Стентирование коронарных артерий осложнения

Стандартный

Осложнения при применении коронарных стентов, выделяющих сиролимус.

Предупреждение Администрации по пищевым продуктам и лекарствам США о подострых тромбозах и реакциях гиперчувствительности при использовании коронарных стентов CYPHER.

Со стентами, выделяющими вещества, которые препятствуют образованию неоинтимы, связаны надежды на устранение проблемы рестенозов. После разрешения клинического применения этих стентов в Европе и США они быстро получили широкое распространение. Однако одновременно стали накапливаться сообщения о возни-кающих нежелательных явлениях. Эти сообщения побудили Администрацию по пищевым продуктам и лекарствам (АППЛ-FDA) США выпустить 29 октября 2003 г. специальное информационное письмо о подострых тромбозах и реакциях гиперчувствительности, связанных с использованием коронарных стентов CYPHER фирмы Cordis 1 .[1]. Далее приводится изложение содержания этого письма.

Вскоре после 24 апреля 2003 года (дата одобрения — разрешения к применению — коронарного стента CYPHER фирмы Cordis) АППЛ США стала получать сообщения о нежелательных (побочных) явлениях, связанных с применением этих стентов. К 20 октября 2003 года было получено более 290 сообщений о случаях подострого (между 24 часами и 30 днями после имплантации) тромбоза. Более 60 из этих случаев закончились смертью больных, в остальных больным был нанесен существенный вред и потребовалось специальное терапевтическое или хирургическое вмешательство. Кроме того, получено более 50 сообщений об осложнениях, в том числе о нескольких случаях смерти, которые расценивались как следствие реакции гиперчувствительности. Клиническими проявлениями этой реакции были боль, высыпания на коже, нарушения дыхания, зуд, лихорадка и изменения артериального давления. Что способствовало возникновению этих реакций — свойства самого стента, характеристики больных (например, сопутствующие заболевания или одновременно принимаемые лекарства), особенности выполнения инвазивной процедуры или сочетание нескольких факторов — не установлено. Соответственно, пока не идентифицирована причина развившихся осложнений, невозможно сделать какие-то специфические рекомендации по их предупреждению. Поэтому следует строго соблюдать инструкции применению стентов CYPHER, и проявлять особую настороженность в отношении любых симптомов, которые могут быть обусловлены гиперчувствительностью.

Местная гиперчувствительность и поздний коронарный тромбоз как следствие имплантации стента, выделяющего сиролимус. Описание случая смерти от этого осложнения.

В феврале 2004 года в журнале Circulation опубликована статья известного патолога R.Virmani и соавт. содержащая описание случая смерти от позднего тромбоза стента CYPHER, явившегося по всей вероятнотности следствием реакции местной гиперчувствительности [2]. Ниже приводится перевод резюме этой публикации.

«Предпосылки. Администрация по пищевым продуктам и лекарствам США недавно выпустила извещение (предостережение) о случаях подострого тромбоза и реакциях гиперчувствительности при применении стентов, выделяющих сиролимус. Причины и истинная частота этих событий еще не определены.

Методы и результаты. Представлены данные, полученные у мужчины 58 лет, умершего от позднего тромбоза стента через 18 месяцев после установки двух стентов CYPHER в период нестабильной стенокардии. Ангиографическое и внутрисосудистое ультразвуковое исследования через 8 месяцев после процедуры стентирования не выявили образования неоинтимы, однако было отмечено увеличение (расширение) сосуда. На аутопсии обнаружено аневризматическое расширение стентированного сегмента артерии с тяжелой локальной реакцией гиперчувствительности преимущественно выражающейся в инфильтрации лимфоцитами и эозинофилами.

Заключение. Профиль выделения [сиролимуса] со стентов CYPHER и наличие полимерных фрагментов, окруженных гигантскими клетками и эозинофилами, позволяют предполагать, что вызвать поздний тромбоз шунта могла реакция на полимер. За больными, у которых после установки стента происходит расширение сосуда, следует осуществлять тщательное длительное наблюдение».

    Примечения:
  1. Стент CYPHER — это коронарный стент, покрытый тонким полимером (кополимером поли-n-бутил ме-такрилата и полиэтилен-винил ацетата), содержащим лекарство сиролимус — иммуносуппрессант, пред-назначенный для предупреждения (уменьшения) рестеноза.

