Вторичная профилактика ишемической болезни сердца

Лекция 13. ИБС. Первичная и вторичная профилактика ИБС.

Консервативное лечение стенокардии. Хирургическое лечение ИБС. Гормонозаместительная терапия в профилактике ИБС у женщин.

Лечение. Эффективное лечение атеросклероза — основного этиологического фактора ИБС — пока невозможно, так как все антисклеротические препараты не ликвидируют морфологическую основу ИБС и имеют те или иные побочные эффекты. Поэтому использование их оправдано лишь у больных со значительной гиперлипидемией. Обычно же предпочтение следует отдавать соблюдению определенной диеты.

Обязательным компонентом любой программы лечения больного ИБС являются общие мероприятия и борьба с факторами риска, т. е. нормализация образа жизни больного, устранение гиподинамии, прекращение курения, устранение или уменьшение действия явных причин повышения потребности миокарда в ‘кислороде (артериальная гипертензия, тахикардия, ожирение, анемия, тиреотоксикоз и др.).

Лечение же собственно ИБС направлено прежде всего на приведение в соответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки к миокарду.

Надежды, возлагавшиеся на препараты, увеличивающие коронарный кровоток, не оправдались. Более того, при внутривенном введении препарата типа дипиридамола или карбохромена могут даже усугубиться проявления ишемии миокарда за счет «феномена обкрадывания».

Реальным эффектом при ИБС обладают препараты 3 основных групп: нитраты, в-блокаторы и антагонисты кальция. Все остальные средства или неэффективны, или значительно менее эффективны. Частота и выраженность приступов стенокардии могут быть очень вариабельны у отдельных больных. Поэтому трудно оценить эффект лечения, если использовать в качестве критерия адекватности терапии только субъективное симптоматическое улучшение. Необходимо оценивать эффект лечения по переносимости физических нагрузок, контролировать эффективность терапии с помощью плацебо, при необходимости использовать инструментальные методы исследования.

Следует предостеречь от так называемого курсового лечения, которое совершенно недопустимо при ИБС. Лекарственную терапию ИБС проводят тогда, когда в ней есть необходимость (устранение приступов стенокардии, повышение переносимости физических нагрузок). После достижения эффекта, а также в случае ремиссии заболевания дозы препаратов постепенно уменьшают до минимально эффективных (достаточных, чтобы не возникали приступы стенокардии), вплоть до полной отмены.

Характерным для всех антиангинальных средств является прямая зависимость лечебного эффекта от дозы препарата.

Одно из основных мест в лечении больных ИБС занимают нитраты. Они обладают выраженным сосудорасширяющим действием, более значительно действуют на вены. В результате уменьшается приток венозной крови к сердцу, уменьшается объем и напряжение левого желудочка (снижается «преднагруз-ка»). Это ведет к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Уменьшение потребности миокарда в кислороде приводит к перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда (происходит ауторегуляторная вазоконстрикция здоровых сосудов, а артериолы, снабжающие ишемизированный миокард, остаются расширенными). Кроме того, нитраты способны устранять спазм коронарных артерий, косвенно улучшают сократительную способность миокарда (за счет уменьшения преднагрузки и пост-нагрузки), уменьшают давление в легочной артерии.

Нитроглицерин — самый известный и наиболее эффективный препарат из группы нитратов. Выпускается в виде таблеток, содержащих 0,5 мг для сублингвального приема, а также в растворе 1 % спиртовом и в масле (в капсулах). Нитроглицерин является средством выбора для купирования и/или предупреждения приступов стенокардии. Пик действия нитроглицерина — 3— 5 мин. Если одна таблетка не купирует приступ, необходим повторный прием через 5 мин. Следует рекомендовать прием нитроглицерина при первых признаках стенокардии, при необходимости многократно в течение суток. Наиболее частый побочный эффект нитроглицерина —головная боль. Чтобы умень-

шить головную боль, можно попытаться использовать ‘/а или даже ‘ /‘ ^ таблетки нитроглицерина.

Длительность действия нитроглицерина — около 20 мин. Поэтому при частых приступах стенокардии для их профилактики необходимо применение более длительно действующих препаратов. К ним относятся такие препараты нитроглицерина пролонгированного действия, как сустак, нитронг, нитро-мак и др. содержащие от 5 до 10 мг нитроглицерина в таблетке. Назначают нитраты строго индивидуально от 5 до 30 мг в сутки в зависимости от тяжести стенокардии. Особого внимания заслуживает отечественный препарат три-нитролонг, применяют его в виде аппликации на десну полимерной пластинки, содержащей 1 или 2 мг нитроглицерина. В отличие от сустака тринитролонг начинает действовать быстрее, но не отличается от пролонгированных форм нитроглицерина продолжительностью действия.

Для профилактики стенокардии используют пролонгированные формы нитроглицерина в виде накожных лекарственных форм (мази, пластыри). Продолжительность их действия достигает 5—9 ч и более (возможно до 24 ч).

При назначении пролонгированных лекарственных форм нитроглицерина, а также других нитратов следует помнить о возможности развития синдрома отмены. Это диктует необходимость отменять препараты постепенно. Развитие привыкания к нитратам может вести к уменьшению или прекращению эффекта нитратов. Этого можно избежать путем различных вариантов прерывистого лечения нитратами.

Блокаторы в-адренергических рецепторов препятствуют действию симпатической нервной системы и катехоламинов на сердце, в результате уменьшается частота сердечных сокращений и сократимость миокарда в покое и при нагрузке, потребность миокарда в кислороде, снижается артериальное давление.

В терапевтической практике в-блокаторы нашли широкое применение в качестве антиангинальных, гипотензивных и антиаритмических средств.

По фармакологическим различиям в-блокаторы делятся на следующие классы:

1) неселективные в-блокаторы действуют на все типы (3-рецепторов (и на ргрецепторы миокарда и на ?2-рецепторы бронхов и сосудов); к ним относятся пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), окспренолол (тразикор) и др.;

2) селективные в-блокаторы действуют преимущественно на ргрецепторы (кардиоселективные); к ним относятся талинолол (корданум), ацебутолол (сектраль) и др. Однако селективность зависит от дозы и в достаточно высоких дозах (которые зачастую требуются при лечении ЙБС) в значительной мере уменьшается.

