Острый тромбофлебит глубоких вен. Флегмазия
Острый тромбофлебит глубоких вен чаще поражает нижние конечности. Если при остром поверхностном тромбофлебите ведущими признаками являются местные воспалительные явления, то при остром тромбофлебите глубоких вен ведущим симптомом является внезапно возникший отек конечности, который тем значительнее, чем выше (проксимальнее) уровень поражения (тромбоза).
В частности, при тромбозе подколенной вены отмечается отек в области лодыжек, при тромбозе бедренной вены — отек до коленного сустава, при тромбозе бедренной и подвздошной вен — отек всей нижней конечности, при тромбозе места слияния подвздошных и нижней полой вены или обеих общих подвздошных вен — отек обеих ног и брюшной стенки.
Существенным признаком острого тромбофлебита глубоких вен являются жалобы на постоянные боли в пораженной ноге, которые имеют распирающий характер и усиливаются при движении и в вертикальном положении. Отек нижней конечности особенно выражен при остром илеофеморальном тромбозе, который в тяжелых случаях первоначально протекает по типу белой флегмазии (phlegmasia alba dolens), а потом может развиться даже синяя флегмазия (phlegmasia coerulea dolens).
При белой флегмазии речь идет о тотальном флеботромбозе всех глубоких вен (голени, бедра, подвздошных) до общей подвздошной вены. Кожа белая, блестит, гладкая, даже восковидная, отек плотный, кожа остается неизмененной после нажатия на нее пальцем, а температура ее при пальпации повышенная. При синей флегмазии имеет место флеботромбоз глубоких и поверхностных вен от периферии до общей подвздошной вены с вторичным артериальным спазмом, особенно на уровне сосудов микроциркуляторного русла и развитием «венозной» гангрены кончиков пальцев стопы.
При синей флегмазии налицо картина тяжелого токсико-септического шока. Местно отмечается выраженный отек всей нижней конечности, кожа синюшняя, пятнистого вида, влажная, блестящая, местная температура снижена, на кончиках пальцев стоп могут быть признаки влажной гангрены.
Однако отек при остром тромбофлебите глубоких вен может отсутствовать, особенно когда речь идет о поражении глубоких вен голени. Физикальное и функциональное исследование в таких ситуациях вполне приемлемы.
Появление болей в области икроножных мышц или по ходу вен голени при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса), а также болевая реакция при пальпации или сдавлении икроножной мышцы рукой позволяют заподозрить острый тромбофлебит глубоких вен голени. Пальпация при острых тромботических процессах вен должна быть нежной, щадящей, поскольку тромбированные вены, особенно нижних конечностей, являются основной эмбологенной зоной, откуда тромбы могут оторваться (особенно в первую неделю от начала заболевания, когда тромб еще плохо фиксирован к интиме вены) и заноситься в малый круг кровообращения с развитием эмболии легочной артерии.
Оглавление темы «Диагностика хирургической сосудистой патологии»:
Острый глубокий тромбофлебит
Здравствуйте Елена Олеговна! Случайно нашла вашу страничку в Интернете и очень обрадовалась, что могу у специалиста получить ответы на волнующие меня вопросы, т.к. в нашем городе сосудистых хирургов и флебологов можно сосчитать по пальцам. Ситуация такова, что 27 апреля этого года на 37-ой неделе беременности я попала в стационар с диагнозом острый илеофеморальный тромбоз левой конечности. Была проведена терапия клексаном вплоть до родов 8 мая (кесарево сечение). После роддома сразу была отправлена в стационар для продолжения лечения и подбора дозы варфарина, выписана из стационара через месяц с диагнозом (выписка из эпикриза): острый глубокий тромбофлебит левой нижней конечности. Рекомендации: Детралекс по 2 таб. в день в течении 1,5 месяца, Варфарин с контролем МНО амбулаторно. Компрессионный трикотаж 2 класса. Результаты сканирования спустя 2 месяца после выписки из стационара:
Функция клапанов вен не оценена из-за риска эмболических осложнений во время проведения пробы Вальсальвы.
Нижняя полая вена: проходима, тромбы в просвете не выявлены, кровоток не изменен.
ЛЕВАЯ НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ:
Общая подвздошная вена: субокклюзирующий тромбоз, остаточный диаметр около 1,5-2 мм. Головка тромба в устье общей подвздошной вены, УЗИ-признаков флотации головки тромба нет.
Внутренняя подвздошная вена: проходима, диаметр а режиме ПДК около 3-4 мм, кровоток не изменен.
Наружная подвздошная вена: субокклюзирующий тромбоз ствола вены на всем протяжении, остаточный диаметр около 2 мм.
Общая бедренная вена: пристеночный тромбоз, тромб средней эхогенности, остаточный диаметр в области впадения большой п/к-вены 4-5 мм, далее в стволе вены-4канала реканализации диаметром 1,5-2,5 мм
Поверхностная бедренная вена: субокклюзирующий тромбоз, тромб смешанной эхогенности, остаточный диаметр 1,5-2 мм
Глубокая бедренная вена: проходима, диаметр в режиме ЦДК 4 мм.