Дополнительная информация из публикации.

У мужчины 58 лет с нестабильной стенокардией на коронарной ангиограмме был обнаружен 95% стеноз длиной >20 мм в проксимальной и средней частях левой огибающей артерии и 70% стеноз в средней части левой передней нисходящей артерии. Он был включен в испытание E-SIRIUS и рандомизирован в группу стентов, выделяющих сиролимус. После предварительной дилатации огибающей артерии баллоном были имплантированы 2 последовательных стента CYPHER с наложением друг на друга на протяжении 1 мм. Проксимальный стент был дилатирован баллоном.

Больной выписан без осложнений, принимая тиклопидин, аспирин, симвастатин и бета-блокатор. Однако через 3 недели он обратился с кожной сыпью на туловище, шее, лодыжках и запястьях с зудом. Эту реакцию расценили как реакцию на тиклопидин, и заменили его клопидогрелем. Лейкоцитоза, эозинофилии не было. Сыпь исчезла через несколько дней.

По истечении 8 месяцев после стентирования в соответствии с протоколом E-SIRIUS выполнены коронарные ангиография и ультразвуковое внутрисосудистое исследование. Признаков рестеноза в стенте и пролиферации интимы не отмечено. Лабораторные тесты, включая число эозинофилов, оказались нормальными. При обследова-нии через 1 год после имплантации стентов у больного не было стенокардии и результаты стресс теста, при котором перфузия миокарда оценивалась с помощью радиоизотопов, были отрицательными.

Через 18 месяцев после стентирования у больного развился приступ боли в эпигастрии и за грудиной, сопровождавшийся синкопальным состоянием. В последующие дни эпизоды боли в грудной клетке повторялись и он был доставлен в специализированное коронарное отделение с диагнозом свежий недавний инфаркт миокарда без зубцов Q на ЭКГ (максимальные креатинкиназа и тропонин I 423 Ед/л и 34 нг/мл, соответственно). Лечение включало гепарин, бета-блокаторы, аспирин, внутривенное введение нитроглицерина. Симптомы не возобновлялись, не было лихорадки, лейкоцитоза, эозинофилии. На ангиограммах через 8 дней после появления боли обнаружена окклюзия огибающей артерии у входа в проксимальный стент и прогрессирование стенозов передней нисходящей и правой коронарных артериях. Попытка пройти в левую огибающую артерию проводником не удалась, у больного развилась гипотензия, затем произошла остановка дыхания и кровообращения при сохраняющейся электрической активности сердца.

На аутопсии обнаружен гемоперикард и разрыв стенки левого желудочка в зоне острого трансмурального базального и латерального инфаркта миокарда. В левой огибающей коронарной артерии находился окклюзирующий тромб, который начинался у входа в проксимальный стент. Этот тромб частично перекрывал просвет и дистального стента. Стенка стентированной артерии была аневризматично расширена и содержала распространенные воспалительные инфильтраты, захватывавшие интиму, медию и адвентицию, и состоявшие из лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и эозинофилов. Поверхность проксимального стента, обращенная в просвет сосуда, была окружена богатым фибрином тромбом с редкими гладкомышечными клетками, тогда как дистальный стент покрывал распространенный воспалительный инфильтрат, состоявший преимущественно из лимфоцитов и эозинофилов с отдельными гигантскими клетками.

Поверхности стентов, обращенные к стенке сосуда, местами не прилегали к ней, и стент отделялся от подлежащей бляшки и стенки артерии толстым слоем фибринного тромба. В проксимальном участке стентированной артерии отмечена гигантоклеточная реакция, окружающая несколько полимерных фрагментов, которые отделились от звеньев стента.

Различные типы окраски выявили инфильтрацию Т-лимфоцитами с разбросанными между ними В-лимфоцитами и менее многочисленными макрофагами. Кроме того, обнаружена распространенная инфильтрация эозинофилами, особенно выраженная в адвентиции, медии и интиме вокруг звеньев дистального стента. Бактерий или грибков выявлено не было. В целом обнаруженные патологические изменения соответствовали картине локализованной реакции гиперчувствительности.

Из обсуждения.