Кроме того, в-блокаторы подразделяются на препараты с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА), за счет которой уменьшается отрицательный инотропный эффект, присущий всем в-блокаторам, и препараты без ВСА. ВСА обладают окспренолол (тразикор) и ацебутолол (сектраль), другие препараты. Кроме того, в-блокаторы можно различать по наличию или отсутствию мембраностабилизирующих (хинидиноподобных) свойств, которые в терапевтических дозах не имеют существенного значения.

По своему антиангинальному действию большинство (3-блокаторов в адекватных дозах мало отличаются друг от друга. Однако при наличии брадикав-дии более показано применение препаратов с наличием ВСА (тразикор).

Основными противопоказаниями для назначения в-блокаторов являются сердечная недостаточность, обструктивные заболевания легких и поражения периферических артерий.

В-блокаторы необходимо использовать в достаточно эффективных дозах, так как зависимость лечебного эффекта от дозы у в-блокаторов очень выражена.

Наиболее распространенным и изученным в-блокатором является пропранолол. Выпускается в таблетках по 0,04 г. После пробной дозы в 10 мг назначают по 20 мг 2 раза в сутки (или по 10 мг 4 раза в сутки). Если больной хорошо переносит небольшие дозы пропранолола, начинают постепенно их увеличивать на 40 мг каждые 3—4 дня до достижения эффекта, т. е. исчезновения приступов стенокардии, или до появления побочных действий препарата (синусовая брадикардия менее 50 мин, начальные признаки сердечной недостаточности).

Эффективные дозы пропранолола — 80—240 мг/сут и более, тразикора — 80—240 мг/сут, талинолола — 150—600 мг/сут.

Следует помнить, что сочетание нитратов и (3-блокаторов гемодинамически оправдано и позволяет добиться большего клинического эффекта, чем при раздельном их использовании.

В последнее время все большее распространение не только в реабилитации, но и в лечении больных ИБС находят физические тренировки. Их эффект обусловлен главным образом тем, что под влиянием тренировки снижается частота сердечных сокращений и артериальное давление на любом уровне нагрузки, что позволяет больному выполнять большую работу до того момента, как будет достигнут пороговый уровень потребления кислорода, при котором возникает приступ стенокардии. Полагают также, что физические тренировки стимулируют развитие коллатералей. Более эффективны длительные умеренные нагрузки циклического типа (бег, плавание, лыжи, велосипед). Частота сердечных сокращений во время тренировок должна быть на 10—20 в минуту ниже того уровня, при котором возникают признаки ишемии миокарда.

Физические тренировки показаны в более ранних стадиях заболевания при наличии стенокардии напряжения в основном I—II функционального класса, в периоды вне обострения заболевания.

В зависимости от тяжести поражения должна осуществляться многоступенчатость лекарственной терапии. В более легких случаях (I ступень) осуществляется монотерапия одним из основных препаратов по показаниям. В более тяжелых случаях и при отсутствии эффекта от монотерапии применяется II ступень лечения, при которой применяется комбинация двух препаратов (например, нитратов и (3-блокаторов). В тяжелых случаях (III ступень) применяют комбинацию 3 препаратов (например, нитраты-(-нифедипин+в-блокаторы). Длительность терапии антиангинальными средствами определяется тяжестью состояния, стойкостью достигаемого эффекта. Для уменьшения влияния психических факторов часто необходимо дополнительное назначение транквилизаторов.

Хирургическое лечение ИБС применяется по строгим показаниям, в основном при выявлении проксимальных стенозов коронарных артерий и прежде всего основного ствола левой коронарной артерии. Возможность хирургического лечения определяют также при отсутствии эффекта от адекватной лекарственной терапии, а также у больных с аневризмой сердца.

В настоящее время интенсивно развивается новое направление в лечении ИБС — внутрисосудистая коронароангиопластика с помощью специального коронарного катетера с раздувающимся баллоном. При раздувании баллона создается давление на стенки стенозированного сосуда и соответственно расширение просвета пораженной артерии.

Смотрите также:

Лекция 13. Ибс. Первичная и вторичная профилактика ибс

Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: место b-блокаторов

В.П. ЛупановНИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГУ РКНПК Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, развивающееся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них Россия находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики. Среди населения России сохраняется высокое распространение основных факторов риска развития ИБС, из которых наибольшее значение имеют курение, артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия.

Больные стенокардией, включая лиц, перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Это объясняет большой интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбора оптимальных методов лечения.

В последние годы кардиология переходит на стандарты доказательной медицины, согласно которым новые способы выявления и лечения заболеваний подвергаются жесткому отбору в строгих клинических испытаниях с большим количеством участников и тщательным статистическим анализом. Лишь те диагностические и лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность, рекомендуются к повсеместному применению.

Существующую в России высокую смертность можно снизить при решительном переходе каждого врача с тактики симптоматического лечения (дающего быстро ощутимый и больным, и врачом эффект временного улучшения самочувствия и состояния) к стратегии комплексной и систематической вторичной профилактики [1].

При оценке методов лечения ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежат вмешательства, улучшающие прогноз и позволяющие достигать стратегических целей: снижение общей и кардиоваскулярной смертности, увеличение продолжительности жизни больного. Важным является достижение доброкачественного течения болезни (улучшение клинического течения и предупреждение осложнений), повышение качества жизни больных. Эти задачи решаются в рамках продолжительной комплексной вторичной профилактики ИБС [2, 3]. Параллельно решаются задачи тактического характера, актуальные для ближайшего периода жизни больного – устранение появившихся основных симптомов и синдромов, а также осложнений основного заболевания, улучшение качества жизни, восстановление трудоспособности. Эти тактические задачи решаются в основном в рамках хорошо известного практическим врачам медикаментозного лечения [4].

Важным компонентом вторичной профилактики является назначение комплексного длительного лечения препаратами, снижающими риск смерти (антитромбоцитарные средства, антикоагулянты, гиполипидемические, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, b -блокаторы) [5]. Прогноз хронической ИБС зависит от распространенности поражения коронарных артерий, наличия нарушений функции левого желудочка и степени этих нарушений, толерантности больных к физической нагрузке, частоты приступов стенокардии. Однако в настоящее время на естественное течение стабильной стенокардии влияют комплекс противоишемического, антитромбоцитарного, гипотензивного, гиполипидемического, цитопротективного и других видов лечения, а также нередкие процедуры по реваскуляризации миокарда, что придает заболеванию иной характер развития, связанный с результатами проводимых вмешательств. Для улучшения прогноза у больных ИБС необходимо проводить весь комплекс медикаментозных и немедикаментозных вмешательств.