Подколенная вена: пристеночный тромбоз, тромб смешанной эхогенности, остаточный диаметр 3-3,5 мм
Медиальные суральные вены: пристеночный тромбоз, ост. диаметр около 1,5-2 мм
Берцовые вены (в области верхней трети голени): субокклюзирующий тромбоз одной изпарных малоберцовых вен, тромб смешанной эхогенности. Большеберцовые вены — не оптимальная визуализация.
Берцовые вены в области нижней трети голени: пристеночный тромбоз, ост. диаметр около 3 мм.
Поверхностные вены. Большая подкожная вена: Диаметр устья 8 мм, ствола на бедре 4,5-5 мм, на голени до 4-3 мм. Пристеночный тромбоз устья, ост.диаметр около 5 мм, тромб заканчивается на уровне остиального клапана, имеет среднюю эхогенность, флотации нет. В устье впадает проходимая п/к-вена диаметром 3-3,5 мм. Ствол большой п/к-вены на бедре и голени проходимы, тромбы в просвете не выявлены. Имеет проходимые венозные протоки. На границе нижней и средней трети голени визуализируется проходимая состоятельная перфорантная вена. Малая подкожная вена: не расширена, проходима, тромбы в просвете не выявлены.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Субокклюзирующий тромбоз общей подвздошной вены, наружной подвздошной вены, поверзностноц бедренной вены, одной из парных малоберцовых вен в области верхней трети голени. Пристеночный тромбоз общей бедренной вены, подколенной вены, медиальных суральнвх вен, берцовых вен в области нижней трети голени, устья большой подкожной вены. Окклюзирующий тромбоз второй парной малоберцовой вены.
В связи с этим очень прошу ответить на мои вопросы:
1. Что такое субокклюзирующий и окклюзирующий тромбозы.
2. Какой класс компрессии эффективнее в моей ситуации 2 или 3.
3. Могут ли рассосаться тромбы на фоне приема Варфарина и ношения компрессионного трикотажа ежедневно. Если нет, то как исключить отрыв тромба и какока вероятность отрыва.
4. Целесообразна ли операция по установке кава-фильтра.
5. Какова вероятность рецидива при условии выполнения всех рекомендаций (Варфарин, трикотаж. Детралекс)
6. Можно ли в следующее лето загорать.
7. Примерно в течении трех недель особенно утром при просыпании болят лопатки (или примерно в этой области). Трудности в дыхании нет. Не связано ли это с тромбами?
8. В выписном эпикризе рекомендовано приниметь Омез 20 мг 1 раз в день в течении срока приема Варфарина. Зачем?
Прошу прощение за столь объемное письмо, просто хочется наиболее полно описать картину заболевания. Спасибо заранее за ответ, очень надеюсь, что мое письмо не останется без внимания.
Светлана, Петрозаводск, 41 год
Ответ:
Здравствуйте, Светлана.
1. Окклюзирующий тромбоз-означает что тромб занимает весь просвет сосуда, субокклюзирующий- частично тромбы рассасываются и просвет восстанавливается.
2. В Вашей ситуации, конечно, показан третий класс компрессии минимум на полгода, потом можно будет перейти на второй.
3. На фоне ношения трикотажа и приема варфарина тромб будет постепенно рассасываться, и дополнительно эти же моменты являются профилактикой отрыва тромба на данный момент. В Вашем случае и то и другое (варфарин в нормальной для Вас дозе (МНО 2-3) и трикотаж) нужно соблюдать минимум 6 месяцев. На сто процентов исключить отрыв тромба можно только соблюдением всех рекомендаций. Риск отрыва тромба не большой, так как флотации верхушки тромба по УЗИ нет.
4. Именно поэтому постановка кава-фильтра на данный момент не целесообразна.
5. Рецидив случиться может. Для полной подстраховки желательно сдать анализы на тромбофиллии — это предрасположенность к тромбозам на генетическом уровне.
6. Загорать можно, в баню и сауну ходить не желательно.
7. Вряд ли.
8. Принимать Омез нужно только если у Вас есть проблемы с желудком — язвы в первую очередь. Если нет — не нужно.
Связано это с тем, что варфарин разжижает кровь и может стать причиной кровотечений. Однако, если Вы действительно контролируете МНО — и оно у Вас не больше 3 — риск кровотечения минимальный. МНО нужно контролировать 2 раза в неделю, пока оно не достигнет нужного уровня (2-3), затем 2 раза в месяц на весь период приема.
У Вас не простой диагноз. Нужно серьезно ногами заниматься.
С уважением, Белянина Елена Олеговна.
Острый глубокий тромбофлебит левой голени
Диагноз предварительный: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.
Диагноз клинический: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет. ИБС.
Жалобы больного: П ри поступлении в клинику:
боль и отек левой голени и стопы. Боль постоянная,
ноющая, усиливающаяся при движениях. Невозможность наступить на
На день курации:
отек левой голени, болезненность при пальпации
области левого голеностопного сустава. Может наступать на ногу.