Авторы считают мало вероятным, что реакция гиперчувствительности была обусловлена действием сиролимуса, так как фармакокинетические исследования на собаках и кроликах показали, что уже к 60-му дню это лекарство не обнаруживается стенке артерии. Кроме того, имеются сообщения о подавлении сиролимусом эозинофильной инфильтрации в моделях гиперчувствительности бронхов на животных. Существенные побочные эффекты сиролимуса ограничиваются подавлением костного мозга и гиперхолестеринемией. С другой стороны, известно, что реакции гиперчувствительности вызываются некоторыми используемыми в медицине полимерами. В частности, поли-n-бутил метакрилат — компонент покрытия стента CYPHER — при имплантации под кожу индуцировал реакцию макрофагов и гигантских клеток, сопровождавшуюся повреждением ткани и фиброзом. Другой компонент кополимера, используемого в CYPHER, — полиэтилен-винил ацетат способен вызывать воспаление у кроликов.

Обнаруженная в представляемом случае аллергическая реакция отличалась от описанных в приведенном выше письме АППЛ генерализованных реакций гиперчувствительности с яркой клинической картиной. Она была локализована в стентированном сегменте артерии и развилась уже тогда, когда выделение сиролимуса со стента полностью прекратилось. Антигенным стимулом, очевидно, был полимер, способствовавший активации Т-лимфоцитов. Последние, секретируя интерлейкины 4 и 13, обусловили возникновение аллергической реакции с эозинофильной инфильтрацией.

Воспалительные реакции артериальной стенки артерий свиней наблюдались в лаборатории R.Virmani вокруг 10-20% стентов CYPHER после их нахождения в сосуде в течение 28 и 90 дней. Причем в противоположность стентам из нержавеющей стали, воспаление вокруг которых было более выраженным через 28 дней, воспалительная реакция на стентах с полимерами была большей через 90 дней, сопровождалась выраженным утолщением неоинтимы и часто — тромбозом.

Реакция артерии на стент очевидно уже имела место при обследовании больного через 8 месяцев после его имплантации, когда внутрисосудистое ультразвуковое исследование выявило существенное расширение и положительное ремоделирование сосуда. Затем между 8 и 18 месяцев артерия продолжала прогрессивно расширяться вплоть до образования аневризмы. В последние 10 месяцев жизни стенка стента «отстала» от стенки артерии. Такое явление относительно часто отмечается при использовании стентов CYPHER. Предположительно оно обусловлено локальным увеличением ремоделирования наружной эластической мембраны сосуда.

Точный механизм позднего образования промежутка между структурами стента и стенкой артерии и возникновения тромбоза в представляемом конкретном случае не известны. Вероятной причиной являлось воспалительное разрушение медии с расширением артерии и последующим накоплением фибрина между стентом и атеросклеротической бляшкой. Приведенное наблюдение предполагает наличие взаимосвязи между неполным прилеганием стента к стенке артерии, воспалением и тромбозом.

Авторы считают, что возможен целый спектр аллергических ответов на выделяющие лекарства стенты — от безопасных до распространенного воспаления, приводящего к разрушению медии, неполному прилеганию стента, образованию аневризмы и позднему тромбозу. Поэтому после имплантации таких стентов следует тщательно следить за состоянием больных для своевременного обнаружения признаков аллергических осложнений и искать тесты, позволяющие выявлять пациентов с повышенной чувствительностью к полимерам.

Дополнительное замечание.

Важно отметить, что описание реакций гиперчувствительности, связанных с применением стентов, оказалось возможным только благодаря извещениям о них, присланных медицинскими учреждениями. В США принята система сообщений о побочных явлениях, возникающих при использовании медицинских устройств. Она установлена соответствующими законами — Актом о безопасности медицинских устройств (1990), поправками (дополнениями) о медицинских устройствах 1992 г. к Акту о пищевых продуктах, лекарствам и косметике, Актом о модернизации Администрации по пищевым продуктам и лекарствам 1997 г. Кроме того, существует практика добровольного оповещения о нежелательных эффектах различных вмешательств. Идея о необходимости таких действий получила воплощение в жизнь довольно быстро, так как еще немногим более 10 лет назад сообщения о побочных явлениях при применении медицинских устройств и в США были редки (относительно действительной частоты их возникновения).

Знакомство с документами FDA и публикациями типа статьи R.Virmani и соавт. заставляют задуматься над ситуацией в Российской медицине. Легко представить, что можно было бы узнать о нежелательных эффектах любых вмешательств в условиях поощряемого руководством всех уровней тотального сокрытия любых осложнений. Литература и другие источники информации.