Большое значение при лечении и для прогноза больных стабильной стенокардией имеет контроль факторов риска атеросклероза, в частности лечение АГ, дислипидемии, сахарного диабета, прекращение курения. Кроме того, больные ИБС нуждаются в приеме ряда лекарственных средств, которые позволяют снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2006 г. [5] основными направлениями фармакотерапии, доказано улучшающими прогноз больных стабильной стенокардией, являются:

1) антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота – АСК, клопидогрель); АСК назначается всем больным при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия или непереносимость АСК) – уровень доказательности А (см. примечание к табл. 1). Клопидогрель назначается больным со стабильной стенокардией, которые не могут принимать АСК (при аллергии на АСК) – уровень доказательности В;

2) гиполипидемическая терапия препаратами из группы статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин и др.); статины назначаются всем больным с установленным диагнозом ИБС – уровень доказательности А;

3) бета-адреноблокаторы – БАБ (бисопролол, метопролол, небиволол, карведилол и др.): назначаются больным, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ), или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А);

4) ИАПФ (периндоприл, рамиприл, фозиноприл и др): назначаются при наличии АГ, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, сахарного диабета – уровень доказательности В.

БАБ применяются при лечении больных сердечно-сосудистыми заболеваниями более 40 лет. Препараты вызывают антиангинальный эффект путем снижения потребности миокарда в кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений – ЧСС, снижения артериального давления – АД, и сократительной способности миокарда). Кроме того, они увеличивают доставку к миокарду кислорода (за счет усиления коллатерального кровотока и перераспределения его в пользу ишемизированных слоев миокарда – субэндокарда), антиаритмического и антиагрегационного действия, снижения накопления кальция в ишемизированных кардиомиоцитах [6–9].

Свойством кардиоселективности (способности избирательно блокировать b ₁ -адренорецепторы миокарда) обладают бисопролол, метопролол, атенолол, небиволол и др. Эти лекарственные препараты значительно реже, чем неселективные БАБ, вызывают побочные эффекты терапии и поэтому могут применяться у больных ИБС при склонности к бронхоспазму и с нарушениями периферического кровообращения [10–13].

В нашей стране ситуация с лечением b -блокаторами остается неудовлетворительной. В России одно из первых мест занимает пропранолол, препарат эффективный, но устаревший и вытесненный во многих странах другими современными b -блокаторами [14, 15]. Правильно выбрать эффективный препарат помогает откровенная беседа с больным, объяснение причины заболевания и его осложнений, необходимости проведения дополнительных неинвазивных методов исследования, включая пробы с физической нагрузкой для оценки эффекта лечения. В повседневной клинической практике из-за настороженного отношения врачей к b -блокаторам эти препараты применяются реже, чем необходимо. Причем частота их применения становится особенно низкой именно в группах высокого риска, т.е. у больных, лечение которых может дать максимальный клинический эффект [16, 17]. Почему же врачи нередко избегают назначения b -блокаторов больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это связано как с переоценкой противопоказаний, опасностью развития побочных эффектов и потерей времени в связи с необходимостью наблюдения за действием препаратов, так и с недостаточными знаниями преимуществ b -блокаторов в сравнении с другими лекарственными средствами.

Показаниями к применению b -блокаторов являются: наличие стенокардии напряжения, стенокардия при сопутствующей АГ, сопутствующая сердечная недостаточность, немая (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма [18]. При отсутствии прямых противопоказаний b -блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после перенесенного ИМ (табл. 1).

Таблица 1. Применение β-блокаторов при вторичной профилактике после ИМ [8, 18]

Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС, что является одной из основных задач вторичной профилактики [19]. БАБ – основные средства вторичной профилактики ИБС после перенесенного ИМ и хирургической реваскуляризации миокарда.

Метаанализ 82 рандомизированных исследований показал, что длительный прием b -блокаторов приводит к дополнительному снижению риска смерти и развитию повторного ИМ у больных, перенесших ИМ и принимавших аспирин, фибринолитики, ИАПФ [20].

Бисопролол фумарат является высокоселективным b -блокатором. Избирательность его действия существенно превосходит таковую метопролола и атенолола – наиболее известных селективных b -блокаторов (табл. 2).

Таблица 2. Фармакокинетические показатели и дозы селективных БАБ [6, 8]

Бисопролол не обладает собственной симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим эффектом. Препарат способен растворяться как в липидах, так и в воде, быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Из-за длительного периода полувыведения (9–12 ч) бисопролол назначают 1 раз в день. Пик действия бисопролола – через 2–4 ч после приема, продолжительность эффекта – 24 ч. Бисопролол не взаимодействует с основными препаратами, использующимися для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Нарушение функции почек почти не влияет на концентрацию препарата в крови; лишь при выраженной почечной недостаточности требуется коррекция его дозы.

В терапевтических дозах бисопролол более селективен, чем бетаксолол, атенолол, метопролол [8]. У бисопролола отношение b ₂ к b ₁ блокирующей активности (индекс селективности b -адренорецепторов) составляет 1:75, что уступает только небивололу (1:300), в то время как у атенолола и бетаксолола это отношение составляет 1:35, а у метопролола – 1:20. Зависимость фармакокинетики бисопролола от дозы носит линейный характер, индивидуальные и межиндивидуальные колебания ее невелики, что обеспечивает постоянное и предсказуемое терапевтическое действие препарата [21].

Особенности метаболизма бисопролола определяют его клинические преимущества: возможность приема 1 раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами. Отмечена высокая безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как АГ, сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, патология периферических артерий [22–24].

ИБС и стенокардия

b -блокаторы являются основными препаратами при лечении стабильной стенокардии. Их антиангинальное действие обусловлено отрицательным инотропным и хронотропным эффектами, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, увеличение продолжительности перфузии миокарда в диастолу в результате снижения ЧСС способствует улучшению доставки кислорода к миокарду. Однако до сих пор практические врачи неохотно назначают новые эффективные b -блокаторы в достаточных дозах. Кроме того, при наличии большего выбора современных оригинальных препаратов и их дженериков из группы b -блокаторов некоторые врачи применяют недостаточно эффективные из них и в низких дозах.

b -блокаторам следует отдавать предпочтение: при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей АГ, наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном ИМ [4, 8, 25]. Эквивалентными считаются дозы b -блокаторов, способствующие одинаковому уменьшению прироста ЧСС во время физической нагрузки [пропранолол – 100 мг, атенолол – 100 мг, метопролол – 100 мг, бисопролол – 10 мг].

