3).
Вариант 2. На ЭКГ не определяется патологический зубец Q, сегмент RS — Т может быть приподнят на короткое время (первые сутки) в отведениях I,II,aVL или Vg, и поэтому часто его смещение не успевают зарегистрировать. Отрицательный зубец ТI,II,aVF,III,V5,V6 нередко регистрируется только на вторые сутки и начиная с 10 — 12-х суток инфаркта. В связи с тем что на вторые сутки ЭКГ регистрируют не всегда, этот признак часто определяется только в конце второй недели болезни.
При этом варианте единственным прямым признаком крупноочагового инфаркта в течении первой недели может быть снижение в динамике амплитуды зубца RI,II,V5,V6, иногда RaVL,aVF. Значительно более четко определяются реципрокные изменения в правых грудных отведениях в динамике в течении уже первой недели инфаркта:
1) в первые часы — сутки болезни наблюдается резкое смещение вниз от изолинии сегмента RS — TV1,V2 (иногда и V3);
2) увеличение амплитуды зубца Rv1,V2 и уменьшение амплитуды зубца SV1,V2;
3) появление положительного коронарного зубца TV1,V2 (иногда V3) на вторые сутки и увеличение его высоты с 8 — 12-х суток болезни до 15 — 25-х суток.
Нужно отметить. что как и при первом варианте изменений ЭКГ, так и при втором боковой инфаркт может быть достаточно обширным и трансмуральным. Отсутствие патологического зубца Q, вероятно, связано с тем, что противостоящая боковой стенке левого желудочка межжелудочковая перегородка не дает достаточно больших потенциалов и возбуждается всего 0,03 — 0,04 сек. а поэтому вектор Q отклоняется вправо (к отрицательному полюсу отведений I,II,aVL,V5,V6) на непродолжительное время и соответственно не дает увеличения продолжительности и глубины зубца Q.
Оглавление темы «ЭКГ при инфаркте миокарда»:
Боковые инфаркты
Боковые инфаркты анатомически являются боковыми.
Их ориентация сильно колеблется в зависимости от позиции сердца:
при промежуточной позиции боковая стенка обращена вверх и влево — признаки инфаркта обнаруживаются в отведении aVL;
при поворотах против часовой стрелки боковая стенка ориентируется вперед и влево — признаки инфаркта обнаруживаются в отведениях V6,7 ;
при повороте по часовой стрелке боковая стенка обращена назад, влево и вниз — признаки инфаркта обнаруживаются в отведениях V8,9 и видны также во II, III и aVF отведениях.
Прямые признаки бокового инфаркта варьируют в зависимости от ориентации сердца и распространения поражения миокарда. Волны некроза, повреждения и ишемии появляются, в зависимости от случая, в aVL (и иногда в I отведении), V6,7. V8,9. захватывая в некоторых случаях II, III, aVF или многие из этих отведений. Инфаркты передние и боковые, часто называемые передними распространенными, складываются из локализаций передних и боковых, их признаки регистрируются в I, aVL и во всех грудных отведениях с V1 по V7.
Инфаркты заднебоковые комбинируют признаки заднего и бокового инфаркта и характеризуются появлением волн некроза, субэпикардиального повреждения и ишемии в отведениях II, III, aVF, V5-7 и иногда в aVL и I.
Инфаркты передние и задние (массивные, или глубокие септальные) сочетают передне- и задне-перегородочную локализацию. Признаки массивного септального (переднезаднего) инфаркта выявляются одновременно во II, III, aVF отведениях и в правых грудных с V1 по V3. а иногда в последующих грудных отведениях, в зависимости от распространенности поражения свободной стенки левого желудочка.
Инфаркт правого желудочка — явление редкое, а изолированный — исключительное (1—2% всех случаев инфаркта). Сочетанное поражение обоих желудочков наблюдается в 10% случаев (В. Е. Незлин, 1951). Обычно поражается задняя стенка правого желудочка одновременно с массивным задне-септальным инфарктом левого желудочка в случае тромбоза правой коронарной артерии, значительно реже — одновременно с передне-перегородочно-верхушечным инфарктом при тромбозе левой нисходящей артерии (2 случая описаны О. Н. Виноградовой с соавт. 1970).
Электрокардиографические признаки инфаркта правого желудочка могут выразиться в появлении патологических зубцов Q или QS в правых грудных отведениях (V1-3 ) и смещении вверх сегмента SТV 1-3. иногда может наблюдаться увеличение амплитуды зубцов РII, III, aVF.