  1. FDA Public Health Web Notification: Information for Physicians on Sub-acute Thromboses (SAT) and Hypersensitivity Reactions with Use of the Cordis CYPHER™ Coronary Stent. Issued 10/29/2003. www.fda.gov/cdrh/safety/CYPHER.html.
  2. Virmani R. Guagliumi G. Farb A. Musumeci G. Grieco N. Motta T. Mihalcsik L. Tespili M. Valsecchi O. Kolodgie F.D. Localized Hypersensitivity and Late Coronary Thrombosis Secondary to a Sirolimus-Eluting Stent Should We Be Cautious? Should We Be Cautious? Circulation 2004; 109: 701-705.

Стентирование сосудов сердца опасно осложнениями

Cтентирование сосудов сердца является малотравматичной процедурой, но почему-то у современного человека вызывает боязнь. Инновационные технологии, применяемые в медицине сегодня, вполне безопасны. Они способны существенно продлить жизнь человеку с атеросклерозом, ишемической болезнью сердца и даже инфарктом миокарда.

Стентирование коронарной артерии проводится наиболее часто. В данном сосуде скапливаются жировые отложения (атеросклеротические бляшки), которые затрудняют поступление крови к сердцу. Операция призвана увеличить просвет артерии путем наложения специального искусственного баллона. С помощью его раздувания воздухом удается «вогнать» атеросклеротическое отложение в стенку сосуда. Чтобы в последующем артерия в данном месте не сузилась, устанавливается стент (сетчатый металлический цилиндр). При раздувании баллона стент расширяется. Это позволяет создать необходимый диметр сосуда. После удаления баллона стент остается в артерии навсегда. Таким образом, устанавливается специальная «заплатка», гарантирующая человеку восстановление кровоснабжения и прежней функциональности сердца.

Показания к проведению стентирования сердца

  • Сужение просвета артерий сердца при скоплении атеросклеротических бляшек.
  • Аневризма коронарной артерии.
  • Аномалии развития и строения сосудов сердца.
  • Стойкая закупорка артерий тромбом (сгустком крови).

Перед тем, как проводить стентирование сосудов сердца, кардиохирург всегда назначает специальное исследование – коронарографию. Она подразумевает под собой рентгеновское изучение состояния сосудов сердца после введение контрастного вещества. Двигаясь по артериям, контраст полностью обволакивает их стенки, и формирует на рентгеновских снимках четкое изображение. Так специалист четко видит, в каком месте сосуда поражение.

Как проводится подготовка к стентированию сердечных сосудов

Стентирование проводится всегда на голодный желудок. Обычно за сутки до операции исключается еда и все фармацевтические препараты (кроме жизненно необходимых).

Перед вмешательством пациенту вводится препарат, предотвращающий образование тромбов в сосудах. Обычно его начинают принимать за 3-ое суток до манипуляции, но существуют методики, по которым средство дается в высокой дозе сразу перед стентированием.

Возможные осложнения после стентирования

Заболевания сердца сами по себе чреваты частыми осложнениями, поэтому после стентирования побочные явления также встречаются. Наиболее часто наблюдается закупорка других сосудов или прооперированной артерии тромбами. К сожалению, атеросклеротические бляшки образуются не в одном месте, а во всем организме. Поэтому при улучшении кровотока в одном из сосудов они могут оторваться от места фиксации и устремиться в зону активного движения крови. Вследствие этого возможна повторная закупорка артерии.

В месте установки стента нередки кровотечения и формирование гематомы (ограниченного скопления крови). Они могут сужать просвет сосуда, сдавливая его снаружи.

При проведении кардиографии вводится контрастное вещество, на которое иногда возникают аллергические реакции.

Еще одним опасным осложнением является тромбоз самого стента. К сожалению, в месте его расположения формируется наиболее благоприятная среда для скопления сгустков крови. Обычно, чтобы исключить данное осложнения врачи после стентирования назначают противосвертывающие препараты, но не всегда это возможно. У пожилых пациентов их использование ограничивается заболеваниями почек, печени и других органов.

Таким образом, стентирование сосудов сердца позволяет избавить человека от гибели, но оно не гарантирует отсутствие серьезных осложнений. Впрочем, другие операции по восстановлению сердечного кровоснабжения еще более опасны.