Согласно результатам исследования ATР-survey (Angina Treatment Pattern) при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение в России отдается нитратам (11,9%), БАБ (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%) [26]. Однако при комбинированном лечении b -блокаторы (обычно в сочетании с нитратами) назначаются значительно чаще – в 75% случаях.

Метаанализ многочисленных исследований показал, что кардиопротективный эффект БАБ не зависит от наличия или отсутствия у них b ₁ -селективности, но отчетливо связан с такими дополнительными свойствами, как внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и липофильность.

Результаты крупных проспективных исследований свидетельствуют о том, что длительное применение b -блокаторов на 25% повышает выживаемость больных, перенесших ИМ, благодаря существенному уменьшению числа случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе внезапной смерти, и повторных ИМ. У больных, перенесших ИМ, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (снижают смертность в среднем на 30%) – бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др. и БАБ без ВСА (в среднем на 28%): метопролол, пропранолол и тимолол [6, 7, 19]. В то же время ни БАБ с ВСА (альпренолол, окспренолол и пиндолол), ни гидрофильные препараты (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой категории больных. Бисопролол удачно сочетает в себе достоинства жиро- и водорастворимых БАБ, длинный период полувыведения и небольшое число побочных эффектов.

Среди b -блокаторов у больных ИБС с целью вторичной профилактики широко применяются бисопролол (5–20 мг/сут), пропранолол (80–320 мг/сут), атенолол (25–100 мг/сут), метопролол (50–200 мг/сут), карведилол (25–50 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (бисопролол, атенолол, метопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее действие на b ₁ -адренорецепторы, а при длительной терапии немаловажное значение имеет их лучшая переносимость.

Данные проведенных исследований показали, что применение бисопролола, карведилола не только уменьшает выраженность клинической симптоматики, но и существенно улучшает прогноз. У больных стабильной стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены. Кроме того, лечение сопровождается снижением таких показателей, как летальность, заболеваемость и улучшение общего состояния больных.

Бисопролол способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем атенолол и метопролол, он вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое действие на переносимость нагрузки. Показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утомление. Очень важно, что бисопролол уменьшает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального ИМ у больных высокого риска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам.

В исследовании TIBBS оценивалось влияние бисопролола в сравнении с нифедипином на транзиторную ишемию у 330 больных стабильной стенокардией с верифицированной по данным тредмил-теста и холтеровского мониторирования ЭКГ ишемией миокарда [28]. Через 4 нед лечения в группе бисопролола (20 мг/сут) число эпизодов ишемии миокарда снизилось (с 8,1±0,6 до 3,2±0,4); общая продолжительность ишемии миокарда уменьшилась (с 9,3±10,1 до 31,2±5,5 мин), достоверно уменьшилось и число ишемических эпизодов в утренние часы. Пациенты, у которых в результате лечения полностью устранялась транзиторная ишемия миокарда, имели более низкий риск смерти по сравнению с больными, у которых сохранялись ишемические эпизоды. Авторы отметили также увеличение вариабельности сердечного ритма на фоне лечения бисопрололом. Было показано отсутствие влияния ретардной формы нифедипина (40 мг/сут) на этот прогностически значимый показатель.

В другом исследовании отмечены меньшее число побочных эффектов и большая эффективность бисопролола при сравнению с нифедипином, равная эффективность и лучшая переносимость – при сравнении с амлодипином [29]. Добавление антагониста кальция к бисопрололу не имеет существенных преимуществ при лечении стабильной стенокардии.

Неблагоприятные эффекты b -блокаторов связаны с блокадой b ₂ -рецепторов, расположенных в бронхолегочной системе. Необходимость контроля за назначением b -блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) приводят к тому, что лечащий врач не всегда использует этот ценный класс препаратов. Однако у селективных b -блокаторов эти явления отмечаются значительно реже.

Основными врачебными ошибками при назначении БАБ больным ИБС со стенокардией являются использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена при возникновении ЧСС в покое менее 60 уд/мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, поэтому, если прекращение лечения необходимо, то дозировку b -блокаторов следует снижать и отменять постепенно.

Таким образом, b -блокаторы считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС, исходя из их эффективности у больных, перенесших ИМ. Препараты этой группы являются средствами первого выбора для лечения больных со стенокардией, особенно больных, перенесших ИМ, так как они приводят к доказанному уменьшению смертности и частоты повторного ИМ.

Если монотерапия b -блокаторами оказывается недостаточной либо имеется рефрактерность к антиишемическому действию препаратов, связанная с неблагоприятным воздействием на метаболизм миокарда, тонус коронарных артерий (провоцирование спазма), отрицательный инотропный эффект, то к лечению добавляют нитраты либо антагонисты кальция из группы дигидропиридинов, либо триметазидин [1, 5, 24].

ИБС и хроническая сердечная недостаточность

В последние годы появились исследования, подтверждающие благоприятное влияние бисопролола при применении у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Основные механизмы действия бисопролола при ХСН включают уменьшение ЧСС, антиаритмическое действие, снижение электрической нестабильности миокарда, блокаду процессов ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение полостей сердца), нормализацию диастолической функции левого желудочка, увеличение сердечного выброса и др.

Ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца при лечении бисопрололом не ухудшает сократимости миокарда и даже способствует улучшению гемодинамики у больных ХСН. Начинать лечение ХСН b -блокаторами необходимо при клинической стабильности состояния больного хотя бы в течение 2 нед, принимая минимальные из возможных доз с постепенным их наращиванием в течение 2–4 нед [30, 31]. Обычно лечение больных ХСН b -блокаторами начинают с минимальных доз и каждые 1–2 нед дозу постепенно увеличивают. Для достижения положительных клинических и гемодинамических эффектов b -блокаторов суточная доза бисопролола должна составлять 10 мг, метопролола – 100–200 мг и карведилола – 50 мг [8].