Во всех случаях сочетанного поражения обоих желудочков или изолированного поражения правого электрокардиографические признаки инфаркта могут быть объяснены поражением только левого желудочка, и практически, ни электрокардиографически, ни клинически отличить инфаркт правого желудочка от инфаркта левого желудочка (передне-перегородочного или задне-перегородочного) невозможно.
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
Читайте далее:
Локализация инфаркта
ЭКГ при инфаркте миокарда
Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда зависят от его формы, локализации и стадии.
Во электрокардиографическим признакам прежде всего следует различать трансмуральный и субэндокардиальный инфаркты миокарда.
При трансмуральном (крупноочаговом) некрозе повреждается более 50-70 % толщины стенки левого желудочка. Так как большая часть миокарда под электродом теряет способность к возбуждению, то форму ЭКГ в прямых отведениях определяет вектор деполяризаций противоположной стенки, формируя комплекс QS или патологический зубец Q. Зубец Q считают патологическим при продолжительности 0,04 с и более, при амплитуде более % зубца R, а также в грудных отведениях правее переходной зоны. Вектор сохранившейся части миокарда вызывает образование зубца г с меньшей, чем исходная, амплитудой.
При субэндокардиальном инфаркте миокарда патологический зубец Q не формируется, хотя может отмечаться зазубренность начальной части комплекса QRS. На ЭКГ проявляются признаки лишь субэндокардиального повреждения (максимально выраженные в отведениях V3 -V5. реже в отведениях III и aVF). Эти признаки свидетельствуют об инфаркте, если сохраняются не менее 48 ч, в дальнейшем закономерно изменяются и сопровождаются повышением активности соответствующих ферментов или содержания кардиоспецифичных белков в крови. Субэндокардиальные инфаркты практически всегда обширные, и хотя изменения реполяризации не точно очерчивают зону поражения, их нельзя относить к мелкоочаговым.
Интрамуральный инфаркт миокарда проявляется изолированным изменением зубца Т, возможно снижение амплитуды зубца R по сравнению с исходной. При этой разновидности заболевания патологический зубц Q не образуется, депрессия сегмента ST не отмечается. Интрамуральные инфаркты встречают ся настолько редко, что многие специалисты по функциональной диагностике, например А. В. De Luna (1987), сомневаются в их существовании.
Выделение указанных форм условно и далеко не всегда совпадает с патоморфологическими данными. Так, у */3 больных с трансмуральным инфарктом миокарда (гораздо чаще при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии) патологический зубец Q не определяется, в то время как он может встречаться при нетрансмуральном инфаркте миокарда или при других заболеваниях сердца (гипертрофическая кардиомиопа-тия, миокардит). Инфаркт миокарда без патологического зубца Q, но с резким снижением амплитуды зубца R; на фоне блокады ножек пучка Гиса; при локализации в заднебазальных отделах или на боковой стенке вообще трудно отнести к какому-либо электрокардиографическому типу.
У больных с острым инфарктом миокарда прогностически неблагоприятными являются следующие ЭКГ-признаки:
— высокая ЧСС;
— значительный суммарный подъем сегмента ST;
— наличие выраженной или стойкой депрессии сегмента ST в реципрокных отведениях;
— увеличение продолжительности комплекса QRS до 0,11 си более;
— наличие признаков ранее перенесенного инфаркта миокарда (комплексов QS или патологических зубцов Q в удаленных от острого инфаркта миокарда отведениях).
Топическая диагностика
Выделяют четыре основных вида локализации инфаркта миокарда:
1) передний — при котором прямые изменения регистрируются в отведениях Vt — V4 ;
2) нижний (заднедиафрагмалъиый) — с прямыми изменениями в отведениях II, III, aVF;
3) боковой — с прямыми изменениями в отведениях I, aVL, V5 -V6 ;
4) заднебазальный — при котором в 12 общепринятых отведениях ЭКГ прямых изменений нет, а в отведениях Vi-V2 регистрируются рецинрокные изменения (высокий, узкий зубец, R, депрессия сегмента ST, иногда — высокий, заостренный зубец Т). Прямые изменения можно обнаружить только в дополнительных отведениях D, V7 -V9 .
При поражении предсердий отмечаются: изменение формы зубца Р, депрессия или подъем сегмента PQ, миграция водителя ритма, мерцание или трепетание предсердий, ритм из АВ-соединения.
При инфаркте правого желудочка прямые изменения (подъем сегмента ST) регистрируются только з дополнительных (правых грудных) отведениях V3 R — V4 R .
Топическая диагностика инфаркта миокарда представлена
в табл. 7.1.
На рис. 7.2 приведена электрокардиограмма при переднем распространенном инфаркте миокарда, на рис. 7.3 — при заднеди-афрагмальном (нижнем) с распространением на боковую стенку.