Отдаленные результаты коронарного стентирования: роль антиагрегантной терапии

Буза В.В. Карпов Ю.А. Самко А.Н. Левицкий И.В. Лопухова В.В.

З а последние годы в лечении больных стабильной и нестабильной стенокардией появились не только новые направления медикаментозной терапии. но и значительно расширились возможности инвазивных вмешательств [1,2]. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) стали одной из самых массовых медицинских процедур. Широкое применение ЧКВ в клинической практике диктует необходимость разработки адекватного медицинского сопровождения не только до и во время, но и что не менее важно после выполнения мероприятий по восстановлению проходимости коронарных артерий. Тромбозы и рестенозы после манипуляций на коронарных артериях стали одной из наиболее актуальных проблем. По результатам клинических исследований была сформирована схема медикаментозного лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после ЧКВ в виде обязательного назначения антиагрегантов и статинов, а также b–блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в зависимости от клинической ситуации. Появление стентов с лекарственным покрытием (СЛП) привело к значительному снижению частоты развития внутристентового рестеноза в течение первых 6–12 месяцев после имплантации. Активная антиагрегантная терапия была направлена на снижение риска развития тромбоза коронарных артерий.

Согласно современным рекомендациям ацетилсалициловая кислота (АСК) показана больным с любыми формами ИБС [1–3]. В случае проведения ЧКВ важность его приема трудно переоценить. Первые данные по эффективности АСК у больных при проведении ЧКВ (баллонная ангиопластика) появились еще до широкого внедрения стентов. В 1988 г было показано, что комбинация АСК и дипиридамола снижает частоту развития инфаркта миокарда с образованием Q зубца (Q–ИМ) во время процедуры [4]. В последующем с учетом отсутствия повышения риска осложнений при отмене дипиридамола его назначение более не рекомендовалось.

В 1986 г. был имплантирован первый интракоронарный стент, что породило новую проблему – тромбоз стента (ТС), частота которого до появления двойной антиагрегантной терапии достигала 9% [5]. Тромбоз стента развивается наиболее часто в течение первого месяца после стентирования и, как правило, заканчивается Q–ИМ или смертью пациента. С постепенным совершенствованием технологии стентирования и обязательного приема двойной антиагрегантной терапии (АСК + тиенопиридин) в течение 1 месяца, с последующим продолжением приема АСК без ограничений по времени частота развития ТС снизилась до приемлемых 1% [6]. С учетом важности приема АСК, в случае известной аллергии на него, во время ЧКВ обязательно применение антагонистов IIb/IIIa рецепторов. Существуют также различные протоколы десенсибилизации к АСК, позволяющие преодолеть аллергические реакции [7].

Если необходимость приема АСК во время и после проведения ЧКВ не вызывает сомнения, то доза, которая обеспечивает оптимальное соотношение эффективности/безопасности в настоящее время окончательно не установлена. Уже в дозе 30 мг/сут. АСК ингибирует продукцию тромбоксана А2, что и является основным механизмом снижения частоты развития тромботических осложнений. Таким образом, использующаяся в клинической практике доза 75 мг/сут. обеспечивает практически максимальное фармакодинамическое действие [8]. Согласно последним рекомендациям американских экспертов [AHA/ACC/SCAI, 2007 г.] [2] во время проведения процедуры прием АСК обязателен, однако ее доза и продолжительность приема этой дозы зависит как от типа стента, так и от риска кровотечения у данного больного. Длительность приема клопидогрела также зависит от указанных двух факторов.

С учетом важности приема двойной антиагрегантной терапии рекомендуется отложить элективные операции до окончания курса приема клопидогрела. В случае невозможности отложить операцию, рекомендовано продолжить терапию АСК во всех возможных случаях, а прием тиенопиридинов возобновить как можно скорее [9].

В последнее время в связи с появлением данных указывающих на возможное увеличение частоты развития поздних тромбозов после имплантации СЛП особое внимание уделяется приверженности к антиагрегант­ной терапии. Наиболее частой причиной отмены препарата является развитие разнообразных желудочно–кишечные расстройств, вследствие раздражающего влияния АСК на слизистую оболочку желудка, которые могут проявляться различными ощущениями дискомфорта в области живота, изжогой, тошнотой и т.д. Длительный, без ограничения по времени прием АСК, предъявляет повышенные требования к переносимости. Этот вопрос можно решить с помощью создания более безопасных форм. Невсасывающиеся антациды часто применяются при лечении язвенной болезни. Важно отметить, что гидроокись магния не влияет на всасываемость АСК. Применение Кардиомагнила в клинической практике позволит улучшить переносимость АСК, что является особенно важным при длительной терапии.