В рандомизированном исследовании (n=54) пациентам с дилатационной кардиомиопатией и ИБС с тяжелой ХСН III–IV функционального класса (ФК) по NYHA и фракцией выброса левого желудочка 35% и менее в 1-й группе (30 больных) назначали бисопролол (1,25–10 мг/сут), во 2-й (контрольная; 24 больных) – бисопролол не назначали. Длительность наблюдения составила 12 мес. Терапия бисопрололом не только улучшала клинико-гемодинамический статус (улучшала ФК, снижала ЧСС, увеличивала пройденную дистанцию при ходьбе), но и не приводила к повышению АД. Лечение приводило к блокированию процессов патологического ремоделирования левого желудочка, снижению активности не только симпатико-адреналовой системы, но и основных компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, сопровождалось улучшением основных параметров вариабельности ритма сердца [32].

В рандомизированное исследовании CIBIS был включен 641 пациент с ХСН III–IV ФК по NYHA с фракцией сердечного выброса менее 40%. Бисопролол добавлялся к традиционной терапии вазодилататорами и диуретиками. Начальная доза препарата (1,25 мг) в течение 2 мес максимально увеличивалась до 5 мг/сут. В дальнейшем больные наблюдались в течение 2 лет 1 раз в 3 мес. На фоне терапии бисопрололом значительно снизилась частота госпитализаций по поводу сердечной декомпенсации, у 21% пациентов с ХСН снизился ФК класс по NYHA. Хотя бисопролол не оказывал статистически значимого влияния на общую смертность, среди больных с дилатационной кардиомиопатией летальность достоверно снизилась [33].

В рандомизированном двойном слепом контролируемом плацебо исследовании CIBIS II из 1327 больных (средний возраст 61 год), получавших бисопролол, 986 человек исходно имели ХСН III–IV ФК по NYHA и фракцию выброса левого желудочка менее 35%; из них более половины (564 больных) смогли принимать 10 мг/сут бисопролола, у 152 больных была достигнута доза 7,5 мг/сут и у 176 больных – 5 мг/сут. В этом исследовании постепенное повышение дозы бисопролола с 1,25 мг до 10 мг/сут производилось в течение 6 мес. Лечение проводилось на фоне терапии ХСН диуретиками, ИАПФ и другими вазодилататорами. Средний срок наблюдения составил 1,3 года. Прекратить лечение бисопрололом пришлось у 194 пациентов. У пациентов старших возрастных групп, больных с сопутствующим сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, получавших лечение по поводу сопутствующих заболеваний, были получены те же результаты, что и в целом в исследовании. Так, у пациентов моложе 71 года лечение бисопрололом приводило к уменьшению общей смертности до 11% по сравнению с 16% в группе плацебо, а у больных старше 71 года – с 23 до 16% соответственно. Относительный риск смерти на фоне лечения бисопрололом в этих возрастных группах не различался (0,69 и 0,68) [34]. Положительный эффект бисопролола не зависел от выраженности сердечной недостаточности и ее этиологии. В этом исследовании была доказана способность бисопролола снижать риск внезапной смерти у больных с умеренной и тяжелой ХСН.

В рандомизированном исследовании CIBIS III убедительно показана равноценность использования при ХСН в начале лечения как b -блокатора бисопролола, так и ИАПФ (эналаприл). Однако в группе пациентов, получавших первичную монотерапию бисопрололом, зафиксирована на 30% более низкая смертность в течение 18 мес, чем в группе больных, получавших первичную монотерапию ИАПФ эналаприлом (p=0,44) [35].

В исследовании BISEX (Bisoprolol Experience) у больных ХСН II–III ФК бисопролол в дозах от 1,25 до 10 мг/сут в амбулаторных условиях добавляли к терапии ИАПФ и диуретиками. Это способствовало улучшению клинического состояния больных, снижению ФК сердечной недостаточности (с 2,4 до 1,8) через 24 нед после начала терапии бисопрололом [36].

Продемонстрировано также благоприятное влияние бисопролола на так называемый спящий ( hibernating ) миокард у больных с ХСН ишемической этиологии, даже без одновременного использования при лечении ИАПФ [37].

Другие показания к назначению бисопролола

Бисопролол эффективен и безопасен у больных ИБС с сахарным диабетом типа 2 [13, 18]. Препарат не влияет на уровень глюкозы крови у этих больных, не требует также коррекции дозы при приеме пероральных антидиабетических препаратов.

Бисопролол не влияет на уровень тиреоидных гормонов при гипертиреоидных состояниях, не вызывает гипокалиемии.

Данные литературы свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния на липидный спектр у больных ИБС, принимавших бисопролол в течение длительного времени (препарат не вызывает повышения уровня липопротеинов очень низкой плотности и триглицеридов плазмы).

Назначение b -блокаторов может существенно улучшить прогноз жизни больных, которым выполняются операции на сердце и сосудах. Так, показано, что назначение бисопролола во время и после таких операций достоверно уменьшало вероятность смерти от любых причин и нефатального ИМ у тех больных, которые имели высокий риск сердечно-сосудистых осложнений [38].

После аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных ИБС часто отмечается постоперационная фибрилляция предсердий (ФП). В одной из работ сравнивали эффективность перорального приема амиодарона и бисопролола с целью предотвращения ФП после АКШ [39]. В этом рандомизированном исследовании одной группе пациентов (98 человек) назначали через 6 ч после операции АКШ амиодарон в дозе 15 мг/кг, затем 7 мг/кг в день в течение 1 мес. Больные другой группы (102 человека) принимали бисопролол по 2,5 мг, затем по 2,5 мг 2 раза в день. ФП отмечалась у 15,3% в 1-й группе и у 12,7% больных 2-й группы (p=0,6). Максимальная ЧСС при ФП снижалась до 125±6 уд/мин при приеме бисопролола и 144±7 уд/мин – амиодарона (p=0,06). Хотя не отмечено различий в двух группах по времени появления, общей продолжительности, частоте повторных эпизодов ФП и продолжительности госпитального пребывания пациентов после АКШ, лечение бисопрололом приводило к большему снижению частоты желудочковых сокращений при возникновении ФП.

Заключение

b -блокаторы по-прежнему играют ведущую роль в терапии больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Они признаются препаратами первого ряда в большинстве международных и национальных рекомендаций для лечения ИБС и АГ. При назначении b -блокаторов следует отдавать предпочтение препаратам кардиоселективного действия, которые можно назначать 1 раз в день, таким как бисопролол. Данный препарат по совокупности фармакологических свойств занимает ведущие позиции среди b -блокаторов. Регулярное и длительное лечение стенокардии, АГ, ХСН бисопрололом способно не только уменьшить частоту приступов стенокардии и проявления сердечной недостаточности, снизить АД до целевых уровней, но и существенно уменьшить развитие осложнений при этих заболеваниях и тем самым увеличить продолжительность жизни больных. Бисопролол является эффективным препаратом при лечении разных сердечно-сосудистых заболеваний, способным улучшать прогноз жизни больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Бисопролол включен в Федеральную программу льготного лекарственного обеспечения больных. Однако основной проблемой медикаментозного лечения больных ИБС являются недостаточная приверженность пациентов избранной терапии и их готовность последовательно изменять свой образ жизни. При медикаментозном лечении необходим надлежащий регулярный контакт врача с больным, информирование больного о сути заболевания и пользе назначаемых препаратов для улучшения прогноза. Пытаясь повлиять на прогноз жизни больных с помощью медикаментозной терапии, врач должен быть уверен, что предписываемые им лекарственные средства больной действительно принимает, причем в соответствующих дозах и по рекомендуемой схеме.

Для реального снижения частоты основных сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них нужны эффективные меры по первичной и вторичной профилактике. Как показывает опыт США и стран Западной Европы, наибольший вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний привносит государственная (национальная) образовательная программа. Она особенно эффективна при высокой и очень высокой смертности от указанных заболеваний. Благодаря подобной программе в США смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сократилась на 50%, а в Финляндии – на 61%.

Вторичная профилактика также снижает смертность в нашей стране, но в меньшей степени, чем первичная, и обходится существенно дороже. Если первичная профилактика преимущественно строится на изменении образа жизни и устранении факторов риска, то вторичная профилактика осуществляется в основном за счет комплексного, весьма продолжительного применения лекарственных средств и дорогостоящих оперативных вмешательств.

Поскольку в России врачи и население часто скептически и неохотно относятся к немедикаментозным методам первичной профилактики (модификация факторов риска, включая прекращение курения, соблюдение диеты, программа физических тренировок, образовательная программа), то роль медикаментозных методов вторичной профилактики может стать наиболее значимой.

При неэффективности медикаментозной терапии применяются хирургические методы лечения (процедуры по реваскуляризации миокарда), к которым относятся чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, имплантация коронарных стентов, операция АКШ или маммарно-коронарного шунтирования. У больных ИБС важно определить по клиническим и инструментальным показателям индивидуальный риск, который зависит от соответствующей клинической стадии заболевания и проводимого лечения.

Лечение стенокардии должно проводиться параллельно и в комплексе с современными мероприятиями по вторичной профилактике атеросклероза и его сердечно-сосудистых осложнений. Признание этой концепции и главное – продолжительное, с хорошим комплайенсом со стороны больного, комплексное лечение и вторичная профилактика – не только избавляют больного от приступов стенокардии, но и реально уменьшают сердечно-сосудистую смертность. Это обеспечивает благоприятное течение болезни с меньшим числом осложнений и обострений, снижение потребности в хирургических вмешательствах на сосудах сердца и повторных госпитализаций.

Список литературы находится в редакции

Профилактика ИБС

Существуют первичные и вторичные меры профилактики ИБС (ишемической болезни сердца). Первичная профилактика заключается в специальных мерах при отсуствии симптоматики болезни. Это означает, что мы воздействует на факторы риска, чтобы затормозить атеросклеротические явления. Меры вторичной профилактики актуальны, когда заболевание есть. Они помогают предотвратить осложнения и затормозить усугубление клинических проявлений. Первичная профилактика заключается, прежде всего, в формировании представлений о здоровом образе жизни и ощущения его необходимости в жизни каждого.

Факторы риска ИБС

Вероятные факторы риска ишемической болезни сердца делятся на две группы: которые могут быть изменены и немодифицируемые. Ко второй группе относят такие:

• возраст
• пол
• семейный анамнез, касающийся данного заболевания

К модифицируемым относится дислипидемия. Это отклонения от нормы в липидном профиле крови. Также к этой группе причисляют низкую физическую активность, курение сигарет и сигар, артериальную гипертонию, лишний вес и ожирение, такое заболевание как сахарный диабет.

Что касается возраста. чем старше человек, тем сильнее в его организме выражены атеросклеротические изменения, что ведет к высокому уровню заболеваемости ИБС. До 55 лет заболеваемость ИБС у мужчин больше, чем у женщин. После 55 лет практически равное количество мужчин и женщин с данным диагнозом.

Семейный анамнез. Риск развития ишемической болезни сердца выше у тех, у кого родственники имеют такой же диагноз. Особенно, если степень родства первая: братья и сестры, мама и папа, сыновья и дочери. Риск диагноза ИБС высокий, если у родственников возникла это болезнь в относительно молодом возрасте.

Курение учащает биение сердца, увеличивает активность симпатоадреналовой системы. Из-за него возникают локальные вазоспазмы, повышается вероятность возникновения аритмий и т.д. У курильщиков со стажем сильно выражен атеросклероз венечных артерий, особенно в сравнении с некурящими.

Повышенное давление в разы увеличивает риск развития ИБС. Также волнующим фактором является высокое пульсовое давление у людей в возрасте.

Низкая физическая активность приводит к отклонениям в метаболизме. Масса тела увеличивается, возникает абдоминальное ожирение, что отражается на повышении артериального давления. Стоит отметить, что длительность жизни в общем дольше у физически активных людей. А лица с ожирением имеют высокие шансы заполучить какое-либо заболевание сердца.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается на 10% при увеличении массы человека на 5-10%. Ожирение увеличивает от 2 до 8 раз относительный риск сахарного диабета второго типа.

Метаболический синдром и сахарный диабет

При так называемом метаболическом синдроме увеличивается количество висцерального жира, развивается гиперинсулинемия, нарушается жировой и углеводный обмены и пр. Метаболический синдром является фактором риска развития ИБС, инсульта, инфаркта миокарда. На чувствительность тканей к инсулину оказывают влияние такие факторы как неправильная еда, пожилой возраст, лишние килограммы, курение, употребление алкогольных напитков, голодание, монодиеты и т.д. Важное значение имеет раннее выявление метаболического синдрома.