Прекращение приема антиагрегантов является важным фактором развития поздних тромбозов у больных с голометалическим стентом (ГМС). В одном исследовании среди пациентов с ангиографически документированным поздним ТС ни у одного больного, продолжавших прием двойной антиагрегантной терапии, тромбоз не развился. В другом 9–месячном исследовании, где было зарегистрировано 14 подострых и 15 поздних тромбозов, самым важным фактором риска развития указанных событий было преждевременное прекращение приема антиагрегантов, что повышало риск его развития в 90 раз [10].

Преждевременное прекращение приема двойной антитромбоцитарной терапии также оказалось значимым фактором риска подострого и позднего тромбоза в регистре пациентов, которым был имплантирован СЛП в месте бифуркации сосуда – повышение риска в 17 раз [11]. Анализ крупного регистра из 4666 пациентов, которым проводилось стентирование в одном из госпиталей США, Eisenstein [12] продемонстрировал, что длительный прием тиенопиридинов не влияет у пациентов с ГМС на частоту смерти и ИМ. Однако у пациентов с имплантированными СЛП прием клопидогрела более 6 и 12 месяцев привел к значительному снижению как смерти, так и комбинированной точки смерть/ИМ.

Кроме того, несмотря на прием двойной терапии, у части пациентов достаточного антиагрегантного эф­фекта не наблюдается вследствие неадекватной дозы, лекарственного взаимодействия, различия в эффекте препарата на рецепторном уровне, увеличения вклада других путей активации тромбоцитов. В некоторых исследованиях был продемонстрирован важный вклад в патогенез ТС резистентности к клопидогрелу [13]. В группе больных, которым проводилось плановое ЧКВ (в 75% использовались СЛП) повышенная агрегация тромбоцитов до процедуры стентирования приводила к увеличению частоты ишемических событий в течение последующих 12 месяцев. При этом достаточно часто встречается комбинированная резистентность к АСК и клопидогрелу. У АСК–резистентных лиц в 47,4% случаев отмечалась также резистентность к клопидогрелу. Это может быть причиной развития ТС, несмотря на прием анти­агрегантной терапии. В одном из исследований у 14 из 61 пациентов (23%) поздний ТС развился, несмотря на прием двойной антиагрегантной терапии, в то время как только 26% (16 пациентов) не получали ан­ти­агрегантов на момент развития позднего ТС [14]. У 31 па­циентов поздний ТС развился на фоне приема АСК и у подавляющего большинства (97%) произошел после окончания рекомендованного срока приема клопидогрела.

По данным исследования CHARISMA, более длительная двойная антиагрегантная терапия не приводит к снижению ишемических событий среди больных с атеротромбозом и лиц с факторами риска его развития [15]. Такая терапия сопровождалась повышенным риском кровотечений. В исследовании CREDO, где включались пациенты с плановым ЧКВ (использовались ГМС) разницы по комбинированной конечной точке смерть/ИМ между группами клопидогрел и плацебо (все получали АСК) во временном промежутке 1 и 6 ме­ся­цев отмечено не было [16]. Таким образом, вопрос о более длительном приеме клопидогрела после ЧКВ, чем рекомендуется в настоящее время, остается открытым.

Одним из возможных путей преодоления поздних ТС является использование более мощных, чем клопидогрел, ингибиторов агрегации тромбоцитов, например, прасугреля. В исследовании TRITON–TIMI 38 в общей популяции 13608 больных с острым коронарным синдромом (ОКС) умеренного и высокого риска применение прасугреля привело к более значительному снижению риска ишемических событий по сравнению с клопидогрелом, хотя и сопровождалось увеличением риска кровотечений [17]. Отдельно были проанализированы 12844 пациента, которым в ходе исследования проводилось стентирование. Среди них 5743 пациентам был имплантирован СЛП, а у 6461 пациента использовались только ГМС. На фоне прасугреля снизилась частота развития сердечно–сосудистых осложнений, нефатального ИМ, острых нарушений мозгового кровообращения у больных с ОКС как при имплантации ГМС, так и СЛП. Применение прасугрела снизило также частоту развития определенного ТС по классификации ARC [18,19] независимо от типа стента, однако при этом отмечалось более частое развитие кровотечений.