Нездоровый тип питания

Повышенный риск ИБС возникает, если человек употребляет пищу, в которой много насыщенных жиров, простых сахаров, при употреблении продуктов с высоким гликемическим индексом. Эскимосы Гренландии, как гласят исследования, в редких случаях заболевают сердечными болезнями, что связано с их питанием. Эскимосы употребляют малое количество соли (по сравнению с жителями Европы и стран СНГ), питаются в основном рыбой и мясом морских зверей. Для них нетипична артериальная гипертония и ожирение.

В странах СНГ калорийность рациона многих людей превышает нормы, они употребляют много сладостей. Дефицит в рационе овощей также сказывается на атерогенезе. Это нужно учитывать при составлении мер профилактики ишемической болезни сердца.

Нетрадиционные факторы риска

Согласно исследованиям, сюда относят повышенное содержание липопротеина, С-реактивного белка, гомоцистеина. При дефиците эстрогенов у женщин возникает атеросклероз и ИБС. До менопаузы у них наблюдается более высокое содержание в крови ХС ЛПВП, чем у мужчин аналогичного возраста. В период постменопаузы защитное действие эстрогенов уменьшается, что увеличивает риск ишемической болезни сердца.

Оценка факторов риска ИБС

Оценка факторов риска включает регистрацию и измерение их уровней. Важное значение имеет своевременное обнаружении артериальной гипертензии. Даже бессимптомная АГ представляет опасность для человека. Факт курения регистрируется при выкуривании хотя бы одной сигареты в сутки. Некурящими считаются только те, кто за год не выкурил ни одной сигареты. Этот критерий принят ВОЗ. Почему именно через год? Поскольку риск развития ССЗ статистически в существенной мере снижается только через 12 месяцев после полного отказа от табакокурения. Степень воздействия сигарет на организм зависит от того, сколько в день выкуривает человек. Степень табачной зависимости определяется по тесту Фагерстрема.

Оценка физической активности. Врач при помощи беседы выясняют отношение пациента к физической активности, причем как в быту, так и в качестве физкультуры или спорта. Согласно стандартам, например Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ, которые были приняты в 2008 году, физические нагрузки должны быть не менее 30-40 мин каждый день, не реже 4 раз в неделю.

Оценка избыточной массы тела. Для оценки массы тела врачи ориентируются индекс массы тела — отношение массы тела (кг) к росту (м2). Нормой считается индекс в границах 18,5-24,9. Избыточную массу тела фиксируют при показателе 25-30, а ожирение — при 30 и более. Также оценивают висцеральное ожирение: оно фиксируется при окружности талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин. Объемы измеряют, когда человек стоит. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Мерную ленту нужно держать горизонтально.

Оценка фактического питания. Оценку питания проводят по-разному. 24-часовой метод дает возможность оценить питание пациента за прошлые сутки. Вся съеденная пища кодируется в условных единицах. С помощью таблиц и программы получают информацию о суточном потребление энергии, белков, жиров, углеводов, пищевых волокон, витаминов и минеральных элементов.

Частотный метод оценки дает информацию о питании человека за 3 прошлых месяца до проведения опроса. Среди более простых методов: расчет пирамиды здорового питания и экспресс-метод оценки питания. Для последнего названного применяют стандартный вопросник. Преимущества метода в том, что результаты можно получить за очень короткий срок.

Дневник питания. При использовании этого метода сам человек ежедневно записывает количество и названия съеденных продуктов и блюд. Также указывается время приемов пищи, а иногда и причины приема пищи. После того, как питание пациента оценено, его можно корректировать или составлять новый суточный рацион, учитывая такие факторы:

• пол
• индекс массы тела
• возраст
• предпочтения в еде.

Оценка суммарного риска ишемической болезни сердца. С помощью специальных эпидемиологических исследований на протяжении нескольких лет можно рассчитать, насколько чаще или реже возникает ишемическая болезнь сердца в когорте людей, имеющих какой-либо фактор риска, относительно когорты людей без анализируемого фактора риска. Например, курящие и некурящие. Этот показатель называется относительным риском.

Чтобы определить приоритетность мер первичной и вторичной профилактики ИБС, важно оценить общий риск. Если сочетаются несколько факторов, он может значительно умножаться. Потому специалисты создали рискометры, деля пациентов на группы высокого риска, среднего и умеренного.

В последние годы предложена новая европейская модель рискометрии, разработанная по проекту 5СОКЕ. По этой модели рассчитывают вероятность фатальных сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет у лиц без ИБС. Эта модель рискометрии рекомендована ВНОК. Параметры, которые учитываются при расчете риска:

• возраст
• пол
• курение
• уровень в крови ХС
• систолическое артериальное давление

Меры профилактики ИБС

Первичная и вторичная профилактика заключается в немедикаментозных мероприятиях, которые нацелены на оздоровление образа жизни и воздействие на факторы риска. Важна профилактика курения. В профилактических проектах доказано, что при полном отказе от курения в молодом возрасте продолжительность жизни бывших курильщиков сопоставима с таковой у людей, которые никогда не курили. Именно потому важно воспитывать подростков в духе неприятия вредных привычек.

Если человек курит, нужно разработать мотивацию, направленную на прекращение курения. Иногда достаточно врачу рассказать пациенту о реальных последствиях, которые могут грозить конкретно ему, если он не откажется от курения. Но часто важна психологическая поддержка и медикаменты.

Что касается физических нагрузок, рекомендованы аэробные (динамические). Они задействуют большинство групп мышц, тренируют кардиореспираторную систему и повышают выносливость. Сюда относят:

• бег
• быстрая ходьба
• велосипедный спорт
• плавание
• волейбол
• катание на лыжах
• аэробика
• гимнастика
• теннис

Оздоровительные физические нагрузки показаны в реабилитационных программах при соответствующем контроле медицинских работников для больных ишемической болезнью сердца, с инфарктом миокарда, инсультом, при АГ и ХСН. Это позволяет снизить уровень смертельных исходов. Чтобы определить, какая продолжительность и тяжесть физических нагрузок нужна, применяют контроль частоты сокращений сердца. Максимальная ЧСС = (220 — возраст) х 0,75.

Коррекция дислипидемии. Ориентируются на оптимальные значения липидных параметров крови у взрослых практически здоровых людей. У больных ИБС помимо других профилактических мер нужно стремиться к достижению более низких значений уровня липидов в сыворотке крови: ОХС до 4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП менее 2,5 ммоль/л.