Мы провели собственное исследование по оценке влияния типа стента на отдаленный прогноз пациента и анализ проводимой лекарственной терапии. В исследование на ретроспективной основе последовательно бы­ли включены больные с острыми и хроническими формами ИБС, которым в отделе эндоваскулярных методов исследования ФГУ РКНПК Росмедтехнологий с марта 2002 года по сентябрь 2004 года проводилось по показаниям ЧКВ с имплантацией ГМС или СЛП, в качестве которого был выбран стент, покрытый сиролимусом (СПС).

Из исследования исключались больные, если у них присутствовал один или более ниже перечисленных критериев: 1) развитие во время процедуры стентирования или первичной госпитализации смерти и других сердечно–сосудистых осложнений, 2) наличие выявленного при первичной госпитализации во время коронароангиографии стеноза ствола левой коронарной артерии >=50%, 3) проведение первичной ангиопластики со стентированием по поводу острого ИМ с подъемом сегмента ST.

Эндоваскулярное лечение проводили с применением стандартной техники стентирования. По усмотрению эндоваскулярного хирурга проводили как прямое стентирование (без предилатации), так и стентирование с предилатацией. В зависимости от клинической ситуации до процедуры применялась либо нагрузочная доза клопидогрела 300–600 мг либо клопидогрел назначался в течение 5 дней до плановой процедуры в дозе 75 мг/сут. В случае тиклопидина использовалась доза 500 мг/сут. Все больные до процедуры получали либо нагрузочную дозу АСК 325 мг, либо принимали его в дозе от 75 мг в течение не менее 5 дней до стентирования. В начале процедуры внутривенно вводился гепарин с учетом массы пациента под контролем активированного частичного тромбопластинового времени или активированного времени свертывания. После процедуры назначался постоянный прием АСК в дозе 75–325 мг/сут. а также клопидогрела в дозе 75 мг/сут. или тиклопидина в дозе 500 мг/сут. в течение срока, рекомендованного лечащими врачами с учетом одобренных на момент проведения стентирования клинических рекомендаций.

Всего согласно критериям включения/исключения в исследование вошли 613 больных, 338 из них был имплантирован СПС и 275 – ГМС. Среднее время наблюдения составило 41±0,53 месяцев. При анализе учитывались клинические, ангиографические характеристики пациентов. Согласно полученным результатам применение СПС не приводит к увеличению частоты развития смерти, ИМ, других сердечно–сосудистых осложнений. Частота развития позднего тромбоза остается низкой и достоверно не различается от таковой в группе ГМС. Через 3,5 года сохраняется преимущество СПС в плане снижения потребности в повторной реваскуляризации миокарда. Никаких признаков феномена позднего рестенозирования выявлено не было.

Особое внимание в нашей работе уделялось оценке лекарственной терапии, которую реально принимали больные. В группе СПС отмечалось значительно более частое использование в момент проведения первичной процедуры блокаторов IIb/IIIa рецепторов (25% против 12%, р=0,002). В таблице 1 представлены данные по приему лекарственных препаратов на момент завершения исследования. В обеих группах приверженность к терапии, которая влияет на прогноз пациентов с ИБС, на момент завершения исследования была относительно высокой: частота приема статинов составляла 70%, b–блокаторов более 80%.

В группе СПС 87% пациентов и 92% в группе ГМС продолжали принимать АСК в течение более 3 лет, что больше, чем по данным одного из исследований, в котором около 14% больных прекратили прием антиагрегантов уже в течение первого месяца [20]. Подавляющее большинство (95%) пациентов принимали АСК в дозе 100 мг, а 2% более высокую дозу – 150 мг/сут. Только 3% пациентов ис­поль­зовали АСК в неадекватной дозе 50 мг/сут. Прак­тически все больные из группы тиенопиридинов использовали клопидогрел – на долю тиклопидина приходилось менее 1,5%. Это значительно меньше, чем в За­пад­ной Европе, где частота использования тиклопидина достигает 10%. Пациенты в группе СПС принимали тиенопиридины в течение более длительного времени (8,7 против 7,1 месяцев, p=0,013). Распреде­ле­ние частоты приема тиенопиридинов по месяцам указано на рисунке 1.

Частота назначения других лекарственных препаратов в обеих группах достоверно не различалась (табл. 1).

По данным многофакторного анализа оказалось, что применение прямого стентирования повышает риск развития суммы доказанного и вероятного позднего тромбоза СПС в 3,3 раза. При приеме тиенопиридинов после процедуры более 2–х месяцев риск развития позднего тромбоза снижается в 5 раз для обоих типов стентов. В других исследованиях также было отмечено неблагоприятное влияние преждевременного прекращения приема тиенопиридинов (т.е. <3–х месяцев для СПС и <6 месяцев для СПП).

Таким образом, согласно нашим данным в случае высокой приверженности пациентов к приему АСК, даже при средней длительности приема клопидогрела около 8 месяцев (это меньше, чем в настоящее время рекомендовано после имплантации СЛП), снижение частоты развития рестенозов после имплантации СПС не сопровождается увеличением частоты развития поздних ТС. Антиагрегантная терапия, включая без ограничений по времени прием АСК (Кардиомагнил), остается важнейшим компонентом успешной лекарственной терапии после ЧКВ.

Литература

1. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1341–1381.

2. Smith, Jr, John W. Hirshfeld, Jr, Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison, and DavidWriting on Behalf of the 2005 Writing Committee, Spencer B. King, III, Sidney C.ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention,Practice Guidelines, 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update theAmerican College of Cardiology/American Heart Association Task Force on2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary InterventionJ. Am. Coll. Cardiol. 2008;51;172–209.

3. Expert Consensus Document on the use of antiplatelet agents. The Task Force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2004; 25:166–81.

4. Schwartz L, Bourassa M, Lesperance J, et al. Aspirin and dipyridamole in the prevention of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1988; 318: 1714–19.

5. Windecker S, Meier B. Late coronary stent thrombosis. Circulation. 2007; 116(17): 1952–65.

6. Moreno R, Fernandez C, Hernandez R. Drug–eluting stent thrombosis: Results from a pooled analysis including 10 randomized studies. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 954–959.

7. Silberman S, Neukirch–Stoop C, Steg PG. Rapid desensitization procedure for patients with aspirin hypersensitivity undergoing coronary stenting. Am J Cardiol 2005; 95:509–10.

8. Patrono C, Rodriguez LAG, Landolfi R, et al. Low–dose aspirin for the prevention of atherothrombosis. N Engl J Med 2005; 353: 2373–2383.

9. Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr. et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronaryartery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for CardiovascularAngiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 734 –9.

10. Jaffe R, Strauss BH. Late and very late thrombosis of drug–eluting stents: evolving concepts and perspectives.J Am Coll Cardiol. 2007; 50(2): 119–27.

11. Chieffo A, Aranzulla TC, Colombo A.Drug eluting stents: focus on Cypher sirolimus–eluting coronary stents in the treatment of patients with bifurcation lesions.Vasc Health Risk Manag. 2007; 3(4): 441–51.

12. Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long–term clinical outcomes after drug–eluting stent implantation. JAMA 2007; 297: 159–168.

13. Gurbel PA, DiChiara J, Tantry US.Antiplatelet therapy after implantation of drug–eluting stents: duration, resistance, alternatives, and management of surgical patients. Am J Cardiol. 2007; 100(8B): 18M–25M.

14. Daemen J, Serruys PW.Does prolonged clopidogrel therapy improve outcome in patients with drug–eluting or bare–metal stents? Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2007; 4(6): 302–3.

15. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events.N Engl J Med. 2006; 354(16): 1706–17.

16. Steinhubl SR, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2411–20.

17. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON–TIMI 38 Investigators.Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357(20): 2001–1.

18. Donald E. Cutlip, MD; Stephan Windecker, MD; Roxana Mehran, Clinical End Points in Coronary Stent TrialsA Case for Standardized Definitions Circulation. 2007;115:2344–2351.

19. Буза В.В. Лопухова В.В. Левицкий И.В. Самко А.Н. Карпов Ю.А. Поздние тромбозы после имплантации коронарных стентов с лекарственным покрытием Кардиология 2007; 47(6): 85–87.

Patient awareness cypher Stent Animation

Написать ответ