Основы здорового питания для профилактики ИБС

Общие правила пищевого поведения включают питание 4-5 раз в сутки: помимо трех основных приемов пищи вводят 2 дополнительных. Обязательно нужно завтракать, между ужином и завтраком не должно проходить более десяти часов. Последний раз нужно кушать не позже, чем за два часа до засыпания. Между приемами пищи не должно быть больше 3-4 часов.

Другие меры по нормализации пищевых привычек включают:

• отсутствие приема жидкости во время приема пищи. Воду можно и нужно пить за пол часа до еды и спустя 30 минут после приема пищи
• еду можно кушать не сильно холодной и не сильно горячей, теплой
• не кушайте, если нет аппетита (не касается запланированных приемов пищи).Нельзя есть за компанию с членами семьи или с друзьями, жевать по привычке поп-корн в кинотеатре и т.д.
• слежение за калорийностью дополнительной порции при перекусах. Она должна составлять менее 10 ккал
• не солить пищу автоматически, не попробовав ее
• избегание быстрой еды, кушать нужно по длительность 15-20 минут минимум, тщательно пережевывая съедаемое
• отказ от посещения фаст-фудов, в ассортименте которых большинство блюд содержат жиры, причем далеко не первой прожарки
• не покупать продукты питания домой, когда вы голодны
• при покупке продуктов питания обращать внимание на информацию на этикетке о содержании жиров, углеводов, пищевых волокон
• не употреблять в пищу полуфабрикаты, которые могут содержать не только неизвестные жиры, но и вредные добавки
• пытаться избегать соления свежих овощей, яиц, овощных салатов, вареного картофеля
• отказ от употребления сухариков, чипсов, всяческих снеков, даже соленого арахиса
• ограничение в рационе мясных и рыбных консервов, потому что в них содержится много соли
• постепенно уменьшать количество соли в рационе
• готовить так, чтобы в блюдах было минимальное количество жира. Предпочтительны такие способы обработки продуктов: запекание, припускание, отваривание, готовка в микроволновке, готовка на гриле

На завтрак должно приходиться около 25% съеденных за день калорий, на второй завтрак 15%, на обед около 35%, на полдник всего лишь 10%, на ужин примерно 15%. Это объясняется определенными физиологическими ритмами выделения гормонов и ферментов, уровнями физической активности в течение дня и ночи. Калории, полученные в поздние вечерние и ночные часы, полностью не перерабатываются организмом.

Расчет калорийности суточного рациона

При составлении рациона питания необходимо соблюдать баланс энергии при употреблении пищи и ежедневной физической активности для сохранения и поддержания нормальной массы тела (индекс массы тела в границах 18,5-24,9 кг/м2). Для снижения массы тела суточную потребность в калориях нужно уменьшать, но не резко. Минимум взрослый человек должен получать 1200 ккал в сутки, потому что иначе снизится основной объем, увеличится инсулинорезистентность, потому абдоминальный жир будет только накапливаться, что приведет, в свою очередь, к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Мнение всех экспертов по поводу алкоголя едино: его употребление не рекомендуется, если вы хотите питаться здорово. В случае его употребления желательно снизить количество в пересчете на абсолютный алкоголь до 30 г/сут у мужчин и 20 г — у женщин. Выбор нужно останавливать на красных сухих винах.

О гиперкалорийном типе питания говорят, если масса тела человека за 3 месяца увеличилась. Значит, что с едой поступалось больше калорий, чем расходовалось. Потому, даже если рацион сбалансирован по нутриентному составу, количество их должно быть уменьшено за счет высококалорийных продуктов и блюд. Для того чтобы масса тела начала снижаться при избыточной массе тела и ожирении, надо из расчетного по формуле числа ежедневных калорий вычесть 300-500 ккал, придерживаться такой суточной калорийности рациона длительное время, но ни в коем случае не прибегать к голодовке или монодиетам. При разгрузочных днях суточная калорийность должна быть минимум 900-1000 ккал за 24 часа, а не ноль, как заблуждаются многие!

В программе ВОЗ СИНДИ по интегральной профилактике неинфекционных заболеваний сформулированы 12 принципов здорового питания. Они включают прием пищи, которая имеет растительное происхождение. Пища животного происхождения допустима, но в меньших количествах. Несколько раз в день нужно питаться зерновыми продуктами, полезным хлебом (например, цельнозерновым), рисом. Несколько раз в день нужно кушать овощи и фрукты, лучше свежие. Поддерживать массу тела рекомендуется в таких границах: ИМТ от 20 до 25. Достичь этого можно при ежедневных физических нагрузках.

Также, согласно выше названным рекомендациям, нужно контролировать потребление жиров, насыщенные жиры лучше заменить на ненасыщенные растительные масла. Вместо жирных сортов мяса (например, свинины) можно кушать бобы, фасоль, чечевицу, рыбу, курятину. Что касается молочных продуктов, в программе ВОЗ СИНДИ по интегральной профилактике неинфекционных заболеваний говорится, что нужно выбирать продукты с низким содержанием жира и соли.

Предпочтение отдают продуктам с минимальным количеством сахара, нужно избегать рафинированного сахара, минимизируя сладкие напитки, торты и прочие сладости. Выбирайте пищу с низким содержанием соли суммарное потребление соли должно быть не более одной чайной ложки (6 г) в день, включая соль, находящуюся в хлебе и обработанных, вяленых, копченых или консервированных продуктах. Еду лучше всего готовить паровым методом, можно использовать микроволновую печь. Детей нужно с раннего возраста приучать правильно питатья.

Антиатерогенные диеты в профилактике ИБС

В первичной и вторичной профилактике ИБС антиатерогенный характер питания считают приоритетным. Каждый день нужно включать в рацион такие продукты:

• морская рыба
• 1-2 ст. ложки растительных масел
• бобовые
• более 400 г в сутки овощей, зелени и фруктов
• соя и продукты из нее
• растительные продукты с большим содержанием клетчатки, с пектином

Употребление 40-50 г морской рыбы минимум 3-4 раз в неделю снижает риск тромбозов, инфаркта миокарда и инсульта. Водорастворимые пищевые волокна уменьшают всасывание ХС в кишечнике.

В профилактике ишемической болезни сердца важную роль играет просветительская работа среди населения. Им нужно дать понятие о здоровом образе жизни, о сбалансированном питании. Просветительская работа включает популяционный и индивидуальный уровни.

Лечение табачной зависимости как способ вторичной профилактики